EDEMA PULMONAR

Fue descrito por primera vez en 1819 por el medico francs Renato Teofilo Jacinto Laennec
Lorraine B. Ware . Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-96

Definicin

 Acumulacin

anormal y de rpido desarrollo de lquido en los componentes extravasculares del pulmn.

Intersticio pulmonar Espacios alveolares

Concepto
Lorraine B. Ware . Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-96

Estudio en Cuba. Enero/00- Diciembre/06. Letalidad por Edema Pulmonar en los servicios de urgencias. Poblacin: 100 muertes por edema pulmonar. Letalidad: 13.1%: Cardiognico: 61.8% No cardiognico: 38.1% Hombres: 63.1% Mujeres: 35.5%

EPIDEMIOLOGIA

Clasificacin

Desde el punto de vista anatmico, se divide en:

Intesticial

Alveolar

Clasificacin
Lorraine B. Ware . Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-96

Desde el punto de vista funcional, se divide en:

Cardiogenico

No cardiogenico

Clasificacin
Lorraine B. Ware . Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-96

Etiologa

Se produce por una disfuncin cardiaca que conlleva una elevacin de la presin ventricular izquierda al final de la distole cardaca y auricular del mismo lado. De forma retrgrada se eleva tambin la presin venosa y capilar pulmonar. Fases del edema pulmonar cardiognico: Compensacion Intersticial Alveolar

Edema pulmonar cardiogenico

Infarto agudo de miocardio Embolismo pulmonar HTA severa Arritmias cardiacas. Insuficiencia ventricular izquierda grave. Miocarditis Insuficiencia estenosis de vlvulas cardiacas

Cardiogenico
Lorraine B. Ware . Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-96

Fases Fase de Compensacin: volumen intersticial se mantiene. Fase de Edema Intersticial: PVP 18 y 25 mmHg acomulacion de liquido radiologica de edema instersticial Fase de Edema Alveolar: PCP mayor de 25 el liquido llena a los alveolos radiologica de edema alveolar

Cardiogenico

ETIOLOGIA Aumento en la permeabilidad normal del capilar pulmonar que deja pasar el lquido desde el interior del vaso sanguneo al pulmn: Inhalacin de txicos Toxinas circulantes Reacciones inmunolgicas Drogas Infecciones Neumonitis postirradiacin Uremia Sndrome de distres respiratorio de adulto Despus de realizar una toracocentesis, drenaje sbito y masivo de un neumotrax

No cardiogenico

Alteracin del sistema linftico: disminucin del drenaje linftico normal de los pulmones.

Hipoalbuminemia o disminucin de la presin coloidosmtica del capilar, que puede ser de causa: renal, heptica, nutricional, etc

No cardiogenico

Inhalacin de gases irritantes.

Neumona por aspiracin. Shock sptico.

Embolia grasa.
SIRA

No cardiogenico
Lorraine B. Ware . Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-96

Administracin rpida de lquidos intravenosos. Sobredosis de barbitricos u opiceos

Uremia
Toxinas circulantes Reacciones inmunolgicas
Lorraine B. Ware . Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-96

Fisiopatologa

La presin hidrosttica: lquido hacia el intersticio y espacio alveolar. La presin onctica tiende a retener el lquido dentro del espacio intraalveolar.

Oncotica
Equilibrio

Hidrostatica

Fisiopatologa. Ley Starling

Loukas Pappasa . Congestion pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinamica a la lesion pulmonar y la disfuncion de la barrera alveolocapilar. Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738

Pulmon normal Epitelio va area distal Drenaje linftico Intersticio peribroncovascular

Intersticio perimicrovascular

Neumocito tipo II

Filtracin de liquido del intersticio perimicrovascular a perobroncovascular

Capilar

Alveolo

Clulas Endoteliales Barrera endotelial intacta

Neumocito tipo I

Filtracin

Presin hidrosttica normal

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Edema pulmonar cardiogenico Incremento del drenaje linftico Edema peribroncovascular

Edema pulmonar no cardiogenico Incremento del drenaje linftico Edema peribroncovascular

Aumento de liquido intesticial

Edema pobre en protenas Barrera intacta Transporte de Na,Cl y H2O intacto
Edema alveolar por sobrecarga

Alveolo
Edema rico en protenas Alteracin en el trasporte de Na, Cl y H2O

Aumento de liquido intesticial

Presin hidrosttica elevada

Presin hidrosttica normal

Edema alveolar por incremento de la permeabilidad

Incremento de la filtracin

Alteracion de la barrera epitelial

Neutrofilos Incremento en la permeabilidad

Barrera endotelial intacta

Lesin en la barrera endotelial

Lorraine B. Ware . Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-96

Presentacin clnica

Inicio brusco y de predominio nocturno disnea paroxstica nocturna. Polipnea Tos con esputo espumoso y asalmonado Cianosis periferica o palidez Aumento de la FR

Cuadro clnico
Loukas Pappasa . Congestion pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinamica a la lesion pulmonar y la disfuncion de la barrera alveolocapilar. Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738

Diagnostico

DIAGNSTICO
Fundamentalmente clnico. Debe basarse en la historia clnica y confirmarse con radiografa de trax.
Puede detectarlo antes de la aparicin de signos clnicos.

Rx de Trax, sin edema.

Rx de Trax, con edema.

Exmenes complementarios:
EKG Gases Arteriales

Hemograma

Radioscopia o Fluoroscopia

Eco-Doppler

Ecocardiografa Transtorcica

Cardiognico

No cardiognico

Cardiopata previa. Bajo gasto. Galope. Ingurgitacin yugular. Edema perihiliar. Isquemia ECG ,ENZ. PCP>18 mmHg Protenas L/P<0.5

Causa predisponente Alto gasto. Ruidos intensos Yugulares colapsadas Edema perifrico. ECG y ENZ s/p PCP<18 mmHg Protenas L/P>0.5

Diagnostico diferencial

J. F. Murray . Pulmonary edema: pathophysiology and diagnosis. INT J TUBERC LUNG DIS 2011, 15(2):155160.

Existe tambin cefalizacin de flujo.

Cardiogenico

No cardiogenico

Hallazgo
Tamao del corazn Tamao del pediculo vascular Distribucin vascular Distribucin del edema Derrame pleural

Cardiaco
Normal o > Normal o > Normal o invertido Regular o central Presente

No cardiaco
Usualmente normal Usualmente normal o < Normal Irregular o perifrico No regularmente

Infiltrado perobronquial
Lineas septales Broncograma areo

Presente
Presente No regularmente

No regularmente
No regularmente Usualmente presente

Hallazgos radiogrficos que ayudan a diferenciar el edema de origen cardiaco del no cardiaco
Lorraine B. Ware . Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-96

No Cardiogenico y cardiogenico??

No cardiogenico
Infeccion pulmonar o no pulmonar o historia de aspiracion. Estado hiperdinamico, Leucocitosis, pancreatitis,peritonitis, PNC <100pg/ml

Paciente con EAP

Cardiogenico
Historia de IAM o falla cardiaca congestiva, S3, edema periferico, ingurgitacion yugular, enzimas cardiacas elevadas, PNC >500 pg/ml

Historia, EF, exmenes de laboratorio

Silueta cardiaca normal, pediculo vascular <70mm, infiltrados perifericos,ausencia de lineas B kerley

Radiografa de trax

Aumento de la silueta cardiaca, pediculo vascular >70mm, infiltrados centrales, presencia delineas b de kerley

Funcin ventricular normal

Eco cardiograma transtoracico

Disminucin dela funcin ventricular

Presin de oclusin de AP < 18mmHg

Cateterizacion arteria pulmonar

Presin de oclusin de la AP > 18mmHg

J. F. Murray . Pulmonary edema: pathophysiology and diagnosis. INT J TUBERC LUNG DIS 2011, 15(2):155160.

Diestres respiratorio del adulto Neumonias

Crisis de asma bronquial

EPOC Pleuritis con derrame TEP
J. F. Murray . Pulmonary edema: pathophysiology and diagnosis. INT J TUBERC LUNG DIS 2011, 15(2):155160.

Diagnostico diferencial

Tratamiento

TRATAMIENTO
Emergencia Mdica.

Medidas Generales
-Restriccin de -Suspender drogas depresoras de la lquidos orales. -Vigilancia contractilidad -Dieta Hiposdica. permanente: cardaca: BRitmo y FC, bloqueadores y -Dificultad saturacin de O2, disopiramida. respiratoria: Presin arterial. importante -Paciente debe suspender va oral. estar sentado en -Oxigenacin. el borde de la -Vasodilatadores: -Morfina. cama. dinitrato -Diurticos: isosorbide. -Broncodilatacin: Furosemida. aminofilina. -Inotrpicos: Dogoxina.

Manejo Especializado

Unidad de Cuidados Intensivos.

Tratamiento a arritmias: digoxina.

Tratamiento quirrgico.

Nitroglicerina y el dinitrato de isosorbida: La nitroglicerina sublingual (0.4 mg x 3 cada 5 min) es el tratamiento de primera lnea contra el edema pulmonar cardigeno agudo. Si persiste dicho edema y en caso de no haber hipotensin, despus de usar la va sublingual cabe utilizar la va intravenosa y comenzar el goteo a razn de 5 a 10 g/min.

Furosemida, bumetanida y torsemida: La dosis inicial de furosemida debe ser 0.5 mg/kg, pero se necesita una dosis mayor (1 mg/kg) en sujetos en insuficiencia renal, si hubo consumo de diurticos por largo tiempo o si hay hipervolemia, o despus de que sea ineficaz una dosis menor.

Mtodos fsicos: La disminucin del retorno venoso aminora la precarga. Es importante conservar en posicin sedente a los pacientes sin hipotensin, de modo que los miembros inferiores oscilen en el borde del lecho.

Morfina por va intravenosa -2 a 4mg:es un venodilatador transitorio que disminuye la precarga y al mismo tiempo corrige la disnea y la ansiedad.

La administracin de inhibidores de bipiridina fosfodiesterasa-3 (inodilatadores) como la amrinona (0.75 mg/kg de peso como dosis inicial seguida de 5 a 20 g/kg/min) o la milrinona (50 g/kg, seguidos de 0.25 a 0.75 g/kg/min) estimulan la contractilidad del miocardio y tambin mejoran la vasodilatacin perifrica y pulmonar.

Tratar la causa primaria

Oxigeno suplementario

Ventilacin:

1) disminuye la precarga y la poscarga y con ello mejora la funcin cardaca; 2) redistribuye el agua de los pulmones desde el espacio intraalveolar al extraalveolar, donde no interfiere tanto con el intercambio gaseoso, 3) incrementa el volumen pulmonar para evitar la atelectasia.

Medidas generales:
Mantener

Disminuye el retorno venoso y mejora la mecnica ventilatoria

sentado al paciente preferiblemente con los pies colgando

Indique

O2 por cateter nasal o mscara a 5-7 L/min y ventilacin mecnica si hipoxemia severa (PO2 < 50 mmHg)

Intubacin

Manejo teraputico
Loukas Pappasa . Congestion pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinamica a la lesion pulmonar y la disfuncion de la barrera alveolocapilar. Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738

1.

Loukas Pappasa . Congestion pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinamica a la lesion pulmonar y la disfuncion de la barrera alveolocapilar. Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738 Bayer, M. Acute pulmonary edema due to stress cardiomyopathy in a patient with aortic stenosis: a case report. Cases Journal 2009, 2: 9128. J. F. Murray . Pulmonary edema: pathophysiology and diagnosis. INT J TUBERC LUNG DIS 2011, 15(2):155160. Lorraine B. Ware . Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;353:2788-96. Murray J F. The structure and function of the lung. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14: 391396.

2.

3.

4. 5.

Bibliografa