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OIEA Material de Entrenamiento en Proteccin Radiolgica en Radioterapia

PROTECCIN RADIOLGICA EN RADIOTERAPIA


Parte 5

Propiedades y seguridad de las fuentes y equipos de radioterapia empleados en la terapia por haz externo

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International Atomic Energy Agency

OIEA, Coleccin de Seguridad 120, Nociones Fundamentales de Seguridad (1996)

Fuente: Todo aquello que puede producir exposicin a las radiaciones una unidad de rayos X se puede considerar una fuente

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 2

Radioterapia por haz externo

Haz 2 Haz 3 Haz 1

Tumor

Paciente

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 3

Terapia por haz externo (EBT)


No-invasiva Localizacin del blanco; importante. El
establecimiento del haz puede ser engaoso Por lo general mltiples haces para localizar el blanco en el foco de todos los haces
Un solo haz
paciente

Tres haces coplanarios

Mltiples haces no coplanarios

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 4

Radioterapia por haz externo


Ms del 90% del total de los pacientes de
radioterapia son tratados empleando EBT La mayora de estos son tratados empleando rayos X en el rango de 20keV a 20MeV de energa mxima Otras opciones de tratamiento por EBT incluyen las unidades telecurie (Co-60 y Cs-137), electrones a partir de aceleradores lineales, y aceleradores; para partculas fuertemente cargadas, como los protones
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 5

Objetivos
Conocer los diferentes tipos de radiacin que se
emplean en la radioterapia por haz externo Comprender las funciones de los diferentes equipos que se emplean para la administracin del haz Comprender las implicaciones de las diferentes unidades de tratamiento y su diseo Conocer el equipamiento auxiliar requerido y empleado en la radioterapia por haz externo Comprender las medidas empleadas en estos equipos para garantizar la seguridad radiolgica
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 6

Contenido
Conferencia 1: Tipos de radiacin, tcnicas Conferencia 2: Equipos. Diseo para la
seguridad

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 7

OIEA Material de Entrenamiento en Proteccin Radiolgica en Radioterapia

Parte 5

Radioterapia por Haz Externo

Conferencia 1: Tipos de radiacin. Tcnicas

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International Atomic Energy Agency

Objetivos
Conocer los diferentes tipos de radiacin
que se emplean en la radioterapia por haz externo Conocer los requerimientos tcnicos para hacer que estos tipos de radiacin sean aplicables a la radioterapia Comprender las tcnicas ms comunes de radioterapia por haz externo

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 9

Contenido
1. Proceso de radioterapia por haz externo 2. Calidad de las radiaciones que se emplean 3. Tcnicas de administracin 4. Prescripcin e informes 5. Procedimientos especiales

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 10

1. Proceso de EBT
Diagnostico Adquisicin de datos del paciente Simulador Escner de TC Plan de tratamiento

Creacin y verificacin del plan de tratamiento Simulacin (virtual o real)


Tratamiento Verificacin y seguimiento

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 11

Proceso de EBT
Diagnostico Adquisicin de datos del paciente Simulador Escner de TC

Uso de las radiaciones

Plan de tratamiento

Creacin y verificacin del plan de tratamiento Simulacin (virtual o real)


Tratamiento Verificacin y seguimiento

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 12

Nota sobre el rol del diagnstico


La responsabilidad de los clnicos Sin un diagnstico apropiado la justificacin
del tratamiento es dudosa El diagnstico es importante para el diseo del blanco y la dosis curativa o paliativa requerida

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Nota sobre el rol de la simulacin


Frecuentemente, el simulador se usa en
dos ocasiones en el proceso de radioterapia
Adquisicin de datos del paciente localizacin del
blanco, contornos, siluetas Verificacin resulta ejecutable el plan? Adquisicin de imgenes de referencia para verificacin

El simulador puede ser reemplazado por


otro equipo de diagnstico o por simulacin virtual
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Simulador
Importante para simular el
ambiente del tratamiento isocntrico

No obstante, algunas
funciones pueden ser reemplazadas por otras unidades de rayos X de diagnstico, si se cumple que la ubicacin del campo de rayos X se puede marcar sobre el paciente, sin lugar a confusin Otras funciones (isocentricidad) se pueden entonces simular en la unidad de tratamiento
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas

Simulacin virtual
Todos los aspectos de las tareas del
simulador se ejecutan en un conjunto de datos 3D del paciente Esto requiere datos 3D de TC del paciente en la posicin de tratamiento La verificacin se puede realizar utilizando radiografas reconstruidas digitalmente (DRRs)
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 16

Simulacin TC

(Gracias a ADAC)

Marcaje del paciente durante la TC


Lseres mviles
Isocenter Position

Imgenes CT

Proyeccin del Isocentro


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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas

Simulacin virtual
Modelo 3D del paciente y dispositivos de tratamiento

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 18

Radiografas reconstruidas digitalmente como imgenes de referencia para la verificacin


Ver e imprimir DRRs para todos los campos planificados: mejora la confianza para planificacin; referencia para la verificacin

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 19

Nota sobre el rol de la planificacin del tratamiento

Vincula la prescripcin a la realidad La pieza clave de la radioterapia Se hace cada vez ms sofisticada y
compleja Se aborda ampliamente en la parte 10

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 20

2. Mtodos de tratamiento de la radioterapia por haz externo (EBT)


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Rayos X superficiales Rayos X de ortovoltaje Unidades telecurie Rayos X de megavoltaje Electrones Partculas pesadas cargadas Otros

Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas

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Mtodos de tratamiento de la radioterapia por haz externo (EBT)


Rayos X superficiales Rayos X de ortovoltaje Unidades telecurie 40 a 120kVp 150 a 400kVp Cs-137 y Co-60

Rayos X de megavoltaje Aceleradores lineales Electrones Partculas pesadas cargadas Otros Aceleradores lineales Protones de ciclotrn, C, Ar, ... Neutrones, piones

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 22

Porciento de dosis en profundidad, comparacin para haces de fotones

Haz superficial

Haz de Ortovoltaje

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Radioterapia superficial
50 a 120kVp - similar a las calidades de

rayos X de diagnstico Baja penetracin Limitada a lesiones cutneas tratadas con un solo haz Por lo general pequeas dimensiones de campo Requiere aplicadores para colimar el haz a la piel del paciente Corta distancia entre el foco de rayos X y la piel

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Radioterapia superficial

Philips RT 100

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 25

Problemas de la radioterapia superficial


Alto rendimiento debido a la corta FSD y la
gran influencia de la ley del cuadrado inverso Calibracin difcil (fuerte gradiente de dosis, contaminacin de electrones) Dosis determinada por un temporizador se han de considerar los efectos Encendido/Apagado (on/off) Los haces de fotones pueden resultar contaminados con electrones del aplicador
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Radioterapia por ortovoltaje


150 - 400 kVp Penetracin suficiente para tratamientos
paliativos de lesiones seas relativamente prximas a la superficie (costillas, mdula espinal) Ampliamente reemplazado por otras modalidades de tratamiento

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Equipos de ortovoltaje (150 - 400 kVp)


Dosis en profundidad significativamente afectada por la FSD

FSD 6cm, HVL 6.8mm Cu

FSD 30cm, HVL 4.4mm Cu

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Colocacin del paciente de ortovoltaje


Al igual que para las unidades de irradiacin superficial, el haz se establece mediante conos, directamente sobre la piel del paciente

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Radioterapia de megavoltaje
Cobalto-60 (energa

1.25MeV) Aceleradores lineales (4 a 25MVp) Piel ilesa en haces de fotones Distancia tpica foco-piel 80 a 100cm Montada isocentricamente
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Comparacin de porciento de dosis en profundidad de fotones


FOTONES ELECTRONES

Co-60
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Haces de Linac
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Locaciones tpicas de tumores y de tejidos normales


FOTONES ELECTRONES
Pulmn bajo cncer de mama

Tumor cerebral
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Prstata

Mdula espinal en tratamiento de cabeza y cuello

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Efecto acumulativo (Build-up)

Resultado de la direccin de avance de electrones secundarios, que depositan energa en la direccin del flujo, a partir del punto original de interaccin

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Efecto acumulativo (Build-up)


Resulta importante
clnicamente, puesto que todos los haces de radiacin en radioterapia externa pasan a travs de la piel

Se reduce mediante dimensiones de campo


grandes e incidencia oblicua, as como al colocar bandejas en el haz

Se puede evitar con el empleo de bolo sobre el


paciente cuando se ha de tratar la piel o cicatrices
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 34

Geometra isocntrica

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 35

Geometra isocntrica
Es resultado de las
grandes FSDs que son posibles con equipos modernos Ubica al tumor en el centro resulta sencillo establecer mltiples haces de radiacin para irradiar el blanco en varias direcciones
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Imagen del sitio Web de VARIAN

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Tcnicas usuales de tratamiento con fotones Dos campos paralelos opuestos Pulmn Mama Cabeza y cuello

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Tcnicas usuales de tratamiento con fotones Caja de cuatro campos Crvico uterino Prstata

1 3
60 Gy

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 38

Isocntrico o no?
Todas las disposiciones de haces hasta ahora tratadas se pueden establecer a una distancia fija (ej. 80 cm) de la piel del paciente o isocentricamente a una distancia fija del centro del blanco.

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Modificacin del haz de fotones


Bloques Cuas Compensadores

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Bloques de blindaje
Conformacin del haz Bloque de blindaje personalizado Conformacin de la regin de altas
dosis hacia el blanco Bloques fijos Bloques personalizados hechos de
aleaciones de bajo punto de fusin (LMA)

Actualmente parcialmente
sustituidos por los colimadores multi-lminas (MLC)
Siemens MLC

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Cua fsica

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Cuas
Modificacin de dosis unidimensional Diferentes realizaciones Actualmente con frecuencia; cua dinmica

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Empleo de cuas
Pareja de cuas Tcnicas de tres
campos
paciente

lneas isodosis

paciente
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lneas tpicas de isodosis

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Compensadores
Compensadores fsicos
Placas de plomo Bloques de bronce Adaptacin personalizada

Modulacin de intensidad
Mltiples campos estticos Arcos Colimadores multi-lminas
dinmicos
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Modulacin de intensidad
Puede contribuir a la optimizacin de
la distribucin de dosis Homogenizar la dosis en el blanco Minimizar la dosis fuera del blanco Diferentes tcnicas Compensadores fsicos Modulacin por intensidad empleando
colimadores multi-lminas
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 46

Modulacin de intensidad
MLC patrn 1

MLC patrn 2

Se logra empleando un
Colimador multilmina (MLC) La forma del campo se puede modificar
Ya sea paso a paso Operativamente mientras se
aplica la dosis
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 47

MLC patrn 3

Mapa de Intensidad

Tcnicas de tratamiento dinmico


Arcos Cua dinmica MLC dinmico

paciente

La complejidad aumenta con el incremento de la flexibilidad en la administracin de la dosis. La verificacin resulta esencial

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Radioterapia por electrones

Alcance finito Rpido decrecimiento de la dosis


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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 49

Caractersticas de un haz de electrones

R100 100 90 80 70 Dosis superficial

Rango Teraputico
R50

60
%DD 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

dmax

Rp

Componente de rayos X

Profundidad (cm)

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 50

Isodosis de haces de electrones (20MeV)


Notar incremento de dosis (115%!) debido a incidencia oblicua Notar abultamiento de isodosis en la profundidad

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 51

Otros aspectos de los haces de electrones


La distribucin de dosis se afecta bastante por las variaciones en el contorno de la superficie esto se ha de tener en cuenta cuando se empleen bolos para moldear la distribucin de dosis en la profundidad.
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 52

Las heterogeneidades afectan la distribucin de dosis

Cavidad de aire

Clculos Monte Carlo


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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 53

Empleo de electrones
Lesiones en la piel Acelerar cicatrizacin Evitar estructuras sensibles profundas
(ej. mdula espinal)

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 54

Otros aspectos de cuidado cuando se emplean electrones en la radioterapia


Es ms difcil la prediccin de la distribucin
de dosis por mtodos de cmputo Los campos pequeos son difciles de predecir La dosimetra es ms difcil que en el caso de los fotones debido a los fuertes gradientes de dosis y variacin de la energa del electrn con la profundidad

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 55

Otros tipos de radiaciones


Neutrones
Radiobiologa compleja Interacciones complejas Ventajas potenciales para tumores
hipoxicos y radioresistentes No son muy utilizados

Protones son probablemente el otro


tipo de radiacin ms prometedora
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 56

Comparacin con otros tipos de radiacin

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 57

Potenciales ventajas de la radioterapia con protones: minimizacin de la dosis antes y despus del blanco, debido al pico Bragg

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 58

Distribucin de dosis de los protones

fotones protones

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 59

Rayos X vs. protones

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 60

4. Prescripcin e informes
La prescripcin es responsabilidad de cada
clnico, en dependencia de las condiciones del paciente, los equipos disponibles, y la experiencia y capacitacin que se tiene. La prescripcin debera observar los protocolos establecidos por organizaciones profesionales, los cuales son modificados y adoptados por los departamentos de radioterapia. La prescripcin ha de basarse tanto como sea posible- en evidencias clnicas
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 61

Prescripcin e informes
La prescripcin puede variar racionalmente,
en dependencia de los equipos disponibles Los informes han de ser uniformes cualquier persona de educacin apropiada debera ser capaz de entender lo sucedido con el paciente en caso de:
Necesidad de que otro cnico contine con el
tratamiento Repetir el tratamiento al paciente Ensayos clnicos Potenciales litigios / demandas judiciales
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 62

Recomendaciones de la ICRU
International
Commission on Radiation Units and Measurements Los reportes de ICRU brindan orientacin respecto a la prescripcin, los registros y los informes

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 63

Delineacin del blanco

ICRU Report 50

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 64

Definiciones de ICRU 50
Volumen Tumor
Macroscpico (GTV) = tumor clnicamente demostrado Volumen Blanco Clnico (CTV) = GTV + rea de riesgo (ej. nodos linfticos potencialmente involucrados)
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 65

Definiciones de ICRU 50
Volumen Blanco de
Planificacin (PTV) = volumen planificado para tratamiento = CTV + margen que tiene en cuenta las incertidumbres geomtricas y el potencial movimiento del rgano

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 66

Estrategia respecto a los mrgenes


Los mrgenes son sumamente importantes
para la radioterapia clnica, dependen de:
Movimiento del rgano margen interno El posicionamiento del paciente y la alineacin del
haz margen externo

Los mrgenes pueden no ser uniformes, pero


deberan ser tridimensionales Un modo racional de enfocar el asunto sera: Seleccionar los mrgenes de modo tal que el blanco est en el campo de tratamiento al menos el 95 % del tiempo
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 67

Definiciones de ICRU 50
Volumen de tratamiento =
volumen que recibe la dosis que se considera adecuada para el propsito clnico Volumen irradiado = dosis considerada no despreciable para los tejidos normales

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 68

El concepto de
mrgenes fue ampliado en el ICRU reporte 62
Margen interno =
debido a movimiento del rgano Margen por posicionamiento

Los dos a menudo


son combinados como incertidumbres independientes

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 69

5. Procedimientos especiales
Irradiacin de cuerpo completo Irradiacin total de la piel con electrones Radiociruga estereotctica

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 70

Irradiacin total del cuerpo (TBI)


Blanco: Mdula sea Diferentes tcnicas disponibles
2 campos laterales a FSD extendida AP y PA Se mueve al paciente a travs del haz Tpicamente, imposible efectuar un plan de tratamiento basado en computadora Se necesitan muchas mediciones
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 71

TBI: Una posicin posible del paciente

Campo de radiacin a >3m FSD; colimador girado

Bolsas de arroz
Colocadas alrededor del cuerpo para lograr dos separaciones diferentes

Tabla del pecho


El ngulo de la tabla del pecho se ajusta para pacientes individuales

Parte de arriba de la camilla

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 72

Aspectos importantes con la TBI


La dosimetra in vivo es esencial Puede necesitar que la tasa de dosis en el
tratamiento sea baja Puede requerir blindaje de rganos crticos (ej. pulmones) y de partes delgadas del cuerpo
Esto puede ser solo para partes del tratamiento,
para lograr la mayor uniformidad de dosis posible

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 73

Irradiacin total de piel con electrones


Tratar toda la piel solo hasta muy poca
profundidad Diferentes tcnicas disponibles
4 o 6 campos Rotar al paciente

Es imposible de planificar usando una


computadora Requiere de muchas mediciones para la caracterizacin del haz

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 74

Irradiacin total de la piel


Campos mltiples de
electrones a FSD extendida Toda la piel es el blanco

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 75

Dificultades con la TBSI


Empleo de electrones de baja energa (4 o 6
MeV) Empleo de dispersor (spoiler) delante del paciente para mejorar la distribucin de dosis Se requiere dosimetra in vivo Blindaje de uas y ojos Reforzamiento de algunas reas (por ejemplo bajo los brazos) puede requerirse

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 76

Procedimientos estereotcticos
Por lo general de aplicacin a
lesiones cerebrales Se emplea estructura de sujecin externa (marco) de cabeza, para asegurar exactitud en posicionamiento de paciente Invasivos o Reubicables

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 77

Registro de las imgenes


Variedad de
sistemas Diversos tipos de marcos para posibilitar las diferentes modalidades de diagnstico (MRI, CT, angiografa)

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Registro de imgenes

CT scan

MRI

En ambos; marcadores fiduciarios Leksell


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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 79

Procedimientos estereotcticos
Precisin espacial aprox. 1mm
Una sola fraccin de alta dosis (ej.
para malformaciones arterio venosas) = radiociruga esterotctica empleando un marco de cabeza instalado de forma invasiva

Ambos, sistemas MedTec

Mltiples fracciones para el


tratamiento del tumor = radioterapia estereotctica utilizando dispositivo de inmovilizacin de cabeza reubicable
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 80

Medios para verificacin de la EBT


Ubicacin correcta
Imagen radiogrfica portal Imagen electrnica portal Dosis correcta Mediciones en maniqu Dosimetra in vivo

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 81

Medios para verificacin de la EBT

Ubicacin correcta Imagen radiogrfica portal Imagen electrnica portal Dosis correcta Mediciones en maniqu Dosimetra in vivo

Parte 10 con algunos comentarios en la segunda conferencia de la parte 5 (aqu)

Partes 2 y 10

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 82

Resumen
Existe una amplia variedad de calidades de
radiacin disponibles, para la optimizacin personalizada de la radioterapia segn el paciente La eleccin depende del paciente que se trate y de la disponibilidad de equipos Existiendo una comprensin adecuada de las propiedades de las radiaciones y de los requerimientos del paciente; para enfrentar los problemas de la radioterapia se han desarrollado mltiples procedimientos altamente especializados
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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 83

Se han logrado los objetivos?


Conocer sobre los diferentes tipos de radiacin
empleados en la radioterapia por haz externo (EBT) Conocer las necesidades tcnicas para hacer que estos tipos de radiacin sean aplicables a la radioterapia Comprender las tcnicas usuales de radioterapia por haz externo

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 84

Dnde obtener ms informacin?


Parte 10 relacionada directamente con sta Referencias:
Karzmark, C, Nunan C and Tanabe E. Medical
electron accelerators. McGraw Hill, New York, 1993.

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 85

Preguntas?

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 86

Pregunta
Por favor, conformar una tabla comparativa de los electrones y los rayos X producidos por aceleradores lineales

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 87

Rayos X y electrones en EBT


Rayos X % de pacientes en que se emplea Producidos en Aplicadores Dosimetra Rango en los pacientes ... 90% Aceleradores lineales Colimadores Cmara cilndrica Infinito, en la prctica > 10cm Electrones < 10% Aceleradores lineales Aplicadores especiales de electrones Cmara planoparalela Finito, de 2 a 7cm

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 88

Agradecimientos
John Drew Patricia Ostwald

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Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 89