Escuela Acadmica Profesional de Medicina Humana

DEYVI OSCAR PAMPA QUENTA

2007-30846

Se puede definir con el conjunto de manifestaciones clnicas que resultan de la multiplicacin microbiana dentro del tracto urinario. La infeccin del tracto urinario es la enfermedad urolgica ms comn entre los hombres y las mujeres. Las mujeres tiene 4 veces ms riesgo de desarrollar infecciones del Tracto urinario que los hombres debido a las diferencias anatmicas. La infeccin en mujeres causa ms frecuente de bacterias perineales periuretral est asociado a la actividad sexual o el cateterismo.

 INFECCIN DEL TRACTO URINARIO: presencia de microorganismos en la orina vesical. BACTERIURIA SIGNIFICA : presencia de bacterias en la orina. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: indica que el nmero de bacterias en la orina excede el nmero de bacterias esperado por la contaminacin de la orina a partir de la uretra anterior, correspondiendo a una cifra 105ufc/Ml. BACTERIURIA ASINTOMTICA: presencia de bacteriuria significativa en un paciente sin sntomas urinarios.
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR : es la infeccin de la uretra y vejiga e incluye cistitis, uretritis y prostatitis. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR: Es la pielonefritis, es la infeccin que afecta a la pelvis y parnquima renal. ITU NO COMPLICADA : es aquella que se produce en un sujeto sin alteraciones del tracto urinario. ITU COMPLICADA: se considera cuando afecta a pacientes con alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario as como la que se presenta en embarazadas, en hombres, en inmunodeprimidos, tras manipulacin urolgica reciente, en sondados o la causada por microorganismos multirresistentes.

Sindrome Miccional

Sindrome clnico caracterizado por polaquiuria y disuria, no es obligado a que coexista con bacteriuria vesical, debe evitarse usar el trmino de cistitis con este criterio.

Cistitis bacteriana

Sindrome miccional con bacteriuria vesical, a menudo asociada a piuria y ocasionalmente hematuria.

Cistitis abacteriana

Sindrome miccional sin bacteriuria vesical, tambin se le ha llamado sindrome uretral, pero este termino no es recomendable dado que no existe evidencia de enfermedad uretral en la mayora de pacientes. Sindrome clsico caracterizado por dolor lumbar, fiebre, ocasionalmente escalosfros, acompaado de bacteriuria, bacteriemia, piuria y a veces, hematuria debida a lesin renal.

Pielonefritis bacteriana aguda

PROSTATITIS: Es la inflamacin de la prstata que engloba a diferentes situaciones clnicas, la mayora de ellas de etiologa desconocida, que tienen en comn la presencia de sntomas dolorosos o irritativos referidos al tracto genitourinario/perin y que se suele acompaar de grados variables de disfuncin sexual.

ITU RECURRENTE: >= tres episodios al ao. Se diferencian en: Recidivantes: cuando son originadas por el mismo microorganismo (traduce un fracaso en la erradicacin del patgeno y se presentan, generalmente, en las 2 primeras semanas tras la aparente curacin de la infeccin urinaria), Reinfecciones: cuando son causadas por distintos microorganismos (ambos pueden ser E. coli pero con distinto genotipo y antibiograma).

Erradicacin: Desaparicin de la bacteriuria tras el tratamiento.

Persistencia: La bacteria original persiste durante y despus del tratamiento con o sin evidencia de inflamacin.

Recidiva: Reaparicin de la bacteria despus del tratamiento debida al mismo germen primariamente aislado.
Reinfeccin: Reaparicin de la bacteriuria despus del tratamiento debida a un germen distinto al original. Colonizacin: Presencia de un germen distinto al original con ausencia de sntomas o signos de infeccin activa. Superinfeccin: Presencia de un nuevo patgeno, bien en el mismo lugar de la infeccin inicial o en sitio distinto, con signos evidentes de infeccin.

La ITU es una enfermedad comn y ms frecuente en mujeres.

Se estima que la mitad de las mujeres tendrn una ITU sintomtica a lo largo de su vida y que el 25% de ellas presentarn ITU recurrentes. Los factores de riesgo relacionados con ITU en mujeres: Premenopusicas: embarazo, relaciones sexuales, uso de espermicidas o de diafragma e ITU previa. Posmenopusicas: incontinencia urinaria, diabetes, enfermedad neurolgica o hipoestrogenemias son los factores asociados.

En el varn, la ITU aparece en edades ms avanzadas y en relacin con alguna anomala anatmica o una disminucin de la actividad bactericida prosttica. Los factores de riesgo en varones: Jvenes: homosexualidad, conservacin del prepucio, relaciones sexuales con mujeres colonizadas por uropatgenos o la inmunosupresin (VIH).
La sonda vesical es un factor de riesgo especial de ITU. La ITU asociada a sondaje es la infeccin nosocomial ms frecuente (40% del total, 80% de ITU nosocomial). La duracin del sondaje es el factor ms determinante para adquirir ITU con un riesgo de infeccin de 3-7% por da de sondaje. Adems, mltiples factores (edad avanzada, inmunosupresin, antibioterapia) pueden contribuir a que los sondados sean un reservorio de microorganismos resistentes, transmisibles a otros pacientes y de difcil tratamiento.

En su mayora son microorganismo fecales.

Principales son BGN:

E. coli: 70-95% en personas sin riesgo y aproximadamente la mitad de casos infecciones intrahospitalarias y diabticos. Proteus y Klebsiella: aislados en personas con litiasis e infecciones recurrentes. Enterobacter, Pseudomonas, S. malthophilia, Serratia, Citrobacter: presencia de anormalidades estructurales, tto ATB y sonda vesical.

En diabticos: Cndida spp

Entre las BGP:

S. saprophyticus: comn en mujeres que llevan una vida sexual activa. S. agalactiae: frecuente en embarazadas Enterococus: infeccin mixta o patologa urinaria orgnica S. aureus: por sonda urinaria, descartar va hematgena.

Bacilos Gram -

Otros

E. Coli P. Aeruginosa klebsiella Citrobacter Proteus Enterobacter cloacae Serratia Providencia stuartii

Cocos Gram (- ) y (+)

Neisseria gonorrhoeae (-) Estreptococos grupo B y D Estafilococo aureus Estafilococo saprophyticus Estafilococo epidermidis

Candida Clamydia Trachomatis Adenovirus Herpevirus

Pueden invadir y diseminarse por 3 mecanismos:

Ascendente: + frecuente Diseminacin hematgena: infeccin del rin con Bacilos Gram () rara vez se producen por va hemtica. Va linftica

La porcin inferior de la uretra es el nico sitio no estril.

Mecanismos de defensa: Flujo urinario

Eliminacin por desprendimiento de las clulas epiteliales. Orina: Osmolalidad extrema, pH cido, rea , cidos orgnicos, sales Respuesta inflamatoria: PMN, Citocinas (IL-1B, IL-6 e IL-18) Sistema inmune: SI Humoral, inmunidad mediada por clulas

Factores del husped que facilitan el desarrollo de la IU:

Obstruccin de vas urinarias

Litiasis Disfuncin neurgena Actividad sexual Embarazo RVU Factores genticos Uso de instrumentalizacin (soda vesical) Procedimientos diagnsticos invasivos de la va urinaria Inmunocompromiso 3- 4 edad.

Virulencia: disposicin estructural en pili o fimbrias que se adhiere al receptor de las clulas epiteliales.

de los bacilos Gram (-) el peristaltismo ureteral y es posible que contribuyan con la respuesta inflamatoria del parnquima renal por activacin de las clulas fagocitarias. protege a las bacterias de la fagocitosis por parte de los leucocitos. protena recolectora de Hierro y siderfora, se encuentra cada vez con mayor frecuencia en cepas de E. coli en el caso de Proteus , se correlaciona con la capacidad de causar pielonefritis. facilita la invasin del tejido y causa dao del epitelio tubular renal y de las clulas del parnquima, probablemente al hacer que el Hierro est disponible para la E. coli. Invasora.

ISLA DE PATOGENICIDAD

Flora fecal Flora vaginal BACTERIA

Factores mecnicos, RVU, obstruccin, etc

Alteracin del flujo de la orina Modificacin de mecanismos de defensa Capacidad de adhesin de bacterias

Meato uretral

Presin retrgada afecta la liberacin de clulas fagocticas inflamatorias

Incremento de la isquemia papilar y medular

INVASIN MULTIPLICACIN DISEMINACIN

ASCENDENTE
Va Ascendente
Colonizacin del meato urinario, uretra distal y posterior invasin vesical Microorganismos provenientes del TGI, mujer tiene uretra corta, proximidad con regin anal

Llegan a la vejiga, urteres, pelvis renal y rin

Favorecido por molculas de adhesin Interaccin entre bacterias y epitelio

Favorecida por:
Catteres urinarios, reflujo vesicoureteral y stasis urinaria Patologa prosttica, hidronefrosis o clculos

URETRITIS
CISTITIS PROSTATITIS EPIDIDMITIS

PIELONEFRITIS AGUDA PIELONEFRITIS CRNICA

TRACTO URINARIO SUPERIOR Dolor lumbar Dolor costovertebral Fiebre > 38C Escalofros y mialgias Afeccin del estado general Nuseas/vmitos Sntomas miccionales

TRACTO URINARIO INFERIOR Disuria Polaquiuria diurna y nocturna Dolor suprapbico Tenesmo Escozor miccional Hematuria terminal

 Cistitis: Se conoce el sndrome de disuria, tenesmo, polaquiuria, ocasionalmente molestia o dolor suprapbico y hematuria. Este sndrome traduce la infeccin del tracto urinario inferior. Pielonefritis:
Pielonefritis aguda: Infeccin del parnquima renal y sistema pielocalicial, describe el sndrome clnico caracterizado por fiebre, dolor y/o puo percusin positiva en fosas renales habitualmente con sntomas de cistitis y con menor frecuencia, nuseas y vmitos. A veces, el dolor se localiza en epigastrio e irradia a ambos hipocondrios pero rara vez a ingle, sugiriendo esta irradiacin la asociacin con litiasis. En las embarazadas, se localiza en la fosa renal derecha (50%), izquierda (25%) o es bilateral (25%). En ancianos, se ha sealado que se puede presentar con sntomas atpicos como alteracin del sensorio, tos y disnea o delirio. Pielonefritis enfisematosa: Presencia de gas en el parnquima renal y tejidos perinfricos, es la forma ms grave. Se suele presentar en pacientes diabticos, especialmente en mujeres con infecciones crnicas o enfermedad vascular renal y en el 21% de los casos se complica con necrosis papilar. Se ha de sospechar en pacientes diabticos cuando no haya respuesta al tratamiento en 3-4 das, siendo necesario la realizacin de TAC para su diagnstico.

Prostatitis
Es un conjunto de sndromes que tienen en comn una sintomatologa referida al tracto genitourinario y perin, que se suele acompaar de grados variables de disfuncin sexual y que en la mayora de los casos la etiologa es desconocida. Sindromes de prostatitis se clasifican en: Prostatitis bacteriana aguda: se instaura de forma aguda con sntomas sistmicos (postracin, fiebre, escalofros, taquicardia, nuseas, vmitos y a veces, sepsis e hipotensin) junto a sntomas irritativos urinarios (disuria, polaquiuria, escozor y dolor perineal o musculoesqueltico) y una prstata agrandada y muy dolorosa al tacto rectal. En estos casos, est contraindicado el tacto rectal por el riesgo de bacteriemia. Prostatitis bacteriana crnica: se suele presentar de forma insidiosa (>3 meses) con predominio del dolor (perin, escroto, pene, rea suprapbica, lumbosacra, cara interna de muslos) junto a sntomas irritativos urinarios. A veces, los sntomas son inexistentes y predominan las manifestaciones sexuales (prdida de ereccin, eyaculacin dolorosa o hemospermia) e infertilidad, as como depresin y somatizacin. La prstata puede ser normal o estar agrandada.

Prostatitis abacteriana crnica, se engloban dos variantes que esencialmente tienen el mismo cuadro clnico y cuya nica diferencia radica en la presencia (prostatitis crnica abacteriana inflamatoria) o no (prostatitis crnica abacteriana no inflamatoria) de leucocitos en las secreciones prostticas posmasaje.
Prostatitis inflamatoria asintomtica: se caracteriza por un elevado recuento leucocitario en secreciones prostticas de varones estudiados por infertilidad o de signos inflamatorios sin datos de malignidad en la biopsia prosttica de pacientes con aumento del antgeno prosttico especfico. En ambas circunstancias los pacientes estn asintomticos. Prostatitis granulomatosa es una entidad histolgica de etiologa infecciosa (tuberculosis, brucelosis, sfilis, hongos y parsitos) o sistmica (vasculitis, sarcoidosis, autoinmunidad, etc) que se puede confundir con el carcinoma de prstata por las caractersticas del tacto rectal que revela una prstata indurada.

CATEGORA
1

DESCRIPCIN
Infeccin urinaria aguda no complicada en mujeres, sin complicaciones agudas cistitis en mujeres. Pielonefritis aguda no complicada

CARACTERSTICAS CLNICAS
Disuria, urgencia, frecuencia, dolor suprapbico, no sntomas urinarios 4 semanas antes del episodio Fiebre, escalofros, dolor en flanco, otros diagnsticos excluidos; sin historia o evidencia clnica de anomalas urolgicas (ecografa, radiografa) Una combinacin de sntomas por encima de las categoras 1 y 2; uno o ms factores asociados con una ITU complicada

HALLAZGOS DE LABORATORIO
>10 leucocitos/mm3 >103 UFC/mL >10 leucocitos/mm3 >104 UFC/mL >10 leucocitos/mm3 >105 UFC/mL en mujeres >104 UFC/mL en hombres, o catter urinario en mujeres. >10 leucocitos/mm3 >105 UFC/mL en dos cultivos consecutivos Separados >24 h

ITU complicada

Bacteriuria asintomtica

No hay sntomas urinarios

ITU recurrente (Profilaxis antimicrobiana)

Al menos tres episodios de infeccin sin complicaciones documentado por cultivo en ltimos 12 meses: Slo en mujeres sin anormalidades estructurales ni funcionales

<103 UFC/mL

 El procesamiento e interpretacin adecuada de los resultados de un cultivo de orina depende, en gran medida, del modo de recogida de la muestra y de su almacenamiento. El diagnstico de ITU implica la demostracin de bacteriuria en la primera orina matinal o en su defecto, en una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga durante 2-4 horas para permitir el crecimiento bacteriano. El chorro medio de la orina, obtenido por miccin espontnea, en condiciones de limpieza y desechando la primera parte de la miccin, es el mtodo de eleccin. Se evitar el sondaje vesical salvo que sea imposible obtener muestra de orina (p.ej., alteraciones Neurolgicas) por el riesgo (2%) que existe de contaminar la vejiga por la flora perineal. En pacientes portadores de sonda vesical, la recogida de la muestra de orina se efectuar con aguja, previa desinfeccin del lugar de la sonda que vaya a pincharse.

MTODOS DE SCREENIG: La mayora de pacientes con bacteriuria (sintomtica o asintomtica) tendrn PIURIA. - PIURIA: definida como 10 leucocitos/L en orina del chorro medio y determinada en una cmara de recuento. Otro mtodo pero menos fiable, consiste en centrifugar 10 mL de orina durante 5 minutos a 2500 rpm y examinar el sedimento al microscopio (x 40), considerndose piuria 5 leucocitos/campo. -

Indica: inflamacin del tracto urinario, pudiendo observarse tambin en orinas contaminadas o en nefritis intersticiales .

PRUEBA DE ESTERASA LEUCOCITARIA: se realia a traves de tiras reactivas en una muestra de orina sin centrifugar con una S 48-86% y E 85-98% .

El 30-52% de la poblacin anciana puede tener piuria sin bacteriuria. Por tanto, piuria no es suficiente, por s misma, para diagnosticar bacteriuria ni para diferenciar ITU sintomtica y asintomtica. ESTUDIO DE NITRITOS: La bacteriuria se puede detectar mediante el estudio de nitritos que las Enterobacterias producen a partir de nitratos.

>10 leucocitos pc de gran aumento

>5 bacterias

Mtodos de recoleccin: 1-chorro medio de una emisin en forma limpia. 2-Cateterismo.

3-Puncin suprapbica.

La orina se debe procesar en las dos horas siguientes a su obtencin y si se refrigera a 4C puede cultivarse en las primeras 24 horas.

Tomarlo antes de iniciar tratamiento antibitico.

Antipirticos Analgsicos: Cloruro de fenazopiridina (disuria s/infeccin) Hidratacin adecuada: Ingesta 2 a 3 L/d. Miccin cada 2 horas Adecuada higiene Regularizacin del hbito intestinal (constipacin, estreimiento) Tratar infecciones ginecolgicas

CISTITIS

GERMENES
E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a
15%. Otros: especies de Klebsiella, Proteus Factores de riesgo: relacin sexual, diafragma, espermicida, medidas higinicas y/o hbitos incorrectos

PLAN DE ATB
cido pipemdico o norfloxacina
Alternativa: amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o nitrofurantoina o fosfomicina. Si es Enterococcus: amoxicilina.

No complicada, mujer joven

(Plan de 3 das, nitrofurantoina 7 das y fosfomicina dosis nica) NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Complicada:
Anomala anatmica o funcional, diabetes, ms de 65 aos, hombre, falla del tratamiento, recaida (antes de 14 das) o reinfeccin (despus de 14 das) (Plan de 7 das) ES NECESARIO EL UROCULTIVO Guiado por Gram de orina. Posteriormente adaptarlo al aislado y su sensibilidad. Iniciar con FQ.

Amplio espectro de grmenes, muchos resistentes

CISTITIS RECURRENTE

FACTORES RESPONSABLES Raramente hay anomalas anatmicas o funcionales Con frecuencia son reinfecciones exgenas Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad gentica

PLAN DE ATB

Mujer joven, vida genital activa

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

FQ o TMP/SMX v.o., 7 das

Regmenes profilcticos despus de tratar la infeccin aguda Corregir medidas de higiene y conductas

Mujer menopusica
ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrgenos

FQ o TMP/SMX v.o., 7 das Aplicacin vaginal de estradiol en crema

PIELONEFRITIS AGUDA
No severa ni grave (de la mujer en domicilio) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

GERMENES

PLAN DE ATB
FQ v.o. Alternativa: cefalosporina 3 G i.v. hasta la apirexia. Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (segn sensibilidad) Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + aminsido (5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o. FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o C3G + aminsido (primeros das). Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6 semanas

E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp.

Severa o complicada ES NECESARIO EL UROCULTIVO

E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp.

CUALQUIER ADULTO CON IU COMPLICADA

GERMENES Agentes mltiples y con frecuencia resistentes: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus

PLAN DE ATB

Enfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva (en domicilio, por v.o.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

FQ Enterococcus: amoxicilina + gentamicina

Enfermedad severa o grave o intolerancia digestiva (internado, por va i.v.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Los mismos

FQ (o cefalosporina 3 G) + aminglucosido (primeros das) o imipenem Despus de la apirexia: FQ o TMP/SMX v.o.

Quinolonas: cido pipemdico 400 mg c/12 h v.o. norfloxacina 400 mg c/12 h v.o. ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., segn el cuadro clnico pefloxacina 400 mg c/12 h v.o i.v. Aminoglucsidos: gentamicina 3 a 5 mg/kilo/d, en 1 a 3 dosis i.v. amikacina: 15 mg/kilo/d, en 1 o 2 dosis i.v. Aminopenicilinas: ampicilina 1 g c/6 h, i.v. amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o. amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o. Cefalosporinas: cefalosporina 1 G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o. cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v. cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, segn el cuadro clnico cefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v. ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v. Otros: TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o. fosfomicina 3 g v.o. dosis nica

 Curacin
El criterio de curacin incluye la ausencia de recada. La recurrencia de la cistitis es frecuente en las mujeres y suele relacionarse con la persistencia del germen en el reservorio vaginal, perineal o intestinal.

 Recaida (dentro de los 14 das de terminar la antibioterapia. El mismo germen). Buscar: plan inadecuado (antibitico no especfico, dosis o tiempo insuficiente) persistencia del microorganismo en reservorios (intestino, vagina o uretra) desarrollo de resistencia intratratamiento (raro) prostatitis bacteriana crnica diabetes, inmunodepresin alteraciones anatmicas o funcionales del aparato urinario (si hay sospecha)

 Reinfeccin (despus de 14 das a 1 mes. Generalmente germen diferente). Buscar:

uso de diafragma o cremas espermicidas higiene no correcta estrenimiento condiciones del husped (loco-regionales o generales) prostatitis crnica

 Fracaso: Si a las 72 horas persiste la fiebre o el paciente se agrav, puede deberse a:

antibioterapia inadecuada obstruccin de va urinaria existencia de coleccin supurada necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal, shock sptico) Los estudios imagenolgicos son importantes