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VIH/SIDA EN PEDIATRIA

Dr. Francisco Martnez Aceves h.a.l.

VIH/SIDA EN PEDIATRIA
1.-Como se puede reducir la transmisin perinatal del VIH?

2.-Escriba 3 enfermedades que definen SIDA en Pediatra


3.-Cuales vacunas de nuestro esquema nacional de vacunacin no se deben aplicar al nio con VIH/SIDA ?

VIH/SIDA EN PEDIATRIA
DEFINICION: Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. ETIOLOGIA: Retrovirus humano citoptico R N A VIH 1 VIH 2 SIDA.-Infecciones oportunistas, inusuales o persistentes o cuando los linfocitos CD 4 <200 en >12 aos

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EPIDEMIOLOGIA:
Humanos: nico reservorio conocido de VIH AISLAMIENTO EN : S A N G R E, lquido cefaloraquideo, lquido pleural, L E C H E M A T E R N A, S E M E N, S E C R E C I O N E S C E R V I C A L E S, saliva, orina, lagrimas.

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EPIDEMIOLOGIA: SUB TIPOS DE VIH-1 A.- Africa B.- Europa, USA, Australia, Tailandia. C.- Africa, India. D.- Africa. E.- Tailandia F.- G.- H.

I.-

BMJ Ed Especial, VIH/SIDA Vol 4 , Nov 1996; Pag 9. King Susan M. Pediatrics Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. 497-505 (A AP committee on pediatric aids, 2002-2003.)

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1982, Primeros casos de Sida en nios (USA)

En el 2004 se tuvieron casi 640,000 nuevas infecciones en <15 aos (WHO)


Burchett SK.,Pizzo PA. HIV infection in Infants, Children, and adolescents.Pediatrics in Reviw, vol 24 No.6, June 2003: 186-194 Abdelmalek M. Travers R. E medicine, last update 8 VIII 05

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Worldwide, an estimated 42 million persons were living with HIV/AIDS at the end of 2002
The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). AIDS Epidemic Update 2002. Geneva, Switzerland: World Health Organization, December 2002.

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Huerfanos del SIDA (cifra estimada)

2001 11 millones 2010 20 milliones sub-Saharan Africa. Unicef y UNAIDS 2003, solo 1% 29 millones de gente con VIH o Sida recibe tratamiento antiretroviral.
BMJ VOLUME 327 29 NOVEMBER 2003 bmj.com

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< 15 aos USA 91% transmisin perinatal 7% por sangre o sus productos y abuso sexuaL 2% informacin incompleta Junio 1999 > 711,000 casos (CDCP) nios 2% > 118,000 mujeres 80 % en edad reproductiva

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Epidemiologa mundial: 25 millones de individuos infectados, 90% en paises subdesarrollados. 4.4 millones de nios infectados 3.2 millones de nios fallecidos.
Frye R.E.,Rivera-Hernandez Delia M. E. Medicine, last update 22 VI 05

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EPIDEMIOLOGIA 13 NOV 2004 CASOS ACUMULADOS 89,692 Transmisin sexual 91.4% heterosexual 42.3% sanguinea 6.1% perinatal (1883) 2.1%

www.salud.gob.mx/conasida

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EPIDEMIOLOGIA

Distrito Federal 18,742 Estado de Mxico 9,617 Jalisco 8,298 Veracruz 7,659

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Epidemiologa

Formas de 1) Contacto sexual transmisin 2) Exposicin percutanea 3) Madre al hijo ( vertical ) 4) Lactancia materna

RARA VEZ SANGRE O SUS COMPONENTES

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PREVENCION:

exposicin accidental
Rgimen antirretroviral Zidovudina + lamivudina +indinabir o nelfinavir Zidovudina +lamivudina con o sin indinavir o nelfinavir Zidovudina + lamivudina con o sin indinavir o nelfinavir

Exposicin. Fuente Percutanea sangre (0.3%) Membranas mucosas sangre (0.1%) Piel (riesgo aumentado) sangre (< 0.1%)

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HISTORIA NATURAL

Periodo de latencia: Transfusin: 2 a 3.5 aos Perinatal: 12 A 18 meses (mediana) 15% progresin rpida. Promedio de sobrevida 10 aos En adolescentes un sndrome de infecccin primaria se presenta en 2 a 6 semanas en un 30 a un 70%

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Sndrome de infeccin primaria:

Puede incluir: odinofagia, fiebre, mialgias, adenopatias, rash macular o maculopapular, fatiga relacionada con infeccin por VEB

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PREVENCION

1985, deteccin de Ac para VIH en sangre y derivados 1984 inactivacin de virus con calor en factores de coagulacin.

Abuso sexual En USA 200,000 nios al ao.

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REDUCCION DE TRANSMISION PERINATAL

Madres no tratadas Madres tratadas

25% 4%

Transmisin madre - hijo HIV 2 1 %

Frye R.E.,Rivera-Hernandez Delia M. E. Medicine, last update 22 VI 05

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Transmisin perinatal 2549 mujeres VIH (+) Categoria No % de transmisin No Tratadas 396 20% (16-24% ) Solo AZT 710 10.4% ( 8-13% ) Multi ART 186 3.8% ( 1- 6.5%) HAART 250 1.2% ( 0-2.5%) Porcentaje de transmisin perinatal <2%

Cooper ER et al J. Acquir Inmune Defic Syndr 2002;29:48

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FISIOPATOLOGIA:

El virus entra al cuerpo como un provirus y el virus es copiado durante la replicacin celular, por consiguiente persistir por toda la vida del individuo

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MANIFESTACIONES CLINICAS:

Infecciones bacterianas recurrentes:OMA, sinusitis, bacteremia, neumona.


Falla para crecer y prdida del desarrollo Infecciones inusuales o persistentes: aftas o varicela zoster

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DIAGNSTICO:
Enfermedades que definen SIDA en Pediatra (USA hasta el 2000 N: 8908 (%) Neumona por P. Carinii 2959 (33) Neumonitis I. Linfoide 2100 (24) Infeccin bacteriana Recurrente 1836 (21) Sndrome de desgaste por VIH 1641 (18) Encefalopata por VIH 1495 (17) Candidiasis de esofago 1414 (16) Infeccin por CMV 902 (10) Complejo Micobacterium Avium 732 (8)

VIH/SIDA EN PEDIATRIA (caso clnico real)


MZM Fecha 30-IV-91 Edad 7 aos Peso 16 kgs ( Dic 90: 19 kgs) Colonia Santa Lucia Talla 117 cm. L.N. San Agustn Mpio de Tlajomulco de Zuiga Desnutricin de II Grado Diarrea crnica Antecedente de transfusin por PTI (1985)

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M.Z.M. PARACLINICOS: Sub-poblacin de linfocitos: (7-VI-91) Totales Linfocitos T VIH (+ ) CD 4 WESTERN BLOT (+) CD 8 Tx AZT (Retrovir) Ketoconazol Falleci en Julio del 91 (FMA)

776 535 171 203

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DIAGNSTICO > de 18 meses: ELISA (+) seguida de prueba confirmatoria: Wester blot 30% < 48 horas de vida 93% < 2 semanas 96-98% 4 semanas (VIH-1B) Cultivo del VIH: costoso y tardado PCR del RNA del VIH ( carga viral >10,000 copias) Antgeno p-24 del VIH ( baja sensibilidad) DNA por PCR

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DIAGNOSTICO Neonato nacido de madre VIH positiva: Pruebas de deteccin al nacimiento 4 a 7 semanas 8 a 16 semanas Resultado positivo: confirmar Resultados negativos: repetir a los 12/12 o >

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Clasificacion clnica Condicin Inmunolgica N: Asintomticos A:Signos y Sntomas leves B: Signos y Sntomas moderados C: Signos y Sntomas graves

1: Sin evidencia de
inmunosupresin

N1

A1
A2 A3

B1
B2 B3

C1
C2 C3

2: Inmunosupresin N 2 moderada 3: Inmunosupresin N 3 grave

VIH - SIDA EN PEDIATRA


CLASIFICACIN DEL VIH EN NIOS < 13 AOS (Red Book 24 Ed.) Categorias inmunolgicas Recuento de linfocitos: CD4+ y % de linf. Totales p/edad <12 meses mL % 1,500 25 750-1,499 15-24 < 750 < 15 1-5 aos mL % 1,000 25 500-999 15-24 <500 <15 6-12 aos mL % 500 25 200-499 15-24 <200 <15

1: 2: 3:

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Categoria N: Asintomticos 1 solo diagnstico de categoria A Categoria A.- Sintomatologa leve: Nios que tengan 2 o ms condiciones de las siguientes pero nnguna de las categorias B o C Linfadenopata ( > 0.5 cm en ms de 2 sitios Bilateral = a 1 sitio) Hepatomegalia

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CATEGORIA A Cont... Esplenomegalia Dermattis Parotidtis Infeccin respiratoria alta persistente o recurrente, sinustis u ottis media.

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CATEGORIA B , SINTOMATOLOGA MODERADA. Incluye pero no limita a: Anemia Neutropnia Trombocitopnia Cardiomiopata Infeccin por CMV, en < 1 mes de edad Hepatitis Neumona Neumona Intersticial Linfoide

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Categoria C Severamente sintomticos: Mltiples y recurrentes infecciones bacterianas severas Candidiasis pulmonar o esofgica Coccidiodomicosis diseminada Cryptococcosis extrapulmonar Cryptosporidiosis o isosporiasis Enfermedad por CMV en >1 mes de vida Encefalopata

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Categoria C cont... Infeccin por virus herpes simplex en > 1 mes Histoplasmosis diseminada Sarcoma de Kaposi Linfoma cerebral primario Linfoma de Burkitt o inmunoblstico Tuberculosis diseminada o extrapulmonar Mycobacterium inespecfica sp. U otras diseminada

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CATEGORIA C CONT... Mycobacterium avium diseminada Neumona por Pnueumocystitis carinii Leucoencefalopata multifocal progresiva Septisemia recurrente por salmonela (no tifodica) Toxoplasmosis cerebral en > 1 mes de vida Sndrome de desgaste

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PRONOSTICO: mortalidad durante el estudio de 5 aos. VIH - 1 RNA CD 4 (%) Muertes (#) # Pacientes Mortalidad (copias / ml) (%)

< 100,000 > 15 15 103 14.6 > 100,000 > 15 32 89 36 < 100,000 < 15 15 24 62.5 > 100,000 < 15 29 36 80.6 Ambos marcadores deben ser considerados juntos para desiciones teraputicas y evaluacin de respuesta a drogas antiretrovirales

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CDC NEWS UPDATES

FOR MAY 20, 2001

Plasma virus load in HIV-1 infected patients is an important predictor of the progression of HIV infection. When it is combined with a CD4+ lymphocyte count, health professionals use it "to estimate the stage of disease and to guide such therapeutic decisions as when to start and when to change highly active antiretroviral therapy.

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TRATAMIENTO:

En menores de 1 ao > 100,000 copias de RNA-VIH/ml 3 frmacos antirretrovirales 2 NRTIs +1 IP o 1 NNRTI Supresin del virus a niveles indetectables

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La Academia Americana de Pediatra, reafirma que todas las embarazadas deben recibir educacin y orientacin sobre VIH como parte del control pre-natal regular y recomienda fuertemente que la prueba de VIH debera realizarse en todas las embarazadas con su consentimiento, con documentacin sino se acepta la prueba (Policy Statement) Pediatrics Vol 104 No1 July 1999 p. 128

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programs to identify and initiate care for HIV-1 infection before or during pregnancy should be a priority.2,3 However, identification of HIV-1 exposure even during labor or at birth rather than later allows for improved care of the HIV-exposed infant. ( OraQuick and Single Use Diagnostic System (SUDS) HIV-1 Test

"expedited" HIV-1 enzyme immunoassay)

King Susan M. Pediatrics Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. 497-505 (A AP committee on pediatric aids, 2002-2003.)

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DROGAS ANTIRETROVIRALES: 1.- Agentes nuclesidos anlogos inhibidores de la transcriptasa reversa: Zidovudina (AZT,ZDV) Retrovir 90-180 mg / m2 C /6 - 8 Hr Didanosina (ddI) Videx 90-150 mg / m2 C / 12 Hr Stavudina (d4T) Zerit 1 mg / kg. C / 12 Hr Lamivudina (3TC) Epivir 4 mg /kg. C / 12 Hr Abacavir (ABV) Ziagen 8 mg / kg. C / 12 Hr Zalcitabina (ddC) 0.01 mg/kg C / 8 Hr Tenofovir

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2.- Agentes No nuclesidos anlogos inhibidores de la transcriptasa reversa:

Neviparina (NVP) Viramune 120 - 200 mg / m2 C / 12 Hr. Efavirenz( EFV)Sustiva200 - 600 mg qd (acorde a peso) Delavirdine(DMP 266) 10 a 15 kg: 200 mg 1 vez al da 32.5 a 40 kg 400 mg Adolescentes 600 mg 1 vez al da

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3.- Agentes inhibidores de proteasa (IP) Ritonavir (RTV)Norvir 400-450 mg / M2 C / 12 Hr. Nelfinavir (NFV) Viracept 30 mg / kg. C / 8 Hr 55 mg / kg. C/ 12 Hr Indinavir 350 500 mg/ M2 c/ 8hr Saquinavir 50 mg/kg C / 8 Hr Amprenavir Lopinavir

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FDA Approves First Drug in New Class of HIV Treatments for HIV Infected Adults and Children With Advanced Disease Fuzeon (enfuvirtide) . Esta clase de droga interfiere con la entrada del VIH-1 dentro de las clulas inhibiendo la fusin del virus y las membranas celulares. ( para adultos y nios >6 aos)
FDA news page. Marzo 13- 2003

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TRATAMIENTO: COSTOS MENSUALES

DOBLE RETROVIRAL: TRIPLE RETROVIRAL TRIPLE RETROVIRAL + I. P. PLAN COMPLETO DE PREVENCION PERINATAL.

1400 Dolares 3000 Dolares 5000 Dolares 1000 Dolares

Xochihua D.L. INP ( XXVI Congreso Nac. de Pediatra, Jun 98)

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Profilaxis directa para patgenos oportunistas:

PCP iniciar 4-6 sem. >16 sem. T/S, Dapsona CMV Categoria 3 y CMV Ganciclovir, Valgaciclovir MAI Categoria 3 Claritromicina, Azitromicina Candida Aftas, vaginitis Fluconazol HSV Categoria 3 y HSV val-aciclovir, famciclovir Cryptococcus Categoria 3 Fluconazol

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PREVENCION:
Una vacuna postulada: Clade C HIV pronto ser probada en humanos por primera vez en el mundo La vacuna es la ms avanzada de 10 actualmente en desarrollo e investigacin por la SA AIDS vaccine Initiative (SAAVI) SAMJ Agosto 2001, Vol 91, No 8 622-23

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VACUNAS: Infecin asintomtica Hepatitis B, DPTa si VPI, MMR, Hib si Neumoccica, influenza si Varicela considerar Hepatitis A considerar BCG , SABIN no sintomtica si si si considerar considerar no

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Referencias: http://www.hopkins-aids.edu/educational/index_edu.html Rogers MF. HIV/SIDA in Infants, children, and adolescents CPNA 2000;No 1(feb) Vol 47 Virus de inmunodeficiencia humana. AAP Red Book 2000, Pags 822-855 Burchett SK.,Pizzo PA. HIV infection in Infants, Children, and adolescents.Pediatrics in Reviw, vol 24 No.6, June 2003: 186-194 King Susan M. Evaluation and treatment of the human inmunodeficiency virus-1 exposed infant Pediatrics Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. 497505 ( A AP committee on pediatric aids, 2002-2003.)