MEDICINA MANUAL

PRINCIPIOS GENERALES

Dr. Hugo Becerra Livia

EVALUACION
1. Historia Clnica 2. Examen Clnico a. Examen Postural Esttico

b. Examen Dinmico
c. Examen Segmentario

d. Examen Neurolgico
3. Exmenes Auxiliares

2b. Examen Dinmico

Evaluacin de la Flexin
Evaluacin de la Inclinacin Lateral Evaluacin de la Extensin Evaluacin de la Movilidad Regional

Diagrama de la estrella (Maigne y Lesage), en el cual cada uno de los seis movimientos primarios estn representados por una flecha, es una forma conveniente de guardar informacin.
Se pueden manipular los segmentos vertebrales en las seis direcciones: Rotacin (D/I), Flexin lateral (D/I), Flexin (F) y Extensin (E ). Sin olvidar una 7 direccin: la Traccin, que est presente en mayor o menor medida en la mayora de las manipulaciones . Maigne R. Excerpta Medica International Congress Series No. 107 NE

El grado de dolor o movimiento restringido indicado por seales (desde 1 a 3 de acuerdo al grado) sobre las ramas del plano de movimiento comprometido. Puede distinguirse entre restriccin sin dolor () de restricciones dolorosas (x). La distancia desde el centro indica en que parte del arco de movimiento ocurre la restriccin con o sin dolor. El nmero de marcas indica su intensidad. Un arco doloroso pero sin limitaciones es sealado con un circulo
F FLI FLD

F: La barra indica un rango de

movimiento limitado pero no doloroso.

RD: Restringida casi al inicio del

RI RD

movimiento asociada a dolor moderado.

FLD: Restriccin casi al final del

movimiento asociada a dolor leve.

E: Rango de movimiento normal con un

E

arco doloroso.

Podemos visualizar rpidamente todas las combinaciones posibles

F

FLI

FLD

RI

RD

Dolor severo a la extensin al inicio del movimiento, dolor moderado al final de la rotacin hacia la derecha, y dolor leve al final de la flexin lateral derecha.

2b. Examen Segmental

1. Examen de Irritabilidad de la articulacin Facetaria

2. Presin PA Sobre la Apfisis Espinosa

3. Presin transversa contra la apfisis espinosa

4. Presin contra el ligamento Interespinoso

El signo del timbre cervical anterior (Maigne)

Aplicar presin transversa con el pulgar hacia la parte antero lateral de la vrtebra. Mantener la presin por unos segundos.

Signo positivo: reproduccin del dolor del brazo o periescapular, confirmando el origen cervical del dolor dorsal o periescapular.

a. Topografa cutnea

Hay variaciones dependiendo del autor. Los mapas de dermatomas usualmente descritos son de la rama anterior. Generalmente no toman en cuenta las diferencias territoriales para los dermatomas de la rama posterior.

Examen buscando las Manifestaciones Del Sndrome Neurotrfico Vertebral Segmentario De Maigne
La bsqueda de manifestaciones celullgicas tenoperiosteo mialgicas como resultado de disfuncin dolorosa de un segmento vertebral debe ser parte integral del examen espinal.

Celulalgia: Posterior

Las irritaciones de la columna cervical inferior en cualquier segmento de C5 a D1 se presenta como un rea comn de celullgia que afecta una zona amplia dorsal que se extiende desde D5 hacia el acromion.

Sndrome Vertebral Segmentario C6

x
CELULALGIA: Cara lateral del brazo y lateral superior del antebrazo. En la regin interescapular es zona comn de varios segmentos cervicales paravertebral

PUNTOS GATILLO: Con mas frecuencia el infraespinoso, bceps, supinador y extensores de dedos

TENOPERIOSTICO: Epicndilo lateral, estiloides radial, tendn bicipital.

Palpacin de Puntos gatillo en el msculo infraespinoso: Sndrome vertebral segmentario de C5 o C6

Prueba del Pinzado-Rodado en la regin interescapular: Sndrome vertebral segmentario de C5, C6 o C7, C8

Palpacin del tendn del bceps: Sndrome vertebral segmentario de C5 o C6

Palpacin del epicndilo lateral: Sndrome vertebral segmentario de C6 o C7

SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C4

Celullgia: fosa supraclavicular, regin infraclavicular Cordones mialgicos: angular del omoplato Tenoperiostico: Insercin del angular del omoplato (que puede relacionarse tambin en compromiso de C3)

P&R buscando celullgia en la regin supraescapular: SVS C4

P&R buscando celullgia en la regin infraclavicular: SVS C4

Palpacin de la insercin del angular del omoplato:

Dolor tenoperiostico en el SVS de C3 o C4

Si se considera el rea de cuero cabelludo situada posterior a una lnea que pase a travs del vertex y una las dos orejas, uno encuentra:

Cerca de la lnea media, la zona corresponde a la rama posterior de C3. Ms lateralmente, la zona media correspondiente con la rama posterior de C2 Regiones supra-auricular y retro-auricular inervada por ramas que provienen de las ramas anteriores de C2 y C3.

SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C3

Celullgia: Regin posterior inferior y anterolateral del cuello y en la regin occipital paramediana del cuero cabelludo donde buscamos su sensibilidad mediante la maniobra de friccin. A veces, zona celullgica sobre la ceja. Cordones mialgicos: angular del omoplato, esternocleidomastoideo y trapecio. Tenoperiostico: Insercin del angular del omoplato

Maniobra de Friccin (Maigne). remplaza al Pinzado-rodado en el cuero cabelludo, usualmente no dolorosa, se transforma en dolorosa si la raz nerviosa que inerva la zona afectada est irritada.

Celullgia a nivel del cuello

Celullgia de regin anterolateral del cuello

SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C2

Celullgia: Sensibilidad del cuero cabelludo a la friccin. En el ngulo de la mandbula (ramos cutneos del ramo primario anterior de C2 y C3). El signo de la ceja es comn a C1, C2, C3. Cordones mialgicos: esternocleidomastoideo

SINDROME VERTEBRAL SEGMENTAL DE C1

Celullgia: Regin de la ceja y, ocasionalmente en la zona submalar de la mejilla. Puntos gatillo: msculos suboccipitales

Signo del ngulo de la mandbula (Maigne)

El signo de la ceja (Maigne)

Maniobra de friccin del cuero cabelludo (Maigne). Remplaza al pinzado-rodado

Examen De Los Nervios Espinales Torcicos

RAMA ANTERIOR

Territorio Cutneo. Rama anterior es conocida y aceptada, el

territorio cutneo de D4 corresponde a la lnea del pezn; D6 al Xifoides; D10, al ombligo; y D12 al ligamento inguinal. Msculos: difciles de examinar, los msculos intercostales monoradiculares no pueden ser evaluados, y los msculos planos del abdomen (recto, oblicuo, transverso) son pluri-radiculares (desde D6 a D12).

Reflejos: el abdominal cutneo y reflejo muscular abdominal.

D5 D8 D11

Celullgia de regiones torcica media y subescapular corresponde a disfuncin segmentaria vertebral cervical inferior. Anatmicamente inervado por ramos posteriores D2 o D3. Territorio de D4 se corresponde con el nivel vertebral de D8 y por delante, con la glndula mamaria. D7 se corresponde con el territorio posterior de D11-D12 y por delante con las ltimas costillas. D11 corresponde con territorio por encima de la cresta iliaca y por delante con el cuadrante inferior del abdomen..

Unin Toracolumbar.
El Sndrome vertebral segmentario de D12 y L1 tienen hallazgos celuloteno periosticomialgicos comunes. Celullgia: Posterior a la nalga superior. Anterior, parte inferior del abdomen y regin superior del muslo. Lateral, la regin del trocnter. Puntos gatillo: menos frecuentes y menor significancia; regin del recto abdominal inferior Sensibilidad periostica: hemipubis en nivel de insercin de msculos abdominales.

La seudo escoliosis provocada puede ser convexa al lado del dolor; el paciente puede inclinarse libremente lejos del lugar del dolor, pero no puede inclinarse hacia el lado contrario, esto es conocido como Actitud Antlgica Cruzada. Por el contrario, si es cncava hacia el lado del dolor, y el paciente puede inclinarse libremente hacia el lado doloroso pero no hacia el lado contrario se le llama actitud Antlgica directa de de Sze.

Examen De Los Nervios Espinales Lumbares

RAMA ANTERIOR Territorio Cutneo. Hay algunas diferencias pronunciadas en el territorio cutneo, dependiendo de los autores. No se discute la descripcin de Keegan y Garrett, pero discutimos otra, cercana al concepto actual la cual toma en cuenta los hallazgos clnicos y anatmicos de Maigne.

Examen Buscando el Sndrome Neurotrfico Vertebral Segmentario De Maigne

Sndrome Vertebral Segmentario L3 y L4 Celullgia: sobre el muslo anterior la parte alta para L3 y el nivel inferior para L4. Puntos gatillo: en el recto femoral, vasto medial, y glteo medio. Hipersensibilidad periostica: Pata de ganso

Sndrome Vertebral Segmentario L5

Celullgia: sobre regin anterolateral de la pierna Puntos gatillo: Glteo medio, glteo menor, tensor de fascia lata y glteo mayor., particularmente los haces superiores. Hipersensibilidad periostica: Trocnter mayor

Manipulaciones Vertebrales
Pasos a seguir en la manipulacin:
1. Colocacin apropiada del paciente y el mdico
Necesarias para una ejecucin apropiada de la maniobra. Esta posicin debe estar bajo control desde el inicio hasta el final, el examinador deber permanecer siempre perfectamente balanceado.

Manipulaciones Vertebrales
Pasos a seguir en la manipulacin:
2. Puesta en tensin
Comenzar la maniobra lentamente en la direccin indicada, hasta encontrar una resistencia que indica al examinador y al paciente que se ha llegado al final del rango de movimiento.

3. Manipulacin propiamente dicha

Es un movimiento pasivo forzado que tiende a llevar los elementos de una articulacin o grupo de articulaciones mas all de su rango de movimiento fisiolgico habitual, sin sobrepasar su lmite anatmico.

Manipulaciones Vertebrales Caractersticas

La Manipulacin es un movimiento preciso cuyas coordenadas son determinadas despus de un examen preliminar, y es utilizado para indicaciones muy definidas. El movimiento es corto, rpido, bien controlado y no repetido. NUNCA debe sobrepasar el lmite anatmico.

Las manipulaciones son tcnicas de baja amplitud y alta velocidad

THRUST = Aplicacin de un impulso de alta velocidad y mnima amplitud. Dr. Jos M Gil Vicent. GBMOIM (Grupo Barcelona de Medicina Ortopdica y Manual) NE

Manipulaciones Vertebrales Movilizacin

Despus de llegar a la puesta en tensin, el examinador regresa a la posicin inicial y repite la misma maniobra varias veces en una forma rtmica y elstica. La movilizacin es un movimiento pasivo, realizado repetidamente, el cual no incluye ningn movimiento forzado

izquierda

Neutro

Derecha

tensin
Lmite anatmico

La movilizacin solo llega hasta el punto de tensin, regresando a la posicin neutral. Puede repetirse muchas veces y realizarse en ambas direcciones (derecha e izquierda)

izquierda

Neutro

tensin MANIPULACION Lmite anatmico

La Manipulacin propiamente dicha es un movimiento corto ms all del punto de tensin. El movimiento es breve, rpido y no repetido. Nunca debe sobrepasar el lmite anatmico

Descripcin de la manipulacin
1. Nivel al que se realizar la manipulacin
Con frecuencia, este nivel es el nivel preciso donde hemos encontrado la Disfuncin Intervertebral Menor Dolorosa (DIM) : C5-C6, D3-D4, L5-S1. En otros casos, no podemos ser tan selectivos, y la designamos como manipulacin cervical (C), cervicodorsal (CD), Dorsal (D), Dorso lumbar (DL), o lumbar (L). Sobre su parte superior (s), media (m), o inferior (i) Ejemplo: columna cervical superior (Cs), columna lumbar inferior (Li)

Descripcin de la manipulacin
2. Direccin dada a la maniobra
Cualquier movimiento activo o pasivo, de la columna es una combinacin de los movimientos elementales. Flexin: Extensin: Rotacin a la derecha: F E RD

Rotacin a la izquierda:
Lateroflexin a la derecha: Lateroflexin a la izquierda:

RI
LFD LFI

Descripcin de la manipulacin
3. Tcnica empleada
Podemos identificarla describiendo la posicin del paciente durante la manipulacin. En decbito de espaldas o en supino sobre el abdomen o prono sobre un lado o decbito lateral Sentado Normal, ambas piernas colgando de un lado (S) Sentado a horcajadas Parado (SH) (P) (DS) (DP) (DL)

Sentado (S)

Sentado a horcajadas (SH)

Decbito prono (DP)

Decbito supino (DS)

Decbito lateral (DL)

Regla del No dolor y del movimiento contrario (Maigne)

F
FLI
Las direcciones indoloras son las que uno escoge para la manipulacin.

RI

FLD

RD

La rotacin a la derecha (RD), la latero flexin a la derecha (LFD), y la extensin (E) son dolorosas y limitadas.

La manipulacin deber realizarse con rotacin a la izquierda (RI), latero flexin a la izquierda (LFI), y en flexin (F), utilizando maniobras que combinen estas diversas orientaciones.

Los accidentes manipulativos ms graves conciernen al raquis cervical, es pues crucial determinar una contraindicacin de orden circulatorio (auscultacin de vasos cervicales y tests especficos) NE

Sentado a horcajadas, en lateroflexin izquierda y flexin, realizamos rotacin izquierda. En decbito lateral derecho, lateroflexin ms rotacin izquierdas. En decbito lateral derecho, maniobra combinada de rotacin izquierda ms flexin.

Regla del No dolor y del movimiento contrario (Maigne)

F Si todas las direcciones provocan dolor no es posible la manipulacin.
Ocurre en infecciones, lesiones inflamatorias o tumorales, etc. Tambin puede ocurrir en alteraciones mecnicas.

FLI

RI

FLD

RD

Contraindicacin tcnica para la manipulacin

La manipulacin ser efectiva si hay por lo menos 3 direcciones libres. Si hay solo 1 a 2 direcciones libres , podemos aplicar movilizaciones repetidas en estas direcciones.

Manipulaciones Vertebrales
Diferentes tipos
a. Directa
b. Indirecta

c. Semi - indirecta
- Asistida

- Contrariada

Manipulacin Directa
Presiones realizadas directamente sobre la misma columna

Maniobras ejecutadas con el taln de la mano. Generalmente, el pisciforme es el punto de presin.

El impulso empleado es sbito, breve y plano. Aplicado sobre la apfisis transversa o la espinosa. De posibilidades limitadas. Maniobras ms difcil de ejecutar de lo que aparenta. La cantidad de presin aplicada es difcil de medir

Maniobras con se el taln de la mano. Generalmente, el pisciforme es el maniobra.ejecutadas En este caso, aplica contrapresin sobre la apfisis transversa punto de presin. a la derecha de C y ayuda a focalizar el movimiento sobre el segmento BC.

Manipulacin directa con contrapresin aplicada en la misma

El impulso empleado sbito, hacia brevela y derecha plano. en la vrtebra B. Resultado: rotacines forzada Aplicado sobre la apfisis transversa o la espinosa.

Maniobras ejecutadas con el taln de la mano. Generalmente, el pisciforme es el punto de presin. El impulso empleado es sbito, breve y plano. Aplicado sobre la apfisis transversa o la espinosa.

Manipulacin Indirecta
Usa como brazos de palanca a la cabeza, los hombros, la pelvis o las piernas para movilizar la columna.

De mltiples posibilidades. Con ellas, todos los segmentos vertebrales pueden ser manipulados en todas las direcciones.

Siempre con una fuerza controlable.

Permite excelente anlisis de la movilidad segmental Permite realizar movilizacin repetida y progresiva.

Manipulacin Indirecta

1. Colocacin: Paciente en decbito lateral derecho, el mdico parado al frente de l, coloca su antebrazo izquierdo bajo la axila izquierda. 2. Puesta en tensin: Fijamos el hombro izquierdo a 45 en relacin al plano de la mesa, lo mantenemos en esta posicin mientras que con el antebrazo derecho empujamos en direccin opuesta sobre la hemipelvis, rotando la columna lumbar hasta el punto de mayor resistencia.

1. Manipulacin: Mientras mantiene la tensin, el mdico exagera su presin sobre el isquion con un impuls sbito y breve.

Manipulacin Semi - Indirecta

La puesta en tensin se hace siempre mediante el agarre a distancia, pero el mdico tambin aplica presin directa sobre el segmento a ser manipulado, con la mano, la rodilla o el pecho.

Permiten obtener gran precisin al actuar sobre algunas regiones.

Semi Indirecta asistida

Se aplica a la regin vertebral a ser manipulada un movimiento en la direccin deseada, mediante una accin a distancia.

Al mismo tiempo, con la otra mano, localizamos nuestro accin sobre el segmento preciso donde la maniobra actuar.

Acentuamos el movimiento global actuando

direccin.

en la misma

Semi Indirecta asistida

Ejemplo: manipulacin de la columna torcica mediante rotacin forzada de D9D10 a la izquierda.

La puesta en tensin ocurre en dos tiempos: primero, por la mano izquierda para el movimiento global. Y luego por la presin lenta y progresiva de la mano derecha sobre la apfisis transversa de D9. En la prctica, estos dos movimientos son simultneos.

Semi Indirecta resistida

Se aplica a la regin vertebral a ser manipulada un movimiento en la direccin deseada, mediante una accin a distancia.

Al mismo tiempo, con la otra mano, rodilla o esternn ofrecemos contrapresin sobre el segmento preciso donde la maniobra actuar.

en la direccin contraria a la contrapresin.

Acentuamos el movimiento global actuando

Semi Indirecta resistida

CONCLUSION:
Las manipulaciones vertebrales y articulares deben estar incluidas en el arsenal teraputico del mdico Fisiatra. Al igual que las diferentes tcnicas de estiramiento

MUCHAS GRACIAS