Epidemiol II 2013

Historia natural de la enfermedad
Curso de enfermedad sin intervencin mdica alguna Identificar etapas de enfermedad Establecer medidas adecuadas de prevencin M. Burnet 1940 : prevencin Leavell y Clarck : vigilancia control
ENFERMEDAD TRANSMISIBLEHUESPD INTERMEDIARIO
En enfermedades infecciosas de masa: deben conocerse caractersticas del agente, del ambiente y del hospedero
Epidemiologa general de las enfermedades infecciosas

Enfermedad infecciosa: enfermedad clnicamente manifiesta, como fruto de la infeccin. INFECCIN: Entrada, desarrollo del agente infeccioso en persona o animal. Enfermedad transmisible: cualquier enfermedad en donde el agente infeccioso o su productos son transmisibles de: persona, animal o reservorio a husped susceptible directa o indirectamente. Por:
Epidemiologa general de las enfermedades infecciosas

Alrededor del 25 por ciento de los bebs, cuyas madres contraen rubola durante el primer trimestre de gestacin, nacen con uno o ms defectos congnitos. Frente a ello, es importante que las mujeres entre 16 y 20 aos de edad se vacunen contra esta enfermedad para evitar complicaciones graves en el futuro cuando decidan formar su familia. Al mismo tiempo, sern protegidas contra el sarampin.
ENFERMEDAD TRANSMISIBLEHUSPED INTERMEDIARIO

Enfermedad transmisible: cualquier enfermedad en donde el agente infeccioso o sus productos son transmisibles de: persona, animal o reservorio a husped susceptible directa o indirectamente. Por:
- Husped intermediario - De un vector - Del medio ambiente inanimado
ENFERMEDAD TRANSMISIBLEHUSPED INTERMEDIARIO
En enfermedades infecciosas de masa: deben conocerse caractersticas del agente, del ambiente y del hospedero
AGENTE INFECCIOSO
Microorganismo parsito que causa enfermedad. Caractersticas: - Contagiosidad o trasmisibilidad: capacidad para propagarse epidemiolgicamente. - Patogenicidad. Capacidad de generar enfermedad en un husped susceptible - Virulencia: capacidad de producir casos graves, letales, es decir viene a ser el grado de patogenicidad
Grados de contagiosidad, Patogenicidad y virulencia

Gradacin Caracterstica del agente infeccioso Relativa
Contagiosidad Patogenicidad Virulencia
Viruela Sarampin Varicela Poliomielitis Rubola Parotiditis Resfriado comn Viruela Rabia Sarampin Resfriado comn Rubola Parotiditis Rabia Viruela TBC Lepra
Elevada
Intermedia
Poliomielitis
Baja
Muy baja
TBC
Lepra
Poliomielitis TBC
Sarampin
Rubola, Varicela Resfriado comn
Lepra
EL Ambiente
En la epidemiologa de enfermedades transmisibles dos elementos dependen del ambiente:
1. Supervivencia y reproduccin del agente durante el paso de E a E 2. Modo de amplitud de la propagacin en el medio
Supervivencia y reproduccin del agente

Depende de propiedades fsicas y biolgicas del medio T, H y sustancias nutritivas que favorezcan supervivencia del agente (Salmonella en el medio externo) Sin O2: Clostridium botullinum Ambiente seco y radiaciones: mata a Mycobacterium
Modo y amplitud de la propagacin en el medio

Agentes patgenos de animales no afectan al humano: Parvovirus Reservorio natural de la infeccin :El conjunto de especies, su ecosistema y los elementos que aseguren su transmisin (Biotopo Bioma). Fiebre amarilla, persiste entre mosquitos. Rabia entre cnidos y murcilagos. Salmonella en animales de granja
Husped
Es una persona animal vivo, que en circunstancias naturales frente a las experimentales, permiten la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso
El hospedero humano
Las condiciones de transmisin se determinan por:
1. Nivel de resistencia especfica y la inespecfica: estado nutricional, capacidad de reaccin y adaptacin a los diversos estmulos del medio ambiente. 2. Cuadro clnico de la enfermedad y el curso de una epidemia
Portador
ndividuo que alberga al agente infeccioso especfico sin presentar sntomas clnicos: constituye fuente de infeccin Portador activo: persona que elimina agente patgeno sin considerar fase de la enfermedad (en todo momento) Portador inactivo: no elimina el agente en su medio. Cambia de ambiente y elimina. Portador crnico: elimina el agente durante largo tiempo, despus de la convalecencia. A veces hasta que muere
Portador
Portador sano: persona sana, que alberga a agentes infecciosos, es fuente de infeccin
Poblacin expuesta
Personas que estn en contacto con el agente infeccioso
Poblacin en riesgo
Poblacin expuesta a un factor de riesgo, menos sujetos inmunes
Fases de las enfermedades infecciosas

Periodo de incubacin: desde que entra el agente infeccioso hasta la aparicin de los primeros signos clnicos. El agente se multiplica y adquiere cualidades ( Toxinas) que producen los signos clnicos. Duracin depende : -del agente, de la cantidad del agente que ha ingresado, la velocidad de reproduccin del agente, distancia entre la puerta de entrada y el lugar de reproduccin.
corto: Difteria, gonorrea, enteritis, estafilococosis Largo: Tifoidea, hepatitis virica

Fase prodrmica: transitorio, signos inespecficos, fiebre, malestar, fatiga. Despus de la multiplicacin primaria del agente en el lugar de entrada, se dirige va linftica o sangunea al rgano sensible, que es donde se desarrollar los signos caractersticos de la enfermedad: Rabia

Fase sintomtica clsica o fase clnica: manifestaciones especficas de la enfermedad: exantemas, parlisis, palidez, diarrea, convulsiones, hemorragias, supuraciones

Fase de efervescencia: intensidad de enfermedad aumenta

Fase de convalecencia: restauracin gradual de la funcin y la morfologa de los rganos y sistemas corporales: reaccin y adaptacin del organismo a los factores del medio ambiente
Formas de enfermedades infecciosas

Enfermedad inaparente o subclnica - Sin signos clnicos - Importante en epidemiologa: trasmite el agente - Polio. Meningitis - Personas desarrollan inmunidad

Enfermedad manifiesta: caractersticas tpicas de la enfermedad Enfermedad latente: equilibrio entre el agente y husped Sin signos clnicos y husped no elimina el agente. TBC, sfilis, herpes simple, tifus

Enfermedad abortiva. No se han presentado todos los signos clnicos, slo algunos. Y el individuo se sana. Polio sin parlisis
Enfermedad fulminante
Enfermedad de curso precipitado con signos de gravedad elevada y letal. Frecuentemente es producido por un contagio masivo y una resistencia mnima del hospedero: SARS, Clera.
Desarrollo del proceso infeccioso

Eslabones de la cadena epidemiolgica. En propagacin de una enfermedad intervienen una serie de elementos eslabones, son:
1. El agente infeccioso: Metazoario( Anchilostomas). Protozoario (Plamodium, ameba, toxoplasma), Bacterias, Hongos (Histoplasma), Ricketsias: R. prowalsky, vurus
Eslabones
2. Reservorio de la infeccin: organismo viviente o materia inanimada en que vive normalmente y se multiplica el agente (Hombre, animal, planta, suelo, materia o combinacin de ellos) Foco de infeccin: una persona o animal enfermo. 3. Va o puerta de salida: Respiratoria, digestiva, genito-urinaria, transcutnea, mucosas, conjuntivas.
Eslabones
Mecanismos de propagacin: modo va en que el agente llega al husped. 1. Directa: a) Contacto directo: tocar, besar, relaciones sexuales, b) Proyeccin directa: Estornudo, tos, escupir, gotitas de fluidos 2. Indirecta: a) Vehculos: objeto o material contaminado (Fomites) b) Vectores: Artrpodos, insectos c) Aire: Polvo, aerosol, ncleo de gotitas desecadas. 3. Transmisin directa con contacto fsico: Venreas, Rabia
Eslabones
4. Transmisin directa sin contacto fsico: Enfermedad de transmisin respiratoria. 5. Transmisin indirecta: a) Vehculos animados o vectores biolgicos : mosquitos trasmisores de la malaria (Cumple ciclo biolgico), periodo que se necesita para que el mosquito sea infectante (periodo de incubacin extrnseca) b) vehculos mecnicos. Mosca domstica, Cucaracha
Eslabones
b) Vehculos Inanimados: aire, agua, leche, alimentos contaminados, utensilios de cocina, vajilla, objetos personales, vestidos, sbanas, instrumental mdico, juguetes. En hospitales: sangre, suero, plasma
Eslabones
6. Transmisin vertical: Va placenta Padres a hijos (Toxoplasma, Toxocara). Despus del nacimiento: Sfilis, gonorrea, VIH. 7. Transmisin horizontal: entre personas, entre animales a personas (zoonosis)
Eslabones
5. Va de entrada: Respiratoria, digestiva, piel, mucosas, aparato genitourinario en enfermedades yatrognicas 6. Hospedero susceptible: cualquier persona o animal sin resistencia ante un agente patgeno
Programas de intervencin segn niveles de prevencin

Prevencin primaria (de la propagacin de la enfermedad)
Fase de enfermedad 1. Salud (sano) Medidas de control (Prevencin) Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades en la poblacin Medidas especficas en los sujetos predisponentes Eliminacin de los trastornos precursores Ejemplo Medidas de seguridad de trabajo (Bioseguridad) Grupo A: evitar ayunos prolongados Bocio, avitaminsis
2. Presencia de factores predisponentes 3. Presencia de alteraciones precursoras a nivel funcional o morfolgico

Prevencin Secundaria (de la enfermedad)
Fase de enfermedad 4. Enfermedad en su estado inicial la patologa es reversible, enfermedad leve, subclnica y descubierta en revisin
Medidas de control (Prevencin) Prevencin de la cronicidad por la deteccin precoz y tratamiento eficaz
Ejemplo Deteccin del cncer de cuello uterino

Prevencin terciaria (del deterioro o incapacidad)
Fase de enfermedad Medidas de control (Prevencin)
Cuidados mdicos y sociales de anticipacin
Ejemplo
5. Enfermedad avanzada, cambios irreversibles en la morfologa. A menudo es clnicamente manifiesta, grave y bajo vigilancia mdica: Evolucin crnica con remisiones y recadas, serias repercusiones sociales
Cuidados mdicos y quirrgicos a pacientes afectados de cardiopatas, neumopatas atribuidas al abuso del tabaco, alcohol (cirrosis) Ejm. :CAM-Ica
Investigacin de endemias y epidemias

Endemia: es la presencia de una enfermedad en un rea geogrfica determinada. Es resultado de las interacciones de los factores del agente, hospedero y del medio ambiente. Los que hacen que la enfermedad afecte a una comunidad por tiempo indefinido Ejm.: parasitosis en sierra, bocio en Amrica del sur, TBC en Per, Paludisamo
Epidemia brote epidmico: es la
aparicin, en una colectividad o regin y en un tiempo limitado, de un nmero de casos de la misma enfermedad que claramente supera la frecuencia normal Ejemplo: clera
Clasificacin del brote epidmico

De acuerdo al tiempo en que demora en presentarse
Brote explosivo: se presenta en un corto periodo de tiempo (Muchos casos en pocos das) Brote no explosivo: se debe a la aparicin de casos secundarios a partir de un caso fuente (TBC) Brote localizado: cuando la epidemia se circunscribe en el espacio, es decir el elevado nmero de casos se presenta en un lugar perfectamente delimitado. Brote difuso: cuando la epidemia no se circunscribe a un lugar sino que se difunde por un rea que a veces es difcil delimitar
De acuerdo a la fuente de infeccin
De fuente comn: como en intoxicaciones por alimentos, txicos disueltos en agua y aire. Por fuente propagada: Difusin es de persona a persona, por artrpodos o por reservorios animales

Endemo-epidemia: cuando la epidemia se presenta en una comunidad en donde la enfermedad en cuestin prevaleca como una endemia

Pandemia.- es la aparicin de un nmero elevado de casos de la misma enfermedad: durante un tiempo limitado, en un rea geogrfica extensa (pases, continente) Ejm., Influenza

Epizoodemia.- elevado nmero de casos de la misma enfermedad se presenta tanto en humanos (Epidemia) como en animales (Epizootia): en un rea geogrfica determinada y en un tiempo muy limitado.
La calidad de los estudios epidemiolgicos

Epidemiologa = medicin PRECISIN, VALIDEZ Y FIABILIDAD, para que la investigacin tenga consistencia Precisin: adecuado tamao de la muestra, a > tamao de la muestra > precisin y > potencia (capacidad o poder que tiene la muestra para encontrar diferencias)

Validez: corresponde al grado en que el estudio mide el objetivo que se propone: su defecto determina desviaciones denominadas sesgo error sistemtico. cuando se comete un error sistemtico => el trabajo falta de validez (hay sesgo)
Validez: el estudio mide lo que realmente se propone medir. Es el grado de ausencia de error aleatorio

Fiabilidad: grado de similitud que presentaran los resultados que se obtendran en las diversas ocasiones en que se repitiese bajo las mismas condiciones. Que el trabajo puede ser repetido, reproducible y siempre obtenerse los mismos resultados o similares
Errores en estudios epidemiolgicos

Error
aleatorio Clculo de tamao de muestra Error sistemtico Sesgo de seleccin Sesgo de medicin Confusin Validez Validez interna Validez externa
BC Jung
Error aleatorio
Divergencia, debido slo al azar, de una observacin de una muestra de la verdadera poblacin, dando lugar a disminucin de la precisin en la medicin de la asociacin. Fuentes de error alestorio
Error de muestreo Variacin biolgica Error de medicin
BC Jung
Error aleatorio
Es el error que puede atribuirse a la variabilidad aleatoria que conlleva siempre un proceso de muestreo. El azar hace que la muestra con la que vamos a trabajar no sea representativa Se evita: 1. Aumentando tamao de muestra 2. Mejorando el diseo de estudio, mejorar el proceso de seleccin de los individuos
Tecnicas de muestreo
1. Muestreo aleatorio simple: cada individuo tiene las mismas posibilidades de ser elegido para formar parte de la muestra 2. Muestreo aleatorio estratificado: No se asegura que la muestra tenga la misma proporcin de una(s) variable(s), que la poblacin de la que procede
Tecnicas de muestreo
3. Muestreo 4. Muestreo por etapas sistemtico: el o polietpico: se proceso de hace en varias seleccin se basa etapas para llegar en alguna regla al final de la muestra sistemtica simple, ejemplo elegir una de cada n personas.
Clculo de tamao de muestra

Variable a considerar Nivel requerido de significancia estadstica del resultado esperado Oportunidad aceptable de no encontrar el efecto real Magnitud del efecto en investigacin Cantidad de enfermedad en la poblacin Tamaos relativo de los grupos siendo comparados BC Jung
Error sistemtico (sesgo)

Ocurre cuando hay una tendencia de producir resultados que difieren de manera sistemtica de los verdaderos valores. Un estudio con un error sistemtico pequeo es considerado altamente seguro Seguridad no es afectada por el tamao de muestra Sesgos principlaes Sesgo de seleccin Sesgo de medicin (clasificacin) Confusin
BC Jung
Sesgo de seleccin
Ocurre cuando hay una diferencia sistemtica entre las caracatersticas de las personas seleccionadas para un estudio y las caracetrsticas de aquellas que no lo fueron. Distorsin del efecto que resulta de la forma en que los participantes son aceptados en los estudios. Efecto del trabajador saludable - riesgo para cierta enfermedad en poblacines laborales industriales, ms bajo que en la poblacin en general.
BC Jung
Fuentes de sesgo de seleccin

Voluntarios
para un estudio son casi siempre selectivo. Participantes pagados pueden ser diferentes de la poblacin general Datos de hospitales y clnicas estn basados en una poblacin selectiva Enfermedad o factor en investigacin hace a las personas no disponibles para el estudio.
BC Jung
Sesgo de medicin
Ocurre
cuando las mediciones indiciduales o la clasificacin de enfermedad o exposicin son inseguras Si ocurre igualmente en grupos siendo comparqados (sesgo no diferencial) resulta en sub-estimacin de la verdadera fuerza de la relacin Fuente:
Calidad de anlisis de laboratorio Sesgo de recuerdo
BC Jung
Variables
En investigacin
Variable independiente es aqulla que es manipulada por el investigador en un experimento con el objeto de estudiar cmo incide sobre la expresin de la variable dependiente. A la variable independiente tambin se la conoce como variable explicativa, mientras que a la Variable dependiente se la conoce como variable explicada. Esto significa que las variaciones en la variable independiente repercutirn en variaciones en la variable dependiente
Variables: Ejemplo
Se desea saber la efectividad de un nuevo dentfrico contra la caries. Se seleccionarn dos grupos, uno principal al que se le aplicar un tratamiento (el uso de un dentfrico) y otro al que no se le aplicar nada en absoluto. Para que el experimento tenga validez ambos grupos deben ser sometidos al mismo rgimen de comidas de forma que controlemos que no aparezcan otras variables intervinientes (por ejemplo, que un grupo se alimente slo de dulces y el otro no partiendo del supuesto de que comer ms dulces provoca ms caries, elemento que no tenemos controlado). En este caso la variable independiente corresponde a la aplicacin o no del dentfrico y la dependiente a si aparecen o no caries. As, tenemos que la presencia de caries (variable dependiente) es explicada por el uso o no de dentfrico (variable independiente).
Variables
En matemtica: Las variables independientes son: la x; la y; y, la z, en la expresin genrica: m = f(x,y,z) La m es la variable dependiente.
Definir variables
Prevalencia de Toxoplasma gondii en gatos y su efecto en sus dueos, en Ica, el 2008
La variable tiempo en estudios epidemiolgicos

1. Observaciones que asumen que el tiempo se detiene, y se establece el nmero de casos que tienen la condicin en estudio en un momento dado, 2. Observaciones que toman en cuenta la dinmica en la que aparecen en el tiempo los casos de inters (hacia delante) o el tiempo transcurridos desde que ocurrieron (hacia atrs).
Variables dependiente e independiente

1. El sentido de la observacin epidemiolgica tiene siempre en cuenta la intencin de establecer algn nivel de asociacin entre un evento (variable dependiente o consecuencia) y un factor que pudiera explicarlo (variable independiente o eventual factor causal). En consecuencia, si se evala en una perspectiva temporal la relacin entre tabaquismo (variable independiente) y cncer del pulmn (variable dependiente), las observaciones respecto de ambas variables pueden ordenarse de la siguiente manera:
2.
Estudio transversal
Consideremos la medicin de una variable dependiente como diabetes mellitus y una variable independiente como el Indice de Masa Corporal (IMC) en una poblacin finita de tamao N. La medicin de la frecuencia en un punto definido en el tiempo corresponder a la prevalencia de la enfermedad en la poblacin
La prevalencia P resultante corresponder a: P = N/Poblacin
Observaciones en el eje longitudinal

El eje longitudinal permite ordenar la observacin en un sentido prospectivo, a partir de un tiempo base de observacin (tiempo cero). Por ejemplo, si se toma como tiempo base el tiempo presente del esquema, los casos nuevos de una condicin que aparezcan en la poblacin evaluada correspondern a los casos "incidentes". Casos Incidentes = (T0 - T+1)
Si consideramos el seguimiento prospectivo de personas con hbito de fumar y la determinacin de los nuevos casos de cncer del pulmn que aparecen en el periodo de seguimiento es posible calcular:
Tasa Incidencia = Casos nuevos en el periodo (T0 - T+1) Poblacin expuesta
Prospectivo o retrospectivo?
Con frecuencia se usa el trmino "estudio longitudinal" para referirse a estudios de seguimiento o estudios prospectivos. Se puede observar que el eje longitudinal puede aceptar tanto mediciones:
Prospectivas (desde un tiempo cero en adelante) Retrospectivas (desde un tiempo cero hacia el pasado).
Esquema de un Proyecto de Investigacin Cualitativa

1. Tema de Investigacin
2. Planteamiento del Problema 3. Formulacin del Problema
Contexto Variables Unidad de anlisis Indagacin Enunciado del problema Enunciado verdadero de un aspecto de la realidad de inters Conjunto de ideas que describen la situacin actual
4. Objetivos de la Investigacin 5. Justificacin de la Investigacin 6. Bases Tericas

1. Objetivos generales 2. Objetivos especficos
Importancia, utilidad, aportes, conveniencia, etc. 1. Marco terico, teoras que sustentan la investigacin 2. Antecedentes
Esquema de un Proyecto de Investigacin Cualitativa

7. Variables
1. 2. 3. 4. 5.
8. Metodologa de la Investigacin
Operacionalizacin de cada variable

Mtodo de la investigacin Ubicacin de la investigacin Recoleccin de la informacin Tratamiento de la informacin Resultados, conclusiones y recomendaciones
9. Recursos
10. Cronograma
1. Inicio 2. Duracin
1. Recursos humanos 2. Recursos materiales 3. Presupuesto
Tipos de estudios epidemiolgicos

Observativa 2000 aos atrs griegos hasta siglo XVII (prim en medioevo) Experimental Aristarco (no prospero) siglo XVII Francis Bacon, Isaac Newton, Ren Descartes ( Factor de Riesgo) No experimentales: 1. Descriptivas. 2. Analticas
Estudios descriptivos
Relacionan la frecuencia de la enfermedad con el tiempo, espacio y persona.
Adems determinan la naturaleza y la magnitud del hecho
Estudios descriptivos: objetivos

Describir las caractersticas y la frecuencia de un problema de salud, en funcin de las caractersticas de las personas (edad, sexo, estado civil, etc.) de lugar (rea geogrfica) y de tiempo de aparicin del problema y su tendencia.
Sirven de base para estudios analticos
Estudios descriptivos
El conocimiento de la distribucin y frecuencia de las enfermedades en un pas, permite:
Distribucin eficiente de los recursos
Planeacin adecuada de programas de prevencin y de educacin. Proporciona primera pista para formular hiptesis sobre los factores determinantes o causales de la enfermedad
Estudios analticos
Intentan establecer una relacin de causalidad entre el factor de riesgo y la enfermedad
Diseo No Experimental
Caractersticas Descriptivo Propsito Diseo
Medir magnitud. Identificar FR
Medidas Hiptesis
No hay grupos de comparacin Frecuencia No hay (pero

terminado se generan
Analticos causales Probar fuerza de asociacin Hay grupos de comparacin Asociacin Se evalan
Diseo No Experimental
En estudio analtico, si se halla frecuencia para hallar asociacin (medidas absolutas y relativas). Sirven para determinar causalidad, para medidas de prevencin primaria (sanos) y secundaria (enfermos) Estudios descriptivos sirven para hacer diagnstico. En el diseo no lleva hiptesis pero terminan generando una hiptesis
Diseo analtico
Comparacin de frecuencias de una enfermedad en E y E Tiene dos partes: 1. Diseo 2. Anlisis
Diseo
Es la forma en que el investigador plantea como va a realizar su investigacin conjunto de procedimientos y mtodos para que su estudio tenga: precisin, confiabilidad y validez; que son los propsito u objetivos que se buscan
Anlisis
Depende del diseo, puede ser:
1. 2. 3. 4. Experimental: RR Cohortes: RR Casos y controles: OR Prevencin: RTP
Diseo experimental
Asignacin aleatoria de la exposicin Reduccin de la posibilidad de sesgo Base terica para uso de modelos estadsticos Base terica para evaluacin de hiptesis Exposiciones benficas: se pueden hacer o probar en hombre y animales: Ejemplo: vacunas Exposiciones dainas: en animales, ejemplo: contaminacin ambiental
Estudios experimentales
Se realiza un intento activo de cambiar un determinante de la enfermedad, como una exposicin o una conducta, o el progreso de la enfermedad, mediante un tratamiento Son similares en su diseo a los experimentos realizados en otros campos de la ciencia
Estudios experimentales: Ejemplos

El ensayo controlado aleatorizado
Los ensayos de campo
Tipos de investigacin
Tipo
Ensayo experimental Ensayo clnico aleatorio (ECA) Objeto de estudio An., de laboratorio
Aplicaciones
Investig., etiolgica, teraputica Investig., teraputica. Prevencin secundaria Prevencin primaria Prevencin primaria. Investigacin de servicios de salud
Pacientes
Ensayo de campo Ensayo comunitario de intervencin
Sujetos sanos Poblacin sana
Estudios experimentales
Asignacin controlada del factor de estudio. El investigador decide que tamao, vacuna, campaa de educacin, cuanto tiempo y cuanta dosis recibir un paciente; es decir maneja las variables. Asignacin aleatoria de los sujetos
Ensayo clnico aleatorio

Investigacin epidemiolgica que estudia un nuevo protocolo preventivo o teraputico. Dos grupos: de tratamiento y el control
Simple ciego: los pacientes ignoran el tratamiento que reciben Doble ciego: Ni los pacientes, ni los mdicos que administran, conocen que tratamiento se esta dando Triple ciego: Ni los pacientes, ni los mdicos ni los encargados de evaluar los resultados conocen de que tratamiento se trata.
Ensayo de campo
Participan personas sanas que estn expuestas al riesgo de contraer una enfermedad, la recogida de datos se hace en el campo o sobre el terreno generalmente entre personas de la poblacin general no ingresadas en instituciones. Se hace en personas sanas el objetivo es prevenir una enfermedad.
Caractersticas comunes
Prospectivos y Asignacin aleatoria Ensayo de campo:
Vit, C vs. Placebo Resfriado (1975) Vac SALK vs., placebo Polio 1955 Vac contra hepatitis B a homosexuales(1980)
En estos ej., asignacin aleatoria, sujetos sanos, prevencin primaria
Ensayo comunitario de intervencin

Son una variedad de los ensayos de campo. Se aplica a individuos sanos Valora la eficacia de medidas preventivas. No puede aplicarse la medida individualmente, sino a poblaciones.
Ensayos comunitario de intervencin

Fluorizacin del agua( Poblac A y B) Yodo en Sal (Poblac. A y B) Programas educativos: Yo se cuidar mi cuerpo
Estudios ecolgicos
O de correlacin, sirven tambin a menudo como punto de partida del proceso epidemiolgico. Las unidades de analsis no son los individuos, sino las poblaciones o grupo de personas. Se basan generalmente en datos recogidos para otros fines
Estudios experimentales en investigacin operativa

Pruebas Pre evaluatorias y Pruebas Post evaluatoria Vr. gr. Nmero de personas que requieren capacitacin > que el nmero de becas o plazas. GE AA GC Tiempo 01 x 03 02 04

GE
Tiempo 01 x
02
AA
GC 03 04 AA = asignacin aleatoria 02 = 04 controla fuentes de error.

Como brindar becas a Bilogos 1. Fijar criterios: Aos de estudios, Aptitud, iniciativa, etc. 2. Poblacin 3. AA X = beca 01 = Prueba que se hacen a los becados al partir 02 = Prueba a los becados al regresar 03 = Prueba a los no becados al partir 04 = prueba a los no becados al regresar
Tipos de estudios epidemiolgicos
Descriptivos
1. En poblaciones: Estudios ecolgicos 2. En individuos: - A propsito de un caso - Serie de casos - Transversales y prevalencia
Analticos
1. Observacionales: - Estudios de casos y controles - Estudios de Cohortes 2. Intervencin: - Ensayo clnico - Ensayo de campo - Ensayo comunitario
Estudios analticos
1. Estudios de Cohortes 2. Estudios de Casos y controles
Estudios de cohortes: Introduccin

Del Latn: Cohor, cohortis = sequito o agrupacin, entre romanos de infantera 10% de Legin (5000 hombres) 1 identifica poblacin E y E sanos, en ellos se mide la Incidencia de la enfermedad, luego se compara Comparacin: Absoluta Relativa
Estudios de cohortes: Introduccin

Epidemiologa dos objetivos fundamentales:
Probar causalidad e Identificar riesgo.
Causalidad entre agente y husped => estudios experimentales (enfermedades infecciosas). Identificar riesgo => casos y controles y, ms rigurosamente estudios de cohorte (enfermedades crnicas)
Introduccin
Cohorte: seguimiento a grupos de personas para monitorear su salud. Diseo simple consiste en seguir dos grupos (llamados cohortes), uno expuesto a un factor de riesgo, el otro no.
Introduccin
Despus del perodo de seguimiento (follow-up period), se compara la incidencia de cierta enfermedad entre los dos grupos.
El comienzo del estudio se llama tiempo de referencia (baseline).
Introduccin
Estudios diseados asociaciones entre resultados. para evaluar exposiciones y
Frecuentemente su objetivo es identificar posibles causas del evento o resultado de inters.
Introduccin
Objetivo es comparar la incidencia de los E; con la incidencia E; a los factores de riesgo.
Si TI (E)> TI (E)=> se puede inferir que hay una asociacin posiblemente causal
Introduccin
Informacin recolectado puede ser el nmero de casos (morbilidad), o el nmero de muertes (mortalidad). Permite obtener la prevalencia del factor de riesgo en la poblacin (por ejemplo, el porcentaje de fumadores en la poblacin). En un estudio de cohorte pueden compararse ms de dos grupos.
Introduccin
Es investigacin analtico cuya poblacin de estudio est compuesta de individuos clasificados E y E a un potencial factor de riesgo y se realiza un seguimiento para comparar la incidencia de un resultado.
DEFINICIN
Los estudios de cohorte se basan en un seguimiento en el tiempo de uno o ms grupos humanos que difieren entre s por la presencia de una o ms variable(s) independiente(s). Tambin se les denomina estudios de seguimiento, FOLLOW-UP, prospectivos, o de incidencia La categora observacional se refiere a la imposibilidad que el investigador tiene de manipular la(s) variable(s) independiente(s). Slo se observa lo que ocurre con ese factor en la realidad Son considerados estudios analticos.
COHORTE:
Es un grupo, de personas, que a pesar de las diferencias que puedan existir, presentan al menos una caracterstica comn, son sometidas a observacin.
Las mujeres, los nacidos en el ao 1957, los fumadores, las mujeres seropositivas, los trabajadores sometidos a asbestos, los supervivientes de Chernobil, etc.
Grupos de Comparacin en un estudio de Cohorte
GRUPO
EXPUESTO Conjunto de individuos quienes han estado expuestos a un factor de riesgo o protector de una enfermedad o problema de salud.
GRUPO NO EXPUESTO Conjunto de individuos quienes que no han estado expuestos al potencial factor protector o de riesgo para la enfermedad bajo estudio. Deben poseer caractersticas similares al grupo expuesto .
SELECCION DE GRUPOS EXPUESTO Y NO EXPUESTO
Los individuos del grupo expuesto y no expuesto compartirn los mismos criterios de seleccin, excepto que el grupo no expuesto no debe tener la exposicin bajo estudio.
Los sujetos no deben haber experimentado la enfermedad a estudiar.
Estudios de cohortes
E Enfermos
E No enfermos Ejemplo: Asociacin entre el consumo de cigarrillos y la mortalidad por enfermedad coronaria
Se eligen E y E se siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia de algn evento de inters Toda la poblacin E y E, se sigue a travs del tiempo y se compara la INCIDENCIA, del evento de estudios en individuos E con la de E
Se contina hasta que ocurra una de las siguientes condiciones: a) Se manifiesta el evento de estudio (en razn de salud o enfermedad), cuando ocurre esta condicin el individuo deja de contribuir a la cohorte, pero puede reingresar si se trata de un evento recurrente.
b) Los sujetos de estudio mueren. c) Los sujetos de estudio se pierden durante el seguimiento. d) El estudio termina.
Estudios de cohortes: objetivos

Probar causalidad Identificar factores de riesgo Definicin: Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos sanos que presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en estudio.
Clasificacin de los estudios de cohortes

Se clasifican, segn los criterios taxonmicos clsicos, como estudios observacionales, analticos y longitudinales prospectivos. Observacional se refiere a la imposibilidad que el investigador tiene de manipular la(s) variable(s) independiente(s), lo cual los distingue de los estudios experimentales. Por tratarse de estudios cuyos resultados permiten un anlisis ms sofisticado que el de los estudios descriptivos, son considerados estudios analticos
Estudios de cohortes: Clasificacin de los estudios de cohortes

Dependiendo de la relacin temporal, del inicio del estudio respecto a la ocurrencia del evento:
1. Prospectivos y 2. Retrospectivos o histricos
CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE

Dependiendo de la relacin temporal
Retrospectivos (o histricos).
Los estudios de cohorte histrica reconstruyen la experiencia de la cohorte en el tiempo, por esta razn dependen de la disponibilidad de registros para establecer exposicin y resultado. La validez del estudio depender en gran medida de la calidad de los registros utilizados. El investigador documenta la ocurrencia del evento en tiempo venidero en la poblacin en estudio, por lo que la exposicin y resultado se valoran de manera concurrente, y la calidad de las mediciones puede ser controlada por los investigadores.
Prospectivos

Los Retrospectivos o histricos: reconstruyen la experiencia de la cohorte en el tiempo => dependen de la disponibilidad de Registros, para establecer exposicin y resultados. Ejm.: Exposicin ocupacional Validez depende de calidad de registros
Estructura adoptada por los estudios de cohortes

Los estudios de cohorte pueden adoptar algunas variaciones en su diseo bsico, dependiendo del nmero de cohortes involucradas y su origen. Se reconocen en general las siguientes variaciones: Cohorte nica, dos cohorte y cohortes mltiples

Cohorte nica: el ejemplo ms citado para ilustrar esta variante lo constituye el estudio de incidencia (casos nuevos) de leucemia linftica aguda en la poblacin Japonesa residente en Hiroshima despus de la explosin nuclear. La frecuencia de casos nuevos se compar con la existente en el mismo grupo de personas antes de ocurrida la explosin y posterior exposicin masiva a radiacin.

Dos cohortes: corresponde al formato clsico ya descrito en el cual se seleccionan dos grupos de individuos sanos que slo difieren en que uno presenta el factor de exposicin (cohorte expuesta) y el otro no lo presenta (cohorte no expuesta).

Cohortes mltiples: en este caso se trata de generar mltiples grupos, de individuos sanos, con diferentes grados de exposicin al factor de riesgo. En este caso se compara la incidencia de enfermedad de cada grupo en relacin a una cohorte de control, de preferencia la de menor o con nula exposicin al factor de riesgo. Son tiles en la evaluacin de relaciones de dosis-respuesta

Cohortes prospectivos: el investigador documenta la ocurrencia del evento en tiempo venidero, en la poblacin en estudio => exposicin y resultado se valora de manera concurrente y la calidad de las mediciones puede ser controlada por el investigador

En relacin al tipo de poblacin, Cohortes construidas:
1. Cerradas y 2. Dinmicas
CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE
Por el tipo de poblacin

Cohortes cerradas o fijas: en el diseo no se considera la inclusin de poblacin en estudio mas all del periodo de reclutamiento fijado por los investigadores Ejm.: Estudiantes de Biologa, promocin 2005.

Cohortes dinmicas: consideran la entrada y salida de nuevos sujetos de estudio durante la fase de seguimiento
Ejemplo: poblacin asegurada en Essalud, del 2005 al 2010 => Nmero de miembros puede variar con el tiempo
Estudios de cohortes: Diseo de estudio

Se recluta a un grupo de individuos, todos sanos: pero todos (E y E) estn en riesgo de padecer o presentar dicho evento (enfermar) Estos son observados a lo largo del tiempo, para cuantificar cual de ellos manifiestan el resultado
ESTUDIOS DE COHORTE
UTILES PARA: Estudiar la etiologa de enfermedades Hacer una descripcin completa de las experiencias de cada sujeto, incluyendo la historia natural de la enfermedad Proveer una clara secuencia temporal de exposicin y enfermedad. Estudiar exposiciones de poca frecuencia. Estimar el Riesgo Relativo asociado a la exposicin bajo estudio.
Estudios de cohortes: ventajas y desventajas

Ventajas: 1. Es el nico mtodo para establecer directamente la incidencia 2. La exposicin puede determinarse sin el sesgo que se producira si ya se conociera el resultado; es decir existe una clara secuencia temporal de exposicin y enfermedad 3. Brindan oportunidad para estudiar exposiciones poco frecuentes

4. Permiten evaluar resultados mltiples (riesgos y beneficios), que podran estar relacionados con una exposicin 5. Puede determinarse la INCIDENCIA, para E y E 6. No es necesario dejar de tratar a u grupo, como sucede con el ensayo clnico aleatorizado

Desventajas: 1. Seguimiento difcil y las prdidas durante el periodo pueden influir sobre los resultados de estudio 2. Los cambios de exposicin en el tiempo y los criterios diagnsticos, pueden afectar la clasificacin de los individuos en estudio

4. Las prdidas en el seguimiento pueden introducir sesgo de seleccin 5. Durante mucho tiempo no se dispone de resultados 6. Muy costosos y requieren mucho tiempo
Anlisis de u estudio de cohorte, para evaluar Razn de Riesgo

Evento Exposicin Si (E) a c N1 Exposicin No (E) b d N0
Si
No Total

Incidencia del grupo E (N1) = a/(a+c) Incidencia del grupo E (N0) = b/b+d) Razn de IA = N1/N0 Diferencia de IA = N1 N0 Razn de Riesgo = Razn de IA
Anlisis de u estudio de cohorte, para evaluar Riesgo relativo

Clculo de Riesgo relativo para sujetos con bajo estado nutricional con Leucemia.
Leucemia Si No Total Estado Bajo (E) 14 3 17 nutricional Normal (E) 8 7 15 Total 22 10 32

Los sujetos con bajo estado nutricional tienen 1.54 veces mayor riesgo de presentar el evento al ser comparados con los de nutricin normal
Anlisis de un estudio de cohorte, para evaluar Razn de Riesgo

Un Estudio de cohorte diseado para estudiar en 200 sujetos el riesgo de desarrollo de cncer del pulmn segn el hbito de fumar de ellos, arroj los siguientes resultados despus del seguimiento:
Ejercicio de cohortes
Asociacin entre el consumo de cigarrillo y la mortalidad por enfermedad coronaria. Mortalidad por cardiopata isqumica en fumadores y no fumadores.
Edad 35 45 55 65 75 44 54 64 74 84
N de fumadores por mil aos en riesgo Fumadores TI (E)
No fumadores
TI E-E 0,5 1,3 2,3 3,9 -2,6 1,8
TI E/E 6,0 2,2 1,5 1,4 0,9 1,7
TI (E)
Todas las edades
0,6 2,4 7,2 14,7 19,2 4,4
0,1 1,1 4,9 10,8 21,8 2,6
Durante dos aos y medio se sigui a 595 pacientes que haban recibido transfusin de sangre y a 712 pacientes no transfundidos previamente. Al final del periodo, haban presentado hepatitis 75 individuos del grupo de los transfundidos y 16 de los no transfundidos. a) Qu tipo de estudio es? b) Calcule el riesgo relativo
Hepatitis Total Transfusiones(E)
No transfusiones( E)
75 16
595 712
RR = 75/595 16/712 = 5.5
75 x 712/ 16 x 595 = 5.5 Los enfermos que sufrieron transfusiones tienen 5.5 veces mayor probabilidad de enfermar de hepatitis
Ejemplo n Se realiz un estudio de cohorte para determinar los factores de riesgo para la mortalidad por enfermedades coronarias isqumicas en hombres del Reino Unido n 18000 empleados pblicos de Londres fueron reclutados en el estudio. n Al comienzo de la investigacin se determinaron las exposiciones a travs de un cuestionario y de pruebas de laboratorio. n Los participantes fueron seguidos hasta determinar la causa de su muerte obtenida a travs de certificados de defunciones
Estudios de casos y controles

Se compara un grupo de individuos que padecen la enfermedad (casos) con un grupo de individuos que no la padecen (controles testigos). De cada grupo se recoge informacin de exposicin al factor de riesgo en estudio Aqu los anlisis consisten en la comparacin de las proporciones de individuos expuestos en el grupo de los casos y en el grupo control

E Enfermos (casos)
E No enfermos (controles) La informacin que se puede obtener de un estudio de casos y controles es mas limitada que la que se obtiene en un estudio de cohortes, aunque puede ser suficiente en la >ra de oca

Para anlisis: tabla de 2 x 2, en donde N1 = Nmero de casos N0 = Nmero de testigos

Disposicin de los datos en un estudio de casos y controles
Exposicin Si Casos Controles a c No b d Total N1 N0

La posible asociacin entre la exposicin y la aparicin de la enfermedad estudiada puede determinarse dividiendo las razones del nmero de E entre el E en casos y controles ( es decir comparando a/b con c/d. Si a/b > c/d => existe asociacin positiva entre la exposicin y la enfermedad)

En un estudio de casos y controles que contemplaba la asociacin entre el consumo de cigarrillos y el cncer bucofarngeo arroj los siguientes resultados.
Fumadores Si Casos Controles 457 362 No 26 85 Total 483 447

457/26 > 362/85 =< asociacin positiva RR = I1/I0=457/26 362/85 = 475 x 85/26 x 362 La tasa de incidencia en fumadores es cuatro veces mayor que en los no fumadores.

La incidencia de infarto al miocardio es ms alta en Espaa que en Francia. En la Zona perifrica del sur de Madrid se realiz un estudio de varones de mediana edad que haban padecido infarto de miocardio en los aos 2002 2004, tomando como controles varones de la poblacin general. Por la informacin recogida se identific el pas de origen e la duracin del periodo de su estancia en Espaa

Inmigrantes franceses (N de aos en Espaa) 0 19 20+ 22 (a) 10 (a1) 31 (c) 24 ( c1) Ciudadanos espaoles 324 (b) 832 (d)
Casos
Eleccin de grupos de comparacin

COHORTES Seleccionarse el grupo de comparacin de tal forma que este sea similar al grupo expuesto: 3 formas 1. Comparaciones internas: se sigue una cohorte que contiene individuos E y E 2. Comparaciones externas: se sigue la cohorte E y se intenta encontrar un grupo de comparacin no sometido a la exposicin pero que, por lo dems sea similar a la cohorte expuesta

3. Comparaciones con la poblacin general se realiza el seguimiento de la cohorte expuesta y se compara con la poblacin general

CASOS Y CONTROLES El grupo control debe seleccionarse de forma que refleje la frecuencia de exposicin en la poblacin de la que se han seleccionado los casos: 2 formas 1. Individuos residentes en una determinada rea geogrfica: se puede elegir una muestra de un rea geogrfica. 2. Pacientes de un hospital: si los casos identificados son pacientes de un hospital, los controles se eligen a menudo entre los pacientes del mismo hospital con otros diagnsticos ( Incluso pacientes con otras enfermedades)
Comparacin: ventajas y desventajas

Cohortes 1 exposicin Enfermedad Si hay seguimiento til para enfermedades frecuentes Casos y controles 1 enfermedad Exposicin No hay seguimiento til para enfermedades raras
El mtodo epidemiolgico
Es el mismo mtodo general de las ciencias (mtodo cientfico) aplicado al estudio de problemas relacionados con la salud de las poblaciones humanas. Incluye mtodos y varias ciencias sociales.
Fases del mtodo epidemiolgico

1. Observacin y descripcin de la enfermedad ( u otros eventos) en la poblacin: estudios epidemiolgicos descriptivos 2. Formulacin de la (s) hiptesis sobre la causa y la distribucin de la enfermedad en la poblacin: estudios epidemiolgicos analticos
Fases del mtodo epidemiolgico

3. Verificacin de la hiptesis planteada mediante nuevos estudios observacionales o experimentales. Siendo la epidemiologa una disciplina aplicativa; los conocimientos producidos en los aludidos nuevos estudios deben ser inmediatamente empleados en la solucin de problemas de salud (intervencin)
FIN

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