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DR. FERNANDO ALFREDO MATA VALOS DR. ARNOLDO A.

GUERRERO CHAPA
Equipo 6 Rotacin: Neumologa

JEGR

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: JEGR Registro: 896575-5 899316-7 Cuarto: 438-8 Sala: Cx AB Sexo: Masculino Edad: 74 aos Ocupacin: Mecnico Escolaridad: Tcnico Mecnico Religin: Catlico Estado civil: Casado Informante: Mixto

MOTIVO DE CONSULTA

REFERIDO DEL HOSPITAL METROPOLITANO POR DERRAME PLEURAL

ANTECEDENTES
Antecedentes Personales Patolgicos.
Cardiovasculares: HTAS de 5 aos de evolucin, tratado con captopril de 25 mg cada 12 horas. Quirrgicos: RTU Prosttica hace 8 aos, Hernioplasta derecha hace 2 aos. Traumticas : Fractura de tibia y peron, tratada con reduccin abierta con placa y tornillo, acompaada de fractura de parrilla costal, hace 40 aos. Hospitalizaciones previas: La traumtica mencionada.

Pulmonares, Digestivos, Diabetes, Renales, Alrgicos, Transfusiones , Medicamentos : Todos negados

Antecedentes sexuales. IVSA: 20 aos Preferencia sexual: Heterosexual No. De compaeras sexuales: 1 Portador de VIH o ETS: Negado

Antecedentes personales NO patolgicos. Alcohol: 2 Lts. semana Tabaquismo: Negado Drogas: Negados Inmunizaciones: Tatuajes: Negados Biomasas: exposicin de humo de lea 160 horas humo (8horas x 20 aos) Exposicin al asbesto por dos aos de 1980-1982 hace 20 aos. Antecedentes familiares. Padre: vivo SI ___ NO _X_. Enfermedades que padece: Madre: viva SI ____ NO __X__ Enfermedades que padece Hermanos: vivos SI ____ NO __X__. Cuntos? 2 Enfermedades que padecen: hermanas / hermanos

PEEA
Paciente masculino de 74 aos de edad con antecedentes de HTAS controlada y exposicin al asbesto por 2 aos (1980-1982) . inicia su padecimiento actual hace nueve meses en el mes de julio al presentar episodios de disnea de medianos esfuerzo, la cual se agravaba a subir escaleras (15 escalones del metro), sin acompaantes, se atenuaba con el reposo se presentaba durante las maanas alternando con das asintomticos, por lo cual no busco atencin medica debido a que lo relacionaba con padecimientos propios de la edad. En los siguientes cinco meses la disnea evoluciono a disnea de pequeos esfuerzos , la cual se agravaba al caminar mas de dos cuadras sin atenuantes, se acompaaba de tos productiva con expectoracin hialina de aproximadamente 2cc, adinamia, astenia, disfagia a slidos e hiporexia as como perdida de peso

PEEA
En la primer semana de noviembre se agrega a los sntomas mencionados opresin torcica acompaada de dolor tipo transflictivo que se irradiaba a la espalda sin atenuantes . Motivo por el cual acude a consulta en el hospital metropolitano donde se le practica tele de trax y TAC, y se le diagnostica derrame pleural derecho localizado acompaado de atelectasia del pulmn derecho, el pulmn izquierdo sin alteraciones. Se le practica toracocentesis teraputica en 4 ocasiones drenando de 2 a 2.5 lts cada 15 das . Se le refiere a esta unidad para valoracin y tratamiento

PEEA
En esta unidad se le interna el 1 de enero para valoracin y toracocentesis con estancia de tres das se le da de alta y se cita a consulta. En la ultima semana de enero se presenta a urgencias con un cuadro agudizado de disnea de pequeos esfuerzos y se le realiza toracocentesis se le drena 4 litros de liquido y se cita a consulta el da 8 de febrero en la que se interna para valoracin, el mircoles 10 se le coloca sonda en trax y se realiza estudio de liquido pleural el cual presenta caractersticas exudativas y se programa pleurodesis el da de hoy 17 .

DNR
Fiebre Hemoptisis

DPR
Disnea Tos Crnica Productiva

Dolor Torcico
Diaforesis Hiporexia

Perdida de Peso
Astenia Adinamia

Fatiga

I.P.A.S
Estado general: Astenia, Adinamia, fatiga, Hiporexia y perdida de peso progresiva de 15 kg. Tegumentos: Negados. Hematopoytico: Negados. Sistema Nervioso Central: Negados.

Ojos: Negados.

Odos: Negados.

Nariz, faringe y senos paranasales: Negados.

Dientes: Negados.

Respiratorio: Disnea, tos crnica productiva, opresin torcica.

Cardiovascular: Negados.

Gastrointestinal: Nausea y disfagia a slidos .

Tracto urinario: Negados. Sistema Genito- Reproductivo. (Masculino): Negados.

Msculo Esqueltico: Hernia inguinal izquierda.

Endocrino: Negados.
Psiquitrico: Ansiedad.

EXPLORACIN FSICA
Signos vitales. T.A. (Brazo izquierdo) 110/70 mmhg F.C. 78 lpm Frec. Resp. 22 rpm Temp. Axilar. 37 C. Talla. 1.65 mts. IMC. 21.6

Peso. 59 Kg.

Habitus Exterior: Masculino de edad aparente igual a la cronolgica, orientado en sus tres esferas y cooperador, sin facies caractersticas, actitud pasiva, posicin decbito dorsal, con vestimenta intrahospitalaria, con sonda en hemitorax derecho, en la lnea axilar anterior a nivel del 5to espacio intercostal derecho, marcha eubasica, aparentemente estable.

Cabeza: Paciente normoencfalo, a la inspeccin la mucosa bucal y farngea se evidencian sin alteraciones, as como hidratadas. No hay presencia de adenomegalias.
Cuello: A la inspeccin cuello de tipo cilindrico, trquea central, la tiroides no es visible y a la palpacin presenta forma, volumen y consistencia sin alteraciones notables, a la auscultacin no hay soplos ni en tiroides ni cartidas, el pulso carotideo es regular y rtmico y el pulso yugular no es visible. No se palpan adenomegalias.

Trax: A la inspeccin se observa un trax cilndrico cubico, presenta pectum excavatum, sin cicatrices ni nevos visibles, un ritmo irregular con hemitorax derecho discinetico con una frecuencia respiratoria de 22 rpm. No se encuentran deformidades en la pared torcica. No se hace uso de msculos accesorios para la respiracin. A la palpacin movimientos de amplexin y amplexacin de amplitud anormal y asimtrica, con predominio de movimientos respiratorios de hemitorax izquierdo y discinecia del hemitorax derecho, sin dolor a la palpacin, hemidiafragma izquierdo en 5to espacio intercostal y transmisin de la voz presente en el pulmn izquierdo y sin adenomegalias palpables. A la percusin se encontro claro pulmonar en hemitorax izquierdo y completa matidez en hemitorax derecho. A la auscultacin se perciben Sonidos respiratorios normales en el hemitorax izquierdo y en el hemitorax derecho se auscultaba estertores crepitantes mas marcado en la pices . Duracin del ciclo cardiaco normal. No se observan soplos ni sonidos agregados. Ruidos cardiacos sin alteraciones.

Abdomen:

A la inspeccin abdomen normal, sin panculo adiposo observable ni cicatrizez,, no son visibles movimientos respiratorios. A la auscultacin la peristalsis esta presente y adecuada. A la palpacin el abdomen es blando y depresible, temperatura aumentada a la palpacin, asimismo no presenta reas de dolor y es evidente a la percusin el sonido timpnico.

Extremidades: Las extremidades superiores son distroficas, con angulacin conservada, el tono muscular es adecuado, No hay dolor a la palpacin y temperatura y sensibilidad sin alteraciones. Las extremidades inferiores son simtricas y con. , la temperatura y sensibilidad sin alteraciones.

Neurolgico y Estado mental: El paciente se encuentra alerta, consciente y orientado en las 3 esferas. Lengua sin desviaciones. vula y paladar blando simtricos. Pupilas con reaccin normal a la luz, as como reaccin consensual. Marcha eubasica. Sensibilidad a temperatura y discriminacin entre dos puntos sin alteraciones.

ESTUDIOS RADIOLOGICOS

LABORATORIOS

CITOQUIMICO DE: liquido pleural ASPECTO DE LA MUESTRA: xantocromico lig. turbio con grumos

RECUENTO CELULAR: no se realizo


% PMN:*** % LINFOCITOS:*** ERITROCITOS: *** TINCION DE GRAM: moderados leucocitos PMN

NOTA .- RECUENTO CELULAR NO SE REALIZA A LIQUIDOS SANGUINOLENTOS, CON COAGULOS O FIBRINA.

Monday, 15 February, 2010 03:18:10PM

CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL

TINCIN DE GRAM: ESCASOS LEUCOCITOS PMN

CULTIVO NEGATIVO

LABORATORIOS
RBC 5.53
4.7 6.1 x 106 cel/l. 12.5 16.8g/100ml 40 54 % 81 99 fl 27 31 pg 31.8 35.4 g/dl 11.5 14.5 4,800 10,800/l. 50 70% 2.0 6.9 k/UL. 20 30% 0.6 3.4k/UL. 4 9% 0 0.9k/UL. 1 4% 0 0.7k/UL. 0- 1% O 0.2K/UL. 150,000 400,000/l. 0 99.9 fl

Hb 15.4 M/ul Hct 47.7% MCV 86.1 fl MCH 27.8 MCHC 32.3

RDW 16.7
WBC 19.8 NEU 17.1 LYM 1.37 MONO 1.20 EOS .016 BASO .014 PLT 567

MPV 5.91

Gases Arteriales
pH Pco2 pO2 Lac HCO3 so2

7.44 35 133 mmhg 1.4 23.8 99

ELECTROLITOS SERICOS
CLORURO
SODIO POTASIO

96.3(BAJO)
131.8 (BAJO) 5.67 (ALTO)

QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA BUN CREATININA

127 18.3 0.99

Perfil Hepatico
Colesterol Proteina totaltes albumina AST ALT ALP BILIRRUBINA TOTAL

191 6.3 (bajas ) 2.6 28 30 100 0.66

LISTADO DE PROBLEMAS

Activo. A X

Pasivo.

POR SU ATENCIN : GRACIAS