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Artritis reumatoide.

MEDICINA INTERNA II INTEGRANTES: JULIO ORTIZ PINEDA

R O D R I G O P R E Z AV E N D A O
ARMANDO RAMREZ ECHEGOYEN MARIELOS SOSA MARTNEZ

Artritis reumatoide
Enfermedad cronica y multiorganica.
Alteracion caracteristica de RA es sinovitis inflamatoria persistente que afecta articulaciones perifericas con distribucion simetrica Destruccion de cartilago, erociones oseas, deformidades articulares.

Epidemiologia y genetica
la poblacin las mujeres se afectan con una frecuencia casi tres veces ms alta que los varones
Distribucin universal y afecta a todas las razas

Su inicio es ms frecuente durante 4- 5 decenios de la vida, de forma que 80% de todos los pacientes contrae la enfermedad entre los 35 y los 50 aos de edad.

Incidencia: Menos de 0,8% de casos nuevos por cada 1000 personas al ao

Factores geneticos
RA grave se observa frecuencia 4 veces mayor en familiares de primer grado de px con RA Gemelos monocigotos concordancia 4 veces mayor para (15 a 20% concordancia)RA que los dicigotos. Antecedentes familiares de 1 es de 10%; factores geneticos explican 60% de suseptibilidad a la enfermedad. Ppl factor de riesgo genetico: HLA-DR4 y alelos relacionados Existen pruebas de asociacin de la artritis reumatoide con alelos especficos del HLA- DR4 (70% ) y HLA-DR1 Judios israelitas, indios asiaticos e indios yakima relacion con HLA-DR4 y AR En pacientes que presentan leucina, glutamina, lisina, arginina y alanina

Factores ambientales
Gnero femenino Tabaquismo en personas con alelo HLA-B1

Infecciones: mycoplasma, virus epstein barr, cmv, parvovirus y virus de la rubeola

Fisiopatologia

2/3 de los pacientes inicia de forma gradual - Fatiga La caracterstica de la AR POLIARTRITIS CRNICA - Anorexia - Debilidad generalizada - Sntomas musculo esquelticos vagos - Hasta que se hace evidente la sinovitis Sntomas especficos aparecen de forma gradual con afeccin poliarticular, en especial en manos, muecas, rodillas y pies, por lo general forma simtrica

10% inicio agudo aparicin rpida de poliartritis + sntomas generales: fiebre, linfadenopatia y esplenomegalia

Modelo de afeccin es simtrico

Mas frecuente Dolor en articulaciones afectadas que se agrava con movimiento

Rigidez generalizada, generalmente despus de periodos de inactividad

Sntomas generales debilidad, fatiga fcil, anorexia y perdida de peso

Inflamacin sinovial

Calor sobre la articulacin rara vez con eritema

Tumefaccin articular y movilidad limitada por el dolor

Afeccin de articulaciones metacarpofalngicas y las interfalngicas proximales

Sinovitis de la articulacin del codo y de la rodilla (Quiste de Baker)

Deformidad atribuida:

Laxitud estructuras de apoyo de partes blandas Destruccin de ligamentos o tendones y capsula articular Destruccin de cartlago Desequilibrio muscular Desequilibrio de las fuerzas fsicas en relacin con el uso de las articulaciones afectadas.

Deformidades caractersticas de manos:

Deformidad en Z Deformidad en cuello de cisne Deformidad en botn Hiperextencion de la 1ra articulacin metacarpo falngica, consiguiente perdida de movilidad del pulgar y capacidad de prensin.

- Desviacin radial nivel dela mueca - Desviacin cubital de los dedos - Subluxacin palmar de las falanges proximales

- Hiperextensin de articulaciones interfalngicas proximales - Flexin compensadora de las articulaciones interfalangicas distales

-Flexin de las articulaciones interfalangicas proximales


- Extensin de las interfalangicas distales

-Perdida de la movilidad del pulgar y de su capacidad de prensin

Ndulos Reumatoides Aparecen 20-30% de los pacientes Localizaciones ms frecuentes: Bolsa holocraneana, parte proximal del cbito, tendn de Aquiles y el occipucio

Vasculitis Reumatoide Puede aparecer en cualquier rgano o sistema y se ve en pacientes con AR grave

Pleuropulmonares Mas frecuentes en varones, y consiste: pleuritis, fibrosis intersticial, ndulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis Nodulos suelen aparecer solos o en grupos, cuando aparecen en pacientes neumoconocidos puede causar un proceso fibrosante nodular y difuso (Sd da Caplan)

Forma agresiva: polineuropata o mononeuritis mltiple, ulceracin cutnea con necrosis drmica, gangrena digital e infarto vesical

Neurolgicas Neuropata de los nervios mediano, cubital, radial (rama intersea) o tibial anterior Manifestaciones en los ojos las principales: la epiescleritis y escleritis 15-20% Sd Sjgren con la consiguiente queratoconjuntivitis seca

Sd de Flety Se da en pacientes con AR crnica y consisten en: esplenomegalia, neutropenia, anemia y trombocitopenia

Osteoporosis y Linfomas Osteoporosis es secundaria al tratamiento con glucocorticoides La AR aumenta el riesgo de linfomas, en particular de clulas B grandes

No hay pruebas especificas para el Dx de AR, pero el factor reumatoide (autoanticuerpos) se encuentran en ms de 2/3 de las personas con la enfermedad

No especifico ya que aumenta con la edad y existen patologas que los elevan como LES, sd sjogren, mononucleosis infeccionas, hepatopatas, sarcoidosis, lepra, hepatitis B, endocarditis bacteriana,etc.

La presencia de factor reumatoide no es especificas para el Dx

Autoanticuerpos para CCP pueden utilizar en la valoracin del paciente con AR, tiene una mejor sensibilidad y especificidad comparado con el FR

Anemia normoctica Normocrmica

VES y protena C aumentada

Leucopenia

Anlisis del liquido sinovial: confirma artritis inflamatoria

Evaluacin radiolgica.
En fases iniciales las radiografas de las articulaciones afectadas no suelen resultar tiles para establecer diagnostico

tumefaccin de partes blandas y de derrame articular

La osteopenia yuxtaarticular

prdida del cartlago articular y las erosiones seas

el valor principal de la radiologa consiste en establecer la intensidad de la destruccin del cartlago y de la erosin sea.

Pronostico.
inflamacin en ms de 20 articulaciones.

elevacin notable en la tasa de eritrosedimentacin.


datos radiogrficos de erosiones seas. presencia de nodulos reumatoideos.

La mediana de esperanza de vida de personas con artritis reumatoide se acorta de tres a siete aos

Ttulos elevados de factor reumatoideo en el suero anticuerpos anti-CCP,


Invalidez funcional. inflamacin persistente

inicio de la enfermedad a edad avanzada.


trastornos concomitantes. estado socioeconmico o nivel de educacin bajos.

Diagnostico.
Poliartritis inflamatoria simtrica, bilateral

CUADRO CLINICO TIPICO

Respeta el esqueleto Axial

Rigidez matutina.

Diagnostico.
El diagnstico es respaldado adicionalmente por: La demostracin de ndulos subcutneos la presencia de factor reumatoide, anticuerpos anti-CCP.

lquido de derrame sinovial inflamatrio con aumento del nmero de polimorfonucleares


Alteraciones radiolgicas de desmineralizacin y erosin sea yuxtaarticular en las articulaciones afectadas.

Diagnostico.
El hecho de no cumplir estos criterios, no excluyen el diagnostico.

No permiten distinguir a los pacientes con artritis reumatoide de nueva aparicin de los que padecen alguna otra forma de artritis inflamatorio.

Diagnostico.
Se genera una puntuacin de 0-10

6 cumple con las exigencias y normas para definir la RA

Diagnostico.
Datos de laboratorio:
Medicion de IgM en suero, se presenta en 75-80% de pacientes con RA, aunque tambin se presenta en otras patologas.

Anticuerpos contra CCP, tiene una alta especificidad y sensibilidad, sobre todo en la etapa aguda de la RA, por lo cual es til para diferenciarla de otras modalidades de artritis.

Diagnostico.
Anlisis de liquido sinovial: Refleja un estado inflamatorio Leucocitos de 5-50 mil

El tipo celular predominante es el neutrfilo


Anlisis de RF y anticuerpos contra CCP

Diagnostico.
Radiografa: El signo radiolgico inicial es la osteopenia yuxtaarticular Edema de partes blandas Disminucin simtrica del espacio articular Erosiones subcondrales, mas a menudo en el carpo, manos y pies.

Tratamiento.
Alivio del dolor

Control Afeccin Diseminada.

< inflamacin.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Mantener la Fx. Articular. Proteger la Articulacin.

Tratamiento.
Medidas generales. Para aliviar los sntomas de la RA existen diferentes formas de fisioterapia. El reposo alivia las manifestaciones clnicas. colocacin de frulas para disminuir los movimientos no deseados de las articulaciones inflamadas

El ejercicio dirigido al mantenimiento de la fuerza muscular y de la movilidad articular.


Uso de dispositivos ortopdicos

Tratamiento medico.
Se basa en 5 medidas generales: Utilizacin de antiinflamatorio no esteroideos y analgsicos simples, para controlar la inflamacin local Empleo de glucocorticoides orales en dosis bajas Uso de los DMARD Productos biolgicos Inmunosupresores y citotoxicos.

Metotrexato

Compuestos de oro

Dpenicilamina

Antipaldicos

sulfasalazina

Efectos beneficiosos tardan semanas o meses

2/3 de los pacientes presentan mejora clnica

Mejora de los signos serolgicos, disminucin de los ttulos de factor reumatoide as como protena C reactiva y VES

Retrasan la aparicin de erosiones seas y facilitan su curacin

Metotrexato inicio de accin rpida, lograr mejora mantenida y alto nivel de aceptacin por el px.

Dosis bajas e intermitente 7.5 a 30mg una vez/semana

Mejora mxima: 6meses; toxicidad principal: molestias GI, lceras bucales, anomalas de la funcin heptica

Administracin simultnea de cido flico o c. Folnico, sin reducir la eficacia

Tratamiento generalizado sintomtico eficaz

Dosis bajas de prednisona (<7.5mg/da)

Retrasa el avance de las erosiones seas

Pulsos mensuales con corticoides en dosis altas resultan tiles

Se fijan al TNF y lo neutralizan


- Receptor tipo II de TNF fusionado a IgG1 (etanercept) Administracin parenteral es muyde ratn/ser - Hbrido de anticuerpo monoclonal eficaz cuando ha fracasado el humano contra TNF (infliximab) tratamiento con DMARD - Anticuerpo completamnente humano contra TNF (adalimumab)

Reduce la velocidad con que avanza el dao articular en las Rx y mejora la incapacidad

EA: aumento del riesgo de padecer infecciones graves

Otros: reacciones en el sitio de inyeccin

Anakinra: antagonista recombinante de los receptores de IL-1 IL-1 e IL-1

Mejoras signos y sntomas, disminuye la incapacidad y reduce la rapidez del deterioro articular concurrente segn Rx

Principal efecto adverso: reaccin en el sitio de inyeccin

Azatioprina, Leflunomida, Ciclosporina, Ciclofosfamida Efecto teraputico similar al DMARD Diferentes efectos txicos y ciclofosfamida: a tumores Reduce signos sntomas predisposicin y velocidad de dao malignos-

articular con la misma eficacia que el Se reservan para px que claramente no responden al tratamiento con DMARD metotrexato y anticitocinas Administrada sola o combinada con metotrexato Leflunomida: inhibir la proliferacin de linfocitos T ms utilizadoPrincipal efecto secundario: elevacin de enzimas hepticas en 5% (sola) y en ms de 50% (combinada)

Articulaciones gravemente lesionadas

Artroplastias y sustituciones articulares totales

Mejores resultados en hombros, cadera, rodilla

Objetivos: alivio del dolor y disminucin de incapacidad

Sinovectoma abierta o artroscopa en px con monoartritis persistente