DIARREA AGUDA/CRONICA

DIARREA AGUDA
La diarrea es un sntoma que puede definirse como la existencia de tres o ms deposiciones sueltas o acuosas al da o como una disminucin de la consistencia y aumento de la frecuencia en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo. Ha de tenerse en cuenta que la frecuencia defecatoria no define de manera aislada la diarrea, y que el peso como criterio definitorio puede resultar a veces inexacto y poco fiable, dada la dificultad que a veces con lleva la recogida y peso de las heces. En condiciones normales, el peso diario de las heces oscila entre 100 y 225 g, dependiendo de la cantidad de sustancias no absorbibles ingeridas en la dieta. Se considera que existe diarrea cuando el peso supera los 300 g al da. En dietas ricas en fibras, las heces pueden superar este peso y, en otros casos, pueden no alcanzarlo.

DIARREA AGUDA
la diarrea es a su vez un signo que revela una alteracin fisiopatolgica de una o varias funciones del intestino (secrecin, digestin, absorcin o motilidad), y que en ltimo trmino indica un trastorno del transporte intestinal de agua y electrolitos. Se clasifica, segun el tiempo : Aguda, cuando no supera las 2 semanas de duracin; Persistente, entre 2-4 semanas y crnica, cuando supera las 4 semanas. Esta distincin tiene importancia no slo desde el punto de vista epidemiolgico sino tambin etiolgico, teraputico y pronstico.

EPIDEMIOLOGIA
Se estima que de manera global se producen entre 1,5 y 2 billones de casos de diarrea anualmente en el mundo. Aunque se trata de un proceso muy frecuente y que en la mayora de los casos se resuelve sin necesidad de asistencia mdica, es la segunda causa de mortalidad en nios menores de 5 aos en pases en vas de desarrollo. Sin embargo, la diarrea aguda es un problema muy prevalente en pases desarrollados, registrndose ms de 250 millones de episodios anuales en EE. UU., que son responsables de 1 milln de hospitalizaciones y 6.000 muertes.

FISIOPATOLOGIA
Clsicamente se ha considerado que la diarrea era producida principalmente por alteraciones en la motilidad intestinal. En la actualidad, se piensa que la mayora de los casos de diarrea se producen como consecuencia de una alteracin del transporte de agua en el intestino, lo cual conduce a un aumento del contenido acuoso de las heces. En condiciones normales, el intestino delgado y el colon absorben el 99% del lquido diario (exgeno y secreciones endgenas). Una reduccin del 1% en la absorcin intestinal es suficiente para producir diarrea. Segn el mecanismo fisiopatolgico predominante, la diarrea puede clasificarse en:

FISIOPATOLOGIA
Diarrea osmtica

Existencia de solutos no absorbibles (deficiencia de lactasa, abuso de laxantes, etc.).

Diarrea secretora Alteracin en la absorcin/secrecin de (endotoxinas bacterianas, entre otras causas). Diarrea exudativa o inflamatoria Exudacin de protenas, sangre y pus (enfermedad inflamatoria intestinal, amebiasis, diarreas enteroinvasivas, etc.). Alteracin de la motilidad intestinal Sndrome de intestino irritable (SII) e hipertiroidismo, entre otros. lquidos y electrolitos

Diarrea infecciosa

Etiopatogenia

La etiologa ms frecuente de diarrea aguda (aproximadamente un 80%) son las infecciones por virus, bacterias, helmintos y protozoos. Sin embargo, la prevalencia de un agente infeccioso identificable se encuentra subestimada, porque muchos casos no requieren de asistencia mdica. Las infecciones que provocan la mayora de los casos de diarrea aguda son vricas, aunque solamente alrededor del 1,5-5,6% de los cultivos resultaron positivos. la mayor parte estn causadas por calicivirus (virus norwalk), rotavirus (causa ms frecuente en nios), adenovirus entricos y astrovirus. La diarrea infecciosa bacteriana, sin embargo, es la responsable de la mayora de los casos de diarrea grave.

La infeccin por Salmonella es la causa ms frecuente de diarrea bacteriana aguda. los protozoos y hongos son causas menos frecuentes

FISOPATOLOGIA
Las infecciones pueden producir diarrea por dos mecanismos: 1. Por secrecin activa de agua a la luz intestinal que afecta fundamentalmente al intestino delgado, produciendo una diarrea acuosa que raramente se acompaa de fiebre, sangre o clulas inflamatorias en las heces (diarrea no inflamatoria). 2. Por alteracin de la capacidad de absorcin de lquidos y electrolitos. Afecta fundamentalmente al intestino grueso. Se suele acompaar de fiebre, sangre o moco y clulas inflamatorias en las heces (diarrea inflamatoria).

DIARREA NO INFECCIOSA
Constituyen aproximadamente el 20% de las causas de diarrea aguda.
Intoxicacin alimentaria. Puede producirse por accin de agentes qumicos ambientales como glutamato monosdico (cocina asitica), metales pesados (arsnico presente en los raticidas), insecticidas (organofosforados y carbamatos) y toxinas naturales presentes en hongos, pescados (intoxicacin escombroide: carne de pescado deteriorada, ciguatera: intoxicacin producida en el pescado al ingerir algas, plancton o dinoflagelados) o mariscos.

Otras Causas
Frmacos. Existe una amplia variedad de frmacos que pueden producir diarrea aguda: antibiticos, antihipertensivos (inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina), digoxina, antiinflamatorios no esteroideos, fluoxetina, litio, l-dopa, cido valproico, hipolipemiantes, anticidos, anlogos de prostaglandinas, antagonistas H2, sulfasalazina, procinticos, laxantes, antineoplsicos, broncodilatadores. Otros. Colitis isqumica, alcohol, ingestin de polmeros de fructosa o sorbitol no absorbibles por el intestino, impactacin fecal, diverticulitis colnica, enfermedad de injerto contra husped, enfermedad inflamatoria intestinal al inicio.

Manifestaciones clnicas

Una diarrea aguda es leve cuando el nmero de deposiciones es menor de 8, hay escaso dolor abdominal, no existen signos de deshidratacin y la temperatura es inferior a 38,5o C. Una diarrea moderada-grave sera aquella con una duracin mayor de 5 das, dolor abdominal intenso, fiebre por encima de 38,5o C, presencia de sangre en las deposiciones, signos de deshidratacin o edad mayor de 80 aos. La existencia de enfermedades asociadas pueden contribuir a aumentar la morbimortalidad, como ocurre en caso de inmunodepresin, enfermedades crnicas graves (insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, insuficiencia renal crnica, hepatopata crnica descompensada, etc.).

Manifestaciones clinicas
Es importante reconocer los signos y sntomas de deshidratacin:
1. Sequedad de la piel y las mucosas: boca seca, ojos hundidos, signo del pliegue (retraccin lenta mayor de 2 segundos). 2. Signos de hipovolemia: hipotensin arterial, taquicardia, diuresis escasa y orina concentrada. 3. Intranquilidad e irritabilidad, y en casos muy graves alteracin del nivel de conciencia (letargia incluso coma). Los criterios de ingreso hospitalario de una diarrea aguda son: 1. Existencia de signos fsicos de deshidratacin grave. 2. vmitos incoercibles a pesar del tratamiento antiemtico correcto con imposibilidad para la hidratacin va oral. . Alteracin analtica o en algunas de las pruebas complementarias realizadas.

Diagnstico
Caractersticas de las heces Constituye un aspecto importante de la evaluacin del paciente con diarrea: Esteatorrea Se define como la presencia de grasa en las heces que revela malabsorcin. las heces suelen ser entre pastosas y lquidas, malolientes y con aspecto oleoso. Productos patolgicos Son tpicos de la diarrea inflamatoria; aunque la mayora est causada por grmenes enteroinvasivos, tambin puede ser secundaria a etiologas no infecciosas y a causas no inflamatorias. la presencia de sangre mezclada con las heces indica una lesin de la mucosa. El moco es tpico de las enteropatas pierde protenas, aunque tambin podemos observarlo en el adenoma velloso y en el SII. Pus suele ser una expresin de procesos inflamatorios.

Anamnesis y exploracin clnica

La existencia de comorbilidad podra suponer el ingreso hospitalario o la realizacin de pruebas diagnsticas adicionales (diabetes mellitus, inmunodeficiencias, antecedentes de ciruga u otros procedimientos (radioterapia), dificultades para la hidratacin enteral, situaciones mdicas o farmacolgicas que provocan una reduccin de la acidez del estmago). Hemos de considerar aspectos epidemiolgicos importantes como viajes, historia de inmunizaciones, ingesta de determinados alimentos y/o agua no higienizada, exposicin a otras personas enfermas, estar internado en un centro de crnicos, contactos con animales y prcticas sexuales. Debe evaluarse la duracin de la diarrea, las manifestaciones clnicas y los sntomas extraintestinales y determinar la afectacin del estado general.

LABORATORIO
Hemograma, electrolitos, perfil renal. En caso de persistencia de la diarrea a pesar de las medidas instauradas, se puede realizar una analtica ms completa con perfil heptico, protena C reactiva (PCR) y funcin tiroidea. Coprocultivo. la mayora de los laboratorios slo realizan cultivos para Salmonella, Shigella y Campylobacter; por ello si se sospechan otros microorganismos habr que solicitar cultivos especficos (por ejemplo, virus, E. coli 0157:H7 o Yersinia). la toxina de C. difficile en heces se solicitar en pacientes hospitalizados ms de 3 das o que hayan recibido antibiticos de amplio espectro en los 2 meses previos. El estudio de parsitos o huevos en heces se debe realizar en caso de diarrea persistente.

LABORATORIO
Serologas y estudios inmunolgicos. En caso de sospecha de infeccin por Entamoeba hystolitica, Campylobacter, Yersinia, Rotavirus (ltex) y deteccin de antgenos especficos de Giardia lamblia en heces.

Radiografa simple de abdomen. Se solicita en caso de dolor abdominal intenso para descartar perforacin, megacolon y neumatosis.
Rectosigmoidoscopia. Se realizar en pacientes con diarrea aguda sanguinolenta o diarrea crnica. Tiene la ventaja de permitir la toma de biopsias.

TRATAMIENTO
En la mayor parte de los pacientes, el cuadro se autolimita en unos das, por lo que no van a precisar de ninguna medida especifica.

El primer objetivo del tratamiento va a ser mantener una adecuada hidratacin mediante el aporte de lquidos y electrolitos, si es posible por va oral, y mediante fluidoterapia intravenosa en caso de diarrea grave. Si la diarrea se acompaa de vmitos persistentes, se puede intentar realizar un tratamiento previo con antiemticos por va oral o intramuscular (metoclopramida, dimenhidranato, levosulpirida).
En las primeras 24-48 horas tras el inicio de la diarrea es conveniente realizar una dieta lquida, reintroduciendo posteriormente alimentos slidos en pequeas cantidades.

TX FARMACOLOGICO
Los probiticos como el Lactobacillus GG (ATCC 53103) se han utilizado con resultados variables. Su uso parece tener un efecto ms beneficioso en nios con diarrea aguda, especialmente causada por rotavirus, en la diarrea postantibitica y en la reservoritis. Opiceos. Loperamida (4 mg seguidos de 2 mg tras cada deposicin hasta un mximo de 16 mg al da) es el agente de eleccin,. Su unin a los receptores del plexo mientrico del intestino grueso produce un enlentecimiento del trnsito intestinal y probablemente cierto efecto antisecretor. Se deben asociar a antibiticos en caso de pacientes con fiebre o disentera. Una vez pautado un tratamiento antibitico apropiado no existe evidencia de que estos frmacos sean perjudiciales en la diarrea bacteriana. Su uso est contraindicado en nios menores de 2 aos y en pacientes con dolor abdominal intenso.

Antibiticos y otros agentes antimicrobianos. Deben utilizarse slo en determinadas circunstancias, ya que su mal uso conlleva la aparicin de resistencias, efectos secundarios, alteracin de la flora intestinal y asociacin a determinadas complicaciones. los casos en los que se recomienda un tratamiento antibitico son: a) diarrea del viajero moderada/severa; b) infecciones persistentes por Shigella, Salmonella, Campylobacter o Giardia; c) infeccin por Clostridium difficile; d) diarrea febril con o sin heces sanguinolentas e infeccin en pacientes aosos, inmunocomprometidos y portadores de prtesis.

Agentes antisecretores. las encefalinasas son pptidos endgenos que inhiben la produccin de AMPc mediante su unin a los receptores opioides- del enterocito. Racecadotrilo es un agente antidiarreico que ejerce su accin por inhibicin de la encefalinasa, produciendo un efecto antisecretor de agua y electrolitos al intestino.

DIARREA CRONICA

DEFINICION

La diarrea crnica (DC) se define por una disminucin persistente (> 4 semanas) de la consistencia fecal, que asocia con frecuencia un aumento del nmero de deposiciones (ms de 3 al da). Es un sndrome complejo, multicausal , y desde un punto de vista fisiopatolgico se clasifica en osmtica, secretora, inflamatoria y motora, aunque pueden coexistir varios mecanismos en un mismo paciente.

La diarrea osmtica se debe a la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, caracterizada por heces acuosas, habitualmente de poco volumen y que suelen respetar el ayuno.
La diarrea secretora es secundaria a la reduccin de la absorcin y/o aumento de la secrecin de agua hacia la luz intestinal (presencia de sustancias exgenas/endgenas que afectan a estos mecanismos), y muestra una diarrea ms voluminosa sin respeto del perodo de ayuno. En la diarrea inflamatoria el mecanismo bsico es la exudacin secundaria a lesiones de la mucosa intestinal, y es caracterstica la presencia de productos patolgicos en las heces (sangre o pus). La diarrea motora se produce por alteraciones en los mecanismos de regulacin de la motilidad intestinal.

ETIOLOGIA

GUIA CLINICA

Historia clnica
Forma de presentacin Si es congnita puede sugerirnos clorhidrorrea o malabsorcin y si es abrupta origen infeccioso. La diarrea nocturna indica origen orgnico. Historia familiar Puede orientarnos al diagnstico de trastornos congnitos, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celaca. Asociacin con la dieta Sugiere intolerancia a carbohidratos y el contacto con fuentes de agua contaminada, infecciones bacterianas (giardiasis). Viajes recientes : Debemos sospechar diarrea infecciosa.

HISTORIA CLINICA
Antecedentes teraputicos de toma de frmacos o procedimientos Sospechar efecto adverso medicamentoso o diarrea secundaria a cirugas previas, o tratamiento radioterpico. Adiccin a drogas por va parenteral o promiscuidad sexual

Descartar infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Sntomas digestivos asociados Si hay dolor abdominal, descartar isquemia mesentrica, obstruccin intestinal o sndrome del intestino irritable; si flatulencia, malabsorcin de carbohidratos, y si urgencia defecato- ria, afectacin rectal o incontinencia fecal Prdida de peso : Sospechar malabsorcin, insuficiencia pancretica o cncer.

HISTORIA CLINICA
Sntomas y signos de enfermedad sistmica Sospechar hipertiroidismo, diabetes mellitus, vasculitis, tumores, enfermedad de Whipple, enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis o mastocitosis. Aspecto de las heces Si son sanguinolentas, sospechar cncer o enfermedad inflamatoria intestinal; si son grasientas, malabsorcin o maldigestin, y si son aclicas, ausencia de cidos biliares. Beneficio con la enfermedad Pensar en la posibilidad de abuso de laxantes.

En la exploracin fsica es importante valorar el estado de nutricin e hidratacin del paciente y signos fsicos a nivel general (palidez, artropatas, lesiones cutneas, etc.).

Estudio de heces
La sangre oculta en heces permite determinar la presencia de diarrea inflamatoria, sin embargo, su especificidad y sensibilidad no estn determinadas y, por lo tanto, su uso est muy limitado.

El estudio de leucocitos en heces o tincin de Wright tambin permite definir la presencia de diarrea inflamatoria, pero el principal inconveniente es la gran dependencia de la habilidad del observador.
En el estudio de la esteatorrea debemos realizar la tincin de Sudn para grasas y la prueba de Van de Kamer. El primero de ellos es un mtodo cualitativo tambin muy dependiente de observador; la prueba de Van de Kamer es cuantitativo y su uso est ms extendido. Se estima que, en pacientes con diarrea crnica, una concentracin superior a 14 g de grasa por 100 g de heces es suficientemente especfico de esteatorrea.

Estudio de heces
La realizacin de coprocultivo y estudio de parsitos es til para detectar patgenos capaces de producir diarrea persistente como Yersinia, tuberculosis, protozoos y parsitos. La determinacin del antgeno de Giardia lamblia en heces es ms sensible y especfico que el cultivo de la misma.
La determinacin de electrlitos y pH en heces permite diferenciar entre diarrea secretora y osmtica. En la diarrea osmtica la concentracin de electrlitos y el pH son menores que en la diarrea secretora por la presencia de otras molculas (carbohidratos) que arrastran agua. El estudio de la presencia de laxantes en heces sirve para diagnosticar diarrea facticia, causada por la ingesta subrepticia de frmacos. Tambin debemos sospechar este cuadro ante la presencia de diarrea osmtica sin evidencia de malabsorcin de carbohidratos. La determinacin de alfa-1 antitripsina en heces se utiliza para valorar enteropata pierde-protenas en pacientes con diarrea e hipoalbuminemia sin insuficiencia heptica ni sndrome nefrtico asociado.

Estudios en sangre y orina

La determinacin en suero de los anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa nos orientar al diagnstico de enfermedad celaca, Los anticuerpos antinucleares al de vasculitis, esclerodermia y enteropata autoinmune, los anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos al de colitis ulcerosa, la cuantificacin de inmunoglobulinas al de dficit selectivo de IgA o inmunodeficiencia comn variable, el tipaje HLADR,DQ al de enfermedad celaca, los anticuerpos antiameba al de amebiasis, Los niveles de protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular al de enfermedad inflamatoria intestinal y la serologa VIH al de sida

La determinacin en orina de 5-hidroxiindolactico, cido vanilmandlico e histamina son tiles para el diagnstico de sndrome carcinoide, feocromocitoma y mastocitosis, respectivamente. La determinacin en suero de pptido intestinal vasoactivo, calcitonina, glucagn y gastrina nos orientarn a su vez en el diagnstico de vipoma, carcinoma medular de tiroides, glucagonoma y sndrome de ZollingerEllison. En todos los casos, estas determinaciones deben solicitarse si existe un alto grado de sospecha diagnstica por otras manifestaciones clnicas, dado el alto porcentaje de falsos positivos detectados y la escasa prevalencia de estas patologas. Se desaconseja, por lo tanto, su realizacin rutinaria en todas las diarreas crnicas.

Estudio endoscpico
La decisin de controvertida. realizar rectosigmoidoscopia o colonoscopia es

En la mayora de guas de prctica clnica se recomienda la realizacin de rectosigmoidoscopia con biopsias como estudio inicial e indicar la colonoscopia con biopsias cuando se sospeche diarrea inflamatoria, neoplasia, las biopsias del colon distal arrojen resultados equvocos o se sospeche patologa en leon terminal o colon proximal en las pruebas radiolgicas. La esfago-gastro-duodenoscopia permite la obtencin de biopsias y cultivos de la primera porcin del intestino delgado. Es til en el diagnstico de entidades como la enfermedad de Crohn, giardiasis, enfermedad celaca, linfoma intestinal y otros.

Radiologa
El estudio baritado intestinal permite la valoracin de alteraciones estructurales en porciones de intestino delgado que no estn al alcance de los mtodos endoscpicos habituales. As, se pueden objetivar signos indirectos de enfermedad celaca, enfermedad de Whipple, cirugas previas, etc. La tomografa computarizada permite descartar pancreatitis crnica o cncer de pncreas y valorar enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones crnicas como tuberculosis, linfoma intestinal, tumores carcinoides y otros tumores neuroendocrinos.

Pruebas dinmicas
Prueba de la D-xilosa Permite valorar la funcin absortiva del intestino delgado. Su uso se ha visto muy limitado por la expansin de los estudios endoscpicos que permiten la toma de biopsias directamente.. Pruebas para valorar la absorcin de cidos biliares Algunos estn basados en la determinacin de niveles sricos de anlogos administrados por va oral y otros basados en la absorcin intestinal de cidos biliares marcados con radioistopos. Sin embargo, su disponibilidad es muy limitada en la gran mayora de centros, por lo que la tendencia habitual es realizar ensayos teraputicos con colestiramina, que fija los cidos biliares, y comprobar la evolucin de la diarrea tras su administracin.

Estudio de la malabsorcin de lactosa Se puede realizar una prueba del aliento de hidrgeno tras la administracin de este hidrato de carbono marcado con 14C o 13C. Las bacterias intestinales metabolizan el exceso de lactosa presente en los cuadros malabsortivos y esto origina un aumento del hidrgeno espirado. En un 10% de la poblacin puede haber falsos negativos por presentar una flora intestinal con un nmero insuficiente de colonias para metabolizar la lactosa y aumentar el hidrgeno. Estudio del sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado La prueba de referencia es el cultivo de aspirado de intestino delgado. Presenta el problema de que no est estandarizado el mtodo de recogida del cultivo y que se necesita intubar al paciente (con endoscopia o sonda nasoduodenal). Por ello, se utilizan pruebas no invasivas como la prueba del aliento, entre los que destaca el que utiliza glucosa, en el que se mide la cantidad de hidrgeno espirado tras la administracin oral de este hidrato de carbono.

Estudio de la funcin pancretica El gold standard es la prueba de la secretina, en el que se realiza la medicin directa en duodeno de la secrecin exocrina pancretica tras la administracin intravenosa de secretina y/o colecistoquinina. La determinacin de enzimas pancreticas (quimotripsina, lipasa, elastasa) en heces tambin permite valorar la funcin pancretica.

PROTOCOLO DIAGNOSTICO