Disfemia: Evaluacin e intervencin

DEFINICIN

La tartamudez es un trastorno de aparicin temprana y la mayora de los autores la definen como un trastorno persistente del desarrollo del habla, ms especficamente una alteracin de la fluidez, que se da frente a un interlocutor o varias personas

(Gonzlez, 2003).

Trastorno de la fluidez que altera el discurso normal del habla. Todas las personas cometen errores de fluidez (disfluencias) a menudo, pero lo que diferencia a la persona que tartamudea de quien comete disfluencias normales es la frecuencia y tipos de disfluencias que presenta. Las repeticiones y prolongaciones son los aspectos esenciales de la tartamudez. La presencia de otros comportamientos vara de una persona a otra y guardan relacin con la edad.

La ASHA (American Speech-language-Hearing Associations Division for fluency, 2001)

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN

DSM-IV-TR
Alteracin de la fluidez y la organizacin temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes de uno o ms de los siguientes fenmenos: 1. Repeticiones de sonidos y slabas. 2. Prolongaciones de sonidos. 3. Interjecciones. 4. Palabras fragmentadas (pausas dentro de una palabra). 5. Bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla).

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN

DSM-IV-TR
6.

7. 8. 9.

10.

Circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemticas). Palabras producidas con un exceso de tensin fsica. Repeticiones de palabras monosilbicas. La alteracin de la fluidez interfiere en el rendimiento acadmico o laboral, o en la comunicacin social Si hay un dficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.

(American Psychiatric Association, 2000).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Existe un alto grado de consenso entre investigadores y clnicos en la definicin operativa de las disfluencias propias de la tartamudez temprana y las que muestran los nios no tartamudos. Estas diferencias se centran en el tipo de frecuencia, tipo y agrupaciones de las disfluencias, el nmero y velocidad de las repeticiones, y la presencia o ausencia de movimientos asociados.

(Salgado, 2008).

TARTAMUDEZ FISIOLGICA

Existe un periodo que comprende los 3 a 5 aos de edad, aproximadamente, caracterizado por un explosivo desarrollo de las habilidades comunicativas y lingsticas, que exige el manejo sincronizado de complejos mecanismos cognitivos, motores, sensoriales y relacionales. De este modo, no es extrao que en este proceso los nios presenten cierto grado de disfluencia normal, caracterizada por vacilaciones y repeticiones de sonidos, slabas y/o palabras.

ETIOLOGA

1. Teora neurofisiolgica Se basan en los resultados de investigaciones sobre diferentes aspectos del sistema nervioso central. La dominancia cerebral fue la primera y ms conocida de las teoras, en donde se plante que la aparicin de la disfluencia en los nios dependa de la falta de dominancia cerebral establecida para el lenguaje. 2. Retroalimentacin auditiva:

Con respecto a la audicin tambin se ha estudiado el resultado que se observa en el habla con la Retroalimentacin Auditiva Demorada (RAD). Esta teora no logra explicar la tartamudez. Tcnica sirve como herramienta en la terapia, debido a que las personas para adaptarse a este efecto y hablar fluidamente, tienen que disminuir la velocidad del habla y alargar los sonidos (Narbona, 2003)

3. Control motor:

El habla se produce por un proceso motor que tiene su origen en el sistema nervioso central. ste controla la respiracin, la articulacin y los movimientos de la laringe, en funcin de la retroalimentacin auditiva y propioceptiva que recibe.
4. Gentica: Se tienen algunas estimaciones del riesgo, por tanto es necesario conocer el riesgo de padecerlo y valorar aquellos que no lo presentan (Biain De Touzet, 2002). 5. Teora psicoanaltica: Esta teora propone que los tartamudos tienen unas caractersticas de personalidad diferentes a las de los hablantes normales y que el tartamudeo es un sntoma neurtico de un conflicto psicolgico subyacente.

6. Teora psicosocial: a) Teora diagnosognica: fue planteada por Johnson (1959). Esta teora propone que las actitudes negativas de los padres actan reforzando la conducta y provocando un aumento de la frecuencia de los errores del habla.

b) Teora modelo de demandas y capacidades: fue planteada por Starkwheather (1987; 1997), quien plantea que para la fluidez se requiere de capacidades como el control motor del hala, Con respecto a las demandas de fluidez se incluyen las exigencias del ambiente del nio hacia sus capacidades.

c) Teora del aprendizaje: Tiene que ver con el

condicionamiento a las respuestas, sta perspectiva insiste en la influencia de activa de agentes ambientales que ocasionan el problema; la relacin de estmulos ambientales y respuestas del nio por condicionamiento operante, instrumental o la combinacin de ambos.

d) Teora de reaccin de lucha anticipatoria: Bloodstein (1995 en Salgado, 2008) plantea una teora cognitiva de la tartamudez. Considera que la tartamudez en el nio es el resultado de sus experiencias tempranas negativas con el habla,

7.

Teora lingstica: Los nios empezarn a tener problemas cuando el desarrollo gramatical y del vocabulario, alcancen una gran expansin simultneamente (Biain De Touzet, 2002).

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS SUJETOS QUE PRESENTAN TARTAMUDEZ

1. RITMO

El ritmo es, segn Littr, una sucesin de slabas acentuadas (sonidos fuertes) y de slabas no acentuadas (sonidos dbiles) con determinados intervalos (Jimnez & Jimnez, 1995). En los sujetos con tartamudez ocurre que existe una alteracin en las fases evolutivas del desarrollo del ritmo en distintos grados, siendo ste uno de los signos caractersticos de este cuadro.

2. FRECUENCIA DE PALABRAS TARTAMUDEADAS

Los nios con tartamudez tienen una frecuencia de errores que es al menos el doble que la de los nios con disfluencia normal. En un estudio realizado en este mbito se concluy que el porcentaje de palabras tartamudeadas por cada 100 est en torno al 7%, mientras que los grupos de nios con tartamudez presentan medias en torno al 15% (Rodrguez, 2000).

3. TIPOS DE DISFLUENCIAS

Las disfluencias ms caractersticas de la tartamudez, son aquellas en las que el segmento sonoro afectado es un trozo de palabra, lo que E. Conture llama disfluencias intrapalabra o las disfluencias-tipo-tartamudez (DTT) de Yairi (Rodrguez, 2000)

4. NMERO DE UNIDADES REPETIDAS

Se sabe que las repeticiones de dos o ms unidades son muy infrecuentes en nios sin tartamudez, concretamente constituyen menos del 13% del total de sus disfluencias, mientras que esta misma estadstica alcanza el 33% en los nios con tartamudez. (Rodrguez, 2000).

5. DURACIN DE LAS REPETICIONES

El tiempo total de duracin de las disrupciones no es una variable que diferencie los tipos de errores de nios con y sin tartamudez, es decir, en contra de lo que cabra esperar, los nios que tartamudean no emplean ms tiempo en pronunciar el segmento sonoro tartamudeado.

En cambio, s aparecen diferencias cuando nos centramos en medir nicamente el espacio de tiempo entre slabas repetidas. Este espacio es ms corto en nios con tartamudez (Rodrguez, 2000).

6. MOVIMIENTOS ASOCIADOS

Dentro de esta categora se incluyen movimientos de cara o msculos relacionados con la fonacin, y tambin ruidos como chillidos o chasqueos, sobre todo asociados a los bloqueos. El criterio considerado en este caso es la presencia de este tipo de movimientos asociados y concretamente de dos rasgos que para Conture tienen un valor especialmente significativo: movimientos del globo ocular hacia los lados y parpadeo (Rodrguez, 2000).

7. AGRUPACIONES DE DISFLUENCIAS

En el caso de nios con tartamudez las disfluencias suelen aparecer agrupadas, es decir, aparecen varias en torno a una slaba o una palabra (ten-ten-tengo, esto teeeeengo, tengo que...). Este fenmeno se produce en un 34% de los errores de nios con disfluencia normal, siendo la tasa del 67% en los nios con tartamudez.

8. TIPO DE ESPASMOS

Existen tres tipos de espasmos (Santacreu & Frojn, 2001).

1. Tnicos: Se producen cuando el habla parece entrecortada por bloqueos que afectan a grupos musculares relacionados con la fonoarticulacin, lo que conlleva a un habla explosiva y violenta a causa del gran esfuerzo y aumento del tono muscular que realiza el sujeto para solucionarlo. 2. Clnicos: Se originan cuando el habla del sujeto presenta contracciones bucales breves y rpidas, producindose como consecuencia una repeticin compulsiva de slabas. 3. Tnico Clnicos: Se observan cuando el habla presenta una mezcla de ambos tipos de producciones del habla.

Segn lo anterior se puede determinar una valoracin de la intensidad con la que se produce el espasmo de la siguiente manera (Santacreu & Frojn, 2001):
1.

Grave: Si el bloqueo es tal que impide al paciente continuar con la actividad que est realizando en ese momento (lectura, descripcin de lminas, etc.). Moderado: Si el bloqueo dificulta la actividad que est realizando el paciente, pero logra resolverse permitiendo que contine con lo que est realizando (lectura, descripcin de lminas, etc.). Leve: Si el bloqueo es resuelto de manera rpida y sin mayor dificultad.

2.

3.

9. PROSODIA

Se considera como un patrn especfico, el cual en este caso se caracteriza por una serie de errores de diccin (repeticiones de slabas y palabras, bloqueos de inicio de palabra, interjecciones, etc.) que se acompaan de unas caractersticas especiales de velocidad y una entonacin distinta al patrn prosdico normal (Santacreu & Frojn, 2001).

10. VELOCIDAD

En un artculo de Allan se seala que en la tartamudez est envuelta una disrupcin en las relaciones temporales precisas que normalmente existen entre la puesta en marcha voluntaria de la musculatura de la fonacin y el ajuste reflejo del tono de la misma que debe continuar la maniobra. Esto explica en particular el hecho de que en la tartamudez se vea afectada en gran medida la velocidad del habla, la cual se regulariza cuando logra ser aminorada con el habla sincronizada en el tiempo (Van Riper, 1973).

*En este sentido, Rosenbek y cols. Plantearon una metodologa de trabajo en base al silabeo.

Evaluacin

EVALUACIN

Para que
Que Como

Determinar si estamos frente a un trastorno de la fluidez Caracterizar el manejo o control de la fluidez que se ha logrado

Dimensin externa (evaluacin objetiva de tartamudez) Dimensin interna (impacto en calidad de vida) Capacidades lingsticas

Entrevista Aplicacin de pautas de observacin y/o cuestionarios PEFT (pauta de evaluacin fonoaudiolgica para sujetos que consultan por tartamudez)

PARMETROS DE LA EXPLORACIN
Anamnesis - Historia clnica - Antecedentes familiares
Evaluacin (observacin directa) - Actitud hacia la tartamudez - Escala de severidad de la disfemia

Evaluacin de la fluidez - parmetros que considera - produccin de material verbal - muestras de interaccin

Evaluacin del lenguaje - semntico - Sintctico - discurso

PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA PERSONAS QUE CONSULTAN POR TARTAMUDEZ P.E.F.T. (D. AHUMADA, D. ALDAY, M. MIRANDA, P. ZAMORANO, 2004).

Propsito

Dar un acercamiento clnico hacia la sintomatologa de la tartamudez, considerando las distintas teoras explicativas descritas en la literatura

Aplicacin

Nios desde 5.0 a 11.11 aos Adolescentes cuyas edades fluctan entre los 12.0 y 17.11 aos de edad.

Modalidad de aplicacin

En primera instancia, a los Padres o al Adulto responsable del sujeto, mediante una entrevista, y en una segunda instancia, al propio sujeto, a quin se le realiza la entrevista y la evaluacin de la Fluidez.

Puede ser aplicada en una sola sesin o en dos, dependiendo de las condiciones en las que se aplique, de acuerdo al tiempo con que dispone el examinador o en cuanto al criterio personal de ste. Adems, cabe sealar, que el examinador queda en libertad de aplicar los tres mdulos en forma consecutiva o variando el orden, dependiendo de la situacin en la que se de la evaluacin.

MATERIALES Protocolo de registro Camilla Cronmetro Metrnomo (optativo) Grabadora Lminas para elicitar producciones Lista de palabras y frases Textos para nios y adolescentes CD con patrones de Ritmo PC con reproductor de CD y parlantes, Radio con reproductor de CD

ANLISIS DE LOS RESULTADOS La PEFT considera un anlisis de tipo cuantitativo y cualitativo.

o

MDULOS DE P.E.F.T
1 mdulo Recopilacin de informacin entregada por los padres (antecedentes generales del usuario y familiar) Recopilacin de antecedentes a partir de una entrevista al sujeto (preguntas abiertas, autopercepcin para adolescente, motivo de consulta, antecedentes escolares, percepcin del problema, factores gatillantes, maniobras compensatorias, sociabilidad y postura frente a terapia - Bases Funcionales del Habla: Involucra los parmetros de Respiracin, Tonicidad y Voz.

2 mdulo

3 mdulo

- Componentes de la Fluidez: Involucra los parmetros de Velocidad, Fluencia, Ritmo y Valoracin del Nmero y Tipo de Espasmos.

INTERVENCIN

TRATAMIENTO
Objetivos de la terapia Fundamentos de la terapia A nivel general, la terapia debe abarcar cinco enfoques teraputicos bsicos - Terapia conductual - Terapia de expresin corporal y relajacin en el disfmico - Terapia respiratoria - Terapia de ritmo y control del flujo - Terapia de asociacin

La intervencin Fonoaudiolgica en sujetos que presentan tartamudez cumple con los objetivos de todo plan de intervencin, en el sentido de intentar que se produzca eliminacin, reduccin y/o una compensacin dependiendo de la sintomatologa que presente el sujeto.

TIPOS DE INTERVENCIN

1. Intervencin indirecta

Objetivo

Producir una serie de adecuaciones y manejo del medio en el que se desenvuelve el sujeto a fin de aminorar aquellos factores que actan como intensificadores o mantenedores.

Poblacin objetivo

Nios preescolares en los que se produce una manifestacin precoz del cuadro. En sujetos mayores este tipo de intervencin siempre se acompaa de una intervencin directa.

Aborda el cuadro desde una perspectiva multidimensional, la que tiene como propsito intervenir especficamente sobre la sintomatologa involucrada en la Tartamudez (Rodrguez, 1991). Segn la diversidad que generan dichos trastornos, contemplando los siguientes aspectos:
1.

Orientacin e informacin a padres Intervencin con padres para crear ambientes favorecedores de la fluidez, centrndose en modificar aspectos negativos sobre el habla del nio y algunos aspectos del habla de los padres.

2.

INDICACIONES A PADRES
1.

Es importante indicar a los padres: Estar ms atentos al contenido de su lenguaje ms que a la forma. Salir de la conspiracin del silencio, esto es, hablarle al nio sobre su dificultad, apoyarlo. Los padres deben utilizar frases ms cortas y de menor complejidad, pausas ms prolongadas y una prosodia ms melodiosa cuando se dirijan al nio. Utilizar tcnicas de relajacin. Se ensear a los padres a aplicar estas estrategias a travs de juegos, lecturas, etc., para crear en el nio un sentimiento de seguridad.

2. Intervencin Directa
Objetivo

Adems de una intervencin con el nio en edad escolar y con los padres se debe proporcionar herramientas al colegio, a travs del profesor o profesional a cargo (fonoaudilogo, psicopedagogo, etc) para que faciliten estas estrategias aprendidas en el mbito escolar

El Fonoaudilogo debe guiarse a travs de diversos modelos, los que surgen desde las teoras sobre la tartamudez

MODALIDADES DE INTERVENCIN MENOS

ESPECFICAS

objetivo

Permitir a corto plazo que el nio mantenga una fluencia controlada y aprender a manejar su tartamudez residual, ejerciendo un auto-control

Poblacin objetivo

nios que tienen una tartamudez y factores de riesgo de tipo leve a moderado

MODALIDAD DE INTERVENCIN ESPECFICA

Objetivo

Pretenden que el nio realice un esfuerzo contra su habla y que puede ser controlada a travs de su voluntad (Rodrguez, 1991)

Poblacin objetivo

Tartamudez severa y en donde se hayan fijado actitudes y sentimientos negativos. Usuarios que no han mejorado con las tcnicas anteriores

Van Riper propone una serie de modalidades de tratamiento que se basan en el control del Ritmo y de la Velocidad (Van Riper, 1973).

HABLA METRONMICA O TEMPORIZADA POR SLABAS

.

Esta manera medida de hablar produce fluidez temporal de la misma manera que cantar produce fluidez temporal en la mayora de los tartamudos (Van Riper, 1973). La tcnica es simple, fcil de llevar a cabo; usualmente produce una fluidez temporal e inmediata

CONTROL DE LA VELOCIDAD DEL HABLA.

Se trata de entrenar al tartamudo a hablar muy despacio, usualmente prolongando las vocales o haciendo pausas mayores de lo habitual despus de cada frase. Al principio, el tartamudo habla solo una palabra cada dos segundos (30 palabras por minuto) mientras lee o recita material memorizado.

Bluemel hace mencin a dos de los principales mtodos para bajar la velocidad del habla:

1.

Incrementar la longitud de las pausas.

2.

Elongar las vocales.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL EN ADOLESCENTES Y

ADULTOS

ESTRATEGIAS PREPARATORIAS

CONGELAMIENTO

Procedimiento

Se le pedir al paciente que hable, sentado frente al espejo; y se le indicar congelar justo cuando est ocurriendo un bloqueo. El paciente detendr su emisin, y mantendr su cuerpo y cara congelados exactamente en esa posicin, mientras ambos analizan el bloqueo. Luego el bloqueo se relajar y la persona continuar hablando para repetir el procedimiento.

Objetivos

a) analizar el patrn de tartamudez b) lograr el control necesario para detener voluntariamente la conducta desencadenada c) colaborar con la desensibilizacin.

Tallying
Ante cada instancia de disfluencia, el paciente debe detenerse, hacer una marca en una hoja, retomar el contacto visual y continuar hablando.

Procedimiento

Objetivos

a) identificar las instancias de tartamudez, la aparicin de tensin, y las conductas asociadas b) Detenerse luego de su ocurrencia.

PRCTICA NEGATIVA:

Procedimiento

Reproducir voluntariamente el patrn reflejo de tartamudez y modificarlo en pasos sucesivos.

Objetivos

a) analizar e identificar los sntomas que conforman el patrn de tartamudez b) des-condicionar conductas asociadas c) desensibilizarse con respecto a la tartamudez d) aprender a modificar voluntariamente los momentos de tartamudez, inhibiendo la tensin y las conductas involuntarias asociadas.
.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL EN ADOLESCENTES Y

ADULTOS

ESTRATEGIAS DE MODIFICACIN

Contacto visual

Objetivo

Ayuda al desarrollo de una actitud positiva en relacin a la tartamudez y la comunicacin en general; y tambin, a experimentar mayor sensacin de control durante el habla y los bloqueos.

TARTAMDEZ VOLUNTARIA
Procedimiento El paciente debe identificar los bloqueos y realizar voluntariamente, en su lugar, disfluencias para inhibir las conductas involuntarias.

Objetivos

a) modificar los momentos de tartamudez b) inhibir las conductas involuntarias; c) experimentar control voluntario durante las instancias de tartamudez . d) colaborar con el proceso desensibilizacin

CANCELACIN
El paciente debe identificar tempranamente los bloqueos, detenerse inmediatamente, hacer una pausa y re-iniciar la emisin de manera controlada.

Procedimiento

Objetivo

Detener las conductas involuntarias y retomar el control voluntario ante las instancias de tartamudez desencadenadas.

PULL-OUT:
I Identificar tempranamente el bloqueo y, sin detener la emisin, inhibir el reflejo desencadenado para retomar el control voluntario.

Procedimiento

Objetivo

a) Modificar los momentos de tartamudez b) reducir el nivel de tensin c) inhibir las conductas involuntarias.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL EN ADOLESCENTES Y

ADULTOS

ESTRATEGIAS MODELADORAS DE LA FLUIDEZ

Inicio Suave ERA (easy relaxed approach): Procedimiento: preparar los rganos articuladores para realizar la emisin del primer sonido de la manera ms suave y controlada posible. Objetivo: a) inhibir conductas fonatorias condicionadas a la tartamudez; b) iniciar la emisin de manera voluntaria y controlada; y c) prevenir el desencadenamiento de bloqueos.

Habla Continuada/Prolongada Fonacin Continuada: Procedimiento: producir de manera continuada todos los sonidos de la emisin, ligndolos entre s y favoreciendo las transiciones de sonido a sonido.

Objetivo: a) favorecer la continuidad o fluidez del habla; b) eliminar pausas innecesarias a lo largo de la emisin para prevenir bloqueos

Contactos articulatorios suaves: Procedimiento: el paciente deber producir los fonemas contactando de manera suave sus articuladores, y favoreciendo la transicin hacia el segmento siguiente. Objetivos: a) favorecer las transiciones de sonido a sonido; b) prevenir el desencadenamiento de bloqueos.

Control de la velocidad: Procedimiento: reducir voluntariamente la velocidad de habla. Objetivo: favorecer el control motor voluntario.

Respuesta diferida:

Procedimiento: esperar dos o tres tiempos antes de comenzar la emisin. Objetivo: a) mantener el control frente a la presin de tiempo; b) inhibir las conductas involuntarias y/o la tensin; c) planificar su discurso; d) implementar las estrategias favorecedoras de la fluidez.

BIBLIOGRAFA

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association. Barrera, J., Ahumada, D., Alday, D., Miranda, M & Zamorano, P (2004)Diseo y aplicacin de una pauta fonoaudiolgicapara sujetos que consultan por tartamudez. Universidad de Chile. Fcaultad de medicina. Escuela de Fonoaudiologa. Santiago. Biain de Touzet, B. (2002) Tartamudez, una disfluencia con cuerpo y alma. Buenos Aires, Paids. Gonzlez J. (2003) Alteraciones del habla en la infancia. Aspectos clnicos. Buenos Aires. Editorial mdica Panamericana. Jimnez, J; Jimnez, I., (1995). Psicomotricidad: Teora y Programacin para educacin infantil, primaria, especial e integracin. Editorial Escuela Espaola. Madrid Narvona, J., Chevrie-Muller, C. (2003) El lenguaje del nio, Barcelona, editorial Masson. Rodrguez, A., (2000) Intervencin Temprana En Tartamudez: Criterios Para Tomar Decisiones. Rev Logop Fon Audiol; XX(3): 136-150.

Rodrguez, P., (1991).Cartas con un paciente (co-autor): Un processo de terapia para la tartamudez, por Silvia Friedman.
Salgado, A. (2008) Manual prctico de tartamudez. Madrid. Editorial SINTESIS. Santacreu, J. y Frojn, M. X., (2001). La Tartamudez. Gua de prevencin y tratamiento infantil. Madrid, Ed. Pirmide. Van Riper, C., (1973). The Treatment Of Stuttering. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hal