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GUIA PARA EL MANEJO TEMPRANO DEL ACV ISQUMICO

INTRODUCCIN
Revisin sistemtica de la literatura. En 2008 pas a ser la 4 causa de muerte.
Mejora de la prevencin y manejo en las primeras horas.

Cadena de supervivencia del ACV


Deteccin Despacho Entrega Puerta Reconocimiento por parte del paciente o testigo de los signos y sntomas de ACV Activacin inmediata del nmero de emergencias y despacho de servicio mdicos de emergencia Triage inmediato y transporte al hospital ms apropiado y notificacin prehospitalaria

Triage inmediato al rea aguda Evaluacin inmediata, activacin del equipo de ACV, estudios de Datos laboratorio, imgenes cerebrales Diagnstico y eleccin de la terapia ms apropiada; determinarlo Decisin con el paciente y la familia Administracin de la medicacin ms apropiada y otras Medicacin intervenciones Admisin oportuna a la unidad de ACV, unidad de cuidados Disposicin intensivos, o transferir

EDUCACION PBLICA EN ICTUS


El conocimiento de la sintomatologa por parte de la poblacin es poca.
Se ha demostrado que la educacin pblica mejora su reconocimiento.

Debe estar dirigido tanto al paciente como a su familia y cuidadores.

EDUCACION PBLICA EN ICTUS


Se han utilizado diferentes estrategias para el reconocimiento de los sntomas ms comunes. Otro punto importante es la realizacin inmediata de llamadas al nmero de emergencias

MANEJO PREHOSPITALARIO
Los pacientes deben ser trasladados al nivel ms alto de cuidado en el menor tiempo posible El tiempo entre la recepcin de la llamada y la respuesta del equipo debe ser de < 90 segundos La llegada de la ambulancia debe ser de menos de 8 minutos.

Servicio Mdico de Emergencia


Es importante que quienes reciben la llamada de emergencia estn en la capacidad para reconocer un ACV. Los paramdicos deben realizar una evaluacin rpida. Mantener saturacin de oxgeno >94% Hipotensin-Elevar la cabeza y administrar SSN. Tto HTA prehospitalario: no beneficios probados.

Servicio Mdico de Emergencia


En pacientes con hipoglucemia administrar glucosa intravenosa.

Establecer una va intravenosa

Obtener una muestra de sangre

Realizar una breve historia. Momento de inicio de los sntomas.

Cabeza, cuello y extremidades buscando signos de trauma

Auscultar corazn y pulmn

NIVELES DE ATENCIN HOSPITALARIA


Acute stroke ready hospital Primary Stroke Center Comprehesive Stroke Center

EVALUACIN DE EMERGENCIA Y DIAGNSTICO DE ACV ISQUMICO


ACCIN
Puerta-mdico Puerta-equipo de ACV

TIEMPO
< 10 min < 15 min

Puerta-realizacin de TC
Puerta-interpretacin de TC Puerta-medicamento

< 25 min
< 45 min < 60 min

Puerta-admisin en unidad de ACV < 3 horas

TRIAGE EN EMPERGENCIAS Y EVALUACIN INICIAL

= Prioridad que con IAM o trx

ABC

Evaluacin neurolgica

Evaluacin de comorbilidades

Causas

Momento de inicio de los sntomas

Otras alteraciones

HC

Circunstancias

Eleccin del tratamiento

Psicgena Convulsiones

Falta de hallazgos objetivos en nervios craneales, hallazgos neurolgicos en distribucin no vascular, examen inconsistente
Historia de convulsiones, testigo de actividad convulsiva, periodo posictal

Historia de diabetes, glucosa srica baja, disminucin del nivel de Hipoglicemia conciencia Migraa con aura Historia de eventos similares, aura , cefalea

Encefalopata Cefalea, delirium, hipertensin, ceguera cortical, edema cerebral, hipertensiva convulsiones Encefalopata de Wernicke Historia de abuso de alcohol, ataxia, oftalmopleja, confusin

Historia de abuso de drogas, endocarditis, implante mdico con Abseso en SNC fiebre Tumor en SNC Toxicidad por drogas Progresin gradual de los sntomas, otra neoplasia maligna primaria, convulsiones al inicio Litio, fenitona, carbamazepinas

EXAMEN FSICO
Causas Otras alteraciones Alteraciones que impacten sobre el manejo Comorbilidades Evaluar cabeza y cuello, cartidas, trax, piel

EXAMEN NEUROLGICO Y ESCALAS

EXAMENES DE LABORATORIO
Glicemia Cuadro hemtico Electrolitos Marcadores cardiacos INR TPTa Funcin renal TP

OTROS EXAMENES DE LABORATORIO


TT o ECT Funcin heptica Toxicolgicos Alcoholemia Prueba de embarazo Gases arteriales Radiografa de trax Puncin Lumbar Electroencefalograma

Las imgenes del cerebro y la interpretacin, son fundamentales para la rpida evaluacin y el diagnstico de los pacientes con ACV. Los hallazgos de neuroimagen: El tamao, la ubicacin y distribucin vascular del
infarto. La presencia de hemorragia La gravedad del ACV isqumico La presencia de oclusin de grandes vasos.

Excluye la hemorragia y evala criterios de exclusin de rtPA IV.

El dao es visible a las 3 horas.

Buena disponibilidad.

Poco sensible de infartos de fosa posterior. Pacientes que se visualiza ms de 1/3 del territorio de la ACM afectada, tienen un mayor riesgo de HIC, y son excluidos de la terapia fibrinoltica intravenosa

La DWI: (Diffusion-weighted imaging) Es la tcnica de imagen ms sensible y especfico para el infarto agudo. MRI convencional es ms sensible que NECT estndar en la identificacin de lesiones isqumicas nuevas y preexistentes en pacientes con TIA. Limitaciones: el costo, la disponibilidad, larga duracin de la prueba, contraindicaciones paciente: claustrofobia, marcapasos cardiacos, confusin paciente, o implantes de metal

CT Angiografa
Evaluacin rpida y no invasiva de la vasculatura intracraneal y extracraneal. Proporciona informacin acerca de la presencia de oclusiones de los vasos o estenosis. La sensibilidad 92% y el 100% y la especificidad 82% y 100%.

MR angiografa
se realiza en combinacin con resonancia magntica del cerebro

Doppler transcraneal
Se usa para controlar la respuesta de los vasos cerebrales a la terapia fibrinoltica. Con la energa ultrasnica ayuda para mejorar la lisis del cogulo. Proporciona formacin de imgenes en tiempo real y determina el tiempo de recanalizacin y la aparicin de reoclusin de los vasos. Uso limitado.

Angiografa convencional

Estndar de oro para deteccin de lesiones cerebrovasculares. Prueba invasiva y puede causar complicaciones graves: ACV y muerte < al 1% de los procedimientos . No tiene que ser la tcnica de imagen inicial para la evaluacin intracerebral de emergencia .

Imagen vascular extracraneal


Importante en el mecanismo de lesin y prevenir recurrencias.

Doppler carotideo
Deteccin segura y de bajo costo para obtener imgenes de la bifurcacin de la cartida y la medicin de velocidades de la sangre.

Los estudios por imgenes Cerebrales y Vasculares son necesarios en la evaluacin de emergencia de pacientes con sospecha de ACV y TIA. La TC o RM se pueden usar como prueba de imagen inicial. La RM es ms sensible a la presencia de isquemia, en las instituciones, la TC es la prueba ms prctica. Siempre debe haber mdico experto en la evaluacin de las imgenes.

Recomendaciones
Estudios por imgenes cerebrales de urgencia antes de iniciar cualquier tratamiento especfico para tratar el ACV isqumico agudo. Tratamiento fibrinoltico intravenoso ante los cambios isqumicos iniciales (aparte de la hipodensidad) en la TC, independientemente de su magnitud. Estudio vascular no invasivo durante los estudios por imgenes iniciales del paciente con ACV agudo si se contempla efectuar la fibrinlisis intrarterial o la trombectoma mecnica, pero esto no debe retrasar la rtPA intravenosa, si est indicada

Los estudios por imgenes del cerebro deben ser interpretados por un especialista en CT o RM del parnquima cerebral dentro de los 45 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias. La hipodensidad franca en la TC sin contraste puede aumentar el riesgo de hemorragia con fibrinlisis. Si la hipodensidad afecta ms de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, se debe aplazar el tratamiento con rtPA intravenoso

Cuidados Generales y Tratamiento de las Complicaciones Agudas

Va area, soporte ventilatorio y el oxgeno complementario


Evitar Hipoxemia e Hipotensin severa. Realizar adecuadamente el ABC

Reevaluacin constante

1-HIPOXIA
saturacin de oxgeno <96% durante un perodo> 5 minutos FR: antecedentes de enfermedad cardiaca o pulmonar, paciente con disminucin de la conciencia o disfuncin tallo cerebral Causas: Obstruccin parcial VA Hipo ventilacin Aspiracin. Atelectasia y neumona.
Respiracin de CheyneStokes

POSICION DEL PACIENTE Y MONITOREO

Influencia en la Sat O2, PPC, PIC, veloc. Flujo ACM

Ideal: supino o lateral(no hipoxico)

Cabecera de la cama elevada 1530(sospecha HIC, riesgo obstruccin VA)

OXIGENO SUPLEMENTARIO BENEFICIOSO?


Alto flujo de oxgeno normobrica, inici dentro de las 12 horas del inicio del accidente cerebrovascular, puede estar asociada con una mejora transitoria en alteraciones neurolgicas No se encontraron diferencias significativas en los pacientes con infartos de la ACM . Territorio tratados con 40% de oxgeno a travs de la mscara de Venturi en comparacin con el oxgeno 2 L / min entregado a travs de una cnula nasal.

OXIGENO SUPLEMENTARIO BENEFICIOSO?


De rutina no se requiere de forma aguda en pacientes con ACV leves o moderados no hipoxicos. Puede ser beneficioso:
ACV grave Paro Cardiaco y ACV post resucitacin Paciente Hipoxemico

Metodos Menos Invasivos: cnula nasal, Venturi, intubacin

Intubacin Endotraqueal
No se ha comprobado utilidad, posee implicaciones pronosticas.

Solo si va Respiratoria esta amenazada

Tto de HT intracraneal, edemas cerebrales posteriores al ictus

2-TEMPERATURAHIPERTERMIA
1
1/3 pacientes en las primeras horas post inicio resultados neurolgicos pobres( demanda metablica, NT, Radicales libres)

Fuente: endocarditis infecciosa, neumona, ITU, sepsis. Importante mantener la normotermia. (Pronostico)

Intervenciones Farmacolgicas y mecnicas. Relacin Hipertermia- mortalidad a corto plazo: 2 veces mayor.

HIPERTERMIA
Sulter: Kasner: Ensayo 2500 pacientes Dippel

ASA y Acetaminofn xito moderado. No respuesta Temperatura mayor 38.

dosis de 3900mg Acetaminofn a paciente a febril en ictus. Podra prevenir, pero efectos sin impacto clnico significativo

Aleatorio, doble ciego Placebo vs acetaminofn. No diferencias ente los grupos. Benfico en pacientes con temperaturas basal de 37-39

Probo 2 dosis de acetaminofn: 6000mg/dia disminuye T Comparo efecto Placebo, acetaminofn e ibuprofeno

HIPOTERMIA
Evidencia: que la inducida puede proteger el cerebro en presencia de Hipoxia o isquemia. Datos sobre utilidad: no disponibles.

3- MONITOREO CARDIACO
mbito pre hospitalario y contina durante la evaluacin inicial y el manejo del ictus agudo Indicado para al menos las primeras 24 horas despus del accidente cerebrovascular Monitoreo Holter: FA, arritmias graves
Ambulatorio: Pacientes con arritmias paroxsticas criptognicas Accidente cerebrovascular y sospecha. Pacientes con hospitalizaciones y seguimiento fue breve

4- PRESION ARTERIALHTA
PA es Parmetro dinmico PA es mayor en los que poseen antecedentes. PA: espont. en fase aguda del ictus: 90 minutos post inicio Perjudicial: Encefalopatas, complicacione s cardiacas e IRA La moderada: ventajosa porque mejora perfusin cerebral. Perjudial: Edema, transf. Hemorrag.

No se ha determinado cientficame nte Rangos durante ACV isqumico: subtipos, coomorbilid ades Individuales

HTA EXTREMA

PA IDEAL

PA - ESTUDIOS
fluctuaciones durante el ACV isqumico agudo encontraron asociaciones inconsistentes con los resultados clnicos. presin arterial elevada en el hospital durante el accidente cerebrovascular isqumico agudo se ha asociado con peores resultados clnicos. imposible determinar el papel de la presin arterial en relacin con los resultados.

NIMODIPINO
Ensayo sobre Tto en ictus isqumico agudo: investigar si era citoprotector en 24 horas post aparicin del ACV y complicaciones de PA.

Terapia IV PA, pero peor resultado clnico a los 21 das. PAD Mayor a 10mmhg, pero NO en PAS, Peor resultado. En otro estudio: VO 48 horas vs Placebo, disminucin de PA, pero mayor mortalidad en grupo Nimodipino a los 3 meses..

LABETALOL VS PLACEBO
Durante las 24 horas iniciales, la PAS se redujo significativamente ms en grupo de Labetalol que en el grupo de placebo. La de la PA no se asociaron a complicaciones. la mortalidad a los 3 meses fue significativamente menor en grupos con Tto activo que en el de placebo.

Continuar o detener Antihipertensivos?


la continuacin de los medicamentos antihipertensivos
No redujo la mortalidad a 2 semanas o morbilidad. No se asoci con la mortalidad a los 6 meses o tasas de eventos cardiovasculares.

Razonable interrumpir o reducir antihipertensivos?


Iniciar el tratamiento antihipertensivo a largo plazo despus de las primeras 24 horas de inicio del ACV. Sndrome de abstinencia antihipertensivo: suspensin de Betabloqueadores. Respuestas a los medicamentos pueden ser menos predecibles durante el estrs agudo

RECOMENDACION
No est claro cul es la relacin riesgo-beneficio para bajar o subir la presin arterial durante el accidente cerebrovascular isqumico agudo.

No bajar la presin arterial durante las primeras 24 horas del accidente cerebrovascular isqumico agudo a menos que la presin de la sangre es > 220/120 mm Hg . hay una condicin mdica especfica concomitante que se beneficiaran de la reduccin de la presin arterial (Isquemia , diseccion aortica, IC) Una estimacin razonable podra ser inicialmente a bajar la presin arterial sistlica en un 15% y para supervisar deterioro neurolgico relacionado con la disminucin de la presin

Conclusiones
Existe una asociacin entre la presin arterial elevada y los resultados adversos en pacientes tratados con rtPA . Dado que la presin arterial es un parmetro dinmico, es importante monitorear con frecuencia, especialmente durante el primer da de para identificar las tendencias y fluctuaciones extremas que requieren intervencin. Un solo medicamento ptimo para bajar la presin arterial en todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo no se ha determinado: individualizar

HIPOTENSION ARTERIAL
RARA EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO
Sugiere: arritmias cardiacas, isquemia, diseccin aortica Definicin: Individualizada (PA menor durante ACV que en condicin premorbida. El cerebro es especialmente vulnerable a la hipotensin arterial durante el ACV isqumico agudo debido a la autorregulacin cerebral deteriorada
LA HIPOTENSION ARTERIAL AL INGRESO: Pobres resultados y mayor riesgo de Dao cerebral.
Uso de Vasopresores: si no se logra correccin rpidamente

Lquidos por va intravenosa


Paciente con ACV isqumico: euvolmico o hipovolmico
Hipovolemia: predisponer a la hipo perfusin. Exacerbar la lesin cerebral isqumica. Causar insuficiencia renal. Potenciar la trombosis. Hipervolemia: puede exacerbar isquemia. Edema cerebral Aumento de la tensin en el miocardio.

Lquidos por va intravenosa


ESTUDIO: asociacin entre la elevada osmolaridad (> 296 mOsm / kg) durante los primeros 7 das del accidente cerebrovascular agudo (90% isqumico) y la mortalidad a los 3 meses( SODIO SERICO Y UREA)
Euvolemico: LEV de mantenimiento. Considerar perdidas inusuales mantenimiento diario de lquidos para los adultos: 30 ml por kilogramo de peso corporal Hipovolmico Sustitucin rpida del Vol. Intravascular LEV de mantenimiento Tratamiento de pacientes con enfermedades especficas.
modificaciones a los protocolos de hidratacin estndar

Lquidos por va intravenosa


Soluciones Hipotnicas dextrosa al 5%, 0,45% de solucin salina. Distribuye en los espacios intracelulares. Puede exacerbar el edema cerebral isqumico Soluciones isotnicas
solucin salina 0,9%. Se distribuyen de manera ms uniforme en los espacios extracelulares (intersticial e intravascular. Mejor para los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo.

Glucosa en SangreHipoglicemia
Raro y en relacin con Medicamentos Antidiabticos
Causa sntomas autonmicos y neurolgicos(diferen cial)

Sin Tto la severa o prolongada: dao cerebral.

Glucometrias rpidamente

Niveles bajos (<60 mg / dL) se debe corregir con urgencia.

Hipoglicemia
SINTOMAS AUTONOMICOS
sudoracin, temblor y ansiedad Nivel de glucosa en la sangre cae por debajo de 57 mg / dl

MANIFESTACIONES DE DISFUNCION CEREBRAL

Desorientacin, mareo, disminucin de expresin(Antes de Autonomicos a veces) Nivel de glucosa cae por debajo de 47 mg / dl

MANEJO

Empuje lento intravenoso de 25 ml de dextrosa al 50%.

Hiperglicemia
Frecuente durante el ACV( Comn en DM) CAUSA: estado postprandial y en parte a una reaccin de estrs con el metabolismo de la glucosa. Entre los pacientes con ictus tratados con rtPA intravenosa, la hiperglucemia se ha asociado con peores resultados clnicos (Causa Efecto?) La eficacia y la seguridad definitiva de las reducciones de niveles de glucosa durante el accidente cerebrovascular isqumico agudo an no se han estudiado

Hiperglicemia
Principal riesgo del Tto: Hipoglicemia Se requieren mas estudios.
Mientras tanto, es prudente para tratar la hiperglucemia durante el accidente cerebrovascular agudo de una manera que evite excesivos recursos, y riesgos.
ADA mantener la glucosa en la sangre en un intervalo de 140 a 180 mg / dl en todos los pacientes hospitalizados.

La insulina subcutnea pueden bajar de forma segura y mantener los niveles de glucosa en la sangre por debajo de 180 mg / dl en paciente

Fibrinlisis Intravenosa rtPA intravenoso


Ampliamente aceptada ( la FDA: rtPA iv en 1996) Estudios: placebo Vs rtPA (0,9 mg / kg IV , mximo 90 mg) en un plazo de 3 horas de aparicin de los sntomas, con aproximadamente la mitad tratada dentro de los 90 minutos. Considerar la TAC y las contraindicaciones. El tratamiento con rtPA intravenoso se asoci con un aumento en las probabilidades de un resultado favorable (Funciones individuales, grupales, deficit neurolgico)

rtPA intravenoso
Riesgo: Hemorragia Intracraneal y el Angioedema orolingual al sobrepasar la Ventana Teraputica.

NIHSS puntuacin <20) y las personas <75 aos de edad tenan el mayor potencial para un resultado excelente con el tratamiento.

EXTENSION DE LA VENTANA TERAPEUTICA


rtPA intravenosa se puede administrar con seguridad y pueden mejorar los resultados para, seleccionados cuidadosamente a los pacientes tratados 3 a 4,5 horas despus del ACV.

importancia fundamental: reducir al mnimo el tiempo de isquemia total y restaurar el flujo de sangre amenazado, al tejido aun no infartado tan pronto como sea posible

PACIENTES CON SIGNOS NEUROLOGICOS MENORES, AISLADOS O QUE ESTAN MEJORANDO RAPIDAMENTE

Varios estudios han informado de que aproximadamente un tercio de los pacientes que no son tratados con rtPA intravenoso debido a sntomas de ACV leve o la rpida mejora en la llegada al hospital tiene un mal resultado final de un derrame cerebral

Aquellos que no son potencialmente incapacitantes.

CUESTIONADO LA RETENCION DEL TTO FIBRINOLITICO

Los pacientes que toman inhibidores directos de la trombina e Inhibidores directos factor Xa
mayora de los agentes potenciales se encuentran en desarrollo clnico El inhibidor directo de la trombina: dabigatrn El inhibidor directo factor Xa: rivaroxaban han sido aprobados para su uso en los Estados Unidos
El desafo Determinar el efecto anticoagulante de estos frmacos y estimar el potencial aumento del riesgo de hemorragia despus de que se iniciaron estrategias de reperfusin.

Los pacientes que toman inhibidores directos de la trombina e Inhibidores directos factor Xa
DABIGATRN pico 2 a 3 horas despus de una dosis oral vida media de 12 a 17 horas Eliminacin Renal. Pruebas coagulacin: no fiables efecto. Concentraciones plasmticas<. minima RIVAROXABAN vida media de 5 a 9 horas. Eliminacin: renal, fecal. Prolongan TP Y TTP

OTROS AGENTES FIBRINOLITICOS


ESTREPTOQUINASA

Altas tasas de hemorragia

TECNECTEPLASA

activador del plasmingeno tisular modificado con una vida media ms larga una mayor especificidad por la fibrina de alteplasa Menos complicaciones hemorrgicas

Combinacin de terapias intravenosas


Las combinaciones de fibrinoltico(s) ms anticoagulante y / o agentes anti plaquetarios. Pueden ofrecer un potencial considerable para lograr y mantener la permeabilidad arterial. Mltiples ensayos piloto exploratorios han sido alentadores, pero los ensayos de eficacia de fase III definitivas an no se han realizado.

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
AGENTES ORALES
ASPIRINA: efecto primario disminucin de recurrencia de eventos CLOPIDOGREL: es seguro, requiere dosis mas altas para inicio de accion mas rapido

La iniciacin de anti plaquetarios para la prevencin secundaria en pacientes q recibieron fibrinlisis es segura en su inicio temprano como tardo

COMBINACION A+C: es segura, previene deterioro neurolgico luego de las 48 h

AGENTES INTRAVENOSOS:
ABCIXIMAB, TIROFIBAN, EPIFIBATIDE: no demuestran un aceptable riesgo/beneficio, se necesitan mas estudios

Recomendaciones
Aspirina: inicio 325mg/con 24-48H del inicio del ACV

Uso de clopidogrel solo no esta establecido

El uso de tirofiban y epifibatide no esta establecido aun solo para investigaciones

La aspirina no reemplaza el uso de rTPA

La administracin de aspirina u otros antiplaquetarios como terapia adjunta dentro de las primeras 24 h desde la fibrinlisis no esta recomendado

EXPANSORES DE VOLUMEN, VASODILATADORES E HIPERTENCION INDUCIDA


Se han usado ensayos con este tipo de terapias con el fin de incrementar la perfusin cerebral

HIPERVOLEMIA Y HEMODILUCION: No se ha demostrado que disminuir el hematocrito aumente la reperfusion, disminuya el tamao del infarto o disminuya la mortalidad
VASODILATACION: el uso de las metilxantinas con el fin de reducir la viscosidad, aumentar la flexibilidad eritrocitaria, inhibir la agregacin y disminuir la produccin de radicales libres no ha mostrado una p significativa a disminucin de morbilidad

EXPANSORES DE VOLUMEN, VASODILATADORES E HIPERTENCION INDUCIDA


HIPERTENSION INDUCIDA: puede mejorar el flujo sanguneo cerebral, estudios sugieren que el uso de epinefrina con este fin puede mejorar significativamente el deterioro neurolgico medido en escala NIHSS en ciertos pacientes, sin criterios aun de inclusin USO DE ALBUMINA: Propuesta como agente neuroportector por efecto de reducir estrs oxidativo, mantenimiento presin oncotica y preservar la integridad microvascular, estudios sugieren q e uso a dosis altas es neuroprotector y es til en combinacin con el rTPA AUMENTO DEL FLUJO MECANICAMENTE: Mediante terapias como la contrapulsacion extracorporea, se plantea mejorar la perfusin cerebral por medio de colaterales, terapias de reciente investigacin aun

RECOMENDACIONES
En casos excepcionales de hipotensin sistmica el medico puede prescribir el uso de vasopresores para mejorar la el FSC, monitoreo cardiaco y neurolgico La admn. de dosis altas de albumina no se establecido completamente hasta tener mas evidencia El uso de dispositivos para aumentar el FSC no esta bien establecido fuera de trials La el uso de la hipertensin farmacolgica no se establece en todos los pacientes, aun solo para estudios Hemodilucin con expansores de volumen no se recomienda La admn. de pentoxifilina como vasodilatador no se recomienda

AGENTES NEUROPROTECTORES
Terapias que afectan el tejido cerebral para salvar o limitar el infarto al rea aun viable de penumbra isqumica
AGENTES FARMACOLOGICOS: Sus estudios tiene algunos inconvenientes: son pocos, estudios despues de las 4-6 horas, pobre diseo
NIMODIPINO: aprobado para la prevencin de ACV en antecedente de hemorragia por aneurisma subaracnoideo: presumible por su efecto hipotensor Antagonistas N-metil.d-aspartato LUBELAZOL: algunos conmuchos efectos adversos, un estudio sugiere reduccion de la mortalidad pero no hay evidecia de utilidad Agonista gamma- aminobutirico: CLOMETIAZOL: si evidencia SULFATO DE MAGNESIO: actualmente en estudio CITICOLINA: estabilizador de membrana, dism la discapacidad pero aun sin eficacia demostrada Inhibidores de la HMGCoA reductasa ESTATINAS: beneficios en la funcion endotelial, FSC e inlfamacion, durante el inicio temprano aumenta el riesgo de muerte Eritropoyetina: estudios sugiere incrementa la mortalidad

TERAPIAS NEUROPORTECTORAS
HIPOTERMIA: frena la disminucin de las reservas energticas, disminuye la acidosis intracelular, enlentece el influjo de calcio en clulas isqumicas suprime la produccin de radicales libres, inhibe la produccin de citoquinas y de inflamacin y el impacto de neurotransmisores excitatorios, Leve a moderada reporta buenos resultados neurologicos, recomendada en comatosos con arresto cardiaco Recomendada dependiendo del metodo de enfriamiento: sabanas enfriadoras, endovasvcular, se promueve la investogacion

OXIGENO HIPERBARICO:
usando o2 al 100 con presiones de 1.5 a 3 ATM, se incrementa la solubilidad del o2, se sugiere utilidad, pero faltan estudios TERAPIA CON LASER INFRARROJO la aplicacin de laser de baja energia en el craneo, da energia en el espectro infrarrojo y por fotobioestimulacion aumenta la produccin de ATP y de recuperacion del tejido isquemico, se sugiere buenos resultados, se planean mas estudios

RECOMENDACIONES
Las pacientes q toman estatinas al momento del ACV la continuacin del Tto es razonable

El uso de la terapia de hipotermia aun no se establece

La terapia con laser infrarrojo no se establece como Tto

En la actualidad no hay agente farmacolgicos con acciones neuroprotectoras de demostrada eficacia

El uso de O2 hiperbrico esta inconcluso aparte del ictus secundario a embolizacion esta intervencin no se recomienda

Endarterectoma carotdea - CEA


Se justifica cuando hay riesgo de ictus recurrente en pacientes sometidos a tto mdico a la espera de revascularizacin - Ptes con trombo mvil o ssiles intraluminales con un placa aterosclertica en la bifurcacin de la cartida Permite remocin de la fuente de desechos tromboemblicos < probabilidad de eventos recurrentes restaura la presin de perfusin normal de penumbra isqumica en el cerebro. Su retraso reduce el beneficio potencial de la revascularizacin (>R ACV) Preocupacin: >edema, S. hiperperfusin

ESTUDIOS: Excluye: NIHSS >22, +2/3 territorio ACM Aplica para pequeo derrame cerebral, < grado de discapacidad +Riesgo Mte: inestabilidad neurolgica Evidencia actual no apoya CEA Mejora con terapia mdica intensiva Beneficio CEA mayor en 1ras 2 sems, en pte sin inestabilidad neurolgica Indicacin: establecimiento de un nuevo dficit que se produce inmediatamente despus de la EAC (estenosis carotidea)
CEA solo cuando el rea infartada real es pequea y la penumbra es grande, lo que indica que la reperfusin de un estrechamiento grave carotdeo podra permitir la recuperacin del tejido

Conclusiones y recomendaciones
Implica grandes riesgos Indicacin individualizada - Infarto - Tamao de la zona de penumbra residual - Estabilidad del estado neurolgico - Condicin gral mdica Falta por definir su eficacia Utilidad: pequeo infarto, flujo alterado por estenosis de cartida, trombosis.

Estado neurolgico inestable: no eficacia establecida Objetivos del tto: - Observar condicin pte cx?

- <Prob de complicaciones hemorrgicas (rtPA)


- Evitar complicaciones subagudas - Tto a largo plazo (prevenir ACV) - Restablecer fx neurolgica Bypass extra-intracraneal no ha demostrado ser de

beneficio

ADMISION AL HPTAL Y TTO

xito: Rpido ingreso/traslado interhospitalario a unidad de ictus Objetivos del tto: - Observar cambios para decidir cx

- Reducir Cs hemorrgicas despus de rtPA


- Medidas Cx que mejore ACV - Medidas para prevenir Cs subagudas

- Restablecer fx neurolgica
Mejora en la morbilidad y mortalidad de los ptes en la Unidad de ICTUS

Cuidados generales
Prevencin de complicaciones subagudas 63% ptes > 1 complicacin despus ACV (1ros 4d) Mas fte: dolor, F, ACV prog, IU, TVP, EP Evaluacin de SV 1ras 24hs

Reposo, movilizacin cuando esta estable (<R


neumona, TVP)

Nutricin e hidratacin
DSH: causa de TVP

Infarto en tronco enceflico, lesiones hemisfricas : > riesgo de


aspiracin y mte ALERTA: Reflejo nauseoso anormal, tos, disfona, cierre oral labial, alto NIHSS, alt PC Evaluar deglucin Lquidos IV, SNG o SND, gastrostoma endoscpica percutnea Estreimiento 30-60%

Infecciones
Neumona: pte inmvil , no tose - Resultado desfavorable - >R Mte

- Movilidad temprana, ventilacin (semisentado), corto t de


intubacin, tto nauseas, vomito, ejercicio, tto antibitico IVU 15-60% - bacteriemia, sepsis - Anlisis de orina, urocultivo (ATB), Remocin de catter urinario , acidificacin de orina, agtes anticolinrgicos

EP TVP
- 10% mtes despus ACV - 1ros 3 meses - Retarda RHB y recuperacin - Movilizacin, antitrombticos, compresin externa, anticoagulantes (40mg Enoxaparina, Warfarina), Dispositivo-Filtra Vena Cava Inf

Monitoreo CV y TTO
R: isquemia miocrdica, ICC; FA, arritmias 1ras 24hs Holter FA: anticoagulacin OTROS CUIDADOS - Rehabilitacin - Educacin y apoyo fliar

- Tto DM, HTA, enf corazn


- Cambio dieta

Conclusiones y recomendaciones
Rehabilitacin unidades de ictus

Antibiticos apropiados
Anticoagulacin SC en pte inmovilizado Evaluacin de la deglucin

Alimentacin por SNG (x2-3sem), SMD o PEG


Movilizacin precoz, evitar Cs subagudas Tto de enfs concomitantes

Uso de ASA (no reciben anticoag.)


Uso de Dispositivos de Compresin ext Suplementos nutricionales, ATB prof no evidencia.

TTO DE Cs NEUROLOGICAS AGUDAS


Deterioro 25% ptes ACV progresivo Edema cerebral - infarto Hemorragia Isquemia recurrente Evaluacin y observacin: atencin multidisciplinar

Edema cerebral isqumico


Ubicacin, volumen de infarto, edad, atrofiaHllzgos silenciosos Edema maligno (ACV grave) Observacin Restriccin de agua, glucosa, minimizar hipoxemia, hipercapnia, hipertermia, antiHTA Elevar 30 para drenaje venoso >PIC: Hiperventilacin, SSN hipertnica, Diurticos, drenaje LCR, Cx descompresiva, Manitol 0,25-0,5g/K IV x20min c/6h, D mx. 2g/K

Hiperventilacin: VC, <vol sg , <PIC hipocapnia leve 30-35mmHg Cx descompresiva:

- Oclusin de cartida int, terminal, ACM infarto


hipodensidad +2/3 territorio ACM - Rpido deterioro, fallo tallo cerebral - hernia - Mt 50-70% (29% actual/) - Compresin: Lob frontal, occip (ACA, ACP)

- Cx 1ras 48h x infarto maligno (18-60aos)

Transformacin hemorrgica
Hemorragia Sx 5-6% despus de rtPA IV (1ras 24h), se usa recanalizacin intraarterial y Anticoag. Sg y Sx = HIC (deterioro neurolgico, dolor de cabeza, +PA, pulso, vomito). TC sin contraste, muestra de sg, PT, PTT, INR, Fib Crioprecipitado: restaura nivs fibringeno Remocin de hematoma de gran tamao Compromiso cerebeloso es Sx

Convulsiones
Incidencia < 10% +fte en transformacin hemorrgica Complica la enf neurolgica No se ha demostrado beneficio de ACV prof

Cuidados paliativos
Pte con cncer, anciano Discusin con ptes y fliares Orden de no resucitar en casos graves

Recomendaciones
Grandes infartos edema cerebral y >PIC Cx probable en pte con edema cerebral maligno (edad avanzada y Flia) Evaluacin Cx descompresiva en tto de hernia y compresin de tronco cerebral Tto de convulsiones = otras condiciones, ACV dependiendo del pte No uso de ACV de uso profilctico Drenaje ventricular en pte con hidrocefalia aguda 2ria a isquemia No corticosteroides por falta de evidencia