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Pediatra II

20- Agosto-2013

Veronica Anahy Casarez Escobar

Generalidades del tamiz neonatal Hipotiroidismo congnito Hiperplasia suprarrenal congnita

Tamiz neonatal

Cuando se realiza segn la OMS (criterios)


1.

La enfermedad da lugar a una morbilidad grave (mental y fsica) o una mortalidad, si no se diagnostica en el periodo neonatal. La enfermedad no se detecta clnicamente por un simple examen fsico en el periodo neonatal Hay un tratamiento efectivo disponible

2.

3.

4.

La enfermedad tiene una incidencia relativamente alta (>1/10 000 15 000 RN).
Hay un procedimiento analtico de estudio rpido, fiable y de bajo costo.

5.

IMPORTANCIA

Tratamiento oportuno Evitar complicaciones graves

Tamizaje neonatal
Permite identificar los EIM (Errores Innatos del Metabolismo) en las primeras horas o das posteriores al nacimiento Consiste en obtener sangre por puncin del taln o del cordn umbilical y hacer pruebas para diagnosticar posibles enfermedades

NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevencin y control de los defectos al nacimiento.

Mas de 80 EIM (misma muestra)

Realizarlo a las 48 Hrs de vida del beb (ideal)

Recin nacidos en riesgo de tener un padecimiento metablico

Resultado anormal confirmar para establecer el Dx

Enfermedades que detecta el Tamiz neonatal

Enfermedades que detecta el Tamiz neonatal

Enfermedades que detecta el Tamiz neonatal

Hipotiroidismo congnito

CONCEPTO
La deficiencia de hormonas tiroideas, que originan grave repercusin en el desarrollo intelectual, somtico, motor, seo y funcional; esta deficiencia puede ser congnita o adquirida. Hipotiroidismo congnito o cretinismo tiene una frecuencia aproximada de 1 en 3000 nacimientos, de ellos la disgenesia de tiroides ocupa el 75-85%

Hipotiroidismo primario

Glndula tiroides

CLASIFICACIN

Hipotiroidismo secundario

Hipfisis

Hipotiroidismo terciario

Hipotlamo

PERIODO PREPATOGNICO
Agente
La causa de la disgenesia no se conoce

Husped
Predomina en sexo femenino (2:1) Mayor en el Sndrome de Down 5% Mutaciones en los genes: TTF1, FOXE1 y PAX-8

Ambiente
No parece influir

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Disgenesia tiroidea: aplasia, ectpico Defecto enzimtico de la sntesis de hormonas tiroideas Deficiencia endmica de yodo (cretinismo endmico) Deficiencia de hormona estimulante de tiroides (TSH) Deficiencia de hormona liberadora de tirotrofina (TRH) Frmacos provenientes de la madre: yodo radioactivo, frmacos antitiroideos, exceso de yoduro, amiodarona, otros

PERIODO PATOGNICO
La mayora es primario Glndula tiroides Tejido ectpico (lingual, sublingual, subhioideo) o aplasia o hipoplasia

Produccin nula de Hormonas Tiroideas

Hipotiroidismo

ACCIONES DE LAS HT
Correcto crecimiento y desarrollo Accin calorignica Termorreguladora (hipotermia) Aumentan el consumo de O2

Estimulan la sntesis y degradacin de protenas (aumento de mucoproteinas y retencin de H2O extracelular, mixedema, llanto ronco, macroglosia)

Actan en la sntesis, movilizacin y degradacin de glucgeno y en la utilizacin de glucosa (poca energa, hipoglucemia)

Son necesarias en la conversin de caroteno a vitamina A (el aumento de caroteno o casiona el color amarillento de la piel)

Intervienen en la normalidad del gasto cardiaco (hipotensin, bradicardia)

Estimulan la talla y su correcta diferenciacin (talla baja con cortedad del seg. Inf.)

Condicionan en parte la accin de la hormona de crecimiento (GH)

Son necesarias en el desarrollo del SNC: nmero de neuronas, mielinizacin, etc. (retraso mental)

Actan en la presencia de peristaltismo intestinal (constipacin)

Participan en la erupcin dental

Son definitivas en la maduracin esqueltica (edad sea retrasada)

ETAPA CLNICA
Signos y sntomas que pueden presentarse en hipotiroidismo congnito durante el primer mes de vida Peso >3 500 g al nacer Fontanela posterior > 5 mm Ictericia prolongada > 7 das Piel seca y/o moteada Hernia umbilical Distensin abdominal Letargia Hipotermia Constipacin Cianosis perifrica Dificultad para alimentarse

ETAPA CLNICA
De manera progresiva Dificultad para ganar peso Lengua gruesa Llanto ronco Fontanelas amplias Facies mixedematosa Edema de parpados Cara redonda Pelo bajo en frente Puente nasal deprimido Telecanto Arrugas frontales Macroglosia Desaceleracin de la talla (seg. Inf) Retraso dentario Esferas motora e intelectual daadas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndrome de Wiedemann-Beckwith Mucopolisacaridosis

DIAGNSTICO
Tamizaje en sangre de cordn o taln: una gota en papel filtro y cuantificar T4 y TSH T4 <6.5 g/dL TSH >20 U/mL Si existe duda repetir el estudio Para confirmar:
Perfil tiroideo Gammagrafa de tiroides: con 131I
Hipotiroidismo por disgenesia de la glndula tiroides: laboratorio Edad Nacimiento (sangre de cordn) 3-5 das 2-6 semanas T4 <6.5 g/dL <7.0 g/dL <6.5 g/dL TSH >20 U/mL >10 U/mL > 7 U/mL

En edades posteriores la diferencia es mnima

Ultrasonido
Radiografa de rodillas, lateral de pie y carpos

Ausencia de epfisis femoral distal en un lactante de 3 meses de edad que naci a trmino. ste es un signo del inicio del estado hipotiroideo durante la vida fetal.

Tratamiento
Consiste en administras Hormonas Tiroideas Levo-tiroxina T4
10-15 g/kg/da hasta los 11 meses de edad 4-5 g/Kg/da de 1 a 5 aos 3-5 g/Kg/da de 5 a 10 aos 2-3 g/Kg/da en etapas posteriores

El tratamiento es una urgencia: se pierden 3-5 puntos de coeficiente intelectual por mes de retraso.

En una sola toma al da por la maana y no interrumpirse cuando haya episodios de enfermedad

Mantener T4 en la mitad del rango normal durante los primeros 3 aos de vida

LIMITACIN DE DAO

Seguimiento bsico: monitorear T4 o T4L y TSH cada 45 das durante los primeros 6 meses, despus cada 2 meses hasta los 18 meses, cada 3 meses hasta los 3 aos, despus 1 o 2 veces al ao hasta el final de la adolescencia

Mantener: T4 entre 10-16g/dL y TSH < 6.5U/mL

Valorar el crecimiento y desarrollo, el rea psicolgica y sobre todo la desaparicin de la sintomatologa, edad sea.

El pronostico depender del momento en que se inicie la teraputica

HC Lactante de 6 meses de edad, coma poco en el perodo neonatal y tena estreimiento. Presentaba rinorrea persistente y una lengua de gran tamao; estaba muy letrgica; no tena sonrisa social ni control ceflico.
A cara edematosa, expresin triste y el hirsutismo en la frente. Las pruebas mostraron una captacin insignificante de yoduro radiactivo. El desarrollo seo era propio de un recin nacido. B Tras cuatro meses tratamiento, obsrvese disminucin del edema facial, disminucin del hirsutismo de frente y la expresin de alerta. de la la la

Hiperplasia suprarrenal congnita

Concepto

Conjunto de trastornos o bloqueos enzimticos determinados genticamente que dan por resultado la carencia o disminucin de cortisol en la sntesis de los corticoesteroides, lo que permite suspender el mecanismo de retroalimentacin negativo y liberar en forma exagerada adrenocorticotropina (ACTH), con la consiguiente hiperplasia de la suprarrenal.

hipoproduccin o hiperproduccin de hormonas sexuales y de mineralocorticoides.

Entidades
Cada una originada por la deficiencia de una enzima especifica

20, 22 desmolasa

No afectan la sntesis de cortisol pero pueden producir hipoandrogenismo

17,20-desmolasa (17,20 des) 17,20hidroxiesteroide-desmolasa (17-BHSD)

11--hidroxilasa

3hidroxiesteroidedeshidrogenasa

21-hidroxilasa

17--hidroxilasa

Agente
Deficiencia especifica de la enzima (21-OH) en la sntesis de los esteroides corticosuprarrenales, carencia que se ha producido por una mutacin del gen CYP21

Husped
En todas las variantes de HCS interviene para su presencia la mutacin doble de un gen autosomico resesivo (AR) que se ha heredado de los padres, los que son portadores obligados. Se ha informado en todas las razas: en Mxico se desconoce su cuanta. Se presenta por igual en ambos sexos, pero se diagnostica mas en la mujer

Ambiente
No parece influir

21-hidroxilasa o citocromo p450 o p450c21


Mas comn Impedimento parcial o total en la sntesis de cortisol y de aldoesterona

F -Clsica O variante simple R Carencia parcial de la enzima M Solo virilizacin A Variante completa o total S
-Forma No Clsica

Carencia total de la enzima Virilizacin y prdida de sal que conlleva a deshidratacin

Con carencia leve de la enzima Cuadro clnico de androgenismo

Periodo patognico

Sntesis de esteroides corticosuprarrenales, a partir de colesterol Se realiza gracias a la presencia de enzimas gobernadas por genes, lo que conduce a la formacin final de hormonas: aldosterona, cortisol, andrgenos y estrgenos

Correcto funcionamiento del organismo Optima diferenciacin sexual Homeostasis corporal

Las personas con hiperplasia suprarrenal congnita carecen de una enzima que la glndula suprarrenal necesita para producir las hormonas (cortisol, aldosterona) Al mismo tiempo, el cuerpo produce ms andrgenos, un tipo de hormona sexual masculina, lo cual ocasiona la aparicin temprana (o inapropiada) de caractersticas masculinas.

DEFICIENCIA DE LA ENZIMA 21-OH

Manifestaciones clnicas de virilizacin

FORMA CLSICA
Nia: clitoromegalia, el orificio uretral desemboca junto con el orificio vaginal (hay seno urogenital), sinequia de labios menores y labios mayores con piel plegadiza semejando escroto, rea genital y arolas mamarias pigmentadas, ausencia de menstruaciones.

Varn: macrogenitosomia discreta, hiperpigmentacin en pezones y arolas; testculos de tamao y caractersticas normales

Ambos: Virilizacin mayor: vello pbico, mayor musculatura, acn, talla baja por el cierre precoz de las epfisis.

Variantes anatmicas

Normal Normal

II

III

IV

CARENCIA TOTAL DE LA ENZIMA VARIANTE PERDEDORA DE SAL

Manifestaciones de virilizacin

Dficit de sntesis de aldosterona y aumento de la actividad de renina plasmtica


6 -16 das de nacido:
Detencin de la curva de peso, Postracin, Hipovolemia con signos graves de deshidratacin, acompaada de vmito

Varones
No se establece el Dx Muerte

FORMA NO CLSICA

DEFICIENCIA ENZIMATICA LEVE

Cuadro clnico de androgenismo tenue tardo: (> 6 aos, posible a cualquier edad)

Cuadro clnico variable: desde asintomtico slo con alteraciones bioqumicas, hasta pubertad precoz, hirsutismo (predomina), vello pbico y axilar, acn, irregularidades menstruales, infertilidad, enfermedad de ovarios poliqusticos y otros.

DIAGNSTICO
Sangre: Elevacin de los corticoesteroides 17-OHP 300 y 1000 ng/dL dudoso >1000 ng/dL >1300 ng/dl prematuroz

Signos clnicos

Antecedentes

Ttulos hormonales Tetosterona total o libre Androstenediona

Normograma de New
a) b) c)

Dehidroepiandoesterona sulfato

Prueba con ACTH Clsica 1 200- 100 000 ng/dL sinttica IV 0.25 mg se No clsica 2 000 10 000 ng/dL mide 17-OHP basal, Portadores 200 1 000 ng/dL 60seg. Despus..

Cromatina nuclear nias Positiva XX Cariotipo

Uretrocistograma (seno urogenital)

TRATAMIENTO
Restaurar el desequilibrio hormonal
Introducir glucocorticoides

Variante perdedora de Sal


ESQUEMA
Liquidos IV 100-125mL/Kg/da (segn el estado de deshidratacin) 25% las primeras 2 hrs Fisiologica 9g/1000 partes de soluncin fisiologica y parte de solucin glucosada al 10% Hidrocortizona IV 15-40mg/m/da cada 6 a 8 hrs Por 24 a 48 hrs

Prednisona o prednisolona VO 5 a 7 mg/m/da


C/ 8 h o 12 h

Vigilar K+

No clsica VO 0.5 mg de Dexametasona por la noche

A, Nia de 6 aos de edad con hiperplasia suprarrenal congnita

virilizante. La edad para la talla era 8,5 aos; la edad sea era 13 aos.

B, Obsrvese el aumento de tamao del cltoris y la fusin labial. C, Su hermano, de cinco aos de edad, era considerado normal por
los padres. La edad para la talla era de 8 aos; la edad sea era de 12,5 aos.

BIBLIOGRAFA
Pediatra Martnez Salud y Enfermedad del Nio y del Adolescente 7 edicin Nelson Tratado de Pediatra 18 edicin http://www.uptomed.ir/Digimed.ir/nelson-textbook-of-pediatrics-18thedition/Nelson_Textbook_of_Pediatrics__18th_Edition/HTML/1284.htm
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/034ssa202.html
http://diclim.com/tamiz-neonatal/67-enfermedades-del-tamiz-neonatal/

NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevencin y control de los defectos al nacimiento.