Gabriel Alonso Rodrguez Caicedo, MD Universidad de Nario Octubre de 2.

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El Aparato respiratorio
Sistema: Conjunto de rganos formados por 1 mismo tipo de tejido o de 1 mismo origen embrionario; Extensin por todo el cuerpo Aparato: Conjunto de rganos formados por varios tipo de tejidos o de varios orgenes embrionarios; Localizacin usualmente regional El aparato respiratorio es el conjunto de rganos encargado de captar O2 del medio ambiente y de eliminar el CO2 procedente del metabolismo celular. En el ser humano incluye la va area, los pulmones, el diafragma, los msculos respiratorios accesorios, y la caja torcica.

El Aparato respiratorio
Inhalacin: contraccin del diafragma, ampliacin de la caja torcica, presin negativa intra-torcica, ingreso de aire. Exhalacin: relajacin del diafragma, elasticidad torcica, espiracin del aire. Intercambio gaseoso: intercambio de O2 y CO2 del animal con su medio. Ocurre a nivel alveolar por medio de difusin pasiva entre el torrente sanguneo y el espacio intaalveolar. Remocin de desechos del metabolismo (CO2), Balance acido bsico, Mantenimiento de la T.

Aparato Respiratorio

Respiracin celular: conjunto de reacciones en las que el acido pirvico derivado de la glicolisis se desdobla en CO2 y H2O, al tiempo en que se producen 36 molculas de ATP:
C6H12O6 + 6 O2 ----> 6 CO2 + 6H2O + 36 ATP

Gliclisis, ciclo de Krebs y cadena respiratoria ATP. Aerbica Anaerbica: Presencia o no de O2.

Reaccin Redox Transferencia de electrones

Agente reductor es aquel elemento qumico que suministra electrones de su estructura qumica al medio, aumentando su estado de oxidacin (oxidndose). Agente oxidante es el elemento qumico que tiende a captar esos electrones, quedando con un estado de oxidacin inferior al que tenia (reducido).

Reaccin Redox Transferencia de electrones

Oxidacin: reaccin qumica donde un compuesto cede electrones y por lo tanto aumenta su estado de oxidacin. Reduccin: reaccin por la cual un tomo o ion gana electrones, disminuyendo su estado de oxidacin, es decir, reducindose. El aceptor gana electrones: agente oxidante. El donador cede electrones: agente reductor.

Reaccin Redox Transferencia de electrones

Cadena respiratoria

Sistema Respiratorio

La produccin energtica que sustenta la vida esta mediada por la combustin de las molculas de los nutrientes, que se oxidan cuando se combinan con oxigeno. La oxidacin es el resultado de la combinacin de oxigeno, carbono e hidrogeno, para formar CO2 y H2O. El consumo de O2 y la produccin de CO2 son indispensables para la vida. Sistema respiratorio: sistema orgnico especializado en el intercambio de CO2 y O2 entre el medio interno (sangre) y la atmosfera a una velocidad tal que permita mantener la vida.

Intercambio gaseoso
Membrana alveolo-capilar: epitelio alveolar, endotelio capilar, espacio intersticial y surfactante alveolar. Difusin (diferencia de presiones) de O2 y CO2 en direcciones opuestas entre alveolos y el torrente

sanguneo.

La presin es directamente proporcional a la concentracin de las molculas del gas.

La unidad Alveolo - capilar

Neumocitos tipo I: (90 - 95% superficie alveolar), clula delgada que se extiende a lo largo del alvolo con el fin de aumentar su exposicin para el intercambio gaseoso. Contactan con los capilares de la pared alveolar, fusionando su membrana basal con la del endotelio, de manera que los gases slo tienen que atravesar el citoplasma del neumocito (<1micron)
Neumocitos tipo II: Son las clulas encargadas de la sntesis del surfactante pulmonar.

Surfactante pulmonar

Agente tensoactivo natural formado en un 80% de fosfolpidos (principalmente dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC)), 8% de lpidos neutrales y 12% de protenas, que reviste la superficie alveolar y que es producido por los neumocitos tipo 2 Disminuye la tensin superficial de la capa de lquido que recubre la superficie interna de los alvolos, impidiendo el colapso alveolar que esta fuerza tiende a producir.

Enfermedad de la Membrana hialina

Recordemos

Densidad (masa especfica): cantidad de masa contenida en un determinado volumen de una sustancia
Difusin: proceso en el que las partculas se introducen en un medio en el que inicialmente estaban ausentes, a travs de una membrana permeable que permite el paso de partculas difundidas (soluto) y de medio donde se difunden (disolvente), siempre a favor del gradiente de concentracin, sin requerir aporte energtico.

http://sabanet.unisabana.edu.co/crear/paginas/fisiology/T%20pasivo.htm

Ley de Fick

En el caso de existir diferencias de concentracin de cualquier especie (concentracin de sustancia o temperatura), el paseo aleatorio de las molculas se llevar a cabo desde las regiones con mayor concentracin hacia las regiones de menor concentracin. El flujo de sustancia ir en el sentido opuesto del gradiente de concentracin.

Recordemos

Osmosis: fenmeno fsico del comportamiento de un solido (soluto) en una solucin, ante una membrana semipermeable (permeable al solvente, pero no al soluto). Las molculas de agua (disolvente) atraviesan la membrana semipermeable desde la solucin de menor concentracin (solucin hipotnica), a la de mayor concentracin, (solucin hipertnica). Cuando el trasvase de agua iguala las dos concentraciones, las soluciones reciben el nombre de isotnicas. Presin osmtica: aquella presin que seria necesaria para detener el flujo de agua a travs de una membrana semipermeable; fuerza ejercida por solutos encerrados por una membrana semipermeable
http://web.educastur.princast.es/proyectos/biogeo_ov/animaciones/indice_anim.htm

Recordemos

Presin onctica (coloidosmtica): es la presin osmtica debida a las protenas plasmticas que aparece entre el compartimento vascular intersticial

Presin hidrosttica: fuerza por unidad de rea que ejerce un liquido en reposo sobre las paredes del recipiente que lo contiene y sobre cualquier cuerpo que se encuentre sumergido; depende del peso de un fluido en reposo

Ecuacin de Starling

El movimiento del flujo a traves de las membranas capilares depende de seis variables: Presin hidrosttica capilar (Pc) Presin hidrosttica intersticial (Pi) Coeficiente de reflexin, (R): ndice de la eficacia de la pared capilar para impedir el paso de protenas (en condiciones normales igual a 1 (totalmente impermeable); en condiciones patolgicas <1 hasta alcanzar el valor 0 (totalmente permeable)) Presin onctica Capilar (c) Presin onctica intersticial (i) Coeficiente de filtracin (Kf): expresa la permeabilidad de la pared capilar para los lquidos

Fuerzas de Starling

http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/osteoporosis/sindromeedematoso.html

Las leyes de los gases

Ley de Dalton (Ley de las presiones parciales)

La presin total de una mezcla de gases, que no reaccionan qumicamente entre si, es igual a la suma de las presiones parciales que ejercera cada uno de ellos si solo uno ocupase todo el volumen de la mezcla, sin cambiar la temperatura.

Ley de Henry

A una temperatura constante, la cantidad de un gas disuelta en un liquido es directamente proporcional a la presin parcial que ejerce ese gas sobre el lquido. A temperatura constante, la cantidad de un gas que es absorbido por un lquido con el que se encuentra en contacto, es directamente proporcional a la presin del gas sobre el liquido. Cuando a una temperatura constante, un gas entra en contacto con un lquido, se disuelve en l hasta el momento en que la presin exterior e interior alcancen el punto de equilibrio.

S ([] gas) = ks * P

http://www.sma.df.gob.mx/mhn/index.php?op=01hola&op01=acercade_buceo01

Principio de Pascal

La presin ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de un recipiente de paredes indeformables, se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido. Cuando una presin acta sobre un volumen cerrado, la presin en su interior es igual en todas partes, y acta perpendicularmente sobre las paredes de su contenedor.

Ley de Boyle - Mariotte

El volumen de una masa dada de gas vara en forma inversamente proporcional a la presin cuando la temperatura se mantiene en un valor fijo PV = k P1V1 = P2 V2 Asumiendo comportamiento ideal, se puede concluir que, a temperatura constante: Si se duplica la presin sobre una masa dada de gas, su volumen se reduce a la mitad. Si el volumen de una masa dada de gas se triplica, la presin se reduce en un tercio. *** Proceso inspiracin espiracin
http://docencia.udea.edu.co/cen/tecnicaslabquimico/02practicas/practica13.htm

Ley de Charles
A presin constante, el volumen de un gas es directamente proporcional a la temperatura V/T = k V1/T1 = V2/T2

*** Agua hirviendo a presin

Ley de Gay-Lussac
Si el volumen de una cierta cantidad de gas a presin moderada se mantiene constante, el cociente entre presin y temperatura permanece constante En un recipiente rgido, a volumen constante, la presin se dobla al duplicar la temperatura absoluta. P/T=k P=kT P1/T1 = P2/T2 *** Cambio de P al incinerar una lata vaca

Ley de Avogadro

Volmenes iguales de distintas sustancias gaseosas, medidos en las mismas condiciones de presin y temperatura, contienen el mismo nmero de molculas Un determinado nmero de molculas de dos gases diferentes ocupan el mismo volumen en idnticas condiciones de presin y temperatura La masa molecular o mol de diferentes sustancias contiene el mismo nmero de molculas El volumen es directamente proporcional a la cantidad de gas Numero de Avogadro: 6,02214179(30) 1023 V/n = K V1/n1 = V2/n2

http://www.juntadeandalucia.es/averroes/recursos_informaticos/andared02/leyes_gases/ley_avogadro.html

Ley de Graham

La velocidad de difusin de un gas es inversamente proporcional a la raz cuadrada de su densidad Siendo v las velocidades, las densidades y las masas moleculares, respectivamente *** Cloruro de hidrgeno: masa molar 36,5 g/mol ; Amoniaco: 18 g/mol

Ley de Laplace

La presin dentro de una estructura esfrica con tensin superficial, como es el caso del alveolo, es inversamente proporcional al radio de la esfera P=4T/r (para una esfera con dos interfases lquido/gas, como una pompa de jabn) P=2T/r (para una esfera con una interfase lquido/gas, como en el alveolo) Donde P=presin, T=tensin superficial, y r=radio.

http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/gasbonee/lectures/edu42/encyclopedia/surfactant/surfactant.html

Ley de Laplace

La presin necesaria para evitar que el alveolo se colapse como consecuencia de la tensin superficial alveolar es proporcional a dicha tensin superficial e inversa al radio del alveolo. Para una tensin superficial constante, los pequeos alveolos debern generar grandes presiones dentro de ellos que agrandarn el alveolo. Los pequeos alveolos se podra esperar entonces que se vacen en los alveolos mayores si el volmen pulmonar disminuye. Sin embargo esto no ocurre, porque el surfactante pulmonar reduce la tensin superficial, ms a bajos volmenes y menos a volmenes altos, permitiendo la estabilidad alveolar y reduciendo la posibilidad de colapso alveolar.

En ventilacin
-

La bomba respiratoria obedece a los principios de Laplace: Cuando el diafragma tiene su fibra larga, potente, capaz de producir tensin, tiene forma curva, su radio de curvatura es pequeo y la tensin que necesita generar para producir una presin inspiratoria es funcin de este pequeo radio al cuadrado. Cuando se produce atrapamiento gaseoso y el diafragma se aplana, aumenta el radio de curvatura (un diafragma plano es una esfera con un radio infinito), de manera que necesita generar una tensin infinita al cuadrado para producir una presin inspiratoria .
http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Congresos/3664

En ventilacin
Al

igual que el miocardio (Ley de Frank Starling), la fibra muscular ventilatoria necesita cierta longitud inicial para generar una tensin contrctil adecuada (cuando los msculos respiratorios se acortan, la capacidad de generar tensin contrctil se reduce)

En Cardiologa

Ley

Ley General de los Gases ideales:

Teora cintica molecular (Boltzmann Maxwell):

Ley de los Gases reales (Van der Waals):

Hemoglobina

La hemoglobina (Hb) es una protena globular, que esta presente en altas concentraciones en lo glbulos rojos y se encarga del transporte de O2 del aparato respiratorio hacia los tejidos perifricos; y del transporte de CO2 y protones (H+) de los tejidos perifricos hasta los pulmones para ser excretados 4 cadenas polipeptidicas (2 , 2 ) C/u Hem (tetrapirrol ciclico) C/u tomo de Fe en estado ferroso Parte porfirinica

Curva de disociacin de la hemoglobina

Curva de disociacin de la hemoglobina

La forma sigmoidea de la curva de saturacin de la Hb (hemoglobina) obedece a la fisiologa de la asociacin de la hemoglobina al oxigeno: Hb: Protena alostrica que ttiene ms de un sitio (4) de unin al ligando Alosterismo cooperativo: la unin del 4 ligando es ms fcil que la del 1, gracias a un cambio conformacional en la molcula. Cada molcula de Hb reacciona con 4 molculas de O2. 1 g de Hb transporta 1,34 ml de O2 La afinidad de la Hb por el O2 no es la misma en todo el rango de PO2 Para PO2 bajas, la afinidad es baja Cuando la PO2 se eleva, la afinidad es mayor. Cuando la Hb se Satura (97%) aumentos mayores en la PO2 no producen variaciones significativas en la misma Punto de comparacin: p50

Formas de Hb

Oxihemoglobina: O2 Desoxihemoglobina: Reaccin de descarga Carbaminohemoglobina: CO2 Carboxihemoglobina: CO Metahemoglobina: Hierro en estado frrico intoxicacin por nitritos Hemoglobinopatas: Talasemias

Efecto Bohr Efecto Haldane

Efecto Bohr Efecto Haldane

EFECTO BOHR El efecto Bohr explica el comportamiento de la Hb en los tejidos distales, en los cuales hay mayor concentracin de CO2 y disminucin del pH, por lo cual la afinidad de la Hb por el O2 disminuye (la curva se desplaza a la derecha) Durante el efecto Bohr el O2 es entregado por el eritrocito a nivel tisular donde hay menor pH y mayor concentracin de CO2

EFECTO HALDANE La oxigenacin de la sangre (Mayor PaO2) disminuye la afinidad de la Hb por el CO2; La desoxigenacin de la sangre incrementa la habilidad de la hemoglobina para portar CO2 y H+ El efecto Haldane explica el comportamiento de la Hb en la unidad alveolocapilar, en la cual hay mayor concentracin de O2 y mayor pH, por lo cual la afinidad de la Hb por el O2 aumenta (la curva se desplaza a la izquierda) Durante el efecto Haldane, el O2 desplaza al CO2 hacia la sangre, desde donde sale hacia el interior del alveolo debido al gradiente de concentracin (difusion).

Transporte de CO2
1. 2.

Cuando el CO2 llega al eritrocito se dan dos situaciones: El CO2 reacciona con el H2O, catalizado por la anhidrasa carbnica, produciendo H2CO3 en un 90%. El CO2 en un 7% se une a la Hb generando carbaminoHb.

El cido carbnico pasa automticamente a HCO3- y H+. El H+ generado se incorpora a la desoxiHb, generando HbH+, proceso facilitado por el efecto Bohr. La Hb retiene 2H+ por cada O2 que pierde. El HCO3- por su parte, difunde a travs de la membrana eritrocitaria y en parte se intercambia con iones Cl- del plasma (desplazamiento del cloruro). As se transporta la mayora del CO2. El restante, se transporta como CO2 disuelto (5%) y como reaccin del CO2 con los grupos amino de la Hb, donde se generan entre 1 y 2 equivalentes de H+.
En los pulmones se da el proceso inverso, el oxigeno se une a la desoxiHb y los H+ se liberan. El HCO3- que esta en sangre entra al eritrocito, y sale el Cl-. El H+ reacciona con el HCO3- y forma el cido carbnico, este se desdobla en CO2 y H2O. El CO2 es exhalado y el agua sale a favor de gradiente, a medida que aumenta su concentracin http://med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/hemoglobina.pdf

Transporte de Gases

http://med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/hemoglobina.pdf

Ventilacin

Conjunto de procesos que hacen fluir el aire entre la atmsfera y los alvolos pulmonares a travs de los actos alternantes de la inspiracin y la espiracin.

Ley de Poiseuille:

Resistencia: R = DP (cm H2O) V (L/seg) Ley de Poiseuille: EL Flujo laminar y estacionario de un liquido (o gas) uniformemente viscoso, a travs de un cilindro de seccin circular constante es directamente proporcional a la diferencia d presiones por el radio elevado a la cuarta potencia, sobre 8 veces la longitud de la va por la viscosidad. De igual manera la Resistencia al flujo es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio. V = DPr4 8L R = 8L r4

Donde V = flujo, DP = diferencia de presiones, r = radio de la va, L = longitud de la va, = viscosidad del aire, /8 = constante
Ej. Asma bronquial, HTA

Resistencia al Flujo: Ley de Poiseuille

8 _____ P =V r
r P ______ V= 8

Ventilacin Espirometria simple

Espirometria forzada

Alteraciones epirometricas

Curva flujo volumen

Alteraciones curva flujo volumen

Obstructiva Restrictiva

Espirometria en la practica clnica

Ventilacin

Relacin ventilacin / perfusin (V/Q)

Alteracin de la relacin V/Q Shunt Espacio muerto

Shunt

http://med.javeriana.edu.co/fisiologia/nguias/other/relvq.pdf

Espacio muerto

http://med.javeriana.edu.co/fisiologia/nguias/other/relvq.pdf

Enfermedades obstructivas
Aumento de la resistencia al paso de aire debida a la obstruccin parcial o total de la VA. Limitacin al flujo espiratorio mximo durante la espiracin forzada (VEF1). Estreches anatmica de la VA (asma) perdida de la retraccin elstica del pulmn (enfisema). Principales procesos obstructivos: 1. Enfisema EPOC 2. Bronquitis crnica 3. Bronquiectasias 4. Asma bronquial 5. Bronquiolitis ------------------------- Tumores Inhalacin de cuerpo extrao

Enfermedades restrictivas
1.

2.

Menor expansin del parnquima pulmonar con disminucin de la capacidad pulmonar total. Flujo espiratorio normal o disminuido proporcionalmente. 2 procesos: Afecciones de la pared torcica con pulmn normal: enfermedades neuromusculares (poliomielitis), obesidad, alteraciones de la pleura, cifoscoliosis. Enfermedades intersticiales e infiltrantes: SDRA, Neumoconiosis, Neumonitis, Fibrosis.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Estado

patolgico caracterizado por la presencia de obstruccin al flujo de aire debido a bronquitis crnica o enfisema; La obstruccin al flujo areo es generalmente progresiva, puede estar acompaada de hper-reactividad de la VA, y puede ser parcialmente reversible.

American Thoracic Society - 1995.

Bronquitis crnica

Dx clnico definido por la secrecin excesiva de moco bronquial manifestado por tos productiva diaria por 3 meses o ms, en al menos 2 aos consecutivos.

Enfisema pulmonar

Dx patolgico que denota el ensanchamiento anormal y permanente del espacio areo distal al bronquiolo terminal, con la destruccin de sus paredes, y sin fibrosis obvia.

Etiologa del EPOC

80% 20%

Clnica

Ayudas DX

Espirometria curva flujo volumen

Tratamiento

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Depende de la severidad de los sntomas y de la presencia de exacerbaciones o de sntomas constantes. Cesacin del tabaquismo O2 terapia Broncodilatadores inhalados Corticoesteroides Teofilina Antibiticos Rehabilitacin pulmonar

Tratamiento

http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2010Mar31.pdf

http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2010Mar31.pdf

http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2010Mar31.pdf

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http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2010Mar31.pdf

http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2010Mar31.pd f

http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2010Mar31.pd f

http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2010Mar31.pd f

Broncodilatadores de accin corta

2 agonistas de accin corta: - Salbutamol (Albuterol) - Metaproterenol.

Anticolinrgicos: - Bromuro de Ipratropio

Corticoesteroides

Reduccin en numero de exacerbaciones pero no cambios en la mortalidad.

Beclometasona Budesonida Fluticasona Prednisolona

Broncodilatadores de accin corta

2 agonistas de accin larga: - Formoterol - Salmeterol

Anticolinrgicos: - Bromuro de Tiotropio

Broncodilatadores combinados

Formoterol - Budesonida

Salmeterol - Fluticasona

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2180

Asma bronquial
Enfermedad comn que afecta al 5 % de la poblacin. Reconocida predisposicin gentica. Enfermedad crnica inflamatoria de la va area caracterizada por una hper-reactividad area y limitacin al flujo de aire. FR: Atopa, obesidad, exposicin ambiental.

Precipitantes ms comunes

Clnica

Clnica

Clnica

Espirometria pre y post broncodilatador

Curva Pico - Flujo

Clasificacin

http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Pocket_2010a.pdf

http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Pocket_2010a.pdf

http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Pocket_2010a.pdf

http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Pocket_2010a.pdf

http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Pocket_2010a.pdf

http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Under5_2009_CorxAug11.pdf

Tratamiento
-

Medicamentos controladores a largo plazo: Antiinflamatorios Broncodilatadores de larga accin Modificadores de los leucotrienos

Aliviadores de inicio de accin rpida: Agonistas adrenrgicos de accin corta Anticolinergicos Corticoesteroides sistmicos
Tratamiento de las exacerbaciones

Medicamentos controladores a largo plazo

A. -

Antiinflamatorios esteroides Inhalados: primera lnea para todos los pacientes con asma persistente. Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triamcinolona

B.
-

Sistmicos: Prednisona Prednisolona Metilprednisolona

Medicamentos controladores a largo plazo

A.

B.

C.

Broncodilatadores de larga accin. Inhibidores de los mediadores: Cromoglicato de sodio Agonistas adenergicos: Salmeterol Formoterol Inhibidores de la fosfodiesterasa: Teofilina

Broncodilatadores combinados

Formoterol - Budesonida

Salmeterol - Fluticasona

Medicamentos controladores a largo plazo

Modificadores de los leucotrienos - Zileuton - Zafirlukast - Montelukast

Aliviadores de inicio de accin rpida:

-

Agonistas adrenrgicos de accin corta Salbutamol (albuterol) Levalbuterol Bitolterol Pirvuterol Terbutalina

Aliviadores de inicio de accin rpida:

Anticolinergicos - Bromuro de ipratropio

Aliviadores de inicio de accin rpida:

Corticoesteroides sistmicos - Prednisona - Prednisolona - Metilprednisolona - Hidrocortisna

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA

http://www.ginasthma.com/

Efectos del tabaquismo

Neumoconiosis Antracosis

Disfuncin erctil y tabaquismo

Muchas gracias

Pendiente
Gases arteriales Falla respiratoria PaO2/FIO2 D Aa O2 http://www.ccmtutorials.com/intro/overview /page_04.htm