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CURVA

FLUJO - VOLUMEN

NORMAL
Dardo Manuel Vargas Eced Kinesilogo

VENTILACION VOLUNTARIA MAXIMA

CAPACIDAD VITAL FORZADA

CURVA FLUJO VOLUMEN

MENU GENERAL

VENTILACIN VOLUNTARIA MXIMA


La medicin de la Ventilacin Voluntaria Mxima (VVM) para el estudio de obstruccin de las vas areas fue propuesta por Hermansen (1933). Los valores de prediccin para poblaciones normales fueron publicados por Baldwin (1945). Se instruye al paciente para que respire rpido e intensamente por un perodo de 12 segundos y la VVM es el volumen total de aire espirado en un minuto. La VVM es muy dependiente de la presencia de flujos altos y por ello es afectada por cambios en la resistencia de las vas areas. Los valores normales pueden alcanzar entre 150 y 200 l/min y es una variable muy influida por la capacidad muscular del individuo. Se puede calcular un valor similar multiplicando por 37 el volumen en espiracin forzada en el primer segundo (VEF1). Est usualmente reducida en pacientes con obstruccin de las vas areas. Cuando un individuo utiliza el 60% de la VVM se acepta que supera el umbral disneico e interrumpe su actividad . Es poco usada en la actualidad por la aparicin de tcnicas mas sensibles y especficas. 1 de 1 MENU

CAPACIDAD VITAL FORZADA ESPIROGRAMA

NORMAL
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO

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Cuando las vas areas estn obstruidas el gas que circula en el sistema con una resistencia (R) aumentada, a igual diferencia de presin (DP) . entre los extremos de la va area genera un flujo (V) menor al normal; esto determina entonces que en la unidad de tiempo ingrese o se elimine un volumen de gas menor al normal para esa diferencia de presin. . V=DP/R La presin es un equivalente a la energa por unidad de volumen entregada al sistema para mover el gas. Est compuesta de presin efectiva o gravitacional (Pe), que es una caracterstica de los fluidos sin movimiento y la presin cintica (Pc) que se incorpora cuando los fluidos adquieren movimiento (vea el capitulo Aspectos Fsicos) Pt = Pe + Pc Cuando la velocidad de eliminacin del gas se aumenta por una obstruccin y mas an por una espiracin forzada en obstruccin, la energa cintica utilizada por el sistema es mayor y la energa efectiva es menor. A igual Pt, el desplazamiento del gas por Pe se reduce. Cuanto mas estrecho sea el tubo mayor ser la prdida de energa como presin cintica y solo se podr mantener el flujo aumentando el trabajo ventilatorio. Esta propiedad se aprovecha para cuantificar y hacer mas evidente la obstruccin de las vas areas. MENU 1 de 1

Si un individuo ventila a travs de una vlvula de doble va se puede realizar un registro de los movimientos inspiratorios y espiratorios en reposo, que permiten conocer los valores de: Volumen corriente ( Vc, puntos bc ) producido entre una espiracin y una inspiracin normal Volumen de Reserva Inspiratoria ( VRI, puntos ab ) producido por una inspiracin forzada Volumen de Reserva Espiratoria (VRE, puntos cd)

producido por una espiracin forzada


Volumen Residual ( VR, puntos de ) es el gas retenido en el pulmn y debe ser medido con otras tcnicas El grfico es un espirograma que habitualmente se obtiene por una ventilacin producida de manera voluntaria por el individuo estudiado. Con estmulos como el CO2 se pueden producir movimientos mximos de manera involuntaria. MENU 1 de 4

Los

volmenes

descritos

antes

pueden

%
100

75

sumarse constituyendo capacidades La Capacidad Vital ( CV, puntos ad ) es la suma del Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI, puntos ab), del Volumen Corriente (Vc, puntos bc) y del Volumen de Reserva Espiratoria (VRE, puntos cd). Se logra con movimientos mximos. La Capacidad Pulmonar Total ( CPT, puntos ae ) es la suma de la CV y del Volumen Residual (VR, puntos de); este ltimo volumen no se puede medir por la espirometra.

50

25

La Capacidad Funcional Residual ( CFR, puntos ce ) es la suma del VRE y del VR que no se mide con esta tcnica.
CV Los volmenes y las capacidades descritos pueden expresarse en litros centmetros cbicos (cc) porcentaje ( % de valores elegidos, por ejemplo de la CV ) MENU 2 de 4

CV %
100

La tcnica propuesta por Tiffeneau (1945) es el registro de una espiracin de la Capacidad Vital Forzada (CVF) en un sistema de coorde nadas tiempo-volumen. Al dividir el volumen eliminado en alguno de los tiempos sealados por el volumen mximo espirado, que es la capacidad vital se obtiene un valor porcentual o su fraccin unitaria.
CFR

75

50

25

El volumen espirado en el primer segundo (VEF1) se usa como medida funcional en obstruccin de las vas areas. El valor del flujo de aire se calcula usando el volumen espirado y el intervalo de tiempo en que se elimina; se expresa como litro / segundo. tambin se utilizan los valores porcentuales o de fraccin unitaria ( VEF / CVF ) En la prctica mdica se informa el Volumen Espiratorio en el primer segundo ( VEF1 ) y en el tercer segundo (VEF3 )
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0123 segundos

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%
100

CVF

El volumen eliminado en el primer segundo (VEF1 ) es el 80% de la Capacidad Vital Forzada (CVF) . El volumen eliminado en el tercer segundo (VEF3 ) es el 97% de la CVF. Hay un atrapamiento areo de 3% que queda dentro

75

50

25

0
.

del pulmn luego de la espiracin forzada. Se ha propuesto el Flujo Medio Mximo (FMM) calculado entre 25% y 75% de la CVF. Es una variable menos afectada que el VEF1 por el tipo de esfuerzo espiratorio realizado; es un buen indicador de la presencia de una resistencia aumentada en las vas areas. Para comparar estas variables en valores absolutos ( l / s ) hay numerosas tablas con datos de prediccin en funcin de sexo,
edad, grupo tnico. Los valores normales se comparan con los obtenidos en el individuo estudiado, sealando los aumentos o disminuciones en valor absoluto o porcentual. MENU 4 de 4

0123 segundos

PATOLOGIAS OBSTRUCTIVAS
CVF CPT

Pacientes que tienen asma, enfisema, bronquitis, presentan una reduccin permanente o variable del calibre de las
vas areas. Como consecuencia de su enfermedad tienen la Capacidad Vital (CV, puntos ad) disminuida el Volumen Residual (VR,puntos de) aumentado la Capacidad Funcional Residual (CFR, puntos ce) aumentada

CFR

b c

e 01 2 3 VR
S SEGUNDOS

la Capacidad Pulmonar Total (CPT, puntos ae) aumentada. Estas variaciones dependen gravedad de la patologa
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de

la

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CVL

CVF

La caracterstica funcional de la patologa obstructiva es la reduccin fundamentalmente de los flujos espiratorios. El VEF1 ( ) est disminuido por debajo del 80% de la CV lo que es una medida de la obstruccin.

b c

El VEF3 ( ) es inferior al 97%de la CV normal, lo que indica atrapamiento de aire en relacin a una espiracin normal.

Hay en esta patologa una diferencia entre


La Capacidad Vital en espiracin lenta (CVL) que es producida a voluntad del paciente, sin exigencias de velocidad mxima para eliminar el aire.
01 2 3
S SEGUNDOS

La Capacidad Vital en esfuerzo espiratorio mximo (CVF) producida por una espiracin forzada.
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PATOLOGIAS RESTRICTIVAS
Hay pacientes que tienen disminucin de compliance o aumento de la resistencia elstica pulmonar. Ello ocurre en neumona, fibrosis, atelectasia, cifoescoliosis; presentan una traccin aumentada de la red elstica pulmonar lo que produce disminucin del tamao de la caja torcica y de los volmenes pulmonares. Tambin hay aumento del calibre de las vas areas por traccin elstica. En esta patologa se encuentra que la Capacidad Vital (CV,puntos ad) est disminuida

CV

CPT

% 100 75

CFR 50

25 0

el VR (puntos de) est disminuido y la


CFR (puntos ce) tambin . la CPT (puntos ae) est disminuida.
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PATOLOGIAS RESTRICTIVAS

El VEF1 ( ) est aumentado por encima del 80%


CV

CPT

El VEF2 ( ) indica que a los 2 segundos se ha eliminado el volumen de la CV. Estas dos variables cuantifican la disminucin de la resistencia de las vas areas y la incorporacin y eliminacin de flujos altos. Debe hacerse notar que la gravedad de la patologa restrictiva depende del aumento de la resistencia elstica pulmonar, lo que incrementa el trabajo ventilatorio. Tambin hay aumento de la desigualdad V/Q y del cortocircuito intrapulmonar. MENU 2 de 2

CFR

CURVA FLUJO VOLUMEN

CONDICIONES NORMALES
ESFUERZO VENTILATORIO EDAD, SEXO o ETNIA ESFUERZO FISICO MEZCLA HELIO - OXIGENO
MENU GENERAL

NEUMOTACOMETRO
El neumotacmetro se utiliza para la medicin de las variables necesarias para luego graficar la Curva Flujo Volumen.
.

V = ( P - P1) / R
P1

P
P

P1

Se mide la cada de presin ( P1 - P ) producida por la resistencia del circuito (R), una resistencia de valor conocido a travs de la cual ventila el paciente. Se calcula el presin medida con un trasductor diferencial a ambos lados de la resistencia conocida y fija del sistema. El volumen (V l ) se obtiene con un integrador a partir de los datos de flujo.
V

TRASDUCTOR

. V

. flujo ( V l/min) con la

AMPLIFICADOR

INTEGRADOR

Los valores de flujo y de volumen se grafican en un sistema X-Y constituyendo la curva flujo volumen. Se grafica el volumen en abcisas y el flujo en ordenadas. MENU 1 de 6

CURVA FLUJO VOLUMEN


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10

Flujoe (l/s)

Se usa una maniobra mxima en espiracin y en inspiracin forzada. Se registra grficamente la relacin del flujo areo con respecto al volumen. En el eje de las abcisas se presenta el volumen pulmonar, de 0 a 5 litros, que corresponden a la Capacidad Vital. El valor 0 indica que el individuo est en el fin de la inspiracin sin haber comenzado an la eliminacin de gas del pulmn; hay 100% de la CV dentro del pulmn. El valor 5 indica que el individuo est en el fin de la espiracin, con eliminacin mxima de gas del pulmn;

Flujoi (l/s)

-2

-4

-6 0 1 2 3 4 5 6

hay 0% de la CV dentro del pulmn. La CFV permite diagnsticos diferenciales en cuanto a la va area afectada al evidenciar enfermedades obstructivas; tambin se usa en patologas restrictivas.
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Capacidad Vital (litros)

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Al igual que en el espirograma se pueden identificar


el Volumen Corriente (Vc, puntos ab)
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el Volumen de Reserva Espiratoria FEP (VRE, puntos bc) el Volumen de Reserva Inspiratoria (VRE, puntos ae). FEM50 la Capacidad Vital (CV, puntos ec) Ni en el espirograma, ni en la Curva Flujo Volumen se puede conocer el Volumen

10

Flujoe (l/s)

FEM 25
2

Flujoi (l/s)

e e

a a

c c

-2

-4

-6 0 1 2 3 4 5 6

Residual (VR). El valor mximo de 5 litros (Capacidad Vital del individuo) es el que corresponde a la eliminacin de ese volumen del pulmn al finalizar una espiracin forzada. Ya se mencion que ese punto es el 0% de la CV, como volumen intrapulmonar . Los valores intermedios indican el volumen contenido en el pulmn (100, 50, 25 % de la CV) y los flujos correspondientes.
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Capacidad Vital (litros) .

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10

Anteriormente se han descrito los diferentes volmenes pulmonares, graficados en abcisas En ordenadas se representa el flujo espiratorio con signo positivo de 0 a 12 l / s en la parte superior del grfico. Se representan los flujos espiratorios mximos, los que tienen un valor que depende del volumen pulmonar y del calibre de las vas areas. El flujo inspiratorio se representa con signo negativo de 0 a -6 l/s en la parte inferior del grfico.
.

Flujoe (l/s)

Flujoi (l/s)

Se alcanzan rpidamente los flujos mximos y se mantiene altos hasta el ingreso de la mayor parte del gas al pulmn. Generalmente se usan los flujos espiratorios, ya que cumplen la condicin de alcanzar un valor mximo fijo a cada volumen pulmonar.(ver el
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-4

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0 1 2 3 4 5 6

Capacidad Vital (litros) capitulo Modelo de pulmon)

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Si al ser completada una inspiracin mxima se le indica al individuo la realizacin de una espiracin forzada, se genera el Flujo Espiratorio Pico . (FEP) Su valor depende de una suma de 12 fenmenos, entre los cuales se puede mencionar la fuerza muscular, la FEP 10 retraccin elstica del pulmn, el calibre de las vas areas. 8 Sus valores disminuidos con respecto a los de prediccin indican procesos 6 obstructivos de las vas mayores (intra o FEM50 extratorcicas) y de las vas menores. 4 Puede tratarse solamente de un esfuerzo FEM 25 espiratorio inadecuado.
2

Flujoe (l/s)

Flujoi (l/s)

-2

-4

-6 0 1 2 3 4 5 6

Capacidad Vital (litros).

Los flujos mximos a volmenes espiratorios entre 50 y 25% de volumen intrapulmonar (FEM50 y FEM25) estn fundamentalmente determinados por el calibre de las vas areas menores. Sus valores disminuidos con respecto a los de prediccin indican procesos obstructivos como asma, enfisema, bronquitis. MENU 5 de 6

VALORES DE PREDICCION
FEP
f
8

JOVEN

50 FEM 50

Los valores de prediccin se obtienen midiendo los datos necesarios en poblaciones extensas y se calcula la correlacin con variables que inciden en sus valores sexo peso (P) altura (A) edad (E)

25 FEM 25

12

10

ANCIANO

etnia Se presentan dos ecuaciones, a ttulo de ejemplo, que se usan a fin de establecer los valores normales de la poblacin; corresponden a Knudson y col. Adulto caucsico sexo femenino, mayor de 20 aos

FEP= 0.049*A -0.025*E-0.735

FEP= 6.1 l/s

Adulto caucsico sexo masculino, menor de 20 aos


0 -2

FEP= 0.078*A -0.116*E-8.06


.

FEP= 10.2 l/s


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-4

-6

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DIFERENTES ESFUERZOS VENTILATORIOS


REGION INDEPENDIENTE 10 8 6 DEL ESFUERZO

D
C

4 2 0 -2 -4 -6
0
1

B A
.

Los flujos espiratorios mximos a volmenes pulmonares altos (FEP) son muy dependientes del esfuerzo muscular. Los flujos espiratorios mximos a volmenes intrapulmonares bajos (FEM50 y FEM25) no dependen del esfuerzo realizado y se modifican por el calibre de las vas areas.

La curva D representa un esfuerzo espirato rio adecuado FEP normal


FEM25 y FEM50 normales Las curvas A, B, C, se generan con un esfuerzo espiratorio inadecuado y presentan FEP disminudo FEM25 y FEM50 normal
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.
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Capacidad Vital ( litros )

Ver el captulo Modelo de Pulmn, Curvas volumen presin

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REGION INDEPENDIENTE 10 8 6 DEL ESFUERZO

Los flujos mximos en las vas areas internas a la red elstica aumentan con aumentos de volumen pulmonar y de presin pleural. Los flujos de las vas areas externas a la red elstica disminuyen cuando hay aumentos de la presin pleural. Esta accin antagnica impide que aumentos de esfuerzos espiratorios produzcan aumentos de flujo a un determinado volumen pulmonar.

D
C

4 2 0 -2 -4 -6
0
1

B A
.

El flujo mximo a volmenes intrapulmonares pequeos ( FEM50 y FEM25 ) depende del calibre de las vas y del volumen pulmonar.

Capacidad Vital ( litros )

Ver el captulo Modelo de Pulmn, Punto de igual presin

Es independiente del esfuerzo realizado.


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CAMBIOS FISICOS POR EDAD


Son variadas las modificaciones que se producen con la edad y que conducen a una modificacin de la Curva Flujo Volumen (CFV). Los flujos alcanzados en espiracin forzada estn reducidos. Retraccin Elstica Pulmonar disminuida

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ANCIANO
10

Disminucin de los espacios intercostales


2

Disminucin del dimetro nteroposterior del trax Disminucin del estiramiento de los msculos Masa muscular reducida

-2

-4

-6

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CAMBIOS DE VARIABLES VENTILATORIAS


Hay modificaciones de las variables ventilatorias en individuos normales de edad avanzada (50 a 60 aos)
NORMAL ANCIANO
8

12

10

Disminucin de la CV Disminucin del VRI

Aumento de la CFR por aumento del VR


4

FEP mantenido relativamente normal


2

FEM50 disminuido en 40%


0

-2

FEM25 disminuido en 50% Disminucin progresiva de la PaO2 por estas y otras causas
0 1 2 3 4 5 6

-4

-6

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12

La Ventilacin Voluntaria Mxima (VVM) se ha descrito anteriormente. En condiciones normales se logra producir ventilaciones entre 100 y 120 litros por minuto. Cuando los esfuerzos ventilatorios son mximos y se repiten en forma continuada durante 12 segundos se puede calcular la Ventilacin Voluntaria Mxima en l / min. Es una variable que se us durante muchos aos para cuantificar obstruccin. Pero el gran aumento de frecuencia respiratoria impide la relajacin muscular al iniciar la nueva inspiracin.

10

12

10

. .
2

-2

Capacidad Vital (litros)

-4

Alcanza valores de la Curva Flujo Volumen que no son los mas adecuados para cuantificar obstruccin de las vas areas. Es importante entender que en la VVM no se incorpora el FEM25, que es el mejor ndice de obstruccin de vas menores.
6

-6

Por ello y otras causas su uso es cada vez menor. MENU 1 de 3

ESFUERZO FISICO EN JOVEN


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Durante la realizacin de esfuerzos de diferente intensidad se modifican los flujos mximos generados durante la maniobra. En el individuo joven los flujos mximos producidos durante el esfuerzo alcanzan los valores de la Curva Flujo Volumen solo en unos pocos puntos y normalmente no la sobrepasa. Esto significa que se pueden realizar esfuerzos intensos sin utilizar el total de las reservas ventilatorias. Conociendo las respuestas normales se pueden detectar las diferentes alteraciones en los flujos mximos cuando se realizan esfuerzos fsicos.
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.
4

-2

-4

-6 0 1 2 3 4 5 6

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ESFUERZO FISICO EN ADULTO


12

10

.
0

-2

-4

1
-6 0 1 2 3 4 5

Se describi anteriormente la disminucin de los flujos mximos en el individuo de edad avanzada.Tambin hay diferencias entre la respuesta al esfuerzo del individuo joven y del adulto. Los flujos que se alcanzan durante el esfuerzo superan los valores mximos de la Curva Flujo Volumen obtenida en una espiracin forzada voluntaria. Los mecanismos de control ventilatorio son evidentemente diferentes en la maniobra voluntaria y por esfuerzo, fenmeno que debe ser tenido en cuenta. Es por ello que algunos investigadores usan la CFV en esfuerzo para determinar de manera especfica una limitacin ventilatoria. MENU 3 de 3

FLUJO LAMINAR Y TURBULENTO


El flujo laminar se produce por el desplazamiento de las capas superpuestas del fluido en movimiento, en un desplazamiento ordenado, donde las capas centrales tienen mayor velocidad que las adyacentes a las paredes del tubo. Se considera cercano al flujo en los fluidos ideales y se encuentra en algunos casos en los fluidos reales.

El fluido ideal se desplaza con un frente plano por la ausencia de roce.

.
.

El flujo laminar tiene una relacin lineal con el flujo y el flujo turbulento con el cuadrado del flujo. El rbol trqueo bronquial es una mezcla de ambos flujos, con incremento de flujo turbulento en obstruc ciones de las vas.
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MEZCLAS DE HELIO Y OXIGENO


Se usan mezclas enriquecidas con Helio, lo que conduce a una disminucin de la relacin entre densidad y viscosidad, factores que disminuyen el nmero de Reynolds y la tendencia a generar flujos turbulentos a partir de la velocidad crtica.La velocidad crtica (vc) aumenta de valor con He-O2 ( ) en relacin a aire ( ) y a pesar de producirse presiones y flujos mayores se mantiene el flujo laminar. (Consultar un texto de Biofsica)

El resultado es una disminucin del flujo turbulento y una disminucin del trabajo ventilatorio a flujos altos que se suele producir en presencia de obstruccin de las vas areas.
Al realizar la Curva Flujo Volumen con mezclas que contienen Helio se establecen diagnsticos diferenciales, en cuanto a la magnitud y ubicacin anatmica de la obstruccin. MENU 2 de 3

En tubos finos y rectos, de radio uniforme, se halla flujo laminar, salvo cuando las velocidades del fluido son muy grandes. El rbol trqueobronquial, como se ha mostrado antes, es un sistema de ramas de distribucin irregular que produce turbulencia: se puede hallar en patologa segmentos obstruidos, que al producir cambios de direccin en el fluido que se mueve, produce un flujo turbulento. An en condiciones normales, durante una respiracin en reposo, el flujo es laminar en algunas regiones y turbulento en otras. Por ello se han utilizado mezclas de 12 helio y oxgeno con fines diagnsticos 10 en la realizacin de la CFV. (Ver el 8 captulo Patologa) FEM 50 En el individuo normal se produce un 6 aumento del FEP y del FEM50 de 3 l/min. Flujoe (l/s)
4 2 0

-2 -4 -6 0 1 2 3 4

. El punto de isoflujo (VisoV) se produce al V isoV 10% de volumen intrapulmonar al . comparar la CFV en aire y en He-O2 Con su uso se puede diferenciar una obstruccin fija de una variable, una posicin intratorcica de otra extratorcica, como se desarrollar mas adelante.
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Flujo i (l/s)

Capacidad Vital (litros)

FIN

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MENU

FIN DEL CAPITULO


CURVA FLUJO VOLUMEN

NORMAL
FIN MENU GENERAL

Muchas Gracias!!!!!!
Sanatorio De los Arcos Swiss Medical Group. Dres. Alejandro Gmez, Gustavo Janello, Sergio Blejman. Hospital Britnico: Lic. Jos Luis Soto. Hospital Garrahan: Lic. Gustavo Olgun. Hospital Italiano: Lic. Armando Blanco. S.A.T.I.: Lic. Oscar Pereyra Gonzles, Lic. Gerardo Ferrero, Lic. Alejandro Midley, Lic.Mariano Setten.

Alarmas
Visuales
Orden de prioridad por colores.

Acsticas
Intensidad y cambio de sonido en de pendencia de la prioridad.

Dudas Preguntas?

MUCHAS GRACIAS!!!!!