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Asma Bronquial

Dr Heriberto Prez A Medicina Intensiva Clnica Reaca

Historia
Papiro Ebers 3500 ac Se menciona en la Iliada Hipcrates la menciona Maimnides escribe el primer libro sobre asma Osler (1892)reconoce el factor inflamatorio de la va area en el asma

Asma caractersticas:
Inflamacin crnica de la vas areas Obstruccin de vas areas, que por lo general es reversible ya sea de manera espontnea o en respuesta al tratamiento Hiperrespuesta de la vas areas a una variedad de estmulos

Epidemiologa

El asma afecta aproximadamente un 12% de la poblacin La prevalencia tiende a incrementarse El asma es una enfermedad con una variedad de factores predisponentes y que la exacerban

Historia natural del Asma


Inicio en los primeros aos de vida en la etapa preescolar Diferenciarlo de sibilantes transitorios Los nios con asma grave el 80 % tendr asma cuando adulto Los nios con asma leve la mayora no tendr asma cuando adultos Los asmticos adultos inician su limitacin funcional pulmonar alrrededor de los 5 aos de edad

Factores genticos

Existira componente gentico El modo de herencia y los genes involucrados es controvertido Habran regiones del genoma que contienen genes involucrados en el asma La heredabilidad vara entre 36 72 %

Factores ambientales
Exposicin precoz a alergenos Infeccin precoz por virus sincicial Tabaquismo materno Estilos de vida Contaminacin ambiental

Factores de riesgo para desarrollar Asma


Predisponentes
Atopia Gentica

Causales
Alergenos dentro de la casa (caros, cucarachas, etc.) Alergenos externos (plenes, hongos, etc.) Sensibilizadores ocupacionales Infecciones virales

Contribuyentes
Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer Contaminacin, tabaquismo

Inflamacin alrgica
Enfermedad causada por una respuesta inmune mediada por linfocitos T Helper 2 (Th2) Los desencadenantes son alergenos o irritantes de la va area La inflamacin crnica ocasiona broncoconstriccin En esencia es una disregulacin inmune

Estmulos desencadenantes de crisis asmticas


Inespecficos
Aire fro y ejercicio Sust. Qumicas irritantes Infecciones respiratorias Drogas: agonistas colinrgicos, morfina, codena.

Especficos
Alrgenos AINES Colorantes y preservantes de alimentos Reflujo gastroesofgico Factores psicolgicos Sustancias qumicas de accin especficas.

Bases celulares de la inflamacin


Mastocitos Eosinfilos Linfocitos Macrfagos Neutrfilos

Activacin de mastocitos
Enzimas: triptasa, quimasa, catepsina G carboxipeptidasa Mediadores txicos: Histamina, heparina Citoquinas IL-4,IL-13,IL-3,IL-5,FNT Mediadores lipdicos Leucotrienos C4-D4-E4 Prostaglandinas Citoquinas quimiotcticas

Fisiopatologa
Estmulo mastocitos lib. Histamina Amplificacin resp. Inflamatoria
Leucotrienos contraccin musc.liso + secrecin mucus estrechamiento lumen clnica caractertica.

Eosinfilos
Presentes en la VA de los asmticos Se relacionan con la gravedad Mediadores: Protenas bsicas Protenas catinicas Neurotoxina Peroxidasa Leucotrienos Citoquinas La provocacin bronquial con alergenos aumenta el numero de eosinfilos en la Va area La respuesta comienza a las pocas horas con un mximo a los 2 4 das

Neutrfilos
Aumento de neutrfilos en va area Liberacin de mediadores Mieloperoxidasa Leucotrienos Factor estimulantes de colonias granulocitos

Linfocitos
Principalmente Th2 que secreta citoquinas como interleukinas A travs de citoquinas reclutan y activan eosinfilos y produccin de IgE

Macrfagos
Viven priciplamente en va area baja 90% en LBA Responden con fagocitosis, generacin de enzimas y metabolitos reactivos de oxigeno Producen leucotrienos y troboxano

Mecanismos en el asma
Mastocito
Histamina, leucotrienos

Contraccin del msculo liso


Sntomas inmediatos Sibilancias episdico

Produccin IgE Alergeno


IL-4

linfocito B

Inflamacin

Eosinfilo Leucotrienos Sntomas crnicos linfocito T Sibilancias IL-5 Protenas bsicas Hiperrespuesta bronquial Fuente: Asma- Mecanismos bsicos y manejo clnico

Evidencia de los leucotrienos como mediadores importantes del Asma


Gran capacidad para producir edema, hipersecrecin, obstruccin y broncoespasmos Gran capacidad para reclutar eosinfilos en la vas areas Recuperacin de leucotrienos de la vas areas en asmticos Mejora del asma al bloquear los receptores LT1

Produccin de leucotrienos
A. Clulas Eosinfilos Neutrfilos Mastocitos Clulas mononucleares Fagocitos Macrfagos Basfilos

Todas las clulas. de la economa, excepto los eritrocitos.

B. Despus de un estmulo especfico IgE Complejos de IgG Endotoxinas Estmulos fagocticos

Acido araquidnico
5-lipoxigenasa 5 HPETE Leucotrieno A4
Inhibidores directos de la 5-lipoxigenasa o de la biosntesis de leucotrienos

LTB4

LTC4
LTD4 LTE4
Mediadores de la broncoconstriccin alrgica y produccin de moco

Mediador de la inflamacin y activacin de los leucocitos

Antagonistas del receptor CisLT1

Causas de obstruccin de las vas areas

Contraccin del msculo liso de las vas areas ( broncoespasmo ) Edema

Causas de obstruccin de las vas areas


Broncoconstriccin Edema Hipersecrecin de moco Cambios crnicos de adaptacin: Hipertrofia y/o hiperplasia del msculo liso de las vas areas Depsito de colgeno por abajo de la membrana basal

Patognesis del Asma

La inflamacin es caracterstica prominente en la vas areas del paciente asmtico El origen de la inflamacin puede ser o no de origen alrgico La infiltracin eosinoflica es una caracterstica que define la inflamacin asmtica

Diagnstico de Asma Sntomas


Disnea, sibilancias, sensacin de opresin torcica, tos Interrupciones nocturnas del sueo Ataques recurrentes relacionados con factores especficos que la desencadenan Respuesta al tratamiento especfico para el asma

Diagnstico de Asma
Mediciones de la funcin pulmonar

Mayor respuesta de la vas areas a ciertos estmulos


Prueba con metacolina y/o histamina Prueba con ejercicio

Evaluacin funcin pulmonar


Obstruccin de va area Reversibilidad

Variabilidad

Espirometra
VEF1 Reducido que mejora en al menos 15% o 200 ml con broncodilatadores o corticoides PEF Flujo espiratorio mximo variacin de al menos 20 % como respuesta a broncodilatadores, corticoides o espontaneamente en horarios matinales y vespertino

Test de provocacin
Metacolina: reduccin del VEF1 de mas de 20% con 16 mg/ ml de metacolina Histamina Ejercicio

Criterio diagnstico
PEF menor del 70 % del valor esperado y que regresa a la normalidad con dos puff de salbutamol PEF menor del 70% del valor esperado que vuelve a la normalidad con una semana de tratamiento con 0.5 mg de prednisona y despes de dos puff de salbutamol Espirometra con patrn de obstruccin que revierte con dos puff de salbutamol Provocacin bronquial positiva

1997 NHLBI / OMS pautas para el tratamiento del Asma


Paso 4 Paso 3 Paso 2

Paso 1

Paso 1 - Asma intermitente Paso 2 - Asma persistente leve Paso 3 - Asma persistente moderada Paso 4 - Asma persistente severa

Clasificacin por gravedad


Nivel 1 Intermitente Nivel 2 Persistente leve Nivel 3 Diarios Persistente moderado Nivel 4 Continuos Persistente severo Ocasionales 60-80% Sntomas Diurnos Menos de 1 por semana Despertar Por asma No PEF o VEF1 mayor 80%

Mas de una por semana Hasta una al da

No

Mayor de 80%

Habituales

menos de 60%

Tratamiento del Asma


Metas para los pacientes
Eliminar sntomas Mejorar la funcin pulmonar Restaurar la calidad de vida Tolerancia al ejercicio Productividad Evitar exacerbaciones Evitar efectos adversos de los medicamentos Rgimen teraputico manejable

Lineamientos del manejo del Asma


Diagnstico en base a valoracin de sntomas y objetivos
Grado de severidad Leve Moderada Control ambiental y educacin Inhalacin de Agonistas 2 Grave

Corticosteroides inhalados

Modificadores

Leucotrienos

Tratamiento farmacolgico del Asma


1. Los que alivian( Tx. Sintomtico) 2. Los que controlan Antiinflamatorios: Esteroides, -Inh. de la degranulacin del mastocito -Modificador de Leucotrienos.

Tratamiento del Asma


Frmacos que alivian Agonistas 2 de corta duracin

Anticolinrgicos

Tratamiento del Asma


Frmacos que controlan

Corticosteroides sistmicos Corticosteroides inhalados Cromoglicato Metilxantinas de larga duracin Agonistas de larga duracin

Tratamiento del Asma


Nuevas terapias
Antagonistas de receptores de leucotrienos Inhibidores de la sntesis de leucotrienos

Tipos de modificadores de leucotrienos


Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5-LO) o indirecto (FLAP) Inhiben la formacin LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4 Antagonistas del receptor LT Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLT1

Tratamiento del asma Nuevas Expectativas

Anti IgE (anticuerpo monoclonal)

ASMA AGUDO SEVERO


RIESGO DE MUERTE
Historia de asma casi fatal que requiri intubacin o

asistencia respiratoria mecnica Hospitalizacin o visita de emergencia en el ltimo ao Uso actual o reciente interrupcin de corticoides orales Ausencia de uso de corticoides inhalados Uso excesivo de b2 de accin rpida inhalados ms de un envase por mes Problemas psiquitricos o psicosociales incluyendo uso de sedantes Historia de no cumplimiento del plan de tratamiento
Global Initiative For Asthma National Health Institute 2003

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