RT05 Ebt1 Tecnicas Es Web

OIEA Material de Entrenamiento en Proteccin Radiolgica en Radioterapia
PROTECCIN RADIOLGICA EN RADIOTERAPIA

Parte 5
Propiedades y seguridad de las fuentes y equipos de radioterapia empleados en la terapia por haz externo
IAEA
International Atomic Energy Agency
OIEA, Coleccin de Seguridad 120, Nociones Fundamentales de Seguridad (1996)
Fuente: Todo aquello que puede producir exposicin a las radiaciones una unidad de rayos X se puede considerar una fuente
IAEA
Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas 2
Radioterapia por haz externo
Haz 2 Haz 3 Haz 1
Tumor
Paciente
IAEA
Terapia por haz externo (EBT)

No-invasiva Localizacin del blanco; importante. El
establecimiento del haz puede ser engaoso Por lo general mltiples haces para localizar el blanco en el foco de todos los haces
Un solo haz
paciente
Tres haces coplanarios
Mltiples haces no coplanarios
IAEA
Radioterapia por haz externo

Ms del 90% del total de los pacientes de
radioterapia son tratados empleando EBT La mayora de estos son tratados empleando rayos X en el rango de 20keV a 20MeV de energa mxima Otras opciones de tratamiento por EBT incluyen las unidades telecurie (Co-60 y Cs-137), electrones a partir de aceleradores lineales, y aceleradores; para partculas fuertemente cargadas, como los protones
IAEA
Objetivos
Conocer los diferentes tipos de radiacin que se
emplean en la radioterapia por haz externo Comprender las funciones de los diferentes equipos que se emplean para la administracin del haz Comprender las implicaciones de las diferentes unidades de tratamiento y su diseo Conocer el equipamiento auxiliar requerido y empleado en la radioterapia por haz externo Comprender las medidas empleadas en estos equipos para garantizar la seguridad radiolgica
IAEA
Contenido
Conferencia 1: Tipos de radiacin, tcnicas Conferencia 2: Equipos. Diseo para la
seguridad
IAEA
OIEA Material de Entrenamiento en Proteccin Radiolgica en Radioterapia
Parte 5
Radioterapia por Haz Externo
Conferencia 1: Tipos de radiacin. Tcnicas
IAEA
International Atomic Energy Agency
Objetivos
Conocer los diferentes tipos de radiacin
que se emplean en la radioterapia por haz externo Conocer los requerimientos tcnicos para hacer que estos tipos de radiacin sean aplicables a la radioterapia Comprender las tcnicas ms comunes de radioterapia por haz externo
IAEA
Contenido
1. Proceso de radioterapia por haz externo 2. Calidad de las radiaciones que se emplean 3. Tcnicas de administracin 4. Prescripcin e informes 5. Procedimientos especiales
IAEA
1. Proceso de EBT
Diagnostico Adquisicin de datos del paciente Simulador Escner de TC Plan de tratamiento
Creacin y verificacin del plan de tratamiento Simulacin (virtual o real)

Tratamiento Verificacin y seguimiento
IAEA
Proceso de EBT
Diagnostico Adquisicin de datos del paciente Simulador Escner de TC
Uso de las radiaciones
Plan de tratamiento
Creacin y verificacin del plan de tratamiento Simulacin (virtual o real)

Tratamiento Verificacin y seguimiento
IAEA
Nota sobre el rol del diagnstico

La responsabilidad de los clnicos Sin un diagnstico apropiado la justificacin
del tratamiento es dudosa El diagnstico es importante para el diseo del blanco y la dosis curativa o paliativa requerida
IAEA
Nota sobre el rol de la simulacin

Frecuentemente, el simulador se usa en
dos ocasiones en el proceso de radioterapia
Adquisicin de datos del paciente localizacin del
blanco, contornos, siluetas Verificacin resulta ejecutable el plan? Adquisicin de imgenes de referencia para verificacin
El simulador puede ser reemplazado por

otro equipo de diagnstico o por simulacin virtual
IAEA
Simulador
Importante para simular el
ambiente del tratamiento isocntrico
No obstante, algunas
funciones pueden ser reemplazadas por otras unidades de rayos X de diagnstico, si se cumple que la ubicacin del campo de rayos X se puede marcar sobre el paciente, sin lugar a confusin Otras funciones (isocentricidad) se pueden entonces simular en la unidad de tratamiento
15
IAEA
Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas
Simulacin virtual
Todos los aspectos de las tareas del
simulador se ejecutan en un conjunto de datos 3D del paciente Esto requiere datos 3D de TC del paciente en la posicin de tratamiento La verificacin se puede realizar utilizando radiografas reconstruidas digitalmente (DRRs)
IAEA
Simulacin TC
(Gracias a ADAC)
Marcaje del paciente durante la TC

Lseres mviles
Isocenter Position
Imgenes CT
Proyeccin del Isocentro

17
IAEA
Simulacin virtual
Modelo 3D del paciente y dispositivos de tratamiento
IAEA
Radiografas reconstruidas digitalmente como imgenes de referencia para la verificacin

Ver e imprimir DRRs para todos los campos planificados: mejora la confianza para planificacin; referencia para la verificacin
IAEA
Nota sobre el rol de la planificacin del tratamiento
Vincula la prescripcin a la realidad La pieza clave de la radioterapia Se hace cada vez ms sofisticada y
compleja Se aborda ampliamente en la parte 10
IAEA
2. Mtodos de tratamiento de la radioterapia por haz externo (EBT)

IAEA
Rayos X superficiales Rayos X de ortovoltaje Unidades telecurie Rayos X de megavoltaje Electrones Partculas pesadas cargadas Otros
21
Mtodos de tratamiento de la radioterapia por haz externo (EBT)

Rayos X superficiales Rayos X de ortovoltaje Unidades telecurie 40 a 120kVp 150 a 400kVp Cs-137 y Co-60
Rayos X de megavoltaje Aceleradores lineales Electrones Partculas pesadas cargadas Otros Aceleradores lineales Protones de ciclotrn, C, Ar, ... Neutrones, piones
IAEA
Porciento de dosis en profundidad, comparacin para haces de fotones
Haz superficial
Haz de Ortovoltaje
IAEA
Radioterapia superficial
50 a 120kVp - similar a las calidades de

rayos X de diagnstico Baja penetracin Limitada a lesiones cutneas tratadas con un solo haz Por lo general pequeas dimensiones de campo Requiere aplicadores para colimar el haz a la piel del paciente Corta distancia entre el foco de rayos X y la piel
IAEA
Radioterapia superficial
Philips RT 100
IAEA
Problemas de la radioterapia superficial

Alto rendimiento debido a la corta FSD y la
gran influencia de la ley del cuadrado inverso Calibracin difcil (fuerte gradiente de dosis, contaminacin de electrones) Dosis determinada por un temporizador se han de considerar los efectos Encendido/Apagado (on/off) Los haces de fotones pueden resultar contaminados con electrones del aplicador
IAEA
Radioterapia por ortovoltaje

150 - 400 kVp Penetracin suficiente para tratamientos
paliativos de lesiones seas relativamente prximas a la superficie (costillas, mdula espinal) Ampliamente reemplazado por otras modalidades de tratamiento
IAEA
Equipos de ortovoltaje (150 - 400 kVp)

Dosis en profundidad significativamente afectada por la FSD
FSD 6cm, HVL 6.8mm Cu
FSD 30cm, HVL 4.4mm Cu
IAEA
Colocacin del paciente de ortovoltaje

Al igual que para las unidades de irradiacin superficial, el haz se establece mediante conos, directamente sobre la piel del paciente
IAEA
Radioterapia de megavoltaje
Cobalto-60 (energa
1.25MeV) Aceleradores lineales (4 a 25MVp) Piel ilesa en haces de fotones Distancia tpica foco-piel 80 a 100cm Montada isocentricamente
IAEA
Comparacin de porciento de dosis en profundidad de fotones

FOTONES ELECTRONES
Co-60
IAEA
Haces de Linac
Locaciones tpicas de tumores y de tejidos normales

FOTONES ELECTRONES
Pulmn bajo cncer de mama
Tumor cerebral
IAEA
Prstata
Mdula espinal en tratamiento de cabeza y cuello
32
Efecto acumulativo (Build-up)
Resultado de la direccin de avance de electrones secundarios, que depositan energa en la direccin del flujo, a partir del punto original de interaccin
IAEA
Efecto acumulativo (Build-up)

Resulta importante
clnicamente, puesto que todos los haces de radiacin en radioterapia externa pasan a travs de la piel
Se reduce mediante dimensiones de campo

grandes e incidencia oblicua, as como al colocar bandejas en el haz
Se puede evitar con el empleo de bolo sobre el

paciente cuando se ha de tratar la piel o cicatrices
IAEA
Geometra isocntrica
IAEA
Geometra isocntrica
Es resultado de las
grandes FSDs que son posibles con equipos modernos Ubica al tumor en el centro resulta sencillo establecer mltiples haces de radiacin para irradiar el blanco en varias direcciones
Imagen del sitio Web de VARIAN
IAEA
Tcnicas usuales de tratamiento con fotones Dos campos paralelos opuestos Pulmn Mama Cabeza y cuello
IAEA
Tcnicas usuales de tratamiento con fotones Caja de cuatro campos Crvico uterino Prstata
1 3
60 Gy
4
IAEA
Isocntrico o no?
Todas las disposiciones de haces hasta ahora tratadas se pueden establecer a una distancia fija (ej. 80 cm) de la piel del paciente o isocentricamente a una distancia fija del centro del blanco.
IAEA
Modificacin del haz de fotones

Bloques Cuas Compensadores
IAEA
Bloques de blindaje
Conformacin del haz Bloque de blindaje personalizado Conformacin de la regin de altas
dosis hacia el blanco Bloques fijos Bloques personalizados hechos de
aleaciones de bajo punto de fusin (LMA)
Actualmente parcialmente
sustituidos por los colimadores multi-lminas (MLC)
Siemens MLC
IAEA
Cua fsica
IAEA
Cuas
Modificacin de dosis unidimensional Diferentes realizaciones Actualmente con frecuencia; cua dinmica
IAEA
Empleo de cuas
Pareja de cuas Tcnicas de tres
campos
paciente
lneas isodosis
paciente
IAEA
lneas tpicas de isodosis
44
Compensadores
Compensadores fsicos
Placas de plomo Bloques de bronce Adaptacin personalizada
Modulacin de intensidad
Mltiples campos estticos Arcos Colimadores multi-lminas
dinmicos
IAEA
Puede contribuir a la optimizacin de
la distribucin de dosis Homogenizar la dosis en el blanco Minimizar la dosis fuera del blanco Diferentes tcnicas Compensadores fsicos Modulacin por intensidad empleando
colimadores multi-lminas
IAEA
MLC patrn 1
MLC patrn 2
Se logra empleando un
Colimador multilmina (MLC) La forma del campo se puede modificar
Ya sea paso a paso Operativamente mientras se
aplica la dosis
IAEA
MLC patrn 3
Mapa de Intensidad
Tcnicas de tratamiento dinmico

Arcos Cua dinmica MLC dinmico
paciente
La complejidad aumenta con el incremento de la flexibilidad en la administracin de la dosis. La verificacin resulta esencial
IAEA
Radioterapia por electrones
Alcance finito Rpido decrecimiento de la dosis

IAEA
Caractersticas de un haz de electrones
R100 100 90 80 70 Dosis superficial
Rango Teraputico
R50
60
%DD 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
dmax
Rp
Componente de rayos X
Profundidad (cm)
IAEA
Isodosis de haces de electrones (20MeV)

Notar incremento de dosis (115%!) debido a incidencia oblicua Notar abultamiento de isodosis en la profundidad
IAEA
Otros aspectos de los haces de electrones

La distribucin de dosis se afecta bastante por las variaciones en el contorno de la superficie esto se ha de tener en cuenta cuando se empleen bolos para moldear la distribucin de dosis en la profundidad.
IAEA
Las heterogeneidades afectan la distribucin de dosis
Cavidad de aire
Clculos Monte Carlo

IAEA
Empleo de electrones
Lesiones en la piel Acelerar cicatrizacin Evitar estructuras sensibles profundas
(ej. mdula espinal)
IAEA
Otros aspectos de cuidado cuando se emplean electrones en la radioterapia

Es ms difcil la prediccin de la distribucin
de dosis por mtodos de cmputo Los campos pequeos son difciles de predecir La dosimetra es ms difcil que en el caso de los fotones debido a los fuertes gradientes de dosis y variacin de la energa del electrn con la profundidad
IAEA
Otros tipos de radiaciones

Neutrones
Radiobiologa compleja Interacciones complejas Ventajas potenciales para tumores
hipoxicos y radioresistentes No son muy utilizados
Protones son probablemente el otro

tipo de radiacin ms prometedora
IAEA
Comparacin con otros tipos de radiacin
IAEA
Potenciales ventajas de la radioterapia con protones: minimizacin de la dosis antes y despus del blanco, debido al pico Bragg
IAEA
Distribucin de dosis de los protones
fotones protones
IAEA
Rayos X vs. protones
IAEA
4. Prescripcin e informes
La prescripcin es responsabilidad de cada
clnico, en dependencia de las condiciones del paciente, los equipos disponibles, y la experiencia y capacitacin que se tiene. La prescripcin debera observar los protocolos establecidos por organizaciones profesionales, los cuales son modificados y adoptados por los departamentos de radioterapia. La prescripcin ha de basarse tanto como sea posible- en evidencias clnicas
IAEA
Prescripcin e informes
La prescripcin puede variar racionalmente,
en dependencia de los equipos disponibles Los informes han de ser uniformes cualquier persona de educacin apropiada debera ser capaz de entender lo sucedido con el paciente en caso de:
Necesidad de que otro cnico contine con el
tratamiento Repetir el tratamiento al paciente Ensayos clnicos Potenciales litigios / demandas judiciales
IAEA
Recomendaciones de la ICRU
International
Commission on Radiation Units and Measurements Los reportes de ICRU brindan orientacin respecto a la prescripcin, los registros y los informes
IAEA
Delineacin del blanco
ICRU Report 50
IAEA
Definiciones de ICRU 50
Volumen Tumor
Macroscpico (GTV) = tumor clnicamente demostrado Volumen Blanco Clnico (CTV) = GTV + rea de riesgo (ej. nodos linfticos potencialmente involucrados)
IAEA
Volumen Blanco de
Planificacin (PTV) = volumen planificado para tratamiento = CTV + margen que tiene en cuenta las incertidumbres geomtricas y el potencial movimiento del rgano
IAEA
Estrategia respecto a los mrgenes

Los mrgenes son sumamente importantes
para la radioterapia clnica, dependen de:
Movimiento del rgano margen interno El posicionamiento del paciente y la alineacin del
haz margen externo
Los mrgenes pueden no ser uniformes, pero

deberan ser tridimensionales Un modo racional de enfocar el asunto sera: Seleccionar los mrgenes de modo tal que el blanco est en el campo de tratamiento al menos el 95 % del tiempo
IAEA
Volumen de tratamiento =
volumen que recibe la dosis que se considera adecuada para el propsito clnico Volumen irradiado = dosis considerada no despreciable para los tejidos normales
IAEA
El concepto de
mrgenes fue ampliado en el ICRU reporte 62
Margen interno =
debido a movimiento del rgano Margen por posicionamiento
Los dos a menudo

son combinados como incertidumbres independientes
IAEA
5. Procedimientos especiales
Irradiacin de cuerpo completo Irradiacin total de la piel con electrones Radiociruga estereotctica
IAEA
Irradiacin total del cuerpo (TBI)

Blanco: Mdula sea Diferentes tcnicas disponibles
2 campos laterales a FSD extendida AP y PA Se mueve al paciente a travs del haz Tpicamente, imposible efectuar un plan de tratamiento basado en computadora Se necesitan muchas mediciones
IAEA
TBI: Una posicin posible del paciente
Campo de radiacin a >3m FSD; colimador girado
Bolsas de arroz
Colocadas alrededor del cuerpo para lograr dos separaciones diferentes
Tabla del pecho

El ngulo de la tabla del pecho se ajusta para pacientes individuales
Parte de arriba de la camilla
IAEA
Aspectos importantes con la TBI

La dosimetra in vivo es esencial Puede necesitar que la tasa de dosis en el
tratamiento sea baja Puede requerir blindaje de rganos crticos (ej. pulmones) y de partes delgadas del cuerpo
Esto puede ser solo para partes del tratamiento,
para lograr la mayor uniformidad de dosis posible
IAEA
Irradiacin total de piel con electrones

Tratar toda la piel solo hasta muy poca
profundidad Diferentes tcnicas disponibles
4 o 6 campos Rotar al paciente
Es imposible de planificar usando una

computadora Requiere de muchas mediciones para la caracterizacin del haz
IAEA
Irradiacin total de la piel

Campos mltiples de
electrones a FSD extendida Toda la piel es el blanco
IAEA
Dificultades con la TBSI

Empleo de electrones de baja energa (4 o 6
MeV) Empleo de dispersor (spoiler) delante del paciente para mejorar la distribucin de dosis Se requiere dosimetra in vivo Blindaje de uas y ojos Reforzamiento de algunas reas (por ejemplo bajo los brazos) puede requerirse
IAEA
Procedimientos estereotcticos
Por lo general de aplicacin a
lesiones cerebrales Se emplea estructura de sujecin externa (marco) de cabeza, para asegurar exactitud en posicionamiento de paciente Invasivos o Reubicables
IAEA
Registro de las imgenes

Variedad de
sistemas Diversos tipos de marcos para posibilitar las diferentes modalidades de diagnstico (MRI, CT, angiografa)
IAEA
Registro de imgenes
CT scan
MRI
En ambos; marcadores fiduciarios Leksell

IAEA
Procedimientos estereotcticos
Precisin espacial aprox. 1mm
Una sola fraccin de alta dosis (ej.
para malformaciones arterio venosas) = radiociruga esterotctica empleando un marco de cabeza instalado de forma invasiva
Ambos, sistemas MedTec
Mltiples fracciones para el

tratamiento del tumor = radioterapia estereotctica utilizando dispositivo de inmovilizacin de cabeza reubicable
IAEA
Medios para verificacin de la EBT

Ubicacin correcta
Imagen radiogrfica portal Imagen electrnica portal Dosis correcta Mediciones en maniqu Dosimetra in vivo
IAEA
Medios para verificacin de la EBT
Ubicacin correcta Imagen radiogrfica portal Imagen electrnica portal Dosis correcta Mediciones en maniqu Dosimetra in vivo
Parte 10 con algunos comentarios en la segunda conferencia de la parte 5 (aqu)
Partes 2 y 10
IAEA
Resumen
Existe una amplia variedad de calidades de
radiacin disponibles, para la optimizacin personalizada de la radioterapia segn el paciente La eleccin depende del paciente que se trate y de la disponibilidad de equipos Existiendo una comprensin adecuada de las propiedades de las radiaciones y de los requerimientos del paciente; para enfrentar los problemas de la radioterapia se han desarrollado mltiples procedimientos altamente especializados
IAEA
Se han logrado los objetivos?

Conocer sobre los diferentes tipos de radiacin
empleados en la radioterapia por haz externo (EBT) Conocer las necesidades tcnicas para hacer que estos tipos de radiacin sean aplicables a la radioterapia Comprender las tcnicas usuales de radioterapia por haz externo
IAEA
Dnde obtener ms informacin?

Parte 10 relacionada directamente con sta Referencias:
Karzmark, C, Nunan C and Tanabe E. Medical
electron accelerators. McGraw Hill, New York, 1993.
Visitar el sitio de
IAEA
Preguntas?
IAEA
Pregunta
Por favor, conformar una tabla comparativa de los electrones y los rayos X producidos por aceleradores lineales
IAEA
Rayos X y electrones en EBT

Rayos X % de pacientes en que se emplea Producidos en Aplicadores Dosimetra Rango en los pacientes ... 90% Aceleradores lineales Colimadores Cmara cilndrica Infinito, en la prctica > 10cm Electrones < 10% Aceleradores lineales Aplicadores especiales de electrones Cmara planoparalela Finito, de 2 a 7cm
IAEA
Agradecimientos
John Drew Patricia Ostwald
IAEA

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PROTECCIN RADIOLGICA EN RADIOTERAPIA

OIEA, Coleccin de Seguridad 120, Nociones Fundamentales de Seguridad (1996)

Radioterapia por haz externo

Haz 2 Haz 3 Haz 1

Terapia por haz externo (EBT)

Tres haces coplanarios

Mltiples haces no coplanarios

Radioterapia por haz externo

OIEA Material de Entrenamiento en Proteccin Radiolgica en Radioterapia

Radioterapia por Haz Externo

Conferencia 1: Tipos de radiacin. Tcnicas

Creacin y verificacin del plan de tratamiento Simulacin (virtual o real)

Uso de las radiaciones

Creacin y verificacin del plan de tratamiento Simulacin (virtual o real)

Nota sobre el rol del diagnstico

Nota sobre el rol de la simulacin

El simulador puede ser reemplazado por

Marcaje del paciente durante la TC

Proyeccin del Isocentro

Radiografas reconstruidas digitalmente como imgenes de referencia para la verificacin

Nota sobre el rol de la planificacin del tratamiento

2. Mtodos de tratamiento de la radioterapia por haz externo (EBT)

Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas

Mtodos de tratamiento de la radioterapia por haz externo (EBT)

Porciento de dosis en profundidad, comparacin para haces de fotones

Problemas de la radioterapia superficial

Radioterapia por ortovoltaje

Equipos de ortovoltaje (150 - 400 kVp)

FSD 6cm, HVL 6.8mm Cu

FSD 30cm, HVL 4.4mm Cu

Colocacin del paciente de ortovoltaje

Comparacin de porciento de dosis en profundidad de fotones

Locaciones tpicas de tumores y de tejidos normales

Mdula espinal en tratamiento de cabeza y cuello

Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas

Efecto acumulativo (Build-up)

Efecto acumulativo (Build-up)

Se reduce mediante dimensiones de campo

Se puede evitar con el empleo de bolo sobre el

Imagen del sitio Web de VARIAN

Modificacin del haz de fotones

lneas tpicas de isodosis

Parte 5. Radioterapia por haz externo / Conferencia 1. Tcnicas

Tcnicas de tratamiento dinmico

Radioterapia por electrones

Alcance finito Rpido decrecimiento de la dosis

Caractersticas de un haz de electrones

R100 100 90 80 70 Dosis superficial

Isodosis de haces de electrones (20MeV)

Otros aspectos de los haces de electrones

Las heterogeneidades afectan la distribucin de dosis

Clculos Monte Carlo

Otros aspectos de cuidado cuando se emplean electrones en la radioterapia

Otros tipos de radiaciones

Protones son probablemente el otro

Comparacin con otros tipos de radiacin

Distribucin de dosis de los protones

Rayos X vs. protones

Delineacin del blanco

Estrategia respecto a los mrgenes

Los mrgenes pueden no ser uniformes, pero

Los dos a menudo

Irradiacin total del cuerpo (TBI)