GLANDULAS SUPRARRENALES

ESTRUCTURA:
Su forma es triangular. Peso: 4 g. cada una.

Tamao: 5 +2+1 cm.

Ubicacin: sobre el polo superior de cada rion. Cada glndula suprarrenal est formada por una zona

interna denominada mdula y una zona externa que recibe el nombre de corteza.

GLANDULAS SUPRARRENALES
Las suprarrenales poseen una corteza y una mdula en

el mismo rgano, pero ambas estructuras tienen un origen embriolgico y secreciones hormonales diferentes, aunque su proximidad significa unas interrelaciones hormonales especiales.

La glndula suprarrenal est compuesta por dos tejidos de origen diferente:

Esteroidognico Cromafn

CORTEZA SUPRARRENAL
Compuesta por tres capas

morfolgicas y funcionales:
Glomerulosa : Mineralocorticoides(aldosterona) Fascicular :Glucocorticoides(cortisol) Reticular :Esteroides(andrgenos adrenales)

CORTEZA SUPRARRENAL

Regulacin de la corteza
La corteza suprarrenal esta regulada trficamente por

la hipofisis, a travs de la ACTH. En situaciones de estrs e infecciones la interleucina 6, adems de estimular el eje adrenal, puede estimular directamente la corteza adrenal de forma mantenida.

Regulacin de la corteza. Bornstein y Chrousos (1999)

Por tres vas:

clsica
SNC-CRH-ACTH-Adrenales

extrahipofisaria

Neural desde la mdula adrenal y a travs de los neuropptidos liberados en las terminaciones nerviosas.

del sistema inmunitario extrahipofisaria Procedente mediada por la IL-6 y otras citoquinas.

EJE SNC-CRH-ACTH-ADRENALES

EFECTOS DEL CORTISOL

Funciones de ACTH
Estimulando sus propios receptores, fenmeno

up-regulation
Conversin de colesterol a pregnenolona Sntesis de enzimas esteroidognicas

Esteroidognesis
Se conocen ms de 50 esteroides sintetizados en la corteza

adrenal; todos con el ncleo quimico del colestano de 27 carbonos (C-27). Los esteroides adrenales derivan del colesterol. A partir del colesterol (C-27) se forma la 5-pregnenolona. De la 5-pregnenolona se originan los dems progestgenos. El cortisol procede de la 17 -hidroxiprogesterona. Los andrgenos se forman a partir de los progestgenos. El andrgeno adrenal mas importante es la DHEA.

Ncleo qumico y tipos de esteroides

Colestano C-27:

colano C24 pregnano C-21

cidos biliares ,vitamina D progestgenos ,mineral corticoides ,glucocorticoides

androstano C-19 estrano C -18

andrgenos
estrgenos

Regulacin de la sintesis
La biosntesis de glucocorticoides esta regulado por un

feed-back negativo con hipfisis, por el ritmo circadiano, y la secrecin de CRH estrs-dependiente. El ritmo circadiano determina un pico matinal, una disminucin hacia medio da y un nadir nocturno. Su inactivacin se produce a nivel heptico por reduccin de uno de los anillos y luego se excretan por va renal

EFECTOS DEL CORTISOL

Carbohidratos : aumento de la glicemia, por

antagonismo y supresin de la insulina. Estmulo a la gluconeognesis . Protenas : aumento del catabolismo proteico y excrecin de nitrgeno. Inhibicin de la sntesis proteica y movilizacin de aminocidos para la gluconeognesis . Grasas : activacin de la lipasa, aumento de la movilizacin de cidos grasos

EFECTOS DEL CORTISOL

Accin antinflamatoria ,que se ejerce en la micro

vasculatura y en diversas lneas celulares. En la microvasculatura disminuyen la permeabilidad capilar y facilitan la vasoconstriccin de arteriolas. Aumentan los polimorfo nucleares , disminuyen la actividad de linfocitos-T reducen los eosinfilos, alterando la inmunidad celular y humoral. Inhiben la produccin y/o accin de mediadores locales de inflamacin( linfokinas y prostaglandinas).

Transporte del cortisol

90-93%

Unido a protenas CBG o Transcortina 80% Albmina 8.0% Otras protenas 3-5% 7-10% Circula en forma libre

Acciones permisivas
En condiciones de stress, la carencia de cortisol puede causar colapso vascular y muerte

Transporte de aldosterona
21%
42% 37%

CBG
Albmina Circula en forma libre

Transporte de esteroidessexuales
DHEA, S-DHEA y Androstenediona
90% Unidos a

Albmina:
3%
7%

Unidos a SHBG
En forma libre

Acciones de los glucocorticoides

Hueso y metabolismo del calcio Disminucin de la absorcin intestinal de calcio Disminucin de la reabsorcin tubular del calcio

Estimulacin de PTH
Supresin de la actividad osteoblstica

Acciones de los glucocorticoides

Actividad en hueso y metabolismo basal Disminucin el sntesis de la colgena en hueso Estimulacin de la actividad osteoclstica

Aumento del metabolismo basal

Acciones de los glucocorticoides

Piel

Atrofia y fragilidad de la piel Acn, alopecia Inhibicin de los fibroblastos Prdida de colgena y tejido conjuntivo

Acciones de los glucocorticoides

Piel

Atrofia y fragilidad de la piel Acn, alopecia Inhibicin de los fibroblastos Prdida de colgena y tejido conjuntivo

Acciones de los glucocorticoides

Sistema cardiovascular

Aumento del gasto cardiaco

Aumento de la TA
Aumento del tono vascular perifrico

Acciones de los glucocorticoides

Rin
Aumento de la tasa de filtracin glomerular
Retencin de sodio y agua,

hipokalemia

Disminucin de la reabsorcin tubular de

calcio

Acciones de los glucocorticoides

Sistema inmune
Disminuyen la liberacin de sustancias

efectoras en la inflamacin
Disminuyen el procesamiento del antgeno

Acciones de los glucocorticoides

Endcrinos
Inhiben la secrecin y sntesis de hGH Inhiben la liberacin de GnRH Inhiben secrecin de TSH en respuesta a

TRH

Acciones de los glucocorticoides

Metablicos
Disminuyen la sntesis proteica Activan la proteolisis Disminuyen sntesis de lpidos

Promueven

la gluconeognesis

heptica
Aumento de glucgeno heptico

Lipoltica

Acciones de los glucocorticoides

Sistema hematolgico
Disminuyen el
Aumentan los

nmero de linfocitos, monocitos y eosinfilos

neutrfilos circulantes

PATOLOGIA DE LA CORTEZA ADRENAL

PATOLOGIA DE LA CORTEZA ADRENAL:HIPERFUNCIONAL

Mineralocorticoides :

- Hiperaldosteronismo : primario ,secundario . - Aumento de DOC : dficit de 11 y 17 hidroxilasa. - Algunas hipertensiones arteriales. Glucocorticoides : sndromes de Cushing por hiperplasia (enf.Cushing y sndrome de ACTH ectpica), adenoma, carcinoma o displasia nodular . Andrgenos : defectos enzimticos de 21-hidroxilasa,11hidroxilasa y 3- ol-dehidrogenosa; carcinoma suprarenal ; adenoma suprarenal secretor de tetsterona. Estrgenos : tumores feminisantes ; defectos enzimaticos de la 21 y 11-hidroxilasa.

PATOLOGIA DE LA CORTEZA ADRENAL:HIPOFUNCIONAL

Global : aguda( crisis suprarenal) o crnica(primaria,secundaria y

terciaria). Parcial : - Mineralocorticoides: primaria congnita(defectos enzimticos a nivel de C-18 ) y secundaria por falta de renina o exceso de sal exgena. -Glucocorticoides : todos los defectos enzimaticos ,escepto los que afectan al C-18 . -Andrgenos : nios prepuberales ; distrfia miotnica. Posciruga de Cushing por adenoma adrenal. - Glucocorticoides y andrgenos : insuficiencia adrenal hipofisaria Acompaante del sndrome Pluriglandular autoinmune tipo I y II

Patologa de la corteza adrenal con funcin normal

Bilaterales : Alteraciones enzimticas parciales

compensadas. Unilaterales : - Tumores benignos o malignos no funcionantes. - Quistes, hemorragias o metstasis unilaterales . - Suprarenalectoma unilateral

HIPERFUNCIN ADRENAL

CUSHING

EFECTOS METABOLICOS DEL HIPERCORTISOLISMO

Aumento y redistribucin de la grasa corporal (

obesidad central, facies de luna ). Aumento del catabolismo proteico (emaciacin , osteoporosis ). Aumento de la gluconeognesis y de la resistencia insulinica ( diabetes mellitus ) Involucin del tejido linftico y disminucin de la respuesta inflamatoria ( susceptibilidad a infecciones ) Retencin de sodio y agua (HTA).

Sndrome de Cushing
Descrito por Harvey Cushing en 1932, refirindose a una entidad clnica caracterizada por la secrecin excesiva y prolongada de glucocorticoides de etiologa diversa

Etiologa
Hipotalmica:
Produccin de CRH

Pituitaria: Enfermedad de Cushing 70% Produccin de ACTH

Etiologa
Suprarrenal: Sndrome de Cushing Produccin de cortisol Adenoma Carcinoma Hiperplasia Ectpica: Produccin de CRH Carcinoide bronquial Carcinoma medular de tiroides S. de ACTH ectpico (10-15%)

Etiologa
Independiente de ACTH (15-20%)
Adenoma adrenal Carcinoma adrenal Displasia adrenal nodular pigmentaria Hiperplasia micronodular adrenal Sndrome de McCune-Albright Tumor de restos adrenales (hgado, gnadas) Secrecin ectpica de cortisol (Ca. ovrico) S. de Cushing secundario a embarazo S. de Cushing por GIP

Sndrome de Cushing
Displasia bilateral

micronodular

Enfermedad rara, afecta a individuos menores de 30 aos; el 50% forman parte de S. de Carney, heredada en forma autosmica dominante y slo el 20-30% manifiestan S. de Cushing

Hiperplasia bilateral macronodular

Padecimiento

raro con incidencia familiar; los esteroides urinarios y plasmticos estn elevados y la ACTH baja o indetectable adrenales tienen grandes ndulos de ms de 5 mm de dimetro. El tratamiento es la adrenalectoma bilateral

Las

Caractersticas clnicas
Expresin clnica Frecuencia
94% 84% 82%
Obesidad Pltora facial Hirsutismo Alteraciones menstruales Hipertensin Debilidad muscular Dolor lumbar Estras Acn

76% 72% 58% 58% 52% 40%

Caractersticas clnicas
Expresin clnica

Frecuencia
40% 36% 22% 18% 16% 14% 10% 6%

Transtornos psicolgicos Equmosis Insuf. cardaca congestiva Edema Clculos renales Cefalea Poliuria y polidipsia Hiperpigmentacin

Obesidad
De distribucin centrpeta , en cara ,cuello y tronco

,con disminucin relativa en extremidades , que adems presentan atrofia muscular . El acmulo de grasa en la cara y la regin posterior de cuello da a lugar a dos rasgos tpicos del fenotipo Cushingoide : cara de luna llena y el cuello de bfalo

Estras
Las estras aparecen debido a que la piel al ser delgada

no puede esconder el color de los vasos sanguneos en la dermis subyacente. Usualmente es en tronco y abdomen pero tambin se le puede ver en mamas ,brazos ,piernas y hombros .

Hirsutismo
En las mujeres , el hirsutismo es frecuente en caso de

sndromes de Cushing dependiente de la ACTH y sobre todo en los carcinomas suprarrenales , por aumento de produccin de andrgenos ; sin embargo es muy raro en los adenomas , que normalmente solo producen glucocorticoides .

ALDOSTERONA
La aldosterona es sintetizada en la zona glomerulosa

de la corteza suprarrenal . La biosntesis es estimulada directamente por angiotensina II , ACTH y el potasio plasmtico . El principal regulador es la angiotensina II , la cual responde a los cambios del volumen plasmtico a travs de la activacin del SRAA

Hipersecrecin de aldosterona
Hiperaldosteronismo primario : sndrome de Conn
Hipersecrecin de aldosterona . Poco frecuente .

Causas : Adenoma cortical secretor de aldosterona (

70%) , Hiperplasia de zona glomerular ( 30%) . Los carcinomas raramente segregan aldosterona

HIPERALDOSTERONISMO
Hiperaldosteronismo primario :

Sndrome de Conn. Clnica: Hipertensin Hipopotasemia causante de debilidad muscular y alcalosis Hiperaldosteronismo secundario : Inducida por produccin excesiva de renina angiotensina ( isquemia renal ,diabetes inspida )

HIPOFUNCIN ADRENAL

DEFINICIN
Es el termino empleado para describir la produccin

inadecuada de glucocorticoides, mineralocorticoides o ambos por las glndulas suprarrenales. Esto puede producirse por una disfuncin o por una destruccin completa de la corteza suprarrenal, por una produccin inadecuada de corticotropina (ACTH) por la hipfisis o por una produccin inadecuada de hormona liberadora de corticotropina (CRH) desde el hipotlamo.

CAUSAS HABITUALES DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

La adrenalitis autoinmunitaria (enfermedad de Addison) es la

causa mas frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria.

La insuficiencia suprarrenal que aparece como parte del

panhipopituitarismo probablemente es la causa mas frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria. Los tumores hipofisarios grandes pueden comprimir e interferir en la funcin de los corticotropos hipofisarios.

CAUSAS HABITUALES DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Otra

causa frecuente de insuficiencia suprarrenal central (secundaria/terciaria) es la interrupcin de los glucocorticoides tras un usos prolongado, o la interrupcin despus de haber empleado dosis elevadas.

CLASIFICACION DE LA INSUFICICNECIA SUPRARRENAL

POR LA FORMA DE PRESENTACION: 1. Aguda o crisis suprarrenal aguda 2. Crnica

CLASIFICACION DE LA INSUFICICNECIA SUPRARRENAL

SEGUN SU PATOGENIA: 1. Primaria por lesin propia de la corteza adrenal.

Alteraciones genticas Adquiridas: Enfermedad de Addison aislada

2.

Secundaria a insuficiencia hipofisaria de hormona corticotropa (ACTH):

Ausencia congnita de ACTH Alteraciones hipofisarias.

CLASIFICACION DE LA INSUFICICNECIA SUPRARRENAL

SEGUN SU PATOGENIA:
3.

Terciaria por insuficiencia hipotalmica de hormona liberadora de corticotrofina (CRH):

Alteraciones orgnicas Funcional por administracin de glucocorticoides exgenos.

SINTOMAS
La mayora de los pacientes manifiesta

sntomas inespecficos, como:

Debilidad
Fatiga Anorexia Nauseas, vmitos, molestias abdominales vagas

o estreimiento. Hipotensin ortostatica, artralgias, mialgias y ansia de sal. Psicosis.

ENFERMEDAD DE ADDISON
Etiologa Gentica: adrenoleucodistrofia y otras.
Tuberculosa (Tb): por diseminacin hematgena de la

Tb actualmente solo llega al 10-20% de los casos nuevos.

Autoinmune: corresponde al 80-90% de los casos.

Existen autoanticuerpos antiadrenales en la mayora de los casos autoinmunes, especialmente los anticuerpos contra la 21-hidroxilasa. micosis, por enfermedad de deposito, etc.

Causas poco frecuentes: de origen vascular, infecciones,

ENFERMEDAD DE ADDISON
FISIOPATOLOGIA En la insuficiencia suprarrenal primaria existir un dficit de las hormonas que se producen en las glndulas suprarrenales, especialmente de glucocorticoides, pero tambin de andrgenos y mineralocorticoides.
Como respuesta del eje sistema nervioso central (SNC) -

hipotlamo - hipfisis aumentara la secrecin de ACTH, de forma que si la destruccin de la corteza no es total pueda mantenerse una normalidad de su secrecin hasta que finalmente, si el proceso etiolgico progresa, el fallo adrenal ser total y la clnica ser evidente.

CLINICA
La Hipotensin se acompaa de debilidad,

mareo y a veces de vrtigo. Aumenta en la posicin ortostatica. Se debe a la hiposodemia y disminucin de la accin de las catecolaminas sobre la pared arterial.
El Adelgazamiento es progresivo, causado

por la anorexia y trastornos digestivos.

CLINICA
Hay

Pigmentacin morena en zonas descubiertas, especialmente en la cara, los nudillos, los codos, las areolas genitales, las rayas de la palma de las manos, las cicatrices y tambin en la boca, las encas y la lengua. Se produce al aumentar los melanocitos por la ACTH aumentada.

CLINICA
Son

frecuentes algunas Alteraciones psquicas, como la disminucin de memoria y de la capacidad de concentracion y menos veces cuadros de confusin mental y psicosis.

Hipofuncin gonadal: disminucin de la

libido, del vello axilar y pubiano, con impotencia en el varn y amenorrea en la mujer.

CLINICA
Tendencia a la Hipoglucemia: se presentan

mareos, sensacin de hambre y sudor frio. Puede aparecer asociada a esfuerzos fsicos, diarreas o vmitos.
La patogenia de la hipoglicemia se relaciona con

la disminucin de la gluconeognesis, del glucgeno heptico y con el aumento de sensibilidad a la insulina relacionados con el dficit de glucocorticoides.

CLINICA
Otras

manifestaciones clnicas son algias mltiples y calambres musculares por el dficit de Na. Puede haber paresia relacionada con la hiperkaliemia. la exploracin clnica destacara la hiperpigmentacion, la delgadez, la hipotensin y el habito astnico.

En