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CANCER DE MAMA

FACTORES DE RIESGO

Sexo: 99% en mujeres Edad: 85% en mayores de 40a. Cncer previo en la mama Primer embarazo >34a Nulpara Menarca <12a Menopausia > 50a Hiperplasia con atpia RT previa

CANCER DE MAMA DIAGNOSTICO

LOCALIZACIN RELATIVA DE LESIONES MALIGNAS

CSE : 50% CSI : 15% CIE : 11% CII : 06% REGION AREOLAR : 18%

DIAGNSTICO PRESUNTIVO DE CNCER DE MAMA

Se basa fundamentalmente en un trpode diagnstico: Examen clnico, mamografa-ecografa e intervencionismo mamario.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Antecedentes familiares: de cncer de mama y ovario, discriminados en 1 grado (hermanas, hijas, madre), de 2 grado (abuelas, tas), y 3 grado (otros). El riesgo aumenta si la edad del familiar era menor de 45 aos al momento del diagnostico

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Antecedentes personales: Menarca, estado menopusico, historia obsttrica, posibilidad de embarazo en curso, fecha ltima menstruacin, prtesis mamarias, derrame por pezn, terapia hormonal de reemplazo, dolores seos. -Las enfermedades mamarias previas

Enfermedad actual: tiempo de evolucin, signos fsicos

EXAMEN FSICO:

Examen mamario, axilar y supraclavicular. Comenzar con la paciente sentada, luego en decbito dorsal.

EXAMEN FSICO: INSPECCIN:

Asimetras de volumen, desviacin de los pezones, retracciones espontneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (eritema, edema), cicatrices, ulceraciones, orificios fistulosos.

Complejo fstulas.

areola

pezn:

umbilicacin,

exulceraciones,

Observar si el pezn se lesion primero y secundariamente la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema)

PALPACIN:

Posicin sentada. Comenzar por las fosas supraclaviculares, de frente.

Evitar que el primer contacto fsico sea en las mamas ayudando a posicionar al paciente y distenderlo.
Continuar con la mama opuesta a la lesin y luego con la mama motivo de consulta. Posicin acostada en decbito dorsal, manos en la nuca.

Palpar los cuatro cuadrantes y la regin central.

EXAMEN FISICO

La palpacin debido a su baja sensibilidad para detectar lesiones de pequeo tamao, es insuficiente para la deteccin precoz. Por tal razn debe complementarse con exmenes por imgenes

MAMOGRAFIA

Mamografa de base entre los 35 -40 aos de edad, evaluar los factores de riesgo. A partir de los 40 aos, cada 1 ao.

CLASIFICACIN BIRADS:

BIRADS

LESIONES ECOGRAFICAS

LESIONES MAMOGRAFICAS

CONDUCTAS CON EL PACIENTE: BI RADS 3

Nueva mamografa de control cada 6 meses por 3 aos Biopsia core: solo si: a) El ndulo aumenta de tamao en controles. b) El paciente presenta alto riesgo personal o familiar. c) Imposibilidad de seguimiento d) Deseo de la paciente.

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Punciones cito histolgicas bajo control ECOGRFICO / ESTEREOTXICO (RX) Marcaje prequirrgico de lesiones no palpables: BIOPSIA DIRIGIDA CON ARPON/CARBON

IMGENES NODULARES BIOPSIA:

Variedades de tctica: Con representacin ecogrfica: (de primera eleccin). Abordaje bajo gua ecogrfica para BAAF o core biopsia. Es importante recordar que las Biopsias aspirativas con aguja fina (BAAF), en el estudio de las lesiones no palpables, tienen un alto ndice de falsos negativos (22%).

IMGENES NODULARES

Sin representacin ecogrfica: Abordaje estereotxico : Core Biopsy o mammotome.

MICROCALCIFICACIONES

Biopsia radioquirrgica diferida. No biopsia por congelacin. 50% es CDIS. Las muestras puntuales por puncin subdiagnostican los sectores con invasin, presentes en los CDIS, hasta en un 20%.

MICROCALCIFICACIONES

Microcalcificaciones agrupadas: BRQ, marcado estereotxico con

colorante (carbn). Se agrega arpn solo en localizaciones profundas prepectorales.


Si se opta por puncin core: marcar con clip de titanio, porque los pequeos acmulos son removidos, con frecuencia en su totalidad y no se puede precisar la reseccin oncolgica posterior.

MICROCALCIFICACIONES

Microcalcificaciones

en acmulos multicntricos (distintos cuadrantes) y multifocales (un solo cuadrante): Biopsia histolgica por puncin CORE, o mammotome. Si la paciente por la extensin de las calcificaciones califica para mastectoma y reconstruccin, se indica puncin del sector ms representativo que permite planificar en el paciente el procedimiento.

IMGENES NODULARES

Marcado estereotxico o bajo gua ecogrfica (BRQ). Biopsia por congelacin si hay tumor macroscpicamente visible.

Tumorectoma y vaciamiento axilar si es un carcinoma invasor.


Biopsia por congelacin del tumor y de los bordes de seccin quirrgica. Biopsia del ganglio centinela. Eventual vaciamiento axilar si el ganglio centinela es positivo

PIEZA QUIRURGICA

1. Radiografa intraoperatoria del espcimen para certificar la extirpacin (opcional) 2. Pintado de mrgenes quirrgicos con tinta china y corte en secciones paralelas. 3. Radiografa de las secciones para ubicar el sector en estudio. 4. Reseccin selectiva del sector. 5. Inclusin en parafina y radiografa del bloque.

6. Certificacin microscpica microcalcificaciones.

de

la

presencia

de

las

7. Informe histolgico que debe incluir diagnstico de la lesin, tamao y distancia del margen quirrgico.

TRATAMIENTO

TECNICAS QUIRURGICAS

Conservadores Tumorectomia Cuadrantectomia Op.Veronesi

Radicales

Adenomastectomia Mastectomia simple Mastectomia Radical Modificada Mastectomia Radical

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

Sobre la ciruga: La eleccin de la tctica quirrgica (ciruga conservadora vs. mastectoma), ser por indicacin del mdico con posterior acuerdo del paciente.
El mdico debe informar de los beneficios y riesgos de ambos procedimientos. El paciente debe prestar su consentimiento informado al tratamiento elegido.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR.

Mximo control local. Informacin sobre el estado de la enfermedad. Realizar la mnima mutilacin. Mximo beneficio esttico y psicosocial.

CRITERIOS DE INCLUSION PARA LA CIRUGIA CONSERVADORA

Criterios de inclusin para la ciruga conservadora: Estadios 0, I, II Estadios III con neodyuvancia si la respuesta lo permitiera Relacin volumen mamario / volumen tumoral adecuado Mrgenes quirrgicos histolgicamente negativos en la biopsia intraoperatoria o en la biopsia diferida Posibilidad de estricto control ( relativo ) Mama favorable para el seguimiento clnico y mamogrfico ( relativo )

MRGENES QUIRURGICOS

Persistencia de carcinoma en los mrgenes de seccin quirrgica es uno de los factores ms importantes que determinan las recidivas locales.
El examen histolgico de los mrgenes debe ser una rutina en el estudio del tumor primario y consecuentemente deber siempre ser consignado en el informe histopatolgico. Este estudio debe realizarse en todas las intervenciones oncolgicas, en especial en la ciruga conservadora. En las mastectomas, adquiere importancia en casos determinados, como son los tumores grandes y los de localizacin perifrica o profunda

MARGENES

Reseccin tumoral y de tejido peritumoral con 1 cm. de tejido macroscpicamente sano.

BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS

En tumorectomas y retumorectomas realiza el diagnstico histolgico y la evaluacin intraoperatoria de los mrgenes, tomando una muestra representativa del sector superior, inferior, externo, interno y profundo. Realiza biopsia por Congelacin de los arcos de reseccin e informa: a) Negativo: sin tumor b) Prximo: < 1 mm c) Positivo: la seccin pasa o contacta con carcinoma infiltrante o intraductal

MARGENES +

Si los bordes son positivos se deben realizar las retomas correspondientes y se reinforman hasta obtener mrgenes negativos. La ciruga conservadora se convertir a mastectoma segn el nmero de bordes positivos en la primer reseccin y en las retomas, teniendo en cuenta la relacin volumen de reseccin - volumen mamario que es uno de los criterios para la conservacin esttica de la mama.

MARGENES

El estudio diferido de los mrgenes complementa y busca disminuir los falsos negativos de la biopsia por congelacin. El informe de patologa debe describir por separado el estudio de bordes por congelacin, las retomas y la diferida. La biopsia diferida que informa bordes positivos es una indicacin de reintervencin quirrgica. El uso de la biopsia por congelacin de bordes ha disminuido sensiblemente estas reoperaciones.

MARGENES

Existe controversia en la definicin de margen suficiente. En el carcinoma intraductal se podra definir a los mrgenes mayores de 10 mm como ideales y a los mayores de 1 mm como aceptables. En la actualidad se considera el margen de 2 mm suficiente.

CRITERIOS DE EXCLUSION PARA CIRUGIA CONSERVADORA

Absolutas

Radioterapia previa de la mama o de la pared torcica

Multicentricidad Presencia de microcalcificaciones difusas de caractersticas atpicas Primer y segundo trimestre de embarazo Retumorectoma con mrgenes positivos extensos. Enfermedad de Paget con tumor perifrico Contraindicaciones de la radioterapia Preferencia de la paciente.

CRITERIOS DE EXCLUSION PARA CIRUGIA CONSERVADORA

Relativas Enfermedad multifocal que requiere dos incisiones quirrgicas

Enfermedad del tejido conectivo especialmente esclerodermia Tumor mayor de 5 cm Mujeres menores de 35 aos, premenopusicas, con mutaciones BRCA 1 - 2: considerar Mastectoma Profilctica.

Criterios de Inoperabilidad (Haagensen)


Edema Cutneo extenso sobre la mama Ndulos satlite Carcinoma Inflamatorio Edema del brazo Ganglios para esternales o Supra claviculares Metstasis a distancia

RADIOTERAPIA

El tratamiento radiante es utilizado como parte de una estrategia teraputica curativa en los estadios 0; I; II y III. Permita reducir la tasa de recidivas locales hasta los niveles equiparables con la mastectoma radical.

RADIOTERAPIA

La radioterapia permite el tratamiento complementario de la mama remanente, con una sobredosificacin en la zona adyacente al lecho quirrgico con un resultado esttico favorable que mejora la calidad de vida de las pacientes. Los tratamientos se realizan habitualmente empleando un fraccionamiento convencional, con dosis diarias de 180 a 200 cGy en cinco fracciones semanales (lunes a viernes) con dosis totales de 45 a 50 Gy. El Boost o sobredosis en el lecho de la tumorectoma se aplica en campo reducido y se prescriben dosis entre 10 y 25 Gy. Se suele recomendar no retardar el inicio del tratamiento radiante en ms de 6 semanas postciruga en caso de pacientes que no requieran QT, o 16 semanas en los casos que la requieran.

TNM

ESTADIFICACION
Es habitual solicitarlos en forma conjunta con las rutinas prequirrgicas

Rx de trax (deteccin MTTS, 2 primario y prequirrgico)

Centellograma seo: en estadios I y II sintomticos o con fosfatasa alcalina elevada, en estadios III y IV asintomticos
Ecografa heptica en Estadio III o con hepatograma patolgico

ESTADIFICACION

Ca 15-3: no se pide para deteccin o estadificacin. Se emplea solo en seguimiento La estadificacin debe completarse con el informe de AP que informar especialmente el estado axilar (pTNM).

El dosaje de RH y HER-2 neu se solicitaran como factor pronostico y teraputico.


El dosaje de RH, en Estadio III, debe solicitarse previo a la neoadyuvancia.

RADIOTERAPIA SEGN ESTADIOS

Estadio 0

El Carcinoma ductal in situ requiere RT como complemento en los casos pasibles de excisin local, efectuando radioterapia en volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y boost de 10 Gy sobre rea de tumorectoma

ESTADIO 0: CARCINOMAS IN SITU Carcinoma lobulillar in situ

Frecuencia entre el 2 y 3%. Se presenta en la premenopausia. No tiene expresin clnica ni mamogrfica. Raramente tiene microcalcificaciones Habitualmente constituyen un hallazgo El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor a los 20 aos es del 15 al 20%. No es necesariamente precursor de un carcinoma lobulillar infiltrarte y puede preceder a un carcinoma ductal infiltrante.

TRATAMIENTO

El tratamiento del carcinoma lobulillar in situ es la extirpacin local amplia. Seguimiento: examen clnico y mamografa anual.

Carcinoma ductal in situ

Representa el 15-20% de los canceres detectados por screening.

Su distribucin es multifocal ms que multicntrica.


La forma de presentacin ms frecuente es con microcalcificaciones.

Mas raramente puede presentarse como tumor palpable, bajo la forma de derrame hemtico por pezn o como enfermedad de Paget.
El 90% de los carcinomas que se diagnostican por microcalcificaciones radiolgicas son lesiones in situ.

La bilateralidad es del 5 al 15%.

Un cuidadoso estudio histolgico del CDIS detecta invasin en el 2% de los casos.


Es un precursor de carcinoma infiltrante y el riesgo acumulativo a 20 aos de carcinoma invasor subsecuente se encuentra entre el 10 y el 30%.

CLASIFICACION

1- Segn el tipo histolgico: a) Comedocarcinoma b) Slido, c) Cribiforme, d) Papilar, e) Micropapilar, f) Clinging g) Otros 2- Segn el patrn morfolgico utilizamos la clasificacin de Van Nuys. Grupo 1: Bajo grado nuclear, sin necrosis Grupo 2: Bajo grado nuclear, con necrosis Grupo 3: Alto grado nuclear

TRATAMIENTO

La eleccin del tratamiento se basa en la combinacin de criterios clnicos, mamogrficos y patolgicos

CRITERIOS CLINICOS

Tamao tumoral y localizacin Presencia o no de derrame Relacin volumen tumoral / volumen mamario

CRITERIOS MAMOGRAFICOS

Extensin de las microcalcificaciones

CRITERIOS PATOLOGICOS

Grado nuclear Necrosis Tamao tumoral Mrgenes Correlacin entre la pieza quirrgica, la radiografa de la pieza quirrgica y la mamografa.

Excisin local con radioterapia

Tamao tumoral que mantiene la relacin volumen tumoral/volumen mamario adecuada. Sin evidencia de multicentricidad. Mrgenes libres Mama favorable para el seguimiento clnico y mamogrfico.

RT

Consentimiento estricto de la paciente. Paciente con posibilidad de estricto control. Tcnica de irradiacin del volumen mamario: Todas las pacientes efectuaran radioterapia en volumen mamario y boost sobre rea de Tumorectoma. Se irradia el volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y luego un boost de 10 Gy a nivel del cuadrante donde se encontraba la lesin. La adicin de radioterapia en el volumen mamario luego de ciruga conservadora disminuye el riesgo de recurrencia local en forma relativa en alrededor de un 50 %.

MASTECTOMIA

Tamao tumoral que impide mantener la relacin volumen tumoral/volumen mamario adecuada Multicentricidad. Retumorectoma con mrgenes positivos extensos. Preferencia de la paciente. Recurrencia local luego de tratamiento conservador inicial.

VAC

Rol de la linfadenectoma axilar Por definicin un CDIS no debe tener compromiso axilar y el vaciamiento no esta indicado. Se recomienda realizar Ganglio centinela en CDIS extensos, GN3, cola de la mama y los que tienen indicacin de mastectoma. La incidencia de MTS es menor al 2% y solo se presenta cuando hay focos de microinvasin. Es por esto que en los CDIS extensos, comedocarcinomas, de alto grado y/o con focos de microinvasin realizamos, bajo un protocolo de investigacin, la tcnica del Ganglio Centinela.

HT

Tratamiento adyuvante con tamoxifeno Los pacientes RE positivos sern tratados con Tamoxifeno 20 mg/da, por 5 aos

ESTADIOS I Y II

Radioterapia post-ciruga conservadora Todas las pacientes en plan de conservacin mamaria efectuaran tratamiento en volumen mamario (45 a 50 Gy) y boost sobre rea de tumorectoma, cuya dosis ser de: 10 Gy en: Tumores de hasta 1 cm de dimetro mximo. Mrgenes de reseccin superiores a 0,5 cm 15 a 20 Gy en: Tamao tumoral > 1 cm. Tumores con mrgenes menores a 0,5 cm.

GANGLIO CENTINELA

Ganglio centinela (GC) se define como el o los ganglios del territorio linftico al que drena inicialmente el tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar metstasis. El estado histolgico del mencionado ganglio puede predecir el estado patolgico del resto de los ganglios axilares.

CRITERIO DE INCLUSION

Carcinomas infiltrantes de hasta 5 cm con axila clnicamente negativa o dudosa.

CRITERIOS DE EXCLUSION

Radioterapia

previa por (contraindicacin relativa).

modificar

el

drenaje

linftico

Pacientes con carcinoma de mama avanzado a las cuales se les realiza neoadyuvancia.

Carcinoma inflamatorio
Embarazo y lactancia.

Condiciones generales que contraindiquen la tcnica

SITUACIONES ESPECIALES

1. Biopsia de ganglio centinela y Cadena Mamaria Interna: No se recomienda fuera de protocolos de investigacin. 2. Biopsia de ganglio centinela y carcinoma intraductal: Se recomienda cuando existe sospecha de microinvasin: lesiones de ms de 3 cm o que sea palpable o cuando se realice una mastectoma. 3. Biopsia de ganglio centinela y neoadyuvancia: Solo se podra realizar dentro de protocolos de investigacin y antes de realizar el tratamiento neoadyuvante. 4. Biopsia de ganglio centinela y cirugas anteriores: No existen contraindicaciones en las cirugas mamarias previas. La presencia de una cicatriz axilar es una contraindicacin relativa.

MTODO: LINFOGRAFA RADIOISOTPICA PARA DETECTAR EL GC MEDIANTE GAMMA CMARA

Entre 18 y 24 horas previas a la ciruga se inyecta en la zona peritumoral 1 cm de coloide marcado con 500 microcuries de Tc 99 (Tecnecio 99 metaestable) y se masajea suavemente el sitio de la inyeccin.

equipo porttil (PROBE).

LINFOGRAFIA

Se procede a adquirir las respectivas imgenes: -Linfografa dinmica: son 60 imgenes sucesivas de 15 segundos de duracin cada una, que permiten evidenciar el canalculo aferente al GC. -Linfografa esttica: realizada a los 30 minutos, 1 hora y 2 horas. Si en este tiempo no se observ imagen ganglionar se prolonga el estudio. Finalizada la linfografa dinmica se marca en la piel de la paciente la proyeccin de la ubicacin del GC.

TECNICA QUIRURGICA

Se puede utilizar solo una de las tcnicas pero se recomienda el uso combinado de ambas.

TCNICA PARA DETECTAR EL GC CON EL GAMMA PROBE

1. Deteccin de la ubicacin del GC en forma transcutnea.

2. Durante la diseccin axilar el cirujano encontrar con la sonda el ganglio linftico con mayor radioactividad.
3. Si hay dos o ms ganglios radioactivos deben ser extirpados. 4. Luego se coloca la sonda en el lecho axilar para verificar la ausencia de radioactividad.

TCNICA PARA DETECTAR EL GC CON AZUL PATENTE

1. Inyeccin de 3ml de azul patente al 1% peritumoral o subareolar.

2. Masaje manual de la zona coloreada durante 5 minutos.


3. Tumorectoma y biopsia por congelacin.

4. A los 10 minutos de la inyeccin del colorante realizamos una incisin axilar acorde a la tcnica quirrgica programada.
5. Disecamos la grasa axilar hasta encontrar un vaso linftico teido o un ganglio impregnado con el colorante. 6. Extraemos el ganglio y realizamos la biopsia por congelacin del mismo.

GANGLIOS QUE DEBEN EXTIRPARSE

a) Ganglios teidos de azul. b) Ganglios con emisin radioactiva 2 o 3 veces mayor que la basal. c) Con ambas caractersticas. d) Ganglio no teido con canalculo aferente azul. e) Ganglios sospechosos que se palpan durante la exploracin digital intraoperatoria.

CONDUCTAS SEGN EL RESULTADO DEL GANGLIO CENTINELA

a) GC sin MTTS : No se realiza el vaciamiento Axilar b) GC con MTTS (macro o micrometstasis): Se realiza el vaciamiento axilar c) GC con ITC clulas tumorales aisladas): No se realiza el vaciamiento axilar

GAMMA PROBE

RADIOTERAPIA

La radioterapia podra omitirse en ciruga conservadora cuando se dan todas las siguientes condiciones (NCCN 2008): Pacientes mayores de 70 aos Estadios I Axilas histolgicamente negativas Receptor estrgenos positivos Que recibirn hormonoterapia

Radioterapia post-mastectomas

con 4 o mas ganglios axilares positivos, con 1 a 3 ganglios positivos (recomendado por EBCTCG y NCCN) con tumores de mas de 5 cm de dimetro con invasin de la fascia pectoral o piel. extensin ganglionar extracapsular evidente mrgenes de reseccin cercanos o positivos

Se prescribe dosis total de 45 a 50 Gy en lecho de mastectoma y 50 Gy en campo del vrtice axilar supraclavicular (Con irradiacin de cadena mamaria interna homolateral en aquellos tumores centrales o de cuadrantes internos y/o con evidencia imagenolgica de compromiso tumoral de esta regin).

Estadio III

Adecuada combinacin de quimioterapia neoadyuvante, ciruga y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se aplica con la intencin de conocer la quimiosensibilidad del tumor y facilitar la ciruga (conservacin o mastectoma)

RT

La radioterapia se aplica segn: a) En pacientes respondedores sometidas a ciruga conservadora: Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. b) En pacientes respondedores sometidas a mastectoma: Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemtica ya que la tasa de recidivas loco-regionales se reduce de 40% a menos del 10%. Se irradia la pared torcica y las cadenas ganglionares supraclaviculares a la dosis de 50 Gy.

RT

La regin axilar en su totalidad se irradia solo en tumores axilares parcialmente irresecables, en pacientes con ganglios comprometidos con extensin extracapsular considerable y en aquellas pacientes con un nmero elevado de ganglios comprometidos y una diseccin axilar considerada incompleta. c) En pacientes no respondedores y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar, supraclavicular a 50 Gy ms un boost de 25 Gy a nivel del tumor.

ESTADIO IV

Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I, II y III progresados con mtts. a distancia.

TRATAMIENTO SISTMICO

TRATAMIENTO SISTEMICO

Las pacientes de bajo riesgo, no hacen adyuvancia, ya que el riesgo de recaer en 10 aos es inferior al 10%. IMPORTANTE: Tumores (1 cm; RH [+]; ganglios [-]: Son todos de bajo riesgo independientemente de la edad, GH, HER2, Inv. Vascular. Las pacientes de alto riesgo deben recibir adyuvancia sistmica quimio y/u hormonoterapia, ya que el riesgo de recada es similar a los pacientes axila positiva. La presencia de compromiso ganglionar marca una sustancial cada en las posibilidades de curacin del tratamiento quirrgico solo.

HT

Tumores con RH (+) se corresponden con la clula epitelial luminal del conducto mamario y a su vez si son Her2neu (-) se los clasifica como LUMINAL A Los que son RH (+) y Her2 (+) LUMINAL B. Otro subtipo lo representan aquellos tumores RH (-) y Her2 (+) llamados Her2 (+) BASAL-LIKE es el triple negativo (RE-, RP-, Her2) y la presencia de CK5 y/o EGFR los define como BASAL.

HER 2 NEU

Expresin de Her2-neu y adyuvancia: Todas las pacientes que expresen her 2 -neu deben recibir trastuzumab (Herceptin) por un ao.

HT/QT

NEOADYUVANCIA:

Estadios IIIa y IIIb: Doxorubicina cada 21 das por 3 ciclos + Paclitaxel semanal por 6 ciclos se realizan por 3 ciclos cada 21 das y luego pasan a ciruga y/o radioterapia como primer tratamiento local. Los respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema por 3 ciclos ms, las pacientes receptores estrognicos positivos recibirn Tamoxifeno por 5 aos (Pre y Posmenopusica). Aquellas no respondedoras a la neoadyuvancia pasarn a realizar su adyuvancia con: a) en caso de haber recibido antraciclnicos + paclitaxel har docetaxel por 6 ciclos b) si no hubiera recibido taxanos har su adyuvancia con esta droga

CMLA

CMLA

CMLA

Recidivas locorregionales

Las recidivas locales post-mastectoma son en la medida de lo posible resecadas con mrgenes adecuados. Este tratamiento debe ser consolidado con radioterapia en toda la lodge de mastectoma ya que es frecuente la reaparicin de lesiones locales y se agregan tambin campos sobre las regiones ganglionares a dosis de 50 Gy en ambas reas. Si los mrgenes quirrgicos estuvieran comprometidos se incrementa la dosis en el lecho quirrgico hasta 65 Gy. Esto en el caso de no haber recibido la paciente RT previamente.

RECIDIVAS POSTMASTECTOMIA

RECIDIVAS POSTCIRUGIA CONSERVADORA

El tratamiento convencional es la mastectoma simple.

Solo algunos casos seleccionados con recidivas tardas, bien limitadas o en segundos primarios alejados del lecho quirrgico podra efectuarse una segunda conservacin. En estos casos se asocia el tratamiento radiante como dosis localizada a nivel del rea de la recidiva.

ENFERMEDAD DE PAGET

Es una entidad que se caracteriza por presentar clulas neoplsicas en la epidermis de CAP (complejo areola pezn). Se describe su comienzo como un eczema en la piel de la areola, prurito, sangrado y ulceracin del pezn, pudiendo confundirse con enfermedades dermatolgicas inespecficas. Su diagnostico se asocia a un cncer de mama subyacente en el 80% de los casos. Puede presentar una lesin adyacente palpable o no palpable en el parnquima mamario, pudiendo ser un ca in situ o invasor

TRATAMIENTO

Sin tumor palpable y/o mamogrfico a) Extirpacin del pezn y parte circundante suficiente de areola cuando la lesin se encuentra solo en el pezn. b) Extirpacin del complejo areola-pezn cuando la lesin se extiende a la areola pero sin sobrepasarla En ambos casos se realiza la exresis de los conductos galactforos en bloque hasta el plano muscular. Deber realizarse estudio histolgico para mrgenes negativos segn tcnica.

TRATAMIENTO

Con tumor palpable y/o mamogrfico a) Tratamiento conservador Que exista continuidad clnica entre el tumor y el pezn Cuando exista un tumor palpable este debe cumplir los requisitos de tamao y extensin para poder realizar un tratamiento conservador. b) Mastectoma Multicentricidad clnica y/o radiolgica Volumen tumoral/volumen mamario inadecuado Preferencia de la paciente.

TRATAMIENTO

Conducta con los ganglios axilares: Ganglios palpables : Linfadenectomia Ganglios no palpables : 1) Paget con carcinoma infiltrante o CDIS con microinvasin: Estudio del Ganglio centinela o linfadenectomia 2) Paget sin tumor asociado: no linfadenectomia. d) Radioterapia Luego de ciruga conservadora se realiza radioterapia postoperatoria en todo el volumen mamario y boost en la cicatriz

ESTADIO III

El tratamiento de este estadio requiere de la adecuada combinacin de quimioterapia adyuvante, ciruga y radioterapia. Es imprescindible un sincronizado trabajo en equipo entre mastlogo, onclogo y radioterapeuta para no producir demoras intertratamientos, que modifican las valoraciones de las respuestas. Los beneficios aceptados en la actualidad de la quimioterapia neoadyuvante son: Obtener la respuesta histolgica completa Reducir el tamao tumoral. Aumentar resecabilidad quirrgica de los tumores Aumentar la posibilidad de ciruga conservadora. Permitir conocer la quimiosensibilidad del tumor. Producir subestadificacin patolgica del T y del N.

TRATAMIENTO

Puncin biopsia con aguja tru- cut para no modificar el tamao. Quimioterapia de induccin: - Doxorubicina cada 21 das + Paclitaxel semanal por 3 ciclos. En la adyuvancia posterior se debe realizar dicho esquema cada 21 das. Estos esquemas se realizan por 3 ciclos. Evaluacin de la respuesta: - Remisin completa - Remisin parcial - Lesin estable - Progresin de la enfermedad.

TRATAMIENTO

Ciruga: a) Mastectoma radical modificada. b) Ciruga conservadora: en pacientes con respuestas completas o parciales que cumplan con los criterios de inclusin de la ciruga conservadora, en especial el control histolgico negativo de los mrgenes quirrgicos por biopsia intraoperatoria, como condicin primera para conservar la mama.

RADIOTERAPIA

Radioterapia: a) En pacientes respondedores sometidas a ciruga conservadora Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y supraclavicular en dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. b) En pacientes respondedores sometidas a mastectoma Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemtica ya que la tasa de recidivas locorregionales se reduce de 40% a menos del 10%. Se irradia la pared torcica y las cadenas ganglionares supraclaviculares a la dosis de 50 Gy. La regin axilar completa se irradia solo en tumores axilares parcialmente resecados.

RADIOTERAPIA

c) En pacientes no respondedores y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar, supraclavicular a 50 Gy ms un boost de 25 Gy a nivel del tumor. Tanto en pacientes sometidas a cirugas conservadoras como a mastectomas la radioterapia se encuentra dirigida al volumen mamario y pared torcica respectivamente y adems en cadena ganglionar supraclavicular en forma rutinaria ya que estas pacientes tienen un alto riesgode recada local

TRATAMIENTO SISTEMICO ADYUVANTE

a) Pacientes respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema. b) Pacientes no respondedores: si recibieron antraciclnicos + taxanos (paclitaxel) reciben docetaxel y si no hubieran recibido taxanos hacen adyuvancia con esta droga Las pacientes receptores estrognicos positivos recibirn Tamoxifeno o inhibidores de aromatasa por 5 aos. En pacientes premenopusicas que continan sindolo luego de la quimioterapia est indicada la castracin qumica o quirrgica si expresan receptores hormonales. En caso de sobreexpresar Her2 recibirn trastuzumab durante un ao

ESTADIO IV

a) Si las pacientes tienen RE positivo con patrn metasttico: seo, partes blandas y pulmn de lenta evolucin: Hormonoterapia 1ra lnea: Tamoxifeno 2da lnea (respondedora a Tamoxifeno y progresada) I) Posmenopusicas: usar inhibidores de la aromatasa: Anastrazol, Letrozol, Exemestane, Fulvestran por va intramuscular.

II) Premenopusicas: considerar castracin

b) Si las pacientes tienen RE negativo o patrn visceral o no responden al Tamoxifeno: Quimioterapia 1ra lnea Antraciclnicos + Taxanos u otros: Poliquimioterapia: Doxorubicina + Paclitaxel, Doxorubicina + Docetaxel, Doxorubicina + Ciclofosfamida, Doxorubicina + Vinorelbine, 4 Epi-Doxo + Ciclofosfamida Las pacientes que ya recibieron antraciclinasy/o taxanos en adyuvancia con un perodo libre corto no repiten estas drogas.

CARCINOMA INFLAMATORIO

Corresponde al 2 a 5% de los casos de cncer de mama. Se presenta como una mama con eritema, edema y piel de naranja que ocupa ms de 1/3 del volumen mamario y en general sin tumor localizado. La mamografa muestra un aumento de densidad generalizado con edema de piel. La evolucin es rpida y exige iniciar el tratamiento sin demoras. No corresponde a un tipo histolgico determinado. El diagnstico anatomopatolgico lo hace la invasin de los linfticos. drmicos y el infiltrado linfomonocitario perivascular drmico

DIAGNOSTICO

Biopsia tridimensional (incluye piel, celular y glndula subyacente) A su ingreso deber solicitarse: gammagrafa sea, Rx. de trax, ecografa abdominal y laboratorio.

. QT

Comenzar el tratamiento con esquema de (Antraciclnicos + Taxanos) y luego de los tres primeros ciclos: ciruga y / o radioterapia, continuando con la quimioterapia hasta completar 8 ciclos. (Dosis total de Doxorubicina 350mg/m2). Si el tumor es Her 2 -neu positivo: se indica en adyuvancia trastuzumab, no simultaneo con antraciclinas, durante 1 ao

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se indica luego de la quimioterapia de induccin en los pacientes que responden a la misma o post quimio y radioterapia en pacientes que se encuentran con respuesta clnica completa. La ciruga inicial esta contraindicada. El tratamiento quirrgico consiste siempre en mastectoma radical modificada. No se recomienda ciruga conservadora ni mastectomas con conservacin de piel debido a la imposibilidad de valorar la extensin de la enfermedad aun con respuesta clnica completa y a la alta tasa de recidivas locales. Siempre deber irradiarse el lecho de mastectoma aun con respuesta patolgica completa.

TUMOR PHYLLODES

Clasificacin histolgica: Benignos, Borderline, Malignos La transformacin maligna se presenta en un 20% de los casos.

DIAGNOSTICO

a) tumores pequeos: clnica y ecografa de fibroadenoma, edad cuarta dcada, con rpido crecimiento b) tumores grandes: voluminosos, piel conservada con dilataciones venosas.

T. Phillodes

TRATAMIENTO

a) Reseccin con margen de seguridad de 1 cm: Tumores pequeos o de mediano tamao. b) Mastectoma simple: tumores grandes, cuando compromete la piel, cuando ha recidivado en varias oportunidades y cuando presenta transformacin sarcomatosa. En los casos de tumores muy grandes cuya exresis genera un gran defecto de pared, se aconseja la realizacin de colgajos autlogos de tipo TRAM o dorsal ancho Mrgenes quirrgicos histolgicamente insuficientes: a) Benignos: reoperacin;

b) Borderline: reoperacin;
c) Maligno: mastectoma simple. Si los mrgenes de 1 cm no permiten la conservacin mamaria. En benignos y malignos no est indicado el vaciamiento axilar

SARCOMAS

Los sarcomas de mama representan menos del 5% de todos los sarcomas y constituyen menos del 1% de todos los canceres mamarios. tratamiento ptimo. Tienen tendencia a metastatizar por va hematgena. El compromiso ganglionar linftico regional es raro. Son de tratamiento esencialmente quirrgico. El principio teraputico fundamental consiste en la reseccin con mrgenes amplios (3 cm)

TRATAMIENTO

El tratamiento de eleccin es la mastectoma simple. El vaciamiento axilar es innecesario a menos que los ganglios linfticos se encuentren clnicamente comprometidos. Si el tumor infiltra el plano muscular subyacente, se deber extirpar en conjunto con la mama. La radioterapia y/o quimioterapia sern indicadas en forma individual de acuerdo al tamao tumoral, mrgenes quirrgicos, grado de diferenciacin celular, numero de mitosis y compromiso linfovascular de la piel

CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE

El carcinoma de mama masculino es poco frecuente, representa el 1% de todos los tumores mamarios malignos 1% de los tumores malignos en el hombre. Edad promedio: Es descripta como superior en una dcada al femenino, 60 a 65 aos. Ndulo palpable, generalmente retroareolar, con o sin derrame por pezn. Es ms frecuente la retraccin, fijacin o ulceracin de la piel y presencia de adenopatas. Clasificacin histolgica: Similar al carcinoma femenino. El Carcinoma Lobulillar, aunque la glndula masculina carece de lobulillo, existe pero es excepcional. Receptores hormonales y Her 2 neu se dosan ambos para valorar el pronostico y la utilidad del tratamiento hormonal.

El 80 % de los pacientes presenta RH positivos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de eleccin es la mastectoma radical modificada La ciruga conservadora no tiene cabida en el sexo masculino. La tcnica del ganglio centinela es aplicable con los mismos criterios que en la mujer.

RT

Se indica como tratamiento adyuvante. Se irradian campos mamarios (lecho y territorios ganglionares), que incluye la cadena mamaria interna por la ubicacin central de los tumores. Tratamiento de eleccin en los tumores avanzados. Tratamiento sistmico: La hormonoterapia con tamoxifeno es el tratamiento adyuvante de eleccin en pacientes con receptores hormonales (RH) positivos. La quimioterapia se indica en pacientes axila positiva y RH negativos. Se utilizan los mismos esquemas que para el sexo femenino.

CANCER DE MAMA Y EMBARAZO

Corresponde al 2% de los casos de cncer de mama, y al 12 al 15% de los casos de cncer de mama en pacientes menores de 40 aos. Diagnstico: Es dificultoso y suele ser tardo por: examen clnico difcil mamografa con alta incidencia de falsos negativos, o no realizada por el riesgo de irradiacin fetal. citologa con falsos positivos por la hipercelularidad del embarazo. Pasos para el diagnstico: Examen clnico minucioso. Ecografa. Biopsia diferida de un ndulo sospechoso

EMBARAZO Y CANCER DE MAMA

Primer y segundo trimestre: Op. de Madden Tercer trimestre: Op. de Madden o ciruga conservadora Se difiere la RT hasta despus del parto, ya que, si bien el retardo de la misma aumentara la tasa de recurrencias locales, no modifica la sobrevida. Tratamiento sistmico: Estadios I y II: posponer la adyuvancia hasta la viabilidad fetal. Estadios III no se indica neoadyuvancia. En estadios IV debe discutirse con la paciente la continuidad del embarazo, solo en el caso que la ubicacin de la metstasis, su cuadro clnico y la urgencia de las medidas teraputicas sean incompatibles con la viabilidad fetal.

No indicamos el aborto teraputico, ya que sabemos que el mismo no altera la evolucin del cncer de mama. La quimioterapia posponerla hasta despus del parto porque en el primer trimestre produce 30-40% de abortos o malformaciones importantes especialmente en sistema nervioso central. A partir del segundo y tercer trimestre producen menor ndice de malformaciones, pero en la mayora de los casos retardo del crecimiento intrauterino. Debe evitarse el metotrexate.

MUCHAS GRACIAS