Está en la página 1de 90

Mdulo de Reumatologa Instituto Mexicano del Seguro Social Dra.

Sandra Aracely Sicsik Ayala Mdico Titular


Dra. Alejandra Domnguez R2MI

Introduccin
El 35% de los adultos con LES tienen evidencia clnica de nefritis al momento del diagnstico 40-60% (KDIGO)

50-60% la desarrollarn durante los primeros 10 aos de la enfermedad

Arthritis Care Res 2012; 64:797808.

Introduccin
La incidencia de la enfermedad es de 4.5 casos por milln en la poblacin general. Negros: 17-20/milln Hispanos: 6/milln Caucsicos: 2.5/milln

Kidney Int. 2012;2:221-232

Introduccin
Prevalencia Mayor en ciertos grupos tnicos:
Asiticos (55%) Afroamericanos (51%) Hispanos (43%) Caucsicos (14%)

Supervivencia Clase IV antes de 1970 30%, 1970s 55%, ms de 80% en las ltimas dos dcadas.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.

Introduccin
Nefritis Lpica reduce significativamente la sobrevida de 88% a 10 aos

95% 5 aos 92% 10 aos

Arthritis Care Res 2012; 64:797808

Nefritis Lpica Es considerada de las manifestaciones ms graves de


LES. Tiene un inicio en los primeros 5 aos del diagnstico de la enfermedad. Histolgicamente evidente (an sin manifestaciones clnicas de enfermedad renal).

Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.

Definicin
Se considera la presencia de nefritis Lpica en todo paciente con LES, con dao en la funcin renal caracterizado por proteinuria, hipertensin y sedimento urinario activo.

Kidney Int. 2012;2:221-232

Definicin
Manifestaciones clnicas Manifestaciones bioqumicas

Proteinuria persistente > 0.5 gr/24 horas Ms de 3 + en tira reactiva ndice protenas/creatinina > 0.5 Sedimento urinario activo ( > 5 eritrocitos, > 5 leucocitos)

Kidney Int. 2012;2:221-232

Histolgica

Clasificacin de Nefritis Lpica Organizacin Mundial de la Salud


Clase I: Glomrulo Normal a) Normal b) Normal por microscopia de luz, depsitos mediante Inmunofluoresencia y microscopio electrnico Clase II: alteraciones mesangiales pural a) Ensanchamiento mesangial y/o leve hipercelularidad b) Hipercelularidad moderada

Clase III: glomerulonefritis focal y segmentaria a) Lesiones necrotizantes activas b) Lesiones activas y esclerosantes c) Lesiones esclerosantes
Clase IV: glomerulonefritis difusa (mesangial severa, o proliferacin endocapilar o mesangiocapilar y / o extensos depsitos subendoteliales. a) Sin lesiones segmentarias b) Con lesiones necrtizantes activas c) Con lesiones activas y esclerosantes d) Lesiones esclerosantes Clase V: Glomerulonefritis membranosa difusa a) Glomerulonefritis membranosa pura b) Con lesiones clase II c) Con lesiones clase III d) Con lesiones clase IV Clase VI: Glomerulonefritis esclerosante avanzada Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.

Clasificacin ISN/RPS
Clasificacin de la Sociedad Internacional de Nefrologa y la Sociedad de Patologa Renal ISN/RPS Clase I: Nefritis Lpica mesangial de cambios mnimos Clase II: Nefritis Lpica mesangial proliferativa Clase III: Nefritis Lpica Focal Clase IV: Nefritis Lpica Difusa Clase V: Nefritis Lpica membranosa Clase VI: Esclerosis avanzada

Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.

Caractersticas Histolgicas

Lupus 2010; 19: 557- 574

Caractersticas Histolgicas

Lupus 2010; 19: 557- 574

Caractersticas Histolgicas

Lupus 2010; 19: 557- 574

Histopatologa

Histopatologa
Clase I : (Mesangial mnima) denota glomrulos normales con microscopa de luz, con depsitos mesangiales por IF y ME. Clase II: (Proliferativa mesangial) microscopa de luz hipercelularidad mesangial pura, depsitos inmunes en IF y ME. Hipercelularidad mesangial definida como ms de 3 clulas en regiones mesangiales distantes del polo vascular en secciones de 3 mm. IIB: Puede haber escasos depsitos visibles por IF o ME pero no por ML.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.

(A) Glomerulonefritis proliferativa mesangial (B) Depsitos inmunes (microscopio electrnico)

www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Histopatologa
Clase III: Glomerulonefritis focal segmentaria y/o endocapilar y extracapilar. Afectacin menos del 50% del total de glomrulos observados. Proliferacin focal segmentaria, incluyendo clulas mesangiales y endoteliales, con infiltracin de leucocitos. Lesiones activas (proliferativas), inactivas (esclerosantes) o activas e inactivas, subclasificadas como A, C o A/C. Lesiones activas muestran necrosis fibrinoide, picnosis nuclear o cariorrexis y ruptura de MBG. Depsitos inmunes subendoteliales en ML como ensanchamientos en asas de alambrede la pared capilar o masas intraluminales trombos hialinos. Cicatrizacin segmentaria que involucra menos del 50% de los glomrulos Clase III C.

Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.

Clase III. Necrosis fibrinoide y fragmentos nucleares

www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Clase III. Proliferacin de clulas mesangiales y endocapilares

www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Clase III . Asas de alambre

www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Clase III. Esclerosis www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Histopatologa
Clase IV: (Proliferativa difusa) Proliferacin glomerular endocapilar similar a biopsias de Clase III, pero involucro de ms del 50% de los glomrulos. Subdividida en proliferacin difusa segmentaria y difusa global. Clase IV-S: ms del 50% de los glomrulos afectados tienen lesiones segmentarias. Clase IV-G: ms del 50% de glomrulos afectados tienen lesiones globales. Mismas caractersticas activas que en clase III (necrosis fibrinoide, infiltracin leucocitaria, depsitos en asa de alambre, trombos hialinos)
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.

Clase IV. Presencia de semiluna fibrosa www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Clase IV. Izquierda: depsitos engrosando paredes capilares y trombos hialinos. Derecha. Extensos depsitos inmunes subendoteliales, fuschinoflicos (rojos)

www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Clase V: depsitos inmunes subepiteliales regulares con patrn membranoso. Engrosamiento tpico de paredes capilares y formacin de spikes. Acompaado de lesiones proliferativas difusas y depsitos inmuno complejos subendoteliales se clasifica como V+III o V+IV. Coexistencia de depsitos inmunes mesangiales e hipercelularidad mesangial distincin con glomerulopata membranosa idioptica.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.

Histopatologa

Clase IV. Trombos hialinos en luces capilares y frecuente engrosamientos de las MB, con imgenes en "asa de alambre" (PAS). www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Clase V. Engrosamiento de las paredes capilares e irregularidad por la presencia de spikes. Plata-metenamina www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Histopatologa
Clase VI: nefritis lpica esclerosante avanzada o nefritis lpica de etapa terminal. Biopsias con ms del 90% de glomrulos esclerticos.

No lesiones activas.
Difcil establecer diagnstico de nefritis lpica sin identificacin de depsitos inmunes por IF y ME.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.

Inmunofluoresencia Fullhouse
Depsitos inmunes en NL en todos los compartimentos renales, glomrulos, tbulos, intersticio, vasos sanguneos. IgG universalmente presente.

Depsitos de IgM e IgA.


C3 y C1q encontrados comnmente.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.

Fig. Inmunofluorescencia: depsitos de IgA subendoteliales, mesangiales y en menor cuanta, en paredes capilares. www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Fig. Inmunofluorescencia: depsitos de IgG, en paredes vasculares, con cierto patrn lobular y menos intensos en mesangio. www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica

Fig. Microscopia electrnica: extensos depsitos, electro densos, de localizacin subendotelial y mesangial. Muy aislados subepiteliales

Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones renales variables. Hematuria o proteinuria asintomtica Falla renal rpidamente progresiva y dao terminal. Sndrome nefrtico (65%) o sndrome nefrtico Manifestacin inicial de LES
Lupus 2010; 19: 557- 574

Clase I
No presentan manifestaciones clnicas renales Se relaciona con deterioro de la funcin renal a largo plazo

Creatinina srica normal Analtica urinaria sin alteraciones Hallazgo casual

Nefrologia 2012;32:1-35 Kidney Int. Jun;2:221-232

Clase II

Clnicamente: hematuria y/ o proteinuria, usualmente sin sndrome nefrtico


Creatinina srica normal
Nefrologia 2012;32:1-35 Kidney Int. 2012;2:221-232

Clase III
Sndrome nefrtico Hipertensin arterial Aumento de la creatinina srica

La progresin a insuficiencia renal (50%) depender de los glomrulos afectados

Hematuria
Nefrologia 2012;32:1-35 Kidney Int. 2012;2:221-232

Hematuria Proteinuria Sndrome nefrtico Hipertensin arterial

Clase IV
Insuficiencia renal 70%

Se asocia con ttulo elevado de anti-ADN e hipocomplementemia


Nefrologia 2012;32:1-35

Clase V Manifestaciones clnicas


Sndrome nefrtico puro
En general tiene escasa actividad inmunolgica

Funcin Hipertensin renal normal


Nefrologa 2012;32:1-35 Kidney Int. 2012;2:221-232

Clase VI
Glomrulos 90% esclerosados
Insuficiencia renal grave Proteinuria Sedimento normal
Kidney Int. 2012;2:221-232

Diagnstico
Cuantificacin de orina 24 horas Cuantificacin de creatinina de 24 horas Cociente protena- creatinina Sedimento activo Anticuerpos anti- DNA (actividad) Complemento C3 y C1q Hipoalbuminemia Hipercolesterolemia Hiperuricemia
Saxena et al. Arthritis Research & Therapy 2011, 13:240

Todos los pacientes con evidencia clnica de nefritis Lpica activa debe de someterse a biopsia renal.

Arthritis Care Res 2012; 64:797808

Indicaciones para biopsia renal en pacientes con LES

Incremento de creatinina srica sin otra causa aparente ( sepsis, hipovolemia, frmacos) Proteinuria > 1 gr en orina de 24 horas Combinacin de los siguientes, confirmando los hallazgos en por lo menos

2 determinaciones dentro de un periodo corto de tiempo y en ausencia de


otra causa. a) Proteinuria > 0.5 gr en 24 horas ms hematuria (>5 eritrocitos por campo) b) Proteinuria > 0.5 gr en 24 horas ms cilindros celulares

Arthritis Care Res 2012; 64:797808

Biopsia renal
Determinar subtipo histolgico Permite identificar la severidad de la enfermedad Provee el diagnstico de LES en pacientes con diagnstico incierto. Pronstico

Bajaj S, Albert L, Gladman DD, et al. Serial renal biopsy in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000; 27:2822.

Actividad

Glomerulares

Actividad y Cronicidad
Cronicidad Glomerulares Esclerosis glomerular global o segmentaria Fibrosis media luna Tubular- intersticial Fibrosis intersticial Atrofia tubular

Hipercelularidad intracapilar con o sin infiltracin leucocitaria Cariorrexis o necrosis fibrinoide Semilunas celulares Trombos hialinos/trombos fibrina Wire loops asas de alambre Infiltracin de leucocitos o ruptura de la membrana

Tubular-intersticial Infiltracin clulas mononucleares


(0, ausente; 1 menos del 25% del glomrulo afectado; 2+ de 25 a 50% del glomrulo afectado, 3+ ms del 50% del glomrulo afectado) Lupus 2010; 19: 557- 574

Metas de tratamiento
Preservar funcin renal a largo plazo Prevenir recadas Evitar efectos adversos por tratamiento Mejorar calidad de vida y sobrevida

Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.

Clase I (Mesangial-cambios mnimos)

EULAR/ERA-EDTA Podocitoparta Glucocorticoides solos o en combinacin con inmunosupresores

El tratamiento se basa solo en las manifestaciones extra renales de LES (2D)

Kidney Int. 2012;2:221-232

Clase II (Mesangial-proliferativa)

Los pacientes con clase II LN y proteinuria < 1 gr el tratamiento se debe basar en las manifestaciones extrarenales de LES (2D) Clase II LN con proteinuria > 3 gr el tratamiento debe de ser con corticoesteroides (2D)

Kidney Int. 2012;2:221-232

Tratamiento Clase II (proteinuria > 3 gr)

Prednisona 1mg/kg/d (mximo 80mg) o en das alternos 2mg/kg (mximo 120mg)


Hasta RC (mnimo 4 semanas; mximo 16 semanas)

Inhibidores de l calcineurina
Ciclosporina 3-5mg/kg/d (dividido 2 dosis) Tacrolimus 0.05-0.1 mg/kg/d ( en 2 dosis) Tras 3 meses de remisin, disminuir dosis mnima que mantenga remisin (1-2 aos)
Kidney Int. 2012;2:221-232

EULAR/ERA-EDTA
Proteinuria > 1 gr/24 hrs
PDN 0.25-0.5mg/kg/da Azatioprina 1-2 mg/kg/da

Arthritis Care Res 2012;64:797808

Clase III y IV (focal y difusa)

Corticoesteroides

1A

Si NO HAY MEJORIA dentro de los primeros tres meses realizar un cambio de tratamiento de la terapia inicial (2D)

MMF 1B
Kidney Int. 2012;2:221-232

Ciclofosfamida

1B

Clase III y IV (Focal y difusa)

El objetivo del tratamiento una disminucin rpida de la inflamacin a nivel renal y posteriormente la consolidacin del tratamiento en un periodo ms largo de tiempo

INDUCCIN

MANTENIMIENTO
Kidney Int. 2012;2:221-232

Tratamiento (Clase III-IV)

Tratamiento induce remisin 50% casos 20% resistentes a tratamiento 30% progresa a ERCT

Kidney Int. 2012;2:221-232

Tratamiento (Clase III-IV)

Corticoesteroides
Prednisona VO 1 mg/ kg peso 6-12 meses

Ciclofosfamida
Intravenosa 0.5-1 gr/m2 Mensualmente 6 meses Euro-lupus Ciclofosfamida VO

Micofenolato
Mximo 3gr/da

Metilprednisolona IV Enfermedad severa

Kidney Int. 2012;2:221-232

Terapia Inicial (Clase III-IV)


Rgimen Ciclofosfamida A. NIH Ciclofosfamida IV 0.5-1 gr/m2 mensual por 6 meses _ Efectivo en raza blanca, negros, hispanos y Chinos B. Euro- Lupus Ciclofosfamida IV 500 mg cada 2 semanas por 3 meses _ Efectivo en blancos, no probado en negros, hispanos y Chinos

C. Ciclofosfamida oral Ciclofosfamida oral 1.0-1.5mg/kg/da (dosis mxima de 150 mg/da por 2-4 meses _ Efectivo en blancos, negros y chinos Fcil de administrar Costo ms bajo vs IV

D. MMF _

MMF

MMF hasta 3 gr/da por 6 meses Efectivo en blancos, negros, hispanos y chinos Alto costo

Kidney Int. 2012;2:221-232

Tratamiento Clase III-IV


Induccin
Evidencia A MMF 2-3 gr/da x 6 meses + Esteroides IV pulsos 3 das PDN 0.5-1 mg/kg/da Ciclofosfamida (Hispanos- Negros) + Esteroides IV pulsos 3 das (500-1000gr) PDN 0.5-1 mg/kg/da Evidencia C No inferioridad NIH Dosis alta Ciclosporina 500-1000 mg/m2 IV Mensualmente x 6 m Evidencia A

Euro-Lupus Dosis baja de Ciclofosfamida 500 mg cada 2 semanas x 6 m Evidencia B

Arthritis Care Res 2012; 64:797808

6 Meses Mejora No mejora Ciclofosfmida + Pulsos de esteroide IV Esteroide VO Mejora MMF 1-2 gr/da AZA 2 mg/kg/da Esteroide oral No mejora MMF 2-3 gr/da X 6 meses + Pulsos de esteroide IV Esteroide VO

MMF 1-2 gr/da AZA 2 mg/kg/da Esteroide oral

Arthritis Care Res 2012; 64:797808

EULAR/ERA-EDTA
Induccin MMF 3 gr/da cido micofenlico (720= 1 gr MMF) (1A) Ciclofosfamida 0.5-1 gr/m2 (pulsos mensuales)
6 meses

Ciclofosfamida IV dosis total 3 gr en 3 meses (1B) + Glucocorticoides 0.5 mg/kg/da (1A)

Pulsos de metilprednisolona Si no hay mejora en los primeros 3 meses

Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.

J Am Soc Nephrol 20: 11031112, 2009.

Alternativas de tratamiento

Azatioprina Ciclosporina Tacrolimus + Micofenolato


Kidney Int. 2012;2:221-232

Terapia de mantenimiento Clase III-IV

Azatioprina
MMF

1.5-2.5 mg/kg/da (1B) 1-2 gr da Dividido 2 dosis (1B)

Prednisona
Kidney Int. 2012;2:221-232

10 mg/da Equivalente (2C)


Tras remisin, mantener dosis por 1 ao y posteriormente disminuir

Terapia de mantenimiento

EULAR/ERA-EDTA cido micofenlico 1-2 gr /da TFG < 30 ml/min

1A

Arthritis Care Res 2012;64:797808

Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.

N Engl J Med 2011;365:1886-95.

Ann Rheum Dis 2010;69:20832089.

Tratamiento Clase V
Funcin renal normal y proteinuria no nefrtica
Antiproteinricos y antihipertensivos Corticosteroides e inmunosupresores segn manifestaciones clnicas extrarenales de lupus 2D

Proteinuria nefrtica persistente


Corticosteroides
Ciclofosfamida 2C Inhibidor de la calcineurina 2C MMF 2D Azatioprina 2D

Kidney Int. 2012;2:221-232

Tratamiento Clase V
MMF 2-3 gr/da x 6 meses + PDN 0.5 kg/da x 6 meses Mejora MMF 1-2 gr/da o AZA 2 mg/kg/da Evidencia A No mejora Ciclofosfamida 500-1000mg/m2 mensualmente x 6 meses + Pulsos de esteroide IV seguido de PND 0.5-1.0 mg/kg/da VO

Arthritis Care Res 2012;64:797808

EULAR/ERA-EDTA
Ciclofosfamida IV 0-5-1 gr/ m2 pulsos quincenales dosis total de 6 pulsos Combinacin glucocorticoides

Ciclosporina se asocia a mayor nmero de recadas cido micofenlico en pacientes Africanos

Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.

NL clase VI

Tratamiento Clase VI

Corticosteroides Inmunosupresores slo en caso de manifestaciones clnicas extrarenales 2D

Kidney Int. 2012;2:221-232

Terapia adyuvante
IECA o ARA 2 con Proteinuria > 500mg/ o hipertensin
Meta < 130/80mmHg; o < 125/75 mmgHg si proteinuria mayor 1 gr/d

Hipolipemiantes LDL mayor 100mg/dl ASA Calcio, vitamina D Hidroxicloroquina (2C)


Reducir recadas renales, limitar dao renal y cardiovascular
Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.

Terapia adyuvante
Todos los pacientes de cualquier clase

Hidroxicloroquina (6-6.5mg/kg peso ideal) 2C

Kidney Int. 2012;2:221-232

Lupus 2013; 22:899907

Terapia sustitutiva
Cualquier terapia sustitutiva
Incremento riesgo de infecciones con dilisis peritoneal Trombosis acceso vascular en pacientes con Ac antifosfolpidos Trasplante
Actividad ausente o en nivel bajo, por al menos 3-6 meses

Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.

Monitoreo del tratamiento

Proteinuria Creatinina srica

Sedimento urinario Complemento


Anti DNA Peso corporal Presin sangunea TFG

Albmina
Nefrologia 2012;32:1-35

Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.

Definicin Respuesta a Tratamiento

Definicin de respuesta a tratamiento en la terapia de Nefritis Lpica Respuesta completa: retorno de la creatinina srica a la basal, ms disminucin de la proteinuria < 500 mg/g Respuesta parcial: estabilizacin (+/-25%) o mejora de la creatinina srica, pero no a lo normal, ms > 50% de disminucin de la proteinuria, si se encontraba en rango nefrtico debe de haber una reduccin > 50% y encontrarse por debajo de 3 gr Deterioro: falla en el tratamiento que ha sido probado, es indicativo de cambio de terapia

Kidney Int. 2012;2:221-232

Mejora/ respuesta parcial/ respuesta moderada

Respuesta a tratamiento
ACR EULAR
Disminucin del 25% de la TFG de la basal > 50% reduccin de ndice protena/creatinina Cambios en sedimento urinario o sedimento urinario inactivo

Proteinuria < 0.5 g/da TFG normal > 90 ml/min Mejora del 10% (81%) Sedimento urinario inactivo (<5 eritrocitos o menos de 10 glbulos blancos por mm3) y sin cilindros celulares presentes

Respuesta completa

Estimacin de TFG > 90ml/ min 1.73m2 y > 50% reduccin en ndice protenas/creatinina > 0.2 y sedimento urinario inactivo
Respuesta sostenida de 3-6 meses en ausencia de biopsia

Proteinuria menor a 0.2 g/da TFG normal >90ml/min, si previamente era anormal o mejora del 10% (81 % ml/min) Sedimento urinario inactivo sin cilindros celulares

Remisin

Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.

Recada
Recada renal
Incremento en la proteinuria o creatinina srica, un sedimento urinario anormal o reduccin en la depuracin creatinina debido a actividad de la enfermedad

Despus de una remisin completa o parcial


Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.

Recada

Definicin de recada de EULAR

Un aumento en la actividad de la enfermedad que requiere un cambio o aumento en la terapia Proteinuria persistente> 0,5 a 1,0 g / da despus de una respuesta completa o una duplicacin de la proteinuria, con valores superiores a 1,0 g / da despus de una respuesta parcial Aumento o recurrencia del sedimento urinario activo (hematuria con o sin reaparicin de cilindros celulares) con o sin un aumento concomitante de la proteinuria La recurrencia de sedimento urinario activo con un aumento 25% en la creatinina srica Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.

Recada proteinurica

Recada nefrtica

Recada nefrtica severa

Recada renal: Leve

Definicin

Incremento hematuria glomerular de >5 a < 15 y/o Recurrencia de 1 cilindros eritrocitarios, leucocitarios (sin infeccin) o ambos Si Cr basal: < 2.0mg/dl : incremento de 0.2 a 1.0 mg/dl 2.o mg/dl : incremento 0.4 a 1.5 mg/dl y/o Si proteinuria basal: < 500mg/g: incremento a 1000 mg/g 500-1000 mg/g: incremento a 2000 mg/g, pero incremento absoluto menor de 5000 mg/g > 1000 mg/g: incremento 2 veces con una UPCR < 5000 mg/g Si Cr basal: < 2.0 mg/dl : incremento > 1.0 mg/dl 2.0 mg/dl : incremento > 1.5 mg/dl y/o Incremento absoluto de UPCR > 5000 mg/g

Recada

Moderada

Severa

Kidney Int. 2012;2:221-232

Tratamiento (recada)
Recada Despus de RC o RP, tratar con esquema que logr induccin a la remisin De no poder emplearse esquema a base de ciclofosfamida ( dosis acumulada y riesgo), se sugiere MMF Repetir biopsia en caso de sospecha de cambio de clase histolgica o no hay certeza de actividad o cronicidad

Kidney Int. 2012;2:221-232

Clase histolgica
Clases I y II ndices de actividad y cronicidad bajos, cursos indolentes. Clases III y IV sin tratamiento temprano, curso progresivo. 66% pacientes en clase III progresin a clase IV

18% pacientes en clase V transforman a clase IV.


Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194

Factores histolgicos de mal pronstico

ndices altos de cronicidad y actividad > propensin a falla renal. Pronstico renal malo si biopsias con glomruloesclerosis extensa o fibrosis intersticial. Actividad > 7 Cronicidad > 3
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194

Factores histolgicos de mal pronstico

Combinacin de semilunas celulares y fibrosis inersticial . Peristencia de depsitos de inmunocomplejos (C3). Persistencia de depsitos mesangiales y subendoteliales. En biopsia repetida a los 6 meses (inflamacin continua con semilunas celulares y macrfagos en lumen) prediccin de progresin a falla renal a 5 aos.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194

Factores de mal pronstico

Raza negra Pobre estatus socioeconmico Hipertensin descontrolada Alto ndice de actividad y cronicidad Funcin renal alterada basal Pobre respuesta inicial al tratamiento Reactivaciones nefrticas
Falta de adherencia
Kidney Int. 2012;2:221-232

Enfermedad resistente a tratamiento

Si proteinuria o CrS aumentan tras completar un rgimen inicial


Repetir biopsia para distinguir de forma activa o cronicidad
Falla en disminuir proteinuria persistente 50% por ms de un ao y /o deterioro de la funcin renal (TFG); recada

Kidney Int. 2012;2:221-232

Enfermedad resistente a tratamiento

Pacientes que no responden a ms de un esquema inicial considerar:


Rituximab Inmunoglobulina IV Inhibidores de la calcineurina

Slo 30-40% pacientes alcanzan respuesta completa en los primeros 6 meses; habitualmente hasta 2 aos

Kidney Int. 2012;2:221-232