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Enfermedad Vascular Cerebral

Ivn Castro Vite Eva Andrea Izquierdo Luis Eduardo Jurez Linda Prez Prez Eduardo Uribe Gonzlez

Definicin
OMS: EVC= El desarrollo de signos clnicos o desrdenes focales o globales de la funcin cerebral, con sntomas de 24 h o ms o que llevan a la muerte sin causa aparente, ms que el origen vascular

TIA Trombosis

Isqumico
Embolismo EVC Enf. lacunar HIP Hemorrgico HSA

Epidemiologa
Afecta 0.2% de la poblacin al ao 3ra causa de muerte Incidencia .5-1 en 100000 hab. >75 aos 20-30 en 1000 hab. 80-85% son isqumicos

EVC de origen isqumico

Fisiopatologa
Isquemia glucosa ATP Bombas Despolarizacin neuronas

Fiebre Hipoglucemia (>200mg/ml)

Neurotxico

Liberacin de glutamato

Aumento [ca] intracelular

Aumenta entrada Ca a la neurona Rotura del citoesqueleto Y membrana celular


Degradacin de lpidos Disfuncin mitocondrial Radicales libres

Muerte celular

Dao depende de la circulacin colateral Circulacin


Circulacin cerebral
Ausencia completa <16-18 ml/100g x min <20ml/100g x min Infarto 4-10 min Infarto en 60 min Isquemia sin infarto

Zona de penumbra Mecanismos


Necrosis Apoptosis

Infarto

Factores de riesgo
Enfermedad vascular aterosclertica hipertensin, hipercolesterolemia, tabaquismo Emblica Fibrilacin, IAM reciente Hemorrgica: HTA provoca hemorragia cerebral primaria HTA: Lipohialinosis que provoca infartos lacunares

FR
HAS DM 2-5 1.8-6

RR
38%

RRR con tx

No se obtiene ningn efecto probado

Tabaquismo
Hiperlipidemia

1.8
1.8-2.6

50% anual
16-30%

Causas
1. Accidente cardioemblico 20% Embolo del VI o AI Si se lisa o fragmenta= TIA Inicio repentino e inmediatamente se alcanza la deficiencia neurolgica mxima ACM y ACP raro ACA

Causas principales: FA (riesgo anual de EVC 5% [0.5-15%]), IAM Embolizacin paradjica: (cogulos venosos, grasa, neoplasia, aire, amnitico): ECO con medio de contraste de burbuja

Endocarditis: vegetaciones: mbolos spticos: sospecharse en paciente con sig. multifocales

2. Accidente emblico arterioarterial Placas ateroesclerticas Ms frecuente: bifurcacin carotdea Otros: cayado artico, cartida primitiva, arterias vertebrales, tronco basilar

Aterosclerosis carotidea
FR 10% de los EVC isqumicos Correlaciona con grado de estenosis

3. Accidente de vasos pequeos 20% Oclusin de las arterias penetrantes pequeas Infarto lacunar: necrosis residual de una oclusin aterotrombtica o lipohialintica de arteria de calibre pequeo (30-300 microm) FR: HAS y envejecimiento Infartos de entre 3mm y 2 cm

4. Causas hematolgicas
Hemoglobinopatas: anemia de clulas falciformes Sx. De hiperviscosidad: policitemia htc mayor 50%. Trombocitosis ms de 1 milln, leucocitosis mayor de 150.000 cel/ml, macroglobulinemias o mieloma mltiple IgM Sx. De hipercoagulabilidad: tumores (adenocarcinoma), embarazo, puerperio, anticonceptivos orales Anticuerpos antifosfolpidos anticardiolipinas, se deben sospechar en pacientes con abortos de repeticin y antecedentes de trombosis venosa

4. Causas menos frecuentes Trombosis venosa de los senos Displasia fibromuscular Vasculitis Drogas: cocana, anfetaminas Enfermedad de moyamona: padecimiento oclusivo (ACI porcin distal) no inflamatorio, volutas de humo Indeterminada

TIA
o Sntomas de EVC <24 hrs. (<1hr) o Puede ser signo premonitorio o 15-50% se acompaa de infartos cerebrales a pesar de estar asintomtico o Sntomas especficos: amaurosis fugaz o Riesgo de EVC 10-15% a los 3 meses (2 dias) o FR= EVC

Manifestaciones clnicas

Regin afectada

Historia

Examen neurolgico

Deteccin adecuada

Circulacin anterior
Cartida interna y sus ramas Anomala intrnseca Oclusin emblica

Cartida interna
Historia Amaurosis fugax Evaluar la posibilidad de endarterectoma

Arteria cerebral media


Oclusin debida a embolismo principalmente. Ateroesclerosis intracraneal puede producir eventos transitorios isqumicos. Vasos leptomeningeos colaterales Asintomticos Ramas corticales irrigan la parte lateral de los hemisferios
Lbulo frontal Porcin a lo largo del borde superomedial del los lbulos frontal y parietal

Arteria cerebral media


El segmento proximal brinda las ramas penetrantes o lenticuloestriadas Putamen, globo plido, cpsula interna y el ncleo caudado. Infartos lacunares

Arteria cerebral media


En la cisura de Silvio se divide en una porcin superior en inferior.
Porcin superior
Corteza parietal superior

Porcin inferior
Corteza parietal inferior y corteza temporal

Arteria cerebral media


Si est bloqueada desde su porcin proximal los datos clnicos van a ser hemipleja contralateral, hemianestesia, mirada desviada ipsilateralmente. Disartria Afasia global Hemisferio dominante Anosognosia y apraxia Hemisferio no dominante

Arteria cerebral media


Sndromes parciales

Sndromes parciales
Afasia de Broca Sndrome opercular frontal Sx sensitivomotor con afasia (Rama superior) Afasia de Wernicke/ Agnosia espacial (Rama inferior)

Sndrome braquial

Arteria cerebral anterior


Se divide en 2 segmentos Segmento precomunal:
Cpsula interna, amgdala, hipotlamo anterior y ncleo caudado. Segmento poscomunal: Lbulo frontal y parte superior de los lbulos parietales.

Arteria cerebral anterior


La oclusin suele ser tolerada por circulacin colateral
Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior

Parlisis contralateral crural Prdida sensitiva crural Incontinencia urinaria Abulia

Arteria coroidea anterior


Brazo posterior de la cpsula interna y la materia blanca posterolateral Hemipleja contralateral Hipoestesia Hemianopsia homnima Tolerable porque no

Circulacin posterior
Arterias vertebrales Arteria basilar

Arteria cerebral posterior

Arteria cerebral posterior


Dividida en 2 segmentos. Usualmente se deben a placas de ateroma derivadas de la arteria basilar.

Diseccin vertebral

Displasia fibromuscular

Arteria cerebral posterior precomunal El infarto ocurre en subtlamo y tlamo


medial, as como en el pednculo cerebral ipsilateral.
Sndrome de Claud Parlisis ipsilateral del 3er par y ataxia Sndrome de Weber Parlisis del 3er par y hemipleja contralateral

Sndrome talmico Coreoatetosis o espasmos de la mano Nistagmo de retraccin Temblor (intencional o de mantenimiento)

Coma Pupilas arreactivas Rigidez de descerebracin

Arteria cerebral posterior precomunal Infarto extenso

Arteria cerebral posterior poscomunal Causa infarto de la zona medial temporal y el


lbulo occipital. Cuadrantanopsia superior Ceguera cortical (sndrome de Anton) Ceguera macular Acromatopsia Dislexia verbal Alteracin en la memoria Alucinosis Fotofobia

Arterias vertebrales y PICA


Oclusin de la AV produce lesin del cerebelo y mdula lateral Hemiparesia de la lengua Parlisis del brazos y piernas contralateral Dolor o disestesias faciales Ataxia Disartria Sx de Horner Vrtigo Disfagia Sndrome de Wallenberg

Arteria Basilar
Sndrome protuberancial superior medial Ataxia cerebelosa Oftalmopleja internuclear
Parlisis de la cara, brazo y pierna En ocasiones puede haber anestesia

AICA/SUCA
Sndrome protuberancial superior lateral Ataxia Vrtigo Nuseas y vmito Sndrome de Horner Temblor

Dolor en cara, tronco o extremidades Anestesia con predominio crural

Arteria basilar
AICA Principales sntomas: Sordera Debilidad facial Vrtigo Nusea y vmito Nistagmo Acfenos

Diagnstico

Hx clnica y antecedentes
BH, QS, ES y EGO Cuadro clnico: signos de focalizacin Estudios de imagen
TAC en las primeras 24-72 horas Diferenciar hemorragia vs. Isquemia En lesiones de fosa posterior: RNM La TAC no detecta infartos menores de 5 mm

TC
Identificar o excluir hemorragia como causa Fiable hasta 24-48 No identifica: infartos pequeos de fosa posterior o superficie cortical Aumenta especificidad con medio de contraste Deficiencia en la irrigacin, penumbra isqumica Angiografa por TC

IRM
Permite conocer con precisin la extensin y ubicacin del infarto Gadolinio: hipoperfusin sin anormalidades de la difusin= penumbra isqumica Angiografa por RM Menos sensible que la TC para detectar acumulacin de sangre, mas caro, poco accesible, claustrofobia CT para dx inmediato Muy til despus del periodo agudo y TIA

Ecografa
US duplex: origen en cartida Doppler transcraneal
Valora flujo ACM, ACA, ACP y sist. Vertebrovasilar Identifica lesiones estenticas: aceleran flujo sistlico

ARM+ Eco carotdea y transcraneal= elimina necesidad de angiografa

Angiografa cerebral
Medir estenosis aterosclertica, aneurisma, vasoespasmo , trombos intraluminares, vasculitis, displasia fibromuscular, fstula A-V, vasos colaterales. Tcnicas endovasculares: fase de investigacin
Centros integrales contra accidentes vasculares

Riesgos: lesin de arterias, hemorragia en ingle, accidente emblico, IR por el contraste

Tcnicas de perfusin
CT con xenn, PET
Miden irrigacin cerebral Investigacin

SPECT, CT perfusin, IRM perfusin


Irrigacin cerebral relativa

Identificar penumbra isqumica Trombolticos vs Neuroprotectores en investigacin

Perfusin-TC

SPECT

Tratamiento

Enfermedad isqumica aguda


Evitar o revertir el dao enceflico

Prioridades: ventilacin, respiracin, circulacin, hipoglucemia.

TC de cabeza sin medio de contraste

Medidas de sostn
Mejorar la irrigacin de la zona de penumbra Prevenir complicaciones (infecciones, TVP, EP) Disminuir PA en: HT maligna, isquemia de miocardio y PA> 185/110. Fiebre Conservar glucemia <110mg/dl 5 a 10% presentan edema cerebral (hiperventilacin, manitol, hemicraniectoma) Infarto cerebeloso

Edema cerebral
Primera causa de muerte Pacientes con infartos cerebelosos >2.5 cm en TAC, alto riesgo de deterioro neurolgico Medidas que ayudan a su control
o Disminucin de la PIC o Mantener adecuada PPC o Prevenir una herniacin cerebral

Hiperventilacin Reduce PIC 20 a 30% Mantener PaCO2 entre 28 a 33 mmHg, nunca <25 mmHg (vasoconstriccin) En forma crnica pierde efecto

Manitol 0.25 a 0.50 gm/kg en infusin de 20 min. c/4 a 6 h.

Tensin arterial
La mayora de los pacientes en la fase aguda de un infarto cerebral estn hipertensos Se debe a la prdida en la autorregulacin cerebral Si TAM <130 mmHg o sistlica <200 mmHg NO DEBE TRATARSE La TA sistlica no debe ser < 160 mmHg Si amerita tratarse no debe permitirse un descenso > del 15% (de 1 -24 h) Calcio antagonistas sublinguales contraindicado Si hay hipotensin se requiere de lquidos intravenosos o vasopresores

Nitroprusiato de sodio contraindicado por efecto vasodilatador tan importante sobre la vasculatura cerebral IECA no se recomiendan por su extensa activacin sobre sistema renina Indicados: Antiadrenrgicos como la clonidina Bloqueadores alfa y beta de corta accin como labetalol en infusin continua a 2 mg/min

Crisis convulsivas
Primeras 24 h Son siempre parciales con o sin generalizacin secundaria No alteran el pronstico Deben tratarse en forma habitual No existe ninguna base para el uso profilctico de ningn antiepilptico

Hemorragia
Inusual en las primeras 24 h Sugiere infarto de origen emblico Se presenta habitualmente al 7o da despus del infarto Incidencia de 8-10% de los casos Por lo general leve y no requiere teraputica especfica

Tromblisis IV
rtPA IV 0.9 mg/kg IV (mximo de 90 mg), 10% en bolo y el resto en 1h. Tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas < 3h. TC sin signos de hemorragia ni de edema > 1/3 de la ACM Edad > 18@

Tcnicas endovasculares
Oclusin de gran vaso: ACM, CI y tronco basilar. Trombolticos por va endoarterial. Trombectoma mecnica intravascular (8 h despus del inicio de los sntomas).

Tratamiento antitrombtico
AAS: 300 mg Inicio y post 150 c/24 h.
Heparina: 60-80Us/kg IV bolo y post 1518/us Hora en las primeras 24 hrs

Clopidrogrel: 75-150 mg VO inicio y 75 mg VO c/24 h.

Warfarina: Posterior a heparina y esta indicada.

Neuroproteccin
Frmacos que bloquean las vas de los aa excitadores oPostsinpticos: dizocilpina, aptiganel oPresinpticos: dextrometorfn Hipotermia Prevenir desarrollo de cido lctico oControl de glucosa, adecuada ventilacin del paciente y evitar hipertermia

Rehabilitacin
Fisioterapia Terapia ocupacional
Terapia foniatrica

Ateroesclerosis de la cartida
Endarterectoma (estenosis >70% >50% sintomticos)

Angioplasta con baln o sin l


Endoprtesis Derivacin extracraneal/intracraneal

Prevencin primaria y secundaria


Factores de riesgo de la ateroesclerosis
Diabetes Hipertensin Hiperlipidemia Tabaquismo
Estatinas: eficaz para reducir CT y LDL. Fibratos: eficaz para reducir TG y eleven HDL. Niacina: nico frmaco que reduce Lp (a) y aumenta HDL.

Antiplaquetarios.
Previenen los episodios aterotrombticos (ATI e infarto cerebral) ASA Clopidogrel Dipiridamol + ASA

Tratamiento anticoagulante y embolia cerebral


Warfarina (INR 2-3) en FA evita embolia cerebral y es un Tx seguro. Pat que ya han sufrido infarto o TIA reduce el riesgo 67%. Complicaciones hemorrgicas graves 1%. Reduce el riesgo de embolia cerebral en IAM. No tiene efecto en enfermedad aterotrombtica cerebrovascular intra o extracraneal.