PANCREATITIS AGUDA

Presentado por: Aquiles Quispe Coacalla

DEFINICION
Es una inflamacin aguda del pncreas

producida por una activacin enzimtica intrnseca. Se relaciona con una diversidad de asociaciones etiolgicas, hallazgos patolgicos y cursos clnicos.

ASOCIACIONES ETIOLOGICAS:

AGENTES OBSTRUCTIVOS:

AGENTES NO OBSTRUCTIVOS:

De localizacin biliar : Litiasis biliar, Ascaris lumbricoides, Adenocarcinoma de ampolla de vater. De localizacin intestinal: Ileo, obstruccin mecnica, divertculo duodenal, gastroduodenostoma, yeyunostomi. De localizacin perifrica: Adenocarcinoma de pncreas, Litiasis pancretica. Drogas, frmacos, y toxinas: Alcohol, Tiazidas, Furosemida, Estrgenos, Alfa metil dopa, Sulfonamidas, Tetraciclinas, Procainamida, AINES, Quinolonas, Azatioprina, cido valproico, Insecticidas (rgano fosforado). Miscelnea: Picadura de escorpin, traumas, Hiperlipoproteinemia familiar, Aortografia lumbar, vasculitis, Post-operatorios, isquemia pancretica.

PATOGENIA:

Hiptesis de CANAL COMUN: Sugiere que la obstruccin distal del coldoco permite a la bilis, va canal comn, refluir en el conducto pancretico, activar las enzimas locales y provocar en consecuencia un proceso de autodigestin. Hiptesis del REFLUJO DUODENAL: Postula que el reflujo de contenido duodenal en le conducto pancretico provoca la activacin de proenzimas pancreticas in situ con la consiguiente autodigestin pancretica. Hiptesis de la HIPERTENSION DUCTAL: Plantea que un proceso de obstruccin del sistema biliar causa disminucin o cese del flujo de secrecin pancretica en el interior del conducto principal. La secrecin continua en estas condiciones conlleva a hipertensin ductal, ruptura de acinos y como consecuencia, activacin enzimtica. Hiptesis de la ACTIVACION INTRINSECA : Sostiene que se realiza una activacin prematura de las proenzimas pancreticas en el interior de las clulas acinares, como resultado de la combinacin de estas con enzimas lisosomales intracelulares.

ANATOMIA PATOLOGICA:
Segn el Symposium Internacional llevado a cabo en 1992 en

Atlanta, Georgia EEUU. Se replantea la clasificacin de la siguiente manera: 1. Pancreatitis INTERSTICIAL 2. Pancreatitis NECROTIZANTE A. Estril B. Infectada 3. Coleccin de FLUIDO PANCRETICO A. Estril B. Infectado 4. PSEUDOQUISTE 5. ABSCESO.

CLINICA:
1. 2.
A.
Forma LEVE: Corresponde a la forma anatomopatologica intersticial. Forma SEVERA: Cuyo equivalente estructural es la pancreatitis necrotizante, con alta morbi-mortalidad. La necrosis pancretica condiciona dos tipos de fenmenos clnicos: en una primera etapa ocurre diseminacin de enzimas pancreticas y sustancias vasoactivas hacia el peritoneo lo que genera una peritonitis qumica, con la consiguiente acumulacin de fluido rico en protenas en el tercer espacio e hipovolemia posterior. Adems, dichas sustancias pasan a la circulacin general via los sistemas venosos y linfticos generando una vasodilatacion generalizada. Los fenmenos presentados son responsables del SHOCK y la FALLA ORGANICA MULTIPLE. Si el paciente supera la primera etapa, el segundo mecanismo que puede generar el fenmeno necrtico es un cuadro de infeccin, local que puede tornarse en SEPSIS teniendo como base en forma progresiva la contaminacin del fluido pancretico, formacin de un pseudoquiste y finalmente con un absceso pancretico.

B.

DIAGNOSTICO:
En el curso de un cuadro de pancreatitis
aguda se tiene que plantear dos tipos de diagnstico: A. De enfermedad B. De gravedad.

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
Aclaracin de Amilasa: Es la prueba con mayor
especificidad diagnostica. Se basa en el hecho de que en el curso de un cuadro de pancreatitis aguda la reabsorcin tubular de la amilasa pancretica se halla disminuida, y como consecuencia su depuracin o aclaracin se encuentran incrementados. La frmula es: AA =Amilasa Urinaria X (Vol. Orina ml./tiempo min.) Amilasa serica % Amilasa urinaria y srica en unidades Somogyi Nota: AA normal = 2,8 ml/min + 0,2 ml/min. En la pancreatitis aguda estos valores se hallan por encima del rango normal.

Relacin aclaracin Amilasa/creatinina:

Es una prueba a ser empleada cuando existe deshidratacin severa
con el objetivo de circunvenir la disminucin de la aclaracin de amilasa por la insuficiencia renal funcionante consecuente. La formula es: Am. Urin. X Vol. orina (ml)/ tiempo(min) AA = Amilasa serica AC Cr. Urin. X Vol. orina(ml)/tiempo(min) Cretinina serica Nota: valor normal = 2,2% La determinacin de amilasa y creatinina serica se realiza en la misma muestra, esto hace que el factor Vol. /tiempo se anule en los dos niveles de la fraccin. En la pancreatitis aguda la relacin se halla incrementada.

 Lipasa serica: Sus niveles se elevan en las 48 horas de iniciado el

proceso mantenindose en esas condiciones por un promedio de 7 das posee una alta especificidad y sensibilidad diagnostica. Nota: Valor normal = debajo de 2,5 u Cherry- Crandall.

Radiografa simple de Abdomen: Su valor reside en establecer

un diagnostico diferencial con otras entidades compatibles con abdomen agudo. Hallazgos compatibles con el diagnstico de pancreatitis aguda incluyen: Asa centinela, Signo del corte (ausencia de visualizacin del colon transverso), leo paraltico, ascitis. Estudios por imgenes: Ecografa abdominal, TAC abdominal. Miscelnea: Hemograma, examen de orina, electrolitos sericos.

DIAGNOSTICO DE SEVERIDAD:
El significado pronstico de factores precoces de
riesgo, tanto clnico como auxiliar, ha permitido la identificacin objetiva temprana del riesgo de complicaciones y mortalidad en el paciente con pancreatitis aguda. El desarrollo de este concepto no solo ha demostrado su importancia en el manejo racional del paciente individualmente sino tambin en la evaluacin de nuevas modalidades teraputicas.

CRITERIOS DE RANSON:


AL INGRESO Litiasis biliar Alcohol/miscelnea 1. Edad > 70 aos > 55 aos 2. Leucocitosis > 18000/mm > 1600/mm 3. Glicemia > 220 mg/dl > 200 mg/dl 4. DHL > 250 UI/L > 350 UI/L 5. TGO > 250 USF/L > 250 USF/L A LAS 48 HORAS: 6. Hematocrito: caida de mas de 10% del valor inicial 7. Urea : incremento de mas del 5% del valor inicial 8. Calcio serico < 8 mg/dl < 8 mg/dl 9. PaO2 < 60 mmHg < 60 mmHg 10. Dficit de Base > 4 mEq/L > 4 mEq/L 11. Fluido secuestrado > 4 L >6L

CRITERIOS DE BANK WISE:

Cardiacos: SOC, taquicardia, arritmias. Pulmonares: PaO2 debajo de 60 mmHg,

distres respiratorio. Renales: Oliguria, rea/creatinina creciente Metablicos: hipocalcemia, hipoalbuminemia, acidosis. Hematolgicos: hematocrito decreciente, CID. Miscelnea: Encefalopata, ascitis, leo severo.

CRITERIOS DE BALTHAZAR:
Se basa en hallazgos obtenidos por TAC. La presencia del grado D o E dentro de las primeras 48 horas tiene valor predictivo desfavorable, en contraposicin de la presencia de los otros grados. Grado A: Normal Grado B: Edema local o difuso del pncreas. Grado C: Edema local o difuso del pncreas con cambios inflamatorios en grasa peripancretica. Grado D: Fluido en regin pararrenal en adicin a cambios tipo B/C Grado E: Coleccin de fluidos en tejido pancretico.

COMPLICACIONES
A causa de los efectos de la inflamacin
abdominal severa, el colapso respiratorio, la insuficiencia renal y respiratoria, as como de los profundos efectos metablicos, ningn rgano, aparato o sistema esta libre de dao potencial, ya sea tisular o de disfuncin severa.

COMPLICACIONES SISTEMICAS:
insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal,
insuficiencia cardiaca, hemorragia digestiva, CID, acidosis, hipocalcemia, hipokalemia, hiperlipidemia, hiperglicemia, trombosis, sndrome de distress respiratorio, anemia, encefalopata/psicosis, ictericia, sndrome de hipertensin portal, sndrome asctico, leo paraltico, retinopata, tetania, ndulos subcutneos, artritis, ostelisis, infarto intestinal.

COMPLICACIONES LOCALES:
Pseudoquiste: Ocurre en el 5% de los casos de pancreatitis
aguda. Su tamao es variable. Posee originalmente una estructura sin cpsula, la cual se organiza con una cpsula fibrosa sino se reabsorbe. Es originado por ruptura del sistema ductal pancretico. Su destino puede ser: reabsorberse espontneamente, erosionar rganos contiguos, erosionar vasos sanguneos, infectarse, ruptura espontnea, sangrado intrnseco o localizarse espontneamente. Abscesos: Secundaria a una infeccin del pseudoquiste o de la necrosis. Guarda relacin con la severidad. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, masa abdominal, leucocitosis. Son mltiples en el 30% de los casos. Su tratamiento es quirrgico, previa administracin de antibiticos de amplio espectro que cubran particularmente Bacteroides.

TRATAMIENTO:

Admisin a UCI en el caso de formas severas o fulminantes. Sonda nasogstrica: reduce la liberacin de gastrina secundaria a distensin astral, descomprime la distensin intestinal y sus consecuencias, producida por leo terminal, No esta demostrado que la sonda nasogastrica y la succin continua o intermitente altere la historia natural de la pancreatitis aguda. NPO Analgsicos condicionales al dolor: Meperidina, droga de eleccin en dosis convencionales (50 a 150 mg IM/ SC /VO c/4-6 h.) Fluidoterapia intensiva: medidas compatibles con el tto de shock, soluciones cristaloides, coloides, sangre de acuerdo a necesidades, balance hdrico estricto. Antibiticoterapia: Deber aplicarse nicamente si hay complicacin infecciosa local o sistmica. Tratamiento de las complicaciones presentes.

Tratamiento Quirrgico: Cuando se trata de un cuadro de pancreatitis aguda con diagnstico diferencial de abdomen agudo. En casos severos con peritonitis. El objetivo es realizar drenaje quirrgico y lavado peritoneal. Debridamiento del tejido necrtico.

 gracias