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Demencia

Definicin
Demencia es una disminucin de la cognicin en el contexto de un nivel de conciencia estable.
El DSM-IV-TR exige que el defecto suponga un cambio significativo respecto de la funcin basal e interfiera con sta.

Funciones afectadas:
Inteligencia, lenguaje, resolucin de problemas, memoria, aprendizaje, orientacin, percepcin, atencin, juicio, la concentracin capacidades sociales.

Diagnstico, signos y sntomas


Defectos fundamentales:
Orientacin, la memoria, la percepcin, la funcin intelectual y el razonamiento. Cambios notables en la personalidad, el afecto y la conducta. Alucinaciones (20-30% de los pacientes) y delirios (30-40%). Sntomas de depresin y ansiedad se dan de un 40 a un 50% Se diagnostica segn la etiologa

Epidemiologa.
Sndrome senil. 5% de los norteamericanos mayores de 65 aos sufre una demencia grave y el 15%, leve. Aproximadamente el 20% de los norteamericanos octogenarios presenta una demencia grave. Envejecimiento es el principal factor de riesgo. La cuarta parte de los pacientes demenciados sufre alguna enfermedad tratable. La enfermedad del 15% de los pacientes con demencia revierte si se inicia oportunamente el tratamiento.

Etiologa
La causa ms frecuente:
Enfermedad de Alzheimer (50-60% de los casos) Las enfermedades vasculares (las formas mixtas son tambin comunes). Otras causas:
Traumatismos craneales, el alcohol, los trastornos motores, las enfermedades de Huntington y de Parkinson y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Raras: enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (ECJ) y su variante, la enfermedad de las vacas locas

Pruebas de laboratorio
Identificar la causa: es reversible? es tratable? . El estudio comprende :
CSV Hemograma completo Anlisis completo de la qumica sangunea: valores sricos de B12 y cido flico, pruebas de funcin heptica y renal, pruebas de funcin tiroidea, Anlisis de orina, anlisis de txicos en orina, ECG, radiografa de trax. TC o RM de crneo y puncin lumbar. La tomografa computariza-da por emisin de fotones nicos.

Diagnstico diferencial
1. Alteracin de la memoria asociada a la edad (envejecimiento normal). 2. Depresin: seudodemencia. 3. Delirium.

Evolucin y pronstico.
La demencia puede progresar, remitir o estabilizarse. El 15% de las demencias revierte. La evolucin de la demencia sin una causa conocida (p. ej., demencia de tipo Alzheimer)
Tiene un deterioro lento. El paciente puede perderse en lugares conocidos, se muestra incapaz de manejar el dinero, deja de reconocer despus a los familiares y acaba por mostrar incontinencia fecal y urinaria.

Tratamiento
Tratamiento de soporte. Tratamiento de problemas mdicos asociados. Buena nutricin, ejercicios y actividades. Ambiente con referencias frecuentes para la orientacin en el da, la fecha, el lugar y la hora. Residencia de ancianos. La alteracin cognitiva empeora por la noche (agitacin vespertina).
En algunas residencias de ancianos se han instaurado, con xito, programas de actividades nocturnas para tratar de solucionar este problema.

Tratamiento
Psicolgico:
Psicoterapia, terapia de grupo de grupo. Terapia familiar

Farmacolgico
Evitar barbitricos y las benzodiazepinas porque empeoran la cognicin. En caso de agitacin: usar dosis bajas de un antipsictico (2 mg de haloperidol por va oral o intramuscular o 0,25 mg a 1,0 mg de risperidona VO QD). Algunos clnicos proponen una benzodiazepina de corta accin para dormir (p. ej., 0.25 mg de triazolam por va oral), pero puede causar ms problemas de memoria al da siguiente.

Demencia progresiva, en la que se han descartado todas las causas reversibles conocidas. Se conocen dos tipos: de inicio tardo (a partir de los 65 aos) y de inicio temprano (antes de los 65 aos o a esta edad).

DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER

Diagnstico, signos y sntomas


Dficits cognitivos mltiples con alteraciones del comportamiento

Epidemiologa.
La demencia de tipo Alzheimer es el 50 al 60% de todas las demencias. Puede afectar hasta al 5% de las personas mayores de 65 aos y al 15-20% de las de 85 aos o ms. Factores de riesgo:
Sexo femenino. Antecedentes de TEC. Existencia de un pariente en primer grado con el trastorno. Incidencia aumenta con la edad.

Los pacientes con demencia de tipo Alzheimer ocupan ms del 50% de las camas de las residencias para ancianos.

Etiologa
Los factores genticos. El sndrome de Down se asocia a la demencia de tipo Alzheimer. Los neurotransmisores ms implicados son la acetilcolina y la noradrenalina. Degeneracin de las neuronas colinrgicas del ncleo basal de Meynert, sumada a la menor concentracin cerebral de acetilcolina y de su enzima sinttica fundamental, la colina acetiltransferasa. Se han descubierto algunas pruebas de disminucin de las neuronas del locus ceruleus que contienen noradrenalina. El descenso de la corticotropina y de la somatostatina tambin contribuye. Otras causas propuestas son las anomalas en la regulacin del metabolismo de los fosfolpidos de la membrana, la toxicidad del aluminio y el metabolismo anmalo del glutamato cerebral.

Neuropatologa
Las lesiones neuropatolgicas caractersticas, descritas son
Ovillos neurofibrilares, las placas seniles y la degeneracin granulo vacuolar. El diagnstico definitivo de la enfermedad de Alzheimer slo se puede establecer mediante estudio histopatolgico. Teora etiolgica de la toxicidad del aluminio

Otras anomalas: atrofia cortical difusa en la TC o RM, la dilatacin de los ventrculos y una disminucin del metabolismo cerebral de la acetilcolina.

Evolucin y pronstico
Comienzo entre los 50 o 60 aos, insidioso y de progresin lenta. La afasia, la apraxia y la agnosia suelen manifestarse al cabo de varios aos. Los trastornos motores y de la marcha aparecen algo ms tarde; el paciente puede estar confinado a la cama. La supervivencia media es de 8 ocho aos y vara entre 1 y 20 aos.

Tratamiento
Medicamentos pueden mejorar la cognicin y retrasar la merma cognitiva de algunos pacientes con enfermedad de Alzheimer leve o moderada. El frmaco ms reciente, la memantina, acta sobre los receptores del glutamato. Ninguno de ellos altera el proceso morboso subyacente. La tacrina se utiliza poco por su toxicidad heptica

Medicacin aprobada para la enfermedad de Alzheimer


Dosis de Medicamento Preparaciones Dosis inicial mantenimiento Comentarios

Tacrina

Cpsulas de 10,
20, 30 y 40 mg

10 mg, 4 veces
al da

30 o 40 mg,
4 veces al da

Hepatotoxicidad directa reversible en un tercio de los casos, que obliga a una vigilancia bisemanal inicial de las transaminasas. No se utiliza demasiado.
La dosis de 10 mg quiz resulte ms eficaz pero comporta ms efectos adversos. Las dosis de 4,5 mg, 2 veces al da, probablemente sean las ms idneas. Se puede tomar con los alimentos. La dosis de 8 mg, 2 veces al da, posee menos efectos adversos.

Donepezilo

Comprimidos de 5 y 10 mg

5 mg al da

5-10 mg al da

Rivastigmina

Cpsulas de 1,5, 3, 4,5 y 6 mg

1,5 mg, 2 veces al da

3, 4,5 o 6 mg, 2 veces al da

Galantamina

Cpsulas de 4, 8 y 12 mg; solucin con 4 mg mi

4 mg, 2 veces al da

8 o 12 mg, 2 veces al da

Memantina

Comprimidos de 5 y 10 mg

5 mg al da

10 mg, 2 veces al da

La dosis de 10 mg result eficaz en un ensayo sobre pacientes que vivan en residencias de ancianos.

Obedece a las enfermedades cerebro-vasculares. Progresa de forma escalonada con cada infarto recidivante. Algunos pacientes advierten el instante concreto en que empeora la funcin y luego mejoran lentamente en el transcurso de los das posteriores hasta el siguiente infarto. Otros experimentan un deterioro progresivo.

DEMENCIA VASCULAR

Diagnstico, signos y sntomas


Alteraciones cognitivas mltiples y cambios de comportamiento.
La alteracin cognitiva puede ser segmentaria y algunas regiones permanecen intactas

Los signos neurolgicos ocurren con frecuencia. Los infartos pueden obedecer a una placa oclusiva o a tromboembolias. Los signos comprenden: soplos carotdeos, alteraciones en el fondo de ojo y dilatacin de los ventrculos cerebrales.

Epidemiologa
15 al 30% de todas las demencias frecuente entre las personas de 60 a 70 aos de edad. Ms frecuente en el sexo masculino. La edad de inicio es menor que la de la demencia de tipo Alzheimer. Factores de riesgo: hipertensin, cardiopatas y otros factores de riesgo para el ictus.

Pruebas de laboratorio
. En la TC y en la RM se observan infartos

Diagnstico diferencial
Demencia de tipo Alzheimer. Depresin. Ictus y accidentes isqumicos transitorios (AIT).

. Tratamiento
Identificar y revertir la causa de los ictus. Corregir la hipertensin, la diabetes y las cardiopatas. Ingreso en una residencia de ancianos si la alteracin es grave. El tratamiento de apoyo y sintomtico. Los antidepresivos, los frmacos psicoestimulantes, los antipsicticos y las benzodiazepinas se pueden emplear
todos los psicofrmacos pueden causar efectos adversos a los pacientes con lesiones cerebrales.

OTRAS DEMENCIAS

Enfermedad de Pick
Esta demencia degenerativa primaria,se parece clnicamente a la demencia de tipo Alzheimer. 5% de todas las demencias irreversibles. El lbulo frontal se daa especialmente y desde el principio pueden verse signos frontales de comportamiento desinhibido. El sndrome de Klver-Bucy (hipersexualidad, hiperoralidad y placidez ) Los lbulos frontal y temporal muestran atrofia, destruccin neuronal, gliosis y depsitos intraneurales llamados cuerpos de Pick.

Trastornos prinicos
Dos grandes enfermedades prinicas: la ECJ y la variante de ECJ. Ambas son enfermedades demenciantes, degenerativas y rpidamente progresivas, causadas por una infeccin prinica. El prin es una protena replicativa que, cuando muta, produce una serie de enfermedades espongiformes. El comienzo de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob suele ocurrir en las etapas intermedias o avanzadas de la vida. Afecta a adultos jvenes que han ingerido carne contaminada. En general, produce la muerte a los 6-12 meses del diagnstico. La TC revela atrofia de la corteza y del cerebelo. No se conoce tratamiento.

Enfermedad de Huntington
Definicin.
Enfermedad gentica, autosmica dominante, con penetrancia completa (cromosoma 4), caracterizada por movimientos atetsicos y demencia. La probabilidad de que una persona sufra enfermedad de Huntington, si uno de los padres la padece, es del 50%.

Diagnstico.
30-40 aos de edad . Los movimientos coreiformes suelen aparecer primero y van empeorando cada vez ms. La demencia se manifiesta ms tarde, a menudo con rasgos psicticos. Familia refiere cambio en la personalidad del paciente. Examine los antecedentes familiares.

Sntomas y complicaciones psiquitricos asociados


Cambios de la personalidad (25%). Trastorno esquizofreniforme (25%). Trastorno del estado de nimo (50%). Presentacin por demencia de inicio repentino (25%). Desarrollo de demencia en el 90% de los casos.

La evolucin es progresiva y suele llevar a la muerte de 15 a 20 aos despus del diagnstico. El suicidio es frecuente. Tratamiento.
Internamiento a medida que progresa la corea. Los sntomas de insomnio, ansiedad y depresin se alivian, a veces, con benzodiazepinas y antidepresivos. Los sntomas psicticos se pueden tratar con la medicacin antipsictica. La intervencin ms importante es el asesoramiento gentico.

Enfermedad de Parkinson
Trastorno motor idioptico que suele comenzar en etapas avanzadas de la vida se caracteriza por:
Bradicinesia, temblor de reposo, con movimientos de contar monedas, cara de pquer, rigidez en rueda dentada y marcha titubeante.

Las alteraciones intelectuales son frecuentes y del 40 al 80% de los pacientes se demencian. La depresin es muy frecuente. Los signos caractersticos comprenden un descenso de las clulas de la sustancia negra, disminucin de la dopamina y degeneracin de los tractos dopaminrgicos.

Enfermedad de Parkinson
. Tratamiento.
Levodopa es un precursor de la dopamina, y a menudo se prepara junto con la carbidopa, un inhibidor de la dopadescarboxilasa, para aumentar los niveles cerebrales de dopamina. La amantadina se ha utilizado tambin de forma sinrgica con la levodopa. La depresin se puede corregir con antidepresivos o electrochoque. Algunos cirujanos han ensayado los implantes cerebrales de tejido de mdula suprarrenal para producir dopamina, con resultados ambivalentes.

Otras demencias
Las dems demencias son las asociadas a la enfermedad de Wilson. Las causas generalizadas:
Enfermedades del tiroides, las enfermedades hipofisarias (enfermedad de Addison y enfermedad de Cushing), la insuficiencia heptica,la dilisis, Enfermedades del tiroides, la carencia de cido nicotnico (la pelagra causa las tres D: demencia, dermatitis y diarrea), la carencia de vitamina B 12. la carencia de cido flico, las infecciones, las intoxicaciones por metales pesados abuso crnico de alcohol.

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