UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

INTERNADO ROTATIVO DE MEDICINA

ROTACIN DE PEDIATRA

ARVALO MUOZ LUIS SANTIAGO

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

En pediatra

DATOS DE FILIACIN. (Fecha de admisin 17/01/12)

HCL: 325477 Edad: 5 Estado civil: soltero. Fecha de nacimiento: 05/12/2006. Ocupacin: Estudiante. Instruccin: Primaria. Nacido y residencia: Otavalo . Tipo de sangre: No refieren. Referencia: Luis Eras (padre)/ 082718635.

 APP: no refiere APF: no refiere

Antecedentes Qx: no refiere

Hbitos: alimenticio: 4 raciones al da miccin: 4 veces al da defecacin: 1vez das Alergia: ninguna CSE: vive en casa arrendada con sus padres, conviven 4 personas, cuenta con todos los servicios

MOTIVO DE CONSULTA

Accidente de transito.

ENFERMEDAD ACTUAL
Padre de paciente refiere que aproximadamente a las 14 horas del da de hoy, (17/01/12), paciente es atropellado por una camioneta que viajaba a poca velocidad. No dan mas detalle de mecnica de accidente. Al momento que lo encuentran paciente inconsciente aparentemente por diez minutos por lo que acude a H. S. V. P.

EXAMEN FSICO
Signos Vitales

TA: 100/70 T: 37C FC: 104xmin FR: 32xmin Talla: 105 cm Peso: 18Kg S O2: 92%

EXAMEN FSICO:

Piel: piel semihumeda. Cabeza: presencia de excoriaciones a nivel occipital y nariz. Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz. Boca: semihumedas, piezas dentales en buen estado, orofaringe sin patologia Cuello: normal Torax: simetrico, expansibilidad y elasticidad conservadas. Pulmones limpios.

EXAMEN FSICO
Corazn: rtmico, no se auscultan soplos

Abdomen: suave palpacin, RHA +

depresible,

no

doloroso

la

Extremidades: dolor a nivel de hombro izquierdo, presencia de pulsos distales. Ex. Neurolgico: paciente somnoliento, Glasgow , O: 4, V: 4, M: 6; 14/15

BIOMETRIA HEMATICA
Recuento de globulos rojos 4.89 Hemoglobina (HGB): 13.8 Hematocrito (HCT) : 38.2 Volumen corpuscular medio (MCV): 73.8 Hemoglobina corpuscular media (HCM): 34.2 Concentracin Hb corpuscular media (MCHC): 33.6 Ancho distribucin G.R.C.V%.....: 13.2 Leucocitos : 17.16 Monocitos....................1.03 Eosinfilos.....................0.01 Linfocitos......................3.01 Neutrfilos....................3.02 Basfilos........................0.00 Monocitos %.................5.3 Eosinfilos %...................0.1 Linfocitos %...................16.6 Neutrofilos %.................78.0 Basfilos %.......................0.0 Plaquetas: 296

REFERENCIA
4.20 - 5.40 M/L 12.0 - 16.0 g/dL 37.0 - 47.0 % 81.0 - 99.0 fL 32.0 - 36.0 g/dL 27 32 % 7.4 - 10.4 fL 4.50 - 10.00 K/L 0.30- 0.80 K/L 0.00 - 0.00 K/L 1.10 - 3.20 K/L 2.20 - 4.80 K/L 0.00 - 0.00 K/L 5.5 - 11.7 % 0.5 - 2.9 % 30.5 - 45.5 % 40.0 - 65.0 % 0.2 - 1.0 % 130.00 - 400.00 K/L

ELECTROLITOS

SODIO POTASIO CLORO

139 4.1 108

135-145 3.10-5.10 98-115

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA

UREA
GLUCOSA

33
90

10-50
70-110

CREATININA

0.45

0.50-1.20

DIAGNSTIO DE INGRESO

TCE + FRACTURA DE OCCIPITAL

NOTA DE EVOLUCIN 18/01/12

S: madre de paciente no refiere ninguna molestia con el nio. O: paciente descansa tranquilo afebril, FR 28, MO hmedas, pupilas reactivas a la luz. Corazn normal, pulmones limpios, abdomen normal. A: paciente estable P: indicaciones.
1.
2. 3. 4. 5.

6.

7.

Dieta normocalorica CSV Cabecera 30 Glasgow c/8h S. S. 0.9% 300 cc IV / 24h Acetaminofn 170 mg VO PRN TAC craneo

NOTA DE EVOLUCIN 18/01/12 PM

Paciente al momento dormido madre de paciente refiere que ingiere alimentos y vomita enseguida, mala tolerancia oral. Vomita por 3 ocasiones en abundante cantidad. Razn por la que no se le suspende hidratacin. Glasgow 15/15.

Metoclopramida 5mg IV y PRN

19/01/12

ALTA CON INDICACIONES CONTROL EN EL SCS SE ENVIA CONTRAREFERENCIA.

DIAGNSTIO DE EGRESO

TCE LEVE+ FRACTURA DE OCCIPITAL

TCE
Toda lesin orgnica o funcional del contenido craneal por una violencia exterior. La lesin del contenido (cerebro) suele acompaarse de lesiones del continente craneal, es decir, partes blandas pericraneales (cuero cabelludo) y esqueleto subyacente (crneo), aunque pueden existir lesiones traumticas cerebrales sin que se vean afectadas ni las partes blandas ni el esqueleto.

EPIDEMIOLOGIA
La

incidencia de TCE en la edad peditrica es realmente alta. Los nios menores de 1 ao poseen doble morbimortalidad que los nios entre 1-6 aos y triple que los situados entre 6-12 aos.

Etiologa. Los accidentes de trafico ocupan el primer lugar en todas las estadsticas; Las precipitaciones o cadas son causa del 20-25% de los TCE.
En general por accidentes domsticos, trabajo, escolares o deportivos, maltrato

Sexo. Son mucho ms frecuentes en varones que en mujeres, en proporcin de 2-3 varones por cada mujer.
Edad. En el lactante y nio que esta empezando a caminar, la desproporcin del crneo respecto a su talla corporal facilita el riesgo de lesiones craneoenceflicas. En nios de 5-14 aos son muy frecuentes los accidentes de trafico como peatn.

El TEC puede clasificarse de diferentes maneras:

Segn tipo de fractura (TEC Segn tipo de Segn con fractura lesin indemnidad de base de enceflica menngea crneo o (difusa o (TEC abierto con fractura Focal). y cerrado) bveda craneal)

SEGN GRADO DE COMPROMISO NEUROLGICO APLICANDO LA ESCALA DE GLASGOW: Representa la clasificacin de mayor relevancia clnica pues permite dirigir el manejo general.
TEC

Leve, puntaje (GCS) 13-15.

TEC Moderado, (GCS) 12-9

TEC

Grave, (GCS) 8 o cada del GCS en 2 o ms puntos en 1 hora.

FISIOPATOLOGA
Lesin primaria

TCE
Lesin secundaria

La produce dao mecnico.

Alteraciones que se producen despus del episodio inicial.

vaso-reactividad

capacidad de autorregulacin (PPC)

PIC

hipoxia

isquemia

MANIFESTACIONES CLINICAS
El nio que ha sufrido un TCE puede presentar tres tipos de manifestaciones:

1. Alteraciones de la conciencia. Es el signo principal. La evolucin del estado de la conciencia a lo largo del tiempo tiene gran inters y constituye un pilar importante para el diagnstico de complicaciones. 2. Dao neurolgico. 3. Alteraciones de las funciones vitales.

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO Y VALORACION

Trada clsica: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias.

Anamnesis:

hora y lugar del accidente, mecanismo de produccin, si existi o no prdida inicial de conciencia, si el nio presenta alguna enfermedad neurolgica, la gravedad de las lesiones de los acompaantes.

Exploracin: A. Va area + control de la columna cervical. B. Ventilacin. C. Circulacin. D. Evaluacin neurolgica. E. Examen fsico.
1. Constantes vitales (A, B, C)

2. Exploracin neurolgica (D)

Exploracin neurolgica inicial.

Su objetivo es comprobar la capacidad funcional de la corteza cerebral y por la otra la funcin del tronco enceflico. El primer objetivo se cumple evaluando el estado de conciencia, y el segundo, mediante la exploracin de las pupilas y los movimientos oculares.

PUPILAS Puntiformes (1-2 mm) y fijas Pequeas (2-3 mm) y reactivas Medianas (4-5 mm) y fijas Dilatadas y fijas: bilateral Dilatadas y fijas: unilateral

TIPO DE LESIN L. de la protuberancia L. medular L. centroenceflica L. cerebral reversible (shock, hemorragia masiva, etc.) L. expansiva rpida ipsolateral (hemorragia subdural, hernia tentorial, lesin del ncleo del III par craneal)

RECOMENDACIONES EN ATENCIN

PRIMARIA

Estabilizacin (ABC), historia clnica y exploracin Indicaciones para remitir al Hospital Ante una prdida de conciencia (GCS<15), Amnesia. Sntoma neurolgico Fractura craneal, hematoma periorbitario. Accidente de trfico, cada desde ms de 1 m. Posibilidad de dao penetrante, Sospecha de maltrato Dudas diagnsticas tras una primera valoracin Falta de unos cuidadores competentes para la observacin del paciente)

EL PACIENTE PUEDE SER ENVIADO A SU DOMICILIO SI:

El

mecanismo ha sido de baja energa Se encuentra asintomtico La exploracin fsica es normal Existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas (adjuntar hoja informativa)

RECOMENDACIONES SERVICIO DE URGENCIAS

HOSPITALARIO

MENORES DE 2 AOS

Grupo de Alto riesgo de lesin intracraneal Disminucin de conciencia en el momento de la exploracin Convulsin Irritabilidad marcada y persistente Fractura de crneo menor de 24 horas de evolucin Vmitos superior a 2 o que persisten ms de 24 horas Prdida de conocimiento.

RECOMENDACIONES SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO MAYORES DE 2 AOS

Grupo de Alto riesgo de lesin intracraneal GCS < 13 en cualquier momento Convulsin postraumtica Fractura deprimida Lesin penetrante Fractura de la base Prdida de conocimiento superior al minuto

RECOMENDACIONES. PRUEBAS DE NEUROIMAGEN

Indicaciones de radiografa de crneo Mayores de 2 aos Historia incierta o sospecha de maltrato Sospecha de cuerpo extrao Sospecha de fractura deprimida o herida penetrante Menores de 2 aos (adems de las anteriores) Hematoma o contusin en cuero cabelludo Mecanismo de alta energa (por ejemplo vehculos a motor) Cada desde ms de 50 centmetros de altura Cada contra superficies duras

INDICACIONES DE TC CRANEAL

Mayores de 2 aos Cualquier alteracin de la GCS. Fractura deprimida, Lesin penetrante, Fractura de la base Prdida de conciencia superior al minuto Convulsin postraumtica Amnesia postraumtica Vmitos persistentes Cefalea persistente Irritabilidad

INDICACIONES DE TC CRANEAL
Menores de 2 aos Cualquier alteracin de la GCS modificada para lactantes Fractura deprimida, Lesin penetrante, . Fractura de la base Prdida del conocimiento superior al minuto Convulsin postraumtica Irritabilidad perdurable Fractura de crneo Ms de 2 episodios de vmitos

Ingreso en planta Sospecha de malos tratos Fracturas craneales aisladas en menores de 2 aos (con TC normal) Persistencia de sntomas ms de 6 horas en la unidad de Observacin (Con TC normal) Situacin que impida una adecuada supervisin por adultos responsables las 48 horas posteriores al traumatismo Traslado a UCIP Cualquier lesin intracraneal en la TAC Glasgow <13

Criterios de Alta
Paciente

asintomtico, con GCS de 15. Todos los pacientes ingresados en Observacin (periodo mnimo de 6 horas) en los que hayan desaparecido los sntomas, con GCS de 15. Existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas Adjuntar siempre la hoja informativa