TRASTORNOS DE CONDUCTA

Y ALTERACIONES EMOCIONALES EN DAÑO CEREBRAL
Aspectos Neuropsicológicos y Neuropsiquiátricos

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esquema 1. Introducción 2. Trastorno orgánico de personalidad 3. Psicosis postraumática 4. Trastorno afectivo postraumático 5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacológico

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esquema 1. Introducción 2. Trastorno orgánico de personalidad 3. Psicosis postraumática 4. Trastorno afectivo postraumático 5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacológico

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Déficit motores/ sensoriales Lesión cerebral Déficit cognitivos (memoria…) Trastornos de conducta Psicosis postraumática T afectivo postraumático Apatía Desinhibición Agresividad 4 .

Déficit motores/ sensoriales Lesión cerebral Déficit cognitivos (memoria…) Trastornos de conducta Psicosis postraumática T afectivo postraumático Apatía Desinhibición Agresividad 5 .

Déficit motores/ sensoriales Lesión cerebral Déficit cognitivos (memoria…) Trastornos de conducta Psicosis postraumática T afectivo postraumático Apatía Desinhibición Agresividad 6 = Trastorno Orgánico de Personalidad (TOP) (CIE-10) .

Trastorno afectivo postraumático 5. Introducción 2.a.esquema 1. Trastorno orgánico de personalidad 3.c. Psicosis postraumática 4. Tratamiento psicofarmacológico 7 . 6. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.

“Se había destruido el equilibrio entre su facultad intelectual y sus propensiones animales. equilibrado. enérgico. listo. etc. Se volvió irregular. exhumado en 1865. impaciente. irreverente. desconsiderado. astuto. persistente y eficaz.” (Harlow. 1848) Fallecido en 1860. caprichoso.Gage había sido un trabajador responsable. vacilante. 8 .

XIX): Perros y monos que dejaron de mostrar afecto a sus cuidadores. de relacionarse con otros animales con los que solían jugar. Franz (1907) sin efecto tras su extirpación en monos y gatos.2 líneas históricas en el estudio del lóbulo frontal: Estudios de ablaciones en animales: Goltz. Ferrier o Bianchi (finales del s. Conclusión: área silente del cerebro. se volvieron impulsivos y se mostraban violentos cuando se les frustraba. 9 . sin una función identificable. Egas Moniz comenzó las lobectomías gracias a este estudio. Fulton y Jacobsen (1935): ausencia de estados de ansiedad en las situaciones en que solían aparecer previamente.

Años 70. euforia. moria. déficit de abstracción. pseudopsicopatía. déficit de planificación. infantilismo. déficit de interferencia. 10 . síndrome de dependencia ambiental. irritabilidad. de ordenación temporal. insensibilidad a las consecuencias futuras. 80 y 90 SLF incluía: Apatía. abulia. desinhibición conductual. explosiones de agresividad. incapacidad de demorar gratificaciones. pobre control de instintos. impulsividad. labilidad emocional. distractibilidad. incumplimiento de normas sociales. déficit en habilidades sociales. incapacidad de inhibir acciones en curso. de categorización. inactividad motora. etc. confabulación. de razonamiento. egocentrismo. pérdida de la intención. mutismo.

egocentrismo. pseudopsicopatía. síndrome de dependencia ambiental. de ordenación temporal. déficit de abstracción. incapacidad de inhibir acciones en curso. explosiones de agresividad. de categorización. 80 y 90 Apatía. infantilismo. incapacidad de demorar gratificaciones. impulsividad. inactividad motora. pérdida de la intención. insensibilidad a las consecuencias futuras. pobre control de instintos. labilidad emocional. déficit en habilidades sociales. déficit de planificación. abulia. distractibilidad. confabulación. déficit de interferencia. moria. euforia. etc.Años 70. Síndrome disejecutivo 11 . desinhibición conductual. incumplimiento de normas sociales. mutismo. irritabilidad. de razonamiento.

déficit de interferencia.Años 70. moria. incumplimiento de normas sociales. egocentrismo. infantilismo. etc. incapacidad de inhibir acciones en curso. inactividad motora. pérdida de la intención. de categorización. abulia. síndrome de dependencia ambiental. impulsividad. incapacidad de demorar gratificaciones. euforia. mutismo. déficit en habilidades sociales. pobre control de instintos. de razonamiento. insensibilidad a las consecuencias futuras. confabulación. Síndrome disejecutivo Síndrome apático 12 . de ordenación temporal. explosiones de agresividad. labilidad emocional. 80 y 90 Apatía. déficit de planificación. distractibilidad. irritabilidad. desinhibición conductual. pseudopsicopatía. déficit de abstracción.

labilidad emocional. etc. déficit de planificación. irritabilidad. pobre control de instintos. 80 y 90 Apatía. déficit de interferencia. inactividad motora. incapacidad de inhibir acciones en curso. de ordenación temporal. pseudopsicopatía. euforia. incumplimiento de normas sociales. distractibilidad. de categorización. confabulación. incapacidad de demorar gratificaciones. mutismo.Años 70. abulia. desinhibición conductual. impulsividad. déficit de abstracción. insensibilidad a las consecuencias futuras. síndrome de dependencia ambiental. déficit en habilidades sociales. egocentrismo. de razonamiento. infantilismo. Síndrome disejecutivo Síndrome apático Síndrome desinhibido 13 . explosiones de agresividad. moria. pérdida de la intención.

déficit en habilidades sociales. impulsividad. euforia. síndrome de dependencia ambiental. de razonamiento. Síndrome disejecutivo Síndrome apático Síndrome desinhibido Los tres síndromes prefrontales Alt conducta o Cambio de personalidad 14 . mutismo. incumplimiento de normas sociales. déficit de interferencia. moria. insensibilidad a las consecuencias futuras. etc. déficit de abstracción.Años 70. explosiones de agresividad. distractibilidad. de categorización. inactividad motora. incapacidad de inhibir acciones en curso. irritabilidad. desinhibición conductual. pobre control de instintos. confabulación. 80 y 90 Apatía. pseudopsicopatía. de ordenación temporal. labilidad emocional. infantilismo. egocentrismo. pérdida de la intención. abulia. déficit de planificación. incapacidad de demorar gratificaciones.

cognición.ALTERACION CONDUCTA CAMBIO O T. comportamiento) 15 . ORGÁNICO DE PERSONALIDAD PSICOLOGÍA PSIQUIATRÍA Personalidad = patrones habituales de conducta (emoción.

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD Concepto y criterios nosológicos actuales: Cambio de personalidad debido a enfermedad médica (DSM-IV) Alteración persistente de la personalidad que representa un cambio del patrón característico de personalidad previo del individuo. etc. paranoide. etc. Criterios: Consecuencia de enfermedad médica No se explica por otro trastorno mental No ocurre exclusivamente en el transcurso de un delirio ni cumple criterios de demencia Causa malestar significativo en lo clínico. desinhibido. agresivo. Subtipos: lábil. 16 . social.

apático.TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD Concepto y criterios nosológicos actuales: Trastorno orgánico de personalidad (CIE-10) Alteración significativa de las formas habituales de comportamiento premórbidas. injustificación) Expresión de impulsos sin tomar en consideración las consecuencias o molestias sociales Suspicacia. superficialidad. El subtipo desinhibido se caracteriza por desinhibición. preocupación excesiva por un tema único Disprosodia Alteración del comportamiento sexual Subtipos (en los criterios diagnósticos de investigación): desinhibido.” 17 . agresivo. “Ej. Impersistencia para realizar actividades prolongadas Alteraciones emocionales (labilidad. mixto.

emocionales y conductuales 18 .Importante: Necesidad de distinguir entre patología… Primaria: Trastorno Orgánico de Personalidad y… Secundaria: Síntomas secundarios/reactivos = epifenómenos cognitivos.

(2000) 19 . etc. etc. etc.)  Situaciones de riesgo  Impacto emocional en el entorno (“vivir con otra persona”)  Sobrecarga del cuidador (estrés.TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP) Relevancia:  Importante deterioro psicosocial (relaciones sociales y familiares. trabajo.)  Prevalencia 40-60% en TCE leves y moderados (80% en severos) Pelegrín et al. depresión.)  Persisten a lo largo del tiempo (incluso empeoran)  Menor beneficio de la rehabilitación (física. logopédica.

médica asociada Aspectos reactivos 20 . previo Enf.TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP) Etiopatogenia del subtipo concreto: Los dos factores más importantes: Personalidad premórbida Otros factores: Localización lesional efectos medicación T psiquiátr.

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP) Etiopatogenia del subtipo concreto: Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional Personalidad premórbida daño severo daño leve/moderado Exacerbación rasgos previos Desaparición rasgos previos 21 .

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP) Etiopatogenia del subtipo concreto: Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional Localización lesional Lesión en diferentes áreas se asocian a subtipos distintos 22 .

Déficit motores/ sensoriales Lesión cerebral Déficit cognitivos (memoria…) Trastornos de conducta Psicosis postraumática T afectivo postraumático Apatía Desinhibición Agresividad 23 = Trastorno Orgánico de Personalidad (TOP) (CIE-10) .

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD Características clínicas del TOP desinhibido Infantilismo Humor infantil Impulsividad Pobre control de instintos Irritabilidad Labilidad emocional Explosiones de agresividad Euforia Egocentrismo Insensibilidad a las consecuencias futuras Incapacidad de demorar gratificaciones Distractibilidad Incumplimiento de normas sociales Falta de autoconciencia Anosmia o hiposmia 24 .

Accumbens Tálamo Gl. Pálido S. negra25 Cummings et al. Orbitofrontal N. (1993) . Caudado N.TOP desinhibido = síndrome orbitofrontal córtex orbitofrontal C.

Orbitofrontal se encuentra sobre el bulbo olfatorio.Relación entre corteza orbitofrontal y la anosmia El c. La placa cribosa puede lesionar ambas estructuras en un TCE frontal. 26 .

X: alt de cta) X= proceso cognitivo X= epifenómeno (reactivo) 27 .Hasta aquí… Perspectiva del TOP desde psiquiatría: categorial (categoría diagnóstica) Perspectiva psicológica: dimensional Concepto de procesos cognitivos Alteración conductual es el resultado de déficit en el procesamiento cerebral (memoria: amnesia.

ALTERACION CONDUCTA CAMBIO O T. ORGÁNICO DE PERSONALIDAD PSICOLOGÍA PSIQUIATRÍA 28 .

Desinhibición ALTERACION CONDUCTA Apatía Agresividad 29 .

Desinhibición ALTERACION CONDUCTA Apatía Agresividad 30 .

” (Harlow. ¿Qué procesos cognitivos subyacen a la desinhibición? ¿Procesos de inhibición afectados? “Se había destruido el equilibrio entre su facultad intelectual y sus propensiones animales.Razonamiento: Si conocemos los procesos subyacentes a la alteración de conducta. modificaríamos la conducta alterada. 1848) No parece que esté relacionado con el mecanismo (engaña el término) 31 . podremos evaluarlos e intervenir sobre ellos. En consecuencia.

déficit de interferencia. incumplimiento de normas sociales. déficit de abstracción. explosiones de agresividad. euforia. labilidad emocional. distractibilidad. irritabilidad. infantilismo. síndrome de dependencia ambiental. pseudopsicopatía. déficit en habilidades sociales. ¿qué es? Partamos de las conductas problema: Apatía. pérdida de la intención. etc. de categorización. confabulación. de razonamiento. pobre control de instintos. incapacidad de inhibir acciones en curso. desinhibición conductual. LO ESENCIAL CONDUCTA SOCIALMENTE APROPIADA INFLUENCIA DE LA EMOCIÓN EN CONDUCTA 32 . déficit de planificación.Si no es inhibición. mutismo. egocentrismo. de ordenación temporal. incapacidad de demorar gratificaciones. inactividad motora. moria. abulia. impulsividad. insensibilidad a las consecuencias futuras.

33 . Nos ayuda a reaccionar automáticamente (huida). Y está más asociado que otros estímulos con iguales consecuencias (p. ej.En nuestra experiencia hemos asociado este estímulo con una emoción negativa (miedo). un tigre). Nos prepara para situaciones posibles/futuras. Esta emoción ocurre antes de que procesemos las consecuencias posibles de la situación (ser comidos). Ocurre incluso con aprendizaje vicario (película Tiburón).

Pero. Damasio 34 . ¿cómo se da este aprendizaje exactamente? = ¿cuáles son los mecanismos de este proceso? La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos Antonio R.

35 Damasio (1994) .La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos de Damasio CONSECUENCIA SITUACIÓN ASOCIACIÓN (Córtex orbitofrontal) EMOCIÓN PRIMARIA  Situación calificada o “marcada somáticamente” como positiva o negativa según las consecuencias vividas.

36 .La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos de Damasio SITUACIÓN NUEVA CÓRTEX ORBITOFRONT. EMOCIÓN SECUNDARIA  No necesitamos experimentar las consecuencias directamente.

pero me sigue pasando.” = 37 . La conducta “Comer antes que los demás no se asocia” a la emoción (vergüenza) que provoca las consecuencias de la acción (la bronca de la esposa). Sigue “comiendo antes que los demás” pero es capaz de sentir esa vergüenza: “Sólo me doy cuenta de que está mal después.La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos de Damasio LESIÓN Incapacidad de asociar una conducta con el estado interno que producen sus consecuencias.

Gambling Task GANADO DEBE 1000 2000 4000 6000 ¡COGE UNA CARTA! A B C D 38 .

EVALUACIÓN DE LA DESINHIBICIÓN CUALITATIVA + CUANTITATIVA Entrevista a familiares y cuidadores Escalas + + Test neuropsicológicos 39 Observación directa .

EVALUACIÓN DE LA DESINHIBICIÓN (ANTES: FLOPS: Frontal lobe personality scale) ESCALAS DE EVALUACIÓN • Los sistemas funcionales del CPF • Tres subescalas (apatía. desinhibición y disfunción ejecutiva) • 46 ítems • 5 opciones • Frecuencia (casi nunca-casi siempre) • La rellena el familiar • Otra versión para el paciente (anosognosia) • Cada ítem: ANTES y DESPUÉS de la lesión Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) (2002) 40 .

Habla sin respetar los turnos. 12. 28. 30.ª Es sensible a las necesidades de la gente. se muestra hiperactivo. 44. 27. Tiene problemas con la ley o las autoridades. Ríe o llora con demasiada facilidad. 31. 43.ª Actúa de forma apropiada a su edad.ª Se relaciona bien con otros. Hace o dice cosas avergonzantes. 10. 32. No puede permanecer sentado en calma. Se enfada o irrita fácilmente. Hace comentarios y proposiciones sexuales inapropiados. Hace cosas de un modo impulsivo. tiene explosiones de emoción sin un buen motivo. 6.Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) Desinhibición 2. interrumpe a los demás en las conversaciones. 41 . es demasiado flirteador. 4. 9. Se queja de que la comida no tiene sabor u olor. 45. tiene un sentido del humor infantil. Dice palabrotas. 18. Se muestra muy simplón. Realiza actividades arriesgadas porque sí.

1996 TCE (accidente bicicleta) GCS 6 (12 días de coma) APT 30 días TAC inicial: Contusiones hemorrágicas en el lóbulo frontal derecho y en áreas de cápsula interna.CASO CLÍNICO DE DESINHIBICIÓN Paciente VT Varón. RMN actual: Aumento tamaño ventricular. recadero vive con los padres (ahora sólo madre). más claras en el córtex frontal derecho y en ganglios basales. fumador. Duda: ¿Es lesión o trayecto del catéter derivativo? Indicador de lesión orbitofrontal derecha: Hiposmia fosa nasal derecha. dos hermanas. FP electricidad. 31 años. Hemorragia subaracnoidea. Lesiones en el hemisferio derecho. 42 . problemas de sueño mal estudiante.

infantil. En 1998: Inicio rehabilitación en UDC. Suspicaz. Interrumpido por agresividad severa.3 meses tras la lesión: Inicio rehabilitación física. irritable. 43 . Tratamiento modificación conducta agresividad exitoso. rígido y perseverativo. Además mutismo. suspicacia severa y alucinaciones visuales. agresivo. Tratamiento exitoso con Citalopram.

excesiva familiaridad. 44 . conducta infantil. No hay rasgos de apatía. se excita fácilmente.Actualmente (9 años tras la lesión): Habla en exceso. Diagnóstico: Trastorno orgánico de personalidad desinhibido. temas limitados. invade espacio interpersonal. no modifica su conducta en función del entorno social. demanda atención.

etc.Pruebas aplicadas:  Funciones ejecutivas.)  Teoría de la mente  Gambling Task  Reconocimiento emocional 45 . atención (planificación.

etc. B: 26%. atención (planificación. D: 30)  Reconocimiento emocional: 11/24 Severos problemas en: Reconocimiento de expresiones Teoría de la mente Tratamiento: No sólo modificación de conducta. sino también reconocimiento emocional y mentalización. 46 . C: 26%.) OK  Teoría de la mente: 1/6  Gambling Task: OK (A: 18%.Resultados: Funciones ejecutivas.

TRATAMIENTO DE LA DESINHIBICIÓN RECONOCIMIENTO EMOCIONAL MENTALIZACIÓN metacognición estímulos internos y externos episódico semántico hábitos EXPERIENCIA EMOCIONAL auto-regulación conducta socialmente apropiada 47 .

..RECONOCIMIENTO EMOCIONAL Fotografías Revistas Videos Películas Informática Practicar con espejo Las 6 emociones básicas Ira Sorpresa Asco Tristeza Alegría Miedo + More complex ones Preocupación Interés Seducción Aburrimiento. 48 .

A Carlos no le gustan los caracoles. ¿Cómo crees que se siente? ¿Por qué? 49 .MENTALIZACIÓN CARACOL Este es Carlos.

A Carlos no le gustan los caracoles. ¿Cómo crees que se siente? ¿Por qué? 50 .MENTALIZACIÓN CARACOL Este es Carlos.

EXPERIENCIA EMOCIONAL ¿es posible intervenir sobre ello? ¿cómo se hace sentir si no se siente? 51 .

estímulos internos y externos episódico semántico hábitos Hambre Sed Calor/frío Dolor Fatiga Sexualidad Miedo Modificación ambiental 52 .

estímulos internos y externos episódico semántico hábitos Comunicación Expresión emocional Atenciones (Re-)instauración de rutinas Re-educación 53 .

ej. con técnicas de modificación de conducta. etc. orbitofrontal y prefrontal medial  Carencia de instrumentos válidos y fiables  Rehabilitación enfocada a empatía. experiencia emocional  Apoyo de hábitos y modificación ambiental (p. reconocimiento claves situación.Conclusiones sobre el TOP desinhibido:  Es esencialmente socioemocional  Relación C.) 54 . reeducación.

Déficit motores/ sensoriales Lesión cerebral Déficit cognitivos (memoria…) Trastornos de conducta Psicosis postraumática T afectivo postraumático Apatía Desinhibición Agresividad 55 = Trastorno Orgánico de Personalidad (TOP) (CIE-10) .

mutismo) • Actividad motora reducida (incl. acinesia) • Indiferencia al dolor 56 .TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD Características clínicas del TOP desinhibido • Apatía extrema • Espontaneidad del comportamiento reducida • Lenguaje empobrecido (incl.

Accumbens Gl. Pálido cíngulo anterior 57 .Síndrome apático (circuito cíngulo anterior) Región medial frontal del cíngulo anterior Tálamo N.

REDUCCIÓN EN COGNICIÓN EMOCIÓN CONDUCTA = APATÍA 58 .Síndrome apático (circuito cíngulo anterior) Ausencia de modelos teóricos sólidos. Sólo descripciones conductuales.

aprendizaje de nuevos conocimientos o experiencias y despreocupación por uno mismo. la propia salud y los propios problemas 59 .Síndrome apático (circuito cíngulo anterior) EMOCIÓN CONDUCTA COGNICIÓN Falta de interés a nivel general.

Síndrome apático (circuito cíngulo anterior) COGNICIÓN CONDUCTA EMOCIÓN Falta de sensibilidad emocional hacia sucesos positivos o negativos. aplanamiento afectivo y ausencia de excitación o intensidad emocional 60 .

Síndrome apático (circuito cíngulo anterior) COGNICIÓN EMOCIÓN CONDUCTA Falta de productividad. tiempo invertido e iniciativa. esfuerzo. disminución de la socialización y de actividades de ocio. conductas de sumisión o dependencia. Instigación para realizar las actividades personales e instrumentales de la vida diaria 61 .

Robert Marin (1991) 18 ítems Grado en que la conducta es característica Cuatro opciones (nada-mucho) Tres versiones (clínico. familiar. paciente) 62 .EVALUACIÓN DE LA APATÍA Escala de Evaluación de la Apatía AES .

. (SE) (+) 4.....Se interesa por aprender cosas nuevas..... (+) (E) 15. (Q) (+) (B) 3.Se interesa por las cosas.Está menos preocupado por sus problemas de lo que debería.Emplea el tiempo haciendo cosas que le interesan. (SE) (+) 17.Tiene motivación.Tiene una comprensión acertada de sus problemas..Reunirse con los amigos es importante para él/ella. (-) (C) 12. (+) (B) 10.Empezar a hacer algo por su cuenta es importante para él/ella. (-) (B) 11..Observar terminada una labor es importante para él/ella.Se esfuerza poco en las cosas. (+) (O) 16.Tiene amigos.... (SE) 9. (+) (A) 18.Se interesa por tener nuevas experiencias. (Q) (+) (C) 6. (SE) (+) 14.Escala de Evaluación de la Apatía 1.Hace cosas durante el día. (Q) (+) (C) 5.. (-) (B) 7..Tiene iniciativa. (Q) (+) (C) 2. (+) (E) 8.Cuando sucede algo bueno. (+) (A) 63 .Alguien tiene que decirle lo que hacer cada día.. se entusiasma.Vive la vida con intensidad.. (Q) (+) (B) 13.Estar haciendo cosas durante el día es importante para él/ella.

le falta iniciativa. pero no las termina. 41. Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) Habla sólo cuando se le habla. 46. Comienza a hacer cosas.ª Comienza conversaciones espontáneamente 64 . de iniciativa.ª Se interesa por el sexo. Muestra poca emoción. carece de energía. 39. 23. Descuida su higiene personal. 8. Ha perdido interés en las cosas que antes parecían divertirle o importarle. 16. Tiene dificultad para comenzar una actividad. 14. hobbies).ª Se implica en actividades espontáneamente (p. 11. Tiene incontinencia urinaria o vesical y parece no importarle. se muestra indiferente e insensible. se peina a diario).ª Hace cosas sin que se le soliciten. 29. ej. motivación. 24. 21. 38. Se queda sentado sin hacer nada.Apatía 1. Se mueve despacio.ª Se preocupa por su apariencia (p. 42. ej.

TRATAMIENTO DE LA APATÍA Mal pronóstico Sobre todo. revivir experiencias emocionales 65 . farmacológico Instauración de actividades.

Conclusiones sobre el TOP apático:  Caracterizado por AUSENCIA de emoción…  Relación cíngulo anterior  Carencia de instrumentos válidos y fiables  Rehabilitación: Implementación de rutinas  Fundamental el tratamiento psicofarmacológico 66 .

Déficit motores/ sensoriales Lesión cerebral Déficit cognitivos (memoria…) Trastornos de conducta Psicosis postraumática T afectivo postraumático Apatía Desinhibición Agresividad 67 = Trastorno Orgánico de Personalidad (TOP) (CIE-10) .

Oposicionismo Elementos esenciales Descenso de la tolerancia a elementos molestos + Respuesta excesiva 68 .Agresividad: “Conducta compleja que incluye:  Conducta que daña a personas u objetos  Actitudes o gestos que otros encuentran intimidantes  Disrupción intencionada de actividades” Términos relacionados Irritabilidad – Negativismo .

falta de espacio. etc. falta de experiencia) Interacción con otros pacientes Interacción con familiares (expectativas de éstos. discusiones. falta de elección.Elementos molestos (factores ambientales irritantes) Demasiada estimulación (mucha gente. falta de privacidad. cambios personal.) 69 . falta de libertad) Interacción con el personal (trato inapropiado. ruido…) Demasiadas restricciones (puertas cerradas. “tratar como a un niño”.

1990) 70 .Respuesta excesiva (cambio de conducta excesiva = modificación de conducta) Modificación de conducta: “Utiliza procedimientos y técnicas […] para disminuir o eliminar conductas desadaptadas e instaurar o incrementar conductas adaptadas” (Labrador.

 Programas: Aplicación sistematizada e individualizada de una o más técnicas de MdC. El esfuerzo pedagógico y de coordinación de los equipos ha de incorporarse como parte esencial de la aplicación del programa.Principios básicos de la MdC:  Problema: conducta observable. Es preferible sacrificar en complejidad o en ambición de los objetivos que en consistencia.  Objetivo: disminuir/eliminar las conductas problema. que se pueda registrar y medir. Introducen cambios en el entorno. 71 .

contexto en que se da. estímulos discriminativos. Registro de tipo de cta. Generalizazión. 72 . etc.) Implementación y Evaluación del programa.Pasos del proceso de MdC: 1) Evaluación de la conducta disruptiva que queremos disminuir o eliminar (línea base). Selección de la técnica a implementar 2) Refuerzo positivo Refuerzo negativo 3) 4) 5) Castigo positivo Castigo negativo Diseño del programa (economía de fichas. frecuencia. etc.

6. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.esquema 1. Trastorno afectivo postraumático 5. Tratamiento psicofarmacológico 73 .c. Trastorno orgánico de personalidad 3.a. Psicosis postraumática 4. Introducción 2.

Déficit motores/ sensoriales Lesión cerebral Déficit cognitivos (memoria…) Trastornos de conducta Psicosis postraumática T afectivo postraumático Apatía Desinhibición Agresividad 74 .

Aportación de la neuropsiquiatría cognitiva: .TRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOS Concepto: Enfermedad psicótica de cualquier tipo en una persona con lesión cerebral (DMS-Trastorno psicótico debido a enfermedad médica).Substitución de la unidad de análisis: signo o síntoma en lugar de síndrome. Trastorno poco común. y frontales derechas. No se relaciona con antecedentes familiares. Puede ser indistinguible de las esquizofrenias primarias. Lesiones temporales (esp.Aplicación de modelos neuropsicológicos cognitivos a los trastornos psiquiátricos . izquierdas).Recuperación del estudio de caso único como generador de hipótesis 75 . fenómeno psicológico en lugar de diagnóstico .

c) congruentes con el estado de ánimo: síndrome de Cotard 76 .TRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOS Características clínicas: La característica fundamental son las ideas delirantes: a) simples: fundamentalmente tipo persecutorio y celotípico b) complejas: paramnesias.

Paramnesias ≈ falsos recuerdos ¿De qué tipo de falsos recuerdos estamos hablando?  El paciente refiere recuerdos que no han ocurrido  Insisten en que han estado en ese mismo lugar antes. o que han vivido esa situación en numerosas ocasiones  Reciben a un amigo pero creen que se trata de un impostor. o por el contrario alguien con aspecto de extraño es identificado como un familiar disfrazado 77 .

Apunte histórico • Siglo XIX: amplio grupo de fenómenos entre los que destacan: Dejà vu Confabulación Paramnesia reduplicativa Delirios y alucinaciones de la memoria • Cambio de siglo se estrecha el concepto de memoria y se excluyen las paramnesias • Persisten como curiosidades “Dejà vu” (vinculada a la epilepsia y la fatiga) y “paramnesia reduplicativa”

78

Inestabilidad descriptiva
Paramnesias Delirios de identificación Síndromes de misidentificación reduplicativa
79

Ultima reedición  Síndromes de misidentificación reduplicativa

 Bajo la ola de la neuropsiquiatría cognitiva: aplicación
de modelos neuropsicológicos cognitivos a los trastornos psiquiátricos

 Substitución de la Unidad de análisis: signo o síntoma
en lugar de síndrome, fenómeno psicológico en lugar de diagnóstico

 Recuperación del estudio de caso único como generador
de hipótesis
80

(Courbon y Tusques 1932) intermetamorfosis  De tiempo: Dejà vu persistente  De objetos: normalmente pertenencias  De partes del cuerpo: miembros fantasma  Del self: autoscopia 81 . 1903) Capgras (1923).Misidentificaciones reduplicativas (Weinstein)  De lugar: paramnesia reduplicativa  De persona: (Pick. Fregoli (1927).

Jensen (1868). Jackson (1932): trastornos de la percepción  Sander (1874).Clásicos del XIX  Kraepelin (1886): trastornos cualitativos de la memoria en contraposición a las hipermnesias y a las amnesias parciales  Wigan (1844). Pick (1876): trastornos de memoria 82 .

trastornos afectivos y de personalidad. fatiga y stress 83 . estados disociativos.Dejà vu (Sno. 2000)  Vivencia inapropiada de familiaridad de la experiencia presente en relación con un pasado indeterminado  Forma menor es transitoria y muy frecuente (y normal)  Forma mayor es duradera y el juicio de realidad está cuestionado (patológico)  Causas: ansiedad. síndromes orgánicos cerebrales.

identidad y percepción del entorno 84 .“Dejà vu” Psicogénesis y fisiopatología  Asociado a crisis parciales complejas y provocado mediante estimulación de córtex temporal lateral y medial  Trastorno de memoria (Ey. Ribot. Kraepelin)  Expresión de deseos y fantasías inconscientes (Freud. Oberndorf)  Alteración de función integradora de conciencia. Pötzl.

desorientación t-e • WAIS pruebas verbales 110 • Limitación visual. ageusia. TCE severo en AT • Coma 72 h. APT 3 semanas • 3 meses: severo déficit de memoria inmediata y reciente. rasgos obsesivos 85 .CASO 1: PARAMNESIAS E IDEAS DELIRANTES • Deportista de 18 a. problemas de coordinación y equilibrio • TOP apático.

NEUROIMAGEN • TAC inicial: hematoma fronto-parietal derecho • RNM (10 meses): dilatación de astas temporales y tenues focos de hiperseñal a nivel protuberancial. 86 .

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN • Instaurar rutinas diarias • Hacer uso de técnicas de aprendizaje procedimental • Manejo de ayudas alternativas para la memoria: cassete con cintas agenda y cintas diario • Desplazamientos por la ciudad y seguridad vial • Progreso satisfactorio 87 .

... al igual que lo que me va a suceder en los próximos momentos también lo he vivido antes. Puede que el tiempo discurra del presente hacia el pasado y yo sea el único capaz de percibirlo” 88 .IRRUPCIÓN DE PARAMNESIAS • 10 meses: experiencias subjetivas de familiaridad con respecto a cada nueva experiencia que vive “las cosas que están pasando ahora ya sucedieron antes en un momento pasado.

inmortalidad. si me arrolla un camión no muero.PERSISTENCIA DEL “DEJÁ VU” E IDEAS DELIRANTES • En realidad todos hemos vivido estas experiencias antes pero sólo yo puedo reconocerlo • “Puedo tirarme por la ventana y no pasa nada. reencarnación 89 . aunque sí me duele” • Soy portador de dones especiales: Dios.

incluso ahora. dudaría mucho de la veracidad del hecho y pondría en tela de juicio su salud mental • La vivencia subjetiva que tiene le confiere una certeza mucho más persuasiva que las conclusiones lógicas: YO SÉ 90 .LA INTENSIDAD DE LA CERTEZA SUPERA EL RAZONAMIENTO LÓGICO • Reconoce que lo que sostiene no es lógico • Si alguien le dijera eso a él.

Formalmente: Trastorno esquizoafectivo postraumático • Incremento de la preocupación por temas delirantes e invasión de esos temas en todas las esferas de la vida: elevada interferencia acompañada de angustia. Exacerbación rasgos previos • Episodios depresivos e hipomaníacos • Neurolépticos. antidepresivos y eutimizantes 91 .

Cuestiones que plantea • Percepciones anómalas de familiaridad pueden transformar la experiencia nueva en recuerdo a los ojos del sujeto • Esa sensación confiere una certeza mucho más poderosa que la que se pueda derivar del razonamiento lógico • Deja vu persistente puede ser un mecanismo psicopatogénico de las ideas delirantes 92 .

trastorno bipolar y síndrome de Capgras • Estudiante 22 a. APT 4 semanas • A fam: abuela y 2 tías paternas con ingresos psiquiátricos (probable depresión) • Buena recuperación motora y del lenguaje • Consulta por las secuelas psiquiátricas y fracaso en la Universidad a los dos años del TCE 93 . TCE severo en AT (moto) • Coma 9 d.Caso 2: TCE.

Neuroimagen • TAC inicial: Hemorragias subaracnoideas e intraparenquimatosas • RNM (13 meses) Hemisferio izdo: imágenes residuales de hemorragia en lóbulo frontal. temporal y centro semioval. Cavidad porencefálica a nivel temporal Lesión hipodensa frontal derecha 94 .

irritable. manía < 2 sem 95 . desinhibido • Breve periodo asintomático • Encamamiento y ánimo bajo durante 3 meses • Ciclos de manía y depresión cada 3-4 semanas durante 9 meses • Disminuye la intensidad y frecuencia de las fases durante el segundo año. depresiones de meses.Evolución psicopatológica • Tras despertar: expansivo.

Sintomatología psicótica • Desde el segundo episodio depresivo. estamos en otro mundo lleno de marcianos disfrazados de seres conocidos” 96 . no me merece la pena vivir. describe como en el cénit de sus depresiones está convencido de lo siguiente: “Veo a mis padres raros. son extraterrestres. y durante casi 2 años.

hiporexia • Dificultades de vocalización • Desaparece lo delirante • “Mejor que antes del accidente” • Vocaliza correctamente • Mucho apetito e hiperactivo 97 .Sintomatología afectiva • • • • Anestesia afectiva Encamamiento Ideación de muerte Alteración de las vivencias • Hipersomnia.

concentración sin problemas Copia del Rey (detalles Pc 99. t Pc 25) Rey (memoria) Pc 30 Memoria de textos: Pc<10 en Barcelona y Pc 1 en MAI 98 . CIM 130) Atención.Exploración neuropsicológica • • • • • CIT 120 (CIV 110.

conducta. estímulos asociados (voz. contexto) y recuerdos no se produce y la identificación no se valida • La certeza automática habitual en el reconocimiento de un familiar da paso a la negación firme y a una explicación bizarra y delirante 99 .Cuestiones que plantea • Los cambios neurobiológicos reversibles subyacentes al episodio depresivo interaccionan con déficit secundarios a lesiones estructurales • La integración entre percepción de rasgos físicos.

infantilismo). y de 100 funciones ejecutivas . déficit mnésico e ideas delirantes • Diplomada de 23 años. incontinencia de esfínteres se resuelve en pocos meses • TAC: isquemia hipotalámica • 6 meses: TOP (apatía. HSA. clipaje • Confusión de semanas • Hemiplejia izquierda.Caso 3: aneurisma. déficit de memoria inmediata y reciente. laguna mnésica. aneurisma arteria comunicante anterior.

Rey Pc<10. Memoria visual inmediata del test Barcelona (reconocimiento) Pc 50 • Wisconsin: 3 categorías.Exploración neuropsicológica • • • • CI 89 MAI Pc<10. muchas perseveraciones 101 .

Programa de rehabilitación • Reconstrucción biográfica • Ayudas alternativas para la memoria • Habilidades sociales • Autonomía en AVD instrumentales • Rehabilitación laboral • Trabajo con el entorno familiar 102 .

Déficit mnésico y psicopatología • Preguntas confirmatorias incesantes • Si se niega la respuesta. título de diplomada • Reconoce su letra. notas de exámenes. apuntes. por evocación o reconocimiento. Atribuye a su padre y sus influencias la fabricación de esas pruebas 103 . siempre el dato correcto • Reconstrucción biográfica de la laguna pretraumática: fotografías. su nombre en el título pero “no le parece cierto”. la paciente consigue.

título.Cuestiones que plantea • La evidencia física (apuntes. testimonios múltiples) no es suficiente para creer • Falta algún tipo de información que permite aceptar esos hechos como ciertos e incorporarlos al curriculum vital • La ausencia de la familiaridad con esos estímulos da lugar al rechazo y a la explicación delirante 104 .

X + familiaridad Certeza Creencia Caso1 (deja vu) Estímulo nuevo + Familiaridad anómala Caso 2 (Capgras) Estímulo conocido + Ausencia de familiaridad Certeza de haberlo vivido Certeza de suplantación Ideas delirantes Caso 3 Estímulo con múltiples claves que debieran “sonar familiares” Certeza de engaño 105 .

Conclusiones

• Familiaridad normal o anómala aporta certeza a la experiencia psíquica
• La creencia se fabrica “a posteriori”. Si la familiaridad era anómala la creencia fabricada es una idea delirante

106

esquema 1. Introducción 2. Trastorno orgánico de personalidad 3. Psicosis postraumática 4. Trastorno afectivo postraumático 5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacológico

107

Déficit motores/ sensoriales

Lesión cerebral

Déficit cognitivos (memoria…)

Trastornos de conducta

Psicosis postraumática

T afectivo postraumático

Apatía

Desinhibición

Agresividad
108

social.depresión T afectivo postraumático inestabilidad afectiva bipolar Depresión mayor Incapacitante a nivel laboral. etc. Impedimento para la rehabilitación Lesiones hemisferio derecho 109 .

planes o intentos de suicidio Diagnóstico diferencial con apatía 110 .depresión Criterios diagnósticos para depresión mayor: -Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día -Disminución de intereses o de placer en casi todas las actividades -Pérdida/Incremento apetito y/o peso -Insomnio o hipersomnia -Fatiga o pérdida de energía -Sentimientos de falta de valía o culpabilidad inapropiados -Disminución capacidad concentración -Pensamientos recurrentes de muerte. suicidio.

depresión T afectivo postraumático inestabilidad afectiva bipolar Tb emocionalismo Variación rápida del estado de ánimo Respuesta emocional dentro de parámetros normales No necesariamente se observa un desencadenante previo Más común al inicio y en lesiones severas 111 .

112 . y tálamo dcho.depresión T afectivo postraumático inestabilidad afectiva bipolar Alternancia de manía y depresión Respuesta emocional fuera de parámetros normales Un tipo de psicosis postraumática Muy poco común Lesión cabeza del caudado dcho.

bipolar Criterios diagnósticos T afectivo postraumático 113 .

depresión T afectivo postraumático inestabilidad afectiva bipolar TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 114 .

esquema 1. Introducción 2. Trastorno orgánico de personalidad 3. Psicosis postraumática 4. Trastorno afectivo postraumático 5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacológico

115

ALTERACIÓN DE LA CONDUCTA Daño cerebral (Primario) Ej. daño neurológico Psicoemocional (Secundario) Ej. frustración

Pérdida de sentido de uno mismo y de roles Miedo a “estar loco” Ansiedad/Pánico Depresión reactiva a pérdida Victimismo Beneficio secundario Negación (no confundir con falta de conciencia de déficit)
116

“Antes que neuropsicólogos, somos psicólogos.”
Juan Manuel Muñoz Céspedes

INTERVENCIONES

 Escucha terapéutica  Educación sobre daño cerebral (psicoeducación)  Entrenamiento en técnicas de relajación.  Psicoterapia (duelo, etc.)  Manejo de estrés  Terapia de familia  Etc.
117

Modelo médico: Nosotros somos los expertos y nosotros decidimos y prescribimos el tratamiento. Internaliza Locus of Control Reduce victimismo Aumenta responsabilidad e implicación 118 . junto con el paciente. planeamos el tratamiento en base a su utilidad. Modelo de colaboración: Nosotros.

Tratamiento psicofarmacológico 119 . Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.esquema 1. 6. Introducción 2. Trastorno orgánico de personalidad 3. Psicosis postraumática 4.c. Trastorno afectivo postraumático 5.a.

Déficit motores/ sensoriales Lesión cerebral Déficit cognitivos (memoria…) Trastornos de conducta Psicosis postraumática T afectivo postraumático Apatía Desinhibición Agresividad 120 .

Apatía Fármacos que incrementan la actividad dopaminérgica Bromocriptina Levadopa/carbidopa Pergolida Amantadina Selegilina Pramipexol Metilfenidato Dextroanfetamina Bupropión Tacrina Donepecilo “Start low. go slow” Dopamina Dopamina Noradrenalina Acetilcolina RECEPTORES 121 .

evidencia Carbamacepina/valproato 122 .Agresividad Evidencia escasa en general + evidencia Propranorol: 60-420 mg/dia (fase temprana) hasta 520 mg/dia (fase tardía) Metilfenidato: 30 mg/dia Antidepresivos Litio Buspirona .

quetiapina.Psicosis postraumática Carbamacepina / oxcarbamacepina Neurolépticos de nueva generación (olanzapina. risperidona) 123 .

T afectivo postraumático Depresión: Triciclícos. citalopram) Inestabilidad afectiva: ISRS (citalopram) Bipolar: Carbamacepina/oxcarbamacepina 124 . ISRS (sertralina.

CONCLUSIONES  Alt de cta = cambio de P  Subtipos muy diferentes en naturaleza  Utilidad de procesos cognitivos en desinhibición  Vacío teórico en apatía y agresividad  Intervención farmacológica. conductual y control ambiental  Importante diferenciar entre alt primaria y secundaria  T psicóticos poco comunes  Influencia de procesos cognitivos afectados en el desarrollo de psicosis  Necesidad de atención de procesos reactivos  Necesidad de ensayos clínicos controlados 125 .

Method in madness: Case studies in cognitive neuropsychiatry. Wolpert D. J. UK: Psychology Press Frith C. y Hodges. (2000). y Marshall. Memory disorders in psychiatric practice. (2003). Hove. Eds. G. The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Eds.BIBLIOGRAFÍA Berrios. (hay edición en castellano) Halligan. Hove. J.. Cambridge: Cambridge University Press.E. P. Oxford: Oxford University Press 126 .W. UK: Psychology Press Frith C.C. (1992). The neuroscience of social interaction.R. (1996).

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