DIAGNSTICO Y MANEJO DEL SHOCK

DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA CIRUGIA GENERAL

INTRODUCCIN
Shock es uno de los problemas ms dramticos y

dinmicos, que pone en riesgo la vida de los pacientes atendidos por el mdico en la UCI o en la Emergencia.

Aunque el shock no tratado es universalmente

mortal, la mortalidad puede ser reducida por un reconocimiento temprano, diagnstico adecuado y tratamiento rpido y efectivo con monitorizacin permanente.

SHOCK: DEFINICIN

Es el estado de disfuncin circulatoria aguda que

resulta en falla para administrar el suficiente oxgeno y nutrientes para satisfacer las demandas metablicas de los tejidos.
Zingarelli B. In: Rogers Pediatric Texbook of Intensive Care. 4th ed, 2008.

Es el estado de falla energtica aguda en el cual

no hay la suficiente produccin de adenosina trifosfato (ATP) para soporte de la funcin celular sistmica.
Carcillo J, Piva J et al. In: Slonim A, Pollack M. Critical Care Medicine, 2006.

CONCEPTOS

En adultos, una PAs < 90 mmHg, una

PAm < 60mmHg o una cada en la PAs > 40 mmHg significa hipotensin.

Se puede presentar hipoperfusin en

ausencia de hipotensin significativa.

Su evidencia incluye: alteracin del

estado mental, oliguria, acidosis lctica. Puede llevar a DMO y muerte

SHOCK
Shock es un proceso progresivo caracterizado por 3 estados,
dependiente de los factores causales, la respuesta compensatoria celular y la injuria por la isquemia y la reperfusin.

Estados: Compensado, Descompensado e Irreversible. La Hipotensin No es necesaria para definir Shock, pero su
presencia determina mal pronstico.

En la fase temprana se presenta Taquicardia, para mantener

un adecuado GC. En nios el GC depende mayormente de la FC. multiorgnica y la muerte.

Si el shock es prolongado, progresa hacia la disfuncin

SHOCK
Shock Compensado: Fase inicial en el cual se mantiene la
perfusin de los rganos vitales, debido a mecanismos compensatorios intrnsicos dados por el aumento del sistema simptico - adrenrgico como respuesta a la disminucin inicial del GC. Importantsimo el diagnstico en esta fase.

Shock

Descompensado: Cuando los mecanismos de compensacin intrnseca son insuficientes para evitar la hipoperfusin tisular, incluso a pesar de recibir tratamiento, producindose un estado hipxico-isqumico tisular e hipoxia celular, con disfuncin de rganos. Presencia de extravasacin con la consecuente prdida de agua, electrolitos y protenas al intersticio y dao celular grave con autlisis celular que conducen a disfuncin irreversible de los rganos.

Shock Irreversible:

SHOCK
SHOCK = Disbalance entre el aporte y las demandas de
Oxgeno.

SHOCK = Compromiso del metabolismo aerobio celular.

El Transporte del Oxgeno depende del Gasto Cardiaco (GC) y el
Contenido Arterial de Oxgeno (CaO2): Transporte de Oxgeno (DO2): DO2 = GC x CaO2
Normal: 520 a 720 ml/min/m2
Donde: GC = Frecuencia Cardiaca (FC) x Volumen Minuto (Vm) CaO2 = (Hbx1.34xSatO2) + (0.003xPa O2) Normal: 15 a 18 ml/dl.

La disminucin de alguno(s) o todos los parmetros que

necesite una consecuente compensacin intrnseca desencadenara el shock, siendo mas evidente clnicamente cuando estos mecanismos fallan.

SHOCK
En estados finales, el shock puede ser reconocido
por la presencia de Acidosis Anion Gap.

Un Anion Gap > 16 mEq/L es mas comnmente Cuando la entrega de oxgeno es inadecuada,
ocurre Metabolismo Anaerobio a travs de la Gliclisis. Lctico causa el Anion Gap.

usado como marcador de deplecin de ATP y falla de energa.

El Piruvato es transformado en Lactato y el Acido

Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; and The Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8

DEFINICIONES DE SIRS, INFECCIN, SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS )

Reaccin sistmica desencadenada por una gran variedad de Enfermedades infecciosas y no infecciosas (Pancreatitis, quemaduras, Intoxicaciones, trauma, etc.) y que cursa con alteraciones Hemodinmicas diversas.
Presencia por lo menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de Los cuales debe ser temperatura anormal o conteo anormal de leucocitos.

SIRS

TEMPERATURA CORPORAL:
> 38.5 C o < 36C (rectal, oral)

SIRS
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
> 60x' (lactantes), > 50 x' (nios)

LEUCOCITOS conteos elevados o disminuidos para

la edad (no secundario a leucopenia inducida por quimioterapia) o > 10% de neutrfilos inmaduros.
> 12,000 cel/mm3 < 4,000 cel/mm3 > de 10 % de abastonados.

INFECCIN
Se considera a aquella infeccin sospechada o probada (por cultivo positivo, muestra de tejido o reaccin en cadena polimerasa) causada por cualquier patgeno o sndrome clnico asociado con alta probabilidad de la misma. Evidencia de infeccin incluye hallazgos positivos en el examen clnico, imgenes, test de laboratorio (ej. Leucocitos en fluidos corporales estriles, vscera perforada, Rx de trax consistente con neumona, rash petequial o purprico, prpura fulminante) .
Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al. Crit Care Med 2005; 6:2-8

SEPSIS
SIRS en la presencia de o como resultado de una infeccin probada o sospechada.

SEPSIS SEVERA
Sepsis mas uno de los siguientes: Disfuncin cardiovascular o sndrome de distress respiratorio agudo o Dos o mas rganos disfuncionados.

CRITERIOS DE DISFUNCIN ORGANICA

DISFUNCIN CARDIOVASCULAR
A pesar de la administracin de bolo EV de fluidos isotnicos 40 ml /Kg en 1 hora : Disminucin de PA (Hipotensin) < del 5 percentil para la edad o PA sistlica < 2 SD del rango normal para la edad. o Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en el rango normal (dopamina > 5 g/kg/min o dobutamina, epinefrina o norepinefrina a cualquier dosis establecida) o Dos de los siguientes :
Acidosis metablica inexplicada : dficit de base > 5.0 mEq/L Lactato arterial incrementado > 2 veces sobre el rango sup. normal Oliguria : Flujo urinario < 0.5 ml/kg/h Llenado capilar prolongado : > 5 seg. Diferencia entre T corporal y perifrica > 3C

CRITERIOS DE DISFUNCIN ORGANICA

RESPIRATORIA
PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardiaca ciantica enfermedad pulmonar preexistente o PaCO2 > 65 mm Hg 20 mm Hg sobre PaCO2 basal. o Necesidad de administrar un FiO2 > 50% para mantener una Sat O2 92% o Necesidad de ventilacin mecnica no invasiva invasiva no electiva

Escala de Coma de Glasgow (ECG) 11 o Cambio agudo en el estado mental con disminucin de la ECG 3 ptos del basal
Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; Crit Care Med 2005; 6:2-8

NEUROLGICA

CRITERIOS DE DISFUNCIN ORGANICA

HEMATOLGICA
Plaquetas < 80,000/mm3 o una disminucin del 50% de plaquetas con respecto al mas alto valor reportado en los ltimos 3 das (para pacientes hematolgicos / oncolgicos crnicos)

RENAL
Creatinina Srica 2 veces sobre el lmite superior normal para la edad el incremento de 2 veces la creatinina basal.

HEPTICO
Bilirrubinas totales 4 mg/dl (no aplicable para neonatos) ALT (Alanina transaminasa) 2 veces > rango superior normal para la edad.

Goldstein, B; Giroir, Randolph A.;Crit Care Med 2005; 6:2-8

DAO CELULAR EN EL SHOCK

Isquemia celular Mediadores inflamatorios

Injuria por radicales libres

ISQUEMIA CELULAR
Deplecin de ATP Gliclisis anerbica: Acidosis lctica Alt. gradientes electrolticos
Acumulacin Sodio y agua Acumulacin de Calcio

DISFUNCIN DE RGANOS EN EL SHOCK

Corazn Cerebro Pulmones Riones Hgado y tracto gastrointestinal Sistema hematolgico

Fisiopatologa Funcin Cardiaca

La
funcin cardiaca alterada es caracterstica del shock. En la mayora de las formas de shock, el debito cardiaco se deprime. Esto es el resultado de:
Retorno venoso disminuido (precarga) Disfuncin cardiaca primaria o factores mecnicos extrnsecos al corazn.

Disminucin Presin Arterial Disminucin Gasto Cardaco Vasoconstriccin inadecuada

Fisiopatologa Funcin Cardiaca

Como resultado, no es raro, en estados

prolongados de shock desarrollar disfuncin ventricular izquierda irreversible. La secrecin de Catecolaminas puede aumentar el dbito cardiaco precozmente en el curso del shock. As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) el dbito cardiaco puede elevarse inicialmente.

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

Alteraciones en la funcin pulmonar son
comunes en el Shock que van desde cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metablica hasta una falla respiratoria. Esto ltimo es frecuentemente debido al Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no cardiognico)

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

1. Alcalosis Respiratoria Es comn en las etapas precoces del

shock como resultado de la estimulacin simptica. Sin embargo la acidosis metablica usualmente predomina a medida que la hipoperfusin tisular progresa, resultando en acidemia.

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

2. Oxigenacin Insuficiente oxigenacin debido a factores
como:
Aumento de la presin de llenado en el ventrculo izquierdo Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar Neumona aspirativa Tromboembolismo pulmonar (TEP), etc

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

3. Acidosis Respiratoria Acidosis Respiratoria o hipoventilacin

alveolar puede ocurrir secundario a depresin del Sistema Nervioso Central, sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio mecnico

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

4. El Sndrome Distress Respiratorio del Adulto Es la ms seria complicacin pulmonar del shock,

con una mortalidad mayor del 50%. Este sndrome se caracteriza por la acumulacin pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. Mltiples factores de riesgo han sido identificados: sepsis, fracturas mltiples, transfusiones mltiples, CID y aspiracin

Fisiopatologa Funcin Renal

Oliguria es la manifestacin ms comn

del compromiso renal en el shock

Fisiopatologa Funcin Renal

La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los
diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal deprimido. El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simptica y el sistema renina-angiotensina. La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin medular aumenta, esta alteracin resulta en una disminucin de la filtracin glomerular. Con una correccin rpida de la volemia se incrementa la perfusin renal, pero una prolongada hipoperfusin comnmente termina en una insuficiencia renal aguda.

Fisiopatologa Isquemia Cerebral

Isquemia Cerebral es poco frecuente en shock,
cuando la Presin Arterial media (PAM) supera los 60 mm Hg, el rango en que la auto regulacin es efectiva. Con una marcada y prolongada hipotensin, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una encefalopata hipxica o muerte cerebral.

Fisiopatologa Funcin Heptica

La funcin heptica frecuentemente es
afectada por una prolongada hipotensin.

Puede ocurrir una disfuncin metablica y

necrosis hepato-celular.

Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica

Fisiopatologa

Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica

puede ocurrir si la hipotensin es prolongada. Dependiendo de la severidad de la hipotensin pueden ocurrir hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales.

Fisiopatologa Efectos Metablicos

Glicogenolisis
simptica. Liplisis La disminucin de la perfusin del tejido adiposo y el metabolismo afectado puede limitar el uso de cidos grasos libres como una fuente de energa
por estimulacin

TIPOS DE SHOCK
Hemorragia / Trauma

Hipovolemico Distributivo
Cardiogenico Obstructivo

Sptico Deshidratacin Miopatas - infarto > 40% - miocardiopata Grandes quemados Anafilctico - sepsis TEP Neurognico Arritmias Tamponamiento Mecnico valvular - pared Neumotrax

PATOGENIA DEL SHOCK

HIPOVOLEMICO EXTRACARDIACO Obstruccin CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO

Prdidas de lquidos hemorragia

P. Ej. Taponamiento pericrdico

Lesin o necrosis miocrdica

Disminucin del llenado Disminucin de la precarga Disminucin de la funcin sistlica Gasto cardiaco bajo
10 %

Disminucion de las resistencias vasculares sistmicas

Disfuncin miocrdica
90 %

Disminucin de la presin arterial

Gasto cardaco normal o elevado

Shock Mala distribucin del flujo sanguneo en la microcirculacin

Fracaso multiorgnico

MEDIADORES DEL SHOCK SPTICO

Citoquinas
TNF IL-1 IL-2 Interfern gama Eicosanoides Factor de activacin plaquetaria

SHOCK HIPOVOLMICO
El Shock Hipovolmico es el tipo ms comn
de Shock encontrado en nios, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada ao. La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolmico en nios en pases en desarrollo es la diarrea.

SHOCK HIPOVOLMICO
El Shock Hipovolmico resulta de la

disminucin de la precarga. La precarga es uno de los determinantes del volumen de eyeccin, el dbito cardaco falla cuando la precarga cae.

SHOCK HIPOVOLMICO

El

Shock Hipovolmico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categoras basadas sobre la etiologa:
Por prdida de lquidos Por hemorragia

Shock Hipovolmico
no hemorrgico

Prdida de lquidos:
Diarrea Vmitos Golpe de calor Diuresis osmtica (Ej. hiperglicemia) Quemaduras Insuficiencia suprarrenal

El tercer espacio debido a permeabilidad capilar aumentada, causa comn de hipovolmia en pacientes con:
Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamacin sistmica de cualquier causa.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

El trauma mayor es la causa ms

comn de Shock hemorrgico. Otras causas menos comunes incluyen:
Hemorragia gastrointestinal Hemorragia post ciruga Crisis de sickle cell anemia

Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est en shock hipovolmico?

Todo paciente hipotenso (sistlica < 90

mm Hg.) est en shock hasta que se demuestre lo contrario

Shock Hipovolmico
Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Prdida de sangre (ml)

< 750 < 15 % < 100

750 - 1500 15 30 % > 100

1500 - 2000 30 40 % > 120

> 2000 > 40 % > 140

Prdida de sangre (%)

Pulso Presin arterial

Normal.
Normal 14 - 20 > 30 Levemente ansioso

Normal.
Disminuida 20 - 30 20 - 30 Moderada ansioso.

Disminuida.
Disminuida 30 - 40 5 - 15 Ansioso, confuso.

Disminuida
Disminuida > 35 Mnima Confuso, letrgico.

Presin pulso
Frecuencia respiratoria

Diuresis (ml/h)
Conciencia

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Existen varias situaciones en los que la sensibilidad y especificidad de estos parmetros son bajas. De stas, considere que: Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienen sus:
Signos vitales Dbitos urinarios Conciencia

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Este grupo, clnicamente estable, tiene

riesgo de desarrollar lesiones por hipo perfusin tardamente en el curso de su hospitalizacin.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Este fenmeno es frecuente en pacientes

jvenes cuya capacitancia vascular y sus arteriolas se contraen intensamente. Estos pacientes permanecen normo tensos a pesar de grandes prdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera manifestacin objetiva de hipovolemia.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

El alcohol, frecuentemente asociado al

trauma, modula la concentracin de norepinefrina despus de la lesin; bloqueando la respuesta vascular y moderando el efecto de la estimulacin adrenrgica.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Los ancianos frecuentemente no tienen la

reserva cardiovascular para montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma. La mortalidad en este grupo de los hemodinmicamente estables con hipo perfusin no corregida, es particularmente alta.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Hay que recordar que el flujo se distribuye

de manera diferencial despus de una prdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal por ejemplo; mantenerse hasta con prdidas del 40% de la volemia.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Los parmetros clnicos aunque son tiles

en la evaluacin inicial (1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y especificidad.

MONITORIZACIN
Laboratorio: Hto, Hm, glucosa, aga y

electrolitos, perfiles heptico, renal y de coagulacin ECG y Rx trax Sonda vesical Catter arterial Catter venoso central Catter de Swanz-Ganz

MANEJO
Aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos Aumentar GC, PA y optimizar el contenido
de oxgeno
Precarga (optimizar) Contractilidad (mejorar) RVS (optimizar) Oxigenacin de suficiente hemoglobina

Tratar: bradicardia, arritmias Monitorizar: diuresis y pulsoximetra

MANEJO. Shock Hipovolmico

La Glucosa 5% no expande debido a su

rpida difusin a todos los compartimientos Cristaloides + Coloides Concentrado de Hemates (hemorrgico)

Shock Hipovolmico
hemorrgico
Cunto volumen repongo? La reposicin de volumen implica una monitorizacin cercana de sus efectos. La cantidad de volumen a reponer depender de las prdidas estimadas y del fluido. En general, la reposicin con cristaloide se har en una relacin 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados segn necesidad. El objetivo es el restablecer una presin arterial normal.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Qu va uso para la reposicin? La velocidad de infusin no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia. La velocidad de infusin depender ms bien del calibre y longitud del catter venoso. (Mayor dimetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia) Es de eleccin la va antecubital con el tefln de mayor grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse. (14 o 16) De fallar esta aproximacin puede accederse a la circulacin central por la va que el operador tenga mayor destreza y la situacin del paciente permita.

MORTALIDAD

Elevada Su promedio se incrementa

en un 15 % por cada fallo de rgano adicional

MORTALIDAD EVITABLE
Falta de control de la va area Retraso o no realizacin de ciruga No insercin de tubos de toracotoma
Diagnstico no realizado:
Lesin columna cervical Trauma esplnico o intestinal

Mala praxis:
No exploracin del cuello Retraso en la transfusion

La combinacin de anemia e hipovolemia es peligrosa!

VOLUMEN IDEAL
Potente expansor -an en pequeas cantidades Efecto inmediato Duracin de efecto 6 horas Sin efectos secundarios o toxicidad No problemas de almacenamiento No reacciones ni enfermedades Barato (costo-tratamiento) Capaz de transportar O2 ????

REQUERIMIENTO DE VOLUMEN EN HIPOVOLEMIA AGUDA

Volemia Varn: Mujer: V 70 ml/kg o 3,2 I / m2 V 60 ml/kg o 2,9 I / m2

Prdida sangunea fraccional Prdida (%) Sin signos clnicos En Ortostasis Hipotensin supina Insuficiencia orgnica < 20 20 20 - 35 > 35 Reposicin (%) 20 20 30 50

Dficit de volumen Dficit de volumen = % Prdida x volemia normal Reglas de reposicin Sangre entera 1.0 x Dficit de volumen Coloide 1.0 x Dficit de volumen Cristaloide 3,0 x Dficit de volumen Evaluacin de los requerimientos de volumen en pacientes con hipovolemia aguda

Tipos de Soluciones CRISTALOIDES

Hipotnicos

Isotnicos

Salino 0,45%
Hipertnicos

Salino 3%, 5%,

7,5%

Dextrosa 5% Salino 0,9% Ringer Ringer Lactado

Tipos de Soluciones COLOIDES

o Albmina 20% o PFC o Poligelina (s) o Dextrano 40

(Rheomacrodex) (Macrodex)

o Hidroxietilalmidn
Expafusin Elohes Hesteril Voluven Otros

o Dextrano 70

Hemorragia Masiva.
Terapia apropiada

Plasma FC: 10-15 ml/kg

Crioprecipitados: 1-2 U c/10 kg-1 Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1 Correcin de la acidosis (pH > 7,2) Calentamiento de pacientes recomienda el aporte de rFVIIa) hipotrmicos (se

Sangrado masivo

Politransfusin

Infusin de cristaloides/coloides

Dilucin de Factores de Coagulacion y Plaquetas

Coagulopata
Sangrado microvascular

SHOCK PARCIALMENTE COMPENSADO

LA RESUCITACIN DE UNA SITUACIN NO FINALIZA HASTA QUE DESAPARECE CUALQUIER EVIDENCIA DE ALTERACIN EN LA

OXIGENACIN TISULAR