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Surez Fdez.

, Jorge

ANTECEDENTES
El reemplazo total de rodilla es una de las cirugas ms comunes
en ortopedia (65.979 en Inglaterra y Gales en 2008).

Aproximadamente un tercio requieren una transfusin de sangre. La transfusin se asocia, de manera escasa, con riesgo de
hemlisis, infeccin, inmunosupresin relacionada con la transfusin, lesin pulmonar aguda e incluso muerte.

Se han descrito varias tcnicas para reducir la prdida de sangre


y/o la necesidad de transfusin, con resultados variables.

ANTECEDENTES
El cido tranexmico es un agente antifibrinoltico sinttico que ha sido Se ha utilizado para detener la hemorragia despus de procedimientos
utilizado con xito por va intravenosa para detener el sangrado despus de la ciruga de PTR. dentales, extirpacin de las amgdalas, ciruga de prstata, menstruacin con sangrado abundante y lesiones en los ojos, as como en pacientes con hemofilia. concentracin mxima en el sitio de sangrado y se asocia con poca o ninguna absorcin sistmica. sangrado postoperatorio de la ciruga cardiaca. sangre despus de la aplicacin tpica.

La aplicacin tpica es fcil de administrar, proporciona una

Baric et al: uso tpico de cido tranexmico o aprotinina reduce el

Bonis et al: no haba ningn nivel detectable de tranexmico en la

MATERIAL Y MTODO
Ensayo controlado doble ciego, aleatorizado. 157 pacientes operados de PTR unilateral cementada. Se investiga el efecto intraarticular de la aplicacin de cido
tranexmico.

Resultado primario: Tasa de transfusin de sangre.

Resultados secundarios:

Prdida de sangre por el drenaje. Concentracin de hemoglobina y hematocrito preciruga y en el 2 da

postoperatorio. Calidad de vida (EuroQol, Oxford Knee Score, EAV): al inicio del estudio y a los tres meses de la ciruga. Estancia hospitalaria. Anlisis de los costos. Complicaciones.

MATERIAL Y MTODO
DISEO DEL ESTUDIO:

Criterios de exclusin: Alergia al cido tranexmico. Tratamiento con warfarina o heparina. Historia de la hemofilia. Trombosis venosa profunda. Embolia pulmonar. Patologa renal. Embarazadas. Los participantes preseleccionados acudieron a una pre-evaluacin
aproximadamente tres semanas antes de la ciruga.

Los que aceptaron, firmaron el Consentimiento Informado.

MATERIAL Y MTODO
El instrumento EuroQol est diseado para la autorrealizacin y contiene
dos partes: EQ-VAS y EQ-5D. El sistema descriptivo EQ- 5D comprende cinco preguntas (1=sin problemas, 2=algunos problemas, y 3=problemas graves): Movilidad. Cuidado personal. Actividades cotidianas. Dolor y malestar. Ansiedad y depresin. El EQ- VAS registra la percepcin de la salud de los participantes en una EAV. preguntas (de 0 a 4). Se suman los puntajes de las preguntas individuales.

El OKS fue desarrollado por el Grupo Oxford en 1998. Comprende doce

MATERIAL Y MTODO
TCNICA QUIRRGICA

Anestesia espinal (excepto en el caso de una contraindicacin o dificultad). Isquemia en el muslo a 350 mmHg. Abordaje parapatelar medial estndar. Se utilizan 80g de cemento. Se coloc el drenaje y se mantuvo cerrado durante 30 minutos despus de que el torniquete fue liberado. Preparacin del frmaco del estudio: 1g de cido tranexmico en 50 ml de solucin salina. Preparacin del placebo: 50 ml de solucin salina con un color similar. La solucin se pulveriza en la regin quirrgica al final de la ciruga. La herida se sutur por capas y se coloc un vendaje compresivo. La isquemia se liber despus de colocarse el vendaje.

MATERIAL Y MTODO
PROTOCOLO DE TRANSFUSIN DE SANGRE

Un protocolo de transfusin se utiliz para estandarizar el uso de


transfusiones de sangre.

De acuerdo con el protocolo (basado en las recomendaciones de la British

Orthopaedic Association y el Comit Britnico de Normalizacin en Hematologa): La transfusin de sangre no se indica cuando la concentracin de hemoglobina fue >10 g/dl. Se indica cuando; La concentracin de hemoglobina era <7 g/dl. <8 g/dl en un paciente que tolera mal la anemia. Entre 7 y 10 g/dl en un paciente que desarroll fatiga, palpitaciones, palidez, taquicardia y taquipnea debido a la anemia.

MATERIAL Y MTODO
ANALGESIA Y PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO

Los pacientes recibieron analgesia controlada por el paciente

(morfina para las primeras 48 horas y transicin a la analgesia oral).

Profilaxis de la tromboprofilaxis por medio de una bomba mecnica


en las pantorrilla.

En los pacientes con un IMC>30 kg/m2 recibieron profilaxis


tromboemblica farmacolgica con HBPM.

El tratamiento con tinzaparina sdica segn el peso del paciente se


utiliz a partir del primer da postoperatorio.

MATERIAL Y MTODO
ALEATORIZACIN Y ENMASCARAMIENTO

La asignacin al azar se bas en un programa de ordenador, donde los

miembros del estudio recibieron un nombre de usuario, contrasea y PIN (nmero personal de identificacin).

Cuando el paciente lleg a quirfano, el personal designado accede al sitio


web.

Detalles bsicos sobre el paciente y el cirujano se introdujeron y el personal


confirm esta informacin antes de la aleatorizacin. asignacin a un grupo. cirujanos.

En ese momento el paciente recibe un nmero de identificacin nico y la El personal prepar el medicamento del estudio y se proporcion a los

Los cirujanos, sus miembros de equipo y el paciente no conocan si era el


frmaco o el placebo.

MATERIAL Y MTODO
MARCO REGULATORIO, REGISTRO Y ANLISIS

El estudio se registr en EudraCT (Regulacin de la Unin Europea de

Medicamentos y Ensayos Clnicos), el registro ISRCTN y el Servicio Nacional de Investigacin y tica.

Fue aprobado por el Servicio Nacional de Investigacin y tica en junio


2008 y por la Autoridad Reguladora de Medicina y Productos Sanitarios (MHRA) en julio de 2008.

Un comit independiente revis los datos para evaluar el perfil de


seguridad.

Los criterios para la finalizacin prematura del estudio eran un exceso


significativo de complicaciones (como la trombosis venosa profunda o embolia pulmonar fatal) en comparacin con el grupo placebo.

MATERIAL Y MTODO
ANLISIS

El anlisis se realiz sobre la base de intencin de tratar. El resultado primario fue la proporcin de pacientes que recibieron
transfusiones de sangre.

Los resultados categricos (por ejemplo, la tasa de transfusin de sangre y


complicaciones) se analizaron con el uso de la prueba exacta de Fisher.

Los resultados continuos (por ejemplo, prdida de sangre, el volumen

transfundido y la hemoglobina y hematocrito) fueron analizados con el uso de la prueba t de Student para muestras independientes.

El nmero de unidades de sangre transfundida se analiz con el uso de la


prueba de U de Mann-Whitney.

Un valor de p<0,05 fue considerado significativo.

MATERIAL Y MTODO
FUENTE DE FINANCIACIN

El estudio fue financiado conjuntamente por el Departamento


de Traumatologa y Ortopedia y el Departamento de Investigacin y Desarrollo de los Hospitales de la Universidad de North Tees y Hartlepool, Stockton-on-Tees (Reino Unido).

No hubo financiacin externa.

RESULTADOS
Perodo de reclutamiento a partir de agosto de 2008 a junio 2009. 380 pacientes fueron programados para tener un reemplazo total de rodilla
en los Hospitales de la Universidad de North Tees y Hartlepool.

160 pacientes no fueron intervenidos debido a la falta de disponibilidad de

personal de investigacin, 35 declinaron la participacin, 27 eran ilegibles y 1 fue excluido despus de la aleatorizacin porque fue sometido a un reemplazo de rodilla unicompartimental.

157 fueron elegidos finalmente: 78 fueron asignados al azar al grupo placebo. 79 fueron asignados al azar para el grupo de cido tranexmico. Los dos grupos fueron similares al inicio del estudio, excepto un
desequilibrio en el sexo (56% hombres en el grupo de placebo en comparacin con 38% en el grupo de cido tranexmico; p=0,025). pacientes cada uno, pero cada cirujano realiz un nmero similar de procedimientos con cido tranexmico y placebo.

Los 8 cirujanos que participaron en el ensayo trataron desde 2 hasta 56

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS
TRANSFUSIN DE SANGRE

13 participantes (16,7%) en el grupo placebo y 1 (1,3%) en el grupo del


cido tranexmico requirieron transfusiones de sangre. La reduccin del riesgo absoluto fue de 15,4% (p=0,001).

Un anlisis de sensibilidad para investigar el efecto del sexo sobre los

resultados de los ensayos no revelaron diferencias significativas entre hombres y mujeres con respecto a la tasa de transfusin de sangre (p=0,54), prdida de sangre por el drenaje (p=0,72), disminucin de la hemoglobina (p=0,58) y la estancia hospitalaria (p=0,57).

Los 14 participantes transfundidos recibieron entre 2 y 6 unidades de

sangre cada uno. 32 unidades fueron transfundidas al grupo placebo, en comparacin con slo 2 unidades en el grupo de cido tranexmico (p=0,001).

RESULTADOS

RESULTADOS
PRDIDA DE SANGRE

El drenaje de sangre fue de 465ml en el grupo placebo y 297ml en el grupo


de cido tranexmico. Diferencia de 168ml (p = 0,0003).

La prdida de sangre total se estim con el uso de una frmula

desarrollada por Gross. La prdida de sangre promedio total fue de 1725ml en el grupo de placebo y 919ml en el grupo tranexmico Diferencia de 806ml (p<0,0001).

La prdida de sangre y la tasa de transfusin no difiri significativamente

entre los los pacientes que recibieron heparina de bajo peso molecular y los que recibieron slo la tromboprofilaxis mecnica.

RESULTADOS

RESULTADOS
HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO

Los niveles de hemoglobina y el hematocrito fueron analizados a los


2 das (a menos que hubiera una necesidad clnica anterior).

El nivel de hemoglobina postoperatoria fue significativamente


0,83 g/dl (p<0,0001).

mayor en el grupo de cido tranexmico en comparacin con el grupo placebo.

Del mismo modo, el nivel de hematocrito fue significativamente


mayor en el grupo de cido tranexmico en comparacin con el grupo placebo. Diferencia de 0,027 (p<0,0001).

RESULTADOS

RESULTADOS
HOSPITALIZACIN, OKS Y EUROQOL

Los pacientes que recibieron el placebo tuvieron una estancia hospitalaria

media de 6,1 das en comparacin con 4,8 das para los pacientes que recibieron cido tranexmico. Diferencia media de 1,3 das (p=0,041).

La funcin de la rodilla a los 3 meses de seguimiento fue similar en los dos

grupos, con una media de 35,9 OKS en el grupo placebo en comparacin con 34,8 en el grupo tranexmico. Diferencia 1,1 (p=0,557).

La calidad de vida a los 3 meses de seguimiento fue similar en los dos grupos,

con un ndice medio de EQ de 0,780 en el grupo de placebo en comparacin con 0,705 en el del cido tranexmico. Diferencia de 0,075 (p=0,187)

Y una media de EQ-VAS de 75,6 en el grupo placebo, en comparacin con 75,2


en el grupo de tranexmico. Diferencia: 0,4 (p=0,917).

RESULTADOS

RESULTADOS
ANLISIS DE COSTOS

El elemento de mayor costo, la prtesis, fue similar en los dos grupo del
ensayo.

Las diferencias de costos se debieron a las diferencias en la tasa de transfusin


de sangre, la duracin de la estancia hospitalaria y el tratamiento de las complicaciones, as como del coste del propio cido tranexmico.

Los costos se calcularon en Libra esterlina. El precio de la sangre: 133. El costo diario de ingreso: 230. El coste del cido tranexmico: 2,20. No fue posible calcular los costes de las complicaciones. El uso de tranexmico se asocia con un ahorro de coste neto de 333 por
paciente (p=0,028).

RESULTADOS

RESULTADOS
EVENTOS ADVERSOS

Hubo 3 complicaciones en el grupo de cido tranexmico (2 trombosis

venosas profundas y 1 infeccin superficial) y 5 en el grupo de placebo (1 ataque isqumico transitorio, 1infeccin de pecho, 1 fractura periprotsica, 1 infeccin superficial y 1 infeccin profunda).

La frecuencia de estas complicaciones no difirieron significativamente


entre los 2 grupos del estudio.

Sin embargo, esto debera interpretarse con cautela, ya que el estudio no


fue diseado para detectar una diferencia en estas complicaciones.

RESULTADOS

DISCUSIN
El cido tranexmico tpico parece representar una eficaz manera de reducir
la prdida de sangre y la transfusin de sangre despus de la ciruga de reemplazo total de rodilla, sin aumento sustancial de efectos adversos. de transfusin con respecto a la tasa media de 30% en el centro. transfusin de sangre absoluta.

El estudio fue diseado para detectar un cambio absoluto del 20% en la tasa Hubo una diferencia significativa, de 15,4 % de reduccin en la tasa de La tasa de transfusin en el grupo control fue mucho menor de lo previsto
(16,7%) , lo que impide alcanzar el 20 % de reduccin absoluta prevista. esto no influy en los hallazgos del estudio. estudios.

Aunque hubo un desequilibrio en cuanto a la asignacin en funcin del sexo,

La naturaleza sencilla del estudio facilit el correcto cumplimiento del

DISCUSIN
Aunque el uso tpico de cido tranexmico fue eficaz en la reduccin de
la transfusin de sangre en comparacin con el placebo (diferencia de riesgo 12%, p<0,0001), no parece haber sido tan efectivo como por va intravenosa (diferencia de riesgo 30%, p<0,0001). hace la comparacin indirecta de dudoso valor.

Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa en los resultados lo que

La corta duracin del seguimiento en este estudio podra haber ocultado


complicaciones a largo plazo. Sin embargo, el cido tranexmico se encuentra disponible desde 1964 y se
cree que tienen un buen perfil de seguridad. Los 3 meses de seguimiento son adecuados para observar los efectos secundarios atribuibles al frmaco. Hay que valorar los efectos del cido tranexmico en la articulacin a largo plazo.

DISCUSIN

CONCLUSIONES
El cido tranexmico aplicado tpicamente fue eficaz en la
reduccin de la necesidad de transfusin de sangre despus de la artroplastia total de rodilla y sin efectos adversos importantes adicionales.

Nivel de evidencia: I.

GRACIAS