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Acute Pancreatitis: Management Update

Jamie S. Barkin, M.D., MACP, MACG, AGAF, FASGE Professor of Medicine University of Miami, Miller School of Medicine Chief, Division of Gastroenterology Mount Sinai Medical Center

DEFINICIN.
Es aquella que esta asociada a complicaciones sistmicas (disfuncin falla orgnica) y/o complicaciones locales (necrosis pancretica infectada , absceso seudoquiste)

Definition of Severe Acute Pancreatitis (SAP)


SAP is acute pancreatitis with local and/or systemic complications Local complications are:

Systemic complications are:

necrotizing pancreatitis Infected necrosis Pancreatic abscess Peripancreatic fluid collection and pseudocystic lesions Pulmonary and renal failure Shock Cardio-circulatory dysfunctions systemic sepsis coagulation disorder

Bradley EL, III. Arch Surg 1993;128:585-590

PANCREATITIS AGUDA GRAVE


ETIOLOGIA : A.- Colelitiasis y otras obstrucciones del conducto pancretico y de la va biliar Representa el 80% de casos, el mecanismo sera obstructivo total o transitorio.

Litiasis biliar y coledociana. Obstruccin del conducto de wirsung: ascaris, cuerpos extraos., tumores pancreticos, calculos intraductales. Alteraciones duodenales y de la va biliar.- diverticulos y polipos intraduodenales, reaccin fibrosa del esfnter de oddi, quistes del coledoco, obstruccin el asa aferente despus de una gastrectoma

PANCREATITIS AGUDA GRAVE


B.- Causas No Biliares :Representa el 20% restante, estn relacionados a los siguientes compromisos:
Abuso de alcohol (ingestin aguda y crnica) Procedimientos mdicos: Colangiopancreatografa Retrograda Endoscopica (CPRE), Esfinterotoma Endscopica (EE), Biopsia pancreatica. Causas metablicas: Hiperlipidemia, hipercalcemia,hiperparatiroidismo primario. Infecciones: Virus ( parotiditis, coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus); Bacterias (micoplasma, legionella, leptospira), Hongos ( aspergillus) Frmacos: Antimicrobianos (tetraciclinas, metronidazol, sulfonamidas); Diurticos (tiazidas, furosemida); Antiinflamatorios (sulindac, salicilatos). Enfermedad Vascular: vasculitis y otras enfermedades sistmicas, hemolisis aguda, ateroembolia. Toxicos y drogas: metanol, organofosforados, herona. Postoperatoria: ciruga abdominal y no abdominal. Post traumatica : pancretica y no pancretica. Quemaduras. Idiopatico.

FISIOPATOLOGIA

Obstruccin del ducto pancretico. Calculo migratorio, edema, espasmo inflamacin. Es la causa ms probable de pancreatitis. Hipertensin ductal.- Secuencial a la secresin continua en el ducto obstruido. Activacin de precursores enzimticos. Reflujo biliar. Reflujo de la bilis dentro del pncreas.

Las sales biliares no conjugadas son toxicas. Obstruccin de la Ampula de Vater.

Acute Pancreatitis: Mechanisms of Intra and-Extrapancreatic Inflammation

Mediated by cytokines and other inflammatory mediators: Activation of inflammatory cells. Chemo-attraction of activated inflammatory cells to the microcirculation. Activation of adhesion molecules allowing the binding of inflammatory cells to the endothelium Migration of activated inflammatory cells into areas of inflammation.

ACG Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006

Acute Pancreatitis Severe

Acute Pancreatitis Severe

Acute Pancreatitis Severe

Acute Pancreatitis Severe

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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


Litiasis biliar. Ingesta de comidas copiosas grasosas. Ingesta excesiva de alcohol. Edad ( > 55 aos). Obesidad (IM > 30). Procedimientosinvasivos: Pancreatocolangioretrograda.

Early Indicators of Severity


Tachycardia, hypotension Tachypnea, hypoxemia Hemoconcentration Oliguria Encephalopathy

Diagnostic Guideline I: Look for Risk Factors of Severity at Admission


Older age (>55 yrs) Obesity BMI > 30 Organ failure at admission Pleural effusion and/or infiltrates When organ failure is corrected within 48 hours, mortality is close to 0 When organ failure persists for more than 48 h, mortality is 36% Level of Evidence III

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APACHE II score = (acute physiology score)


1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Rectal temperature (C) Mean arterial pressure (mmHg) Heart rate (bpm) Respiratory rate (bpm) Oxygen delivery (mL/min) PO2 mmHg) Arterial pH Serum sodium (mmol/L Serum potassium (mmol/L) Serum creatinine (mg/dL) Hematocrit (%) White cell count (103 /mL) History of severe organ insufficiency
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Diagnostic Guideline II: Determination of severity by Laboratory Tests at Admission or < 48 Hours

Level of Evidence III Hematocrit 44 at admission and failure of admission hematocrit to decrease at 24 h are the best predictors of necrotizing pancreatitis
Absence of hemoconcentration at admission or during the first 24 h is strongly suggestive of a benign clinical course

C-reactive protein greater than 150 mg/L within the first 72 h of disease correlate with the presence of necrosis with a sensitivity and specificity that are both >80%
The peak of c-reactive protein is generally 36 72 h after admission, therefore this test is not helpful at admission in assessing severity
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Hematocrit and Severity

Criteria Admission hematocrit >44% OR fails to fall over first 24 hours

Incidence of Necrosis 50%

Neither present
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4%

Computed Tomography: Indications

Diagnosis
Prognosis Detect complications

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Acute Pancreatitis Severe

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PANCREATOCOLANGIOGRAFA ENDOSCPICA RETRGRADA


Primer procedimiento a realizar en un paciente con PAG de etiologa biliar Impactacin sostenida de un clculo en la va biliar distal. Fosfatasa alcalina,GGTP elevada bilirrubinemia mayor de 5 mg/dl, y Coldoco mayor de 10 mm

PANCREATOCOLANGIOGRAFA ENDOSCPICA RETRGRADA


Colangitis aguda. Esta actitud es precoz, dentro de las 72 horas de ingreso del paciente Despus ya no tiene razn Clculo en la mayora de los casos ya migro al tubo digestivo.

TOMOGRAFA
Gold-standard del diagnostico de la PAG, se debe de indicar en todos los casos de Pancreatitis Aguda Grave, No teniendo ninguna indicacin en los pacientes con Pancreatitis de tipo Leve. TAC helicoidal, con contraste en fase dinmica Tercer da del inicio de la enfermedad

TOMOGRAFA
Necrosis se instaura en la fase inicial, entre el primero y el cuarto da Siendo muy poco frecuente que esta si no se instaur hasta entonces lo haga ms tarde. Evitando as las tomografas solicitadas en las primeras horas de iniciado el cuadro Pueden llevar a resultados falsos negativos y a gastos innecesarios.

TOMOGRAFA
Pacientes que presentan insuficiencia renal con creatinina > 2mg/dl se solicita una resonancia magntica Evitando el uso de sustancia de contraste en su defecto se indica la TAC con contraste : paciente luego de esta, pueda ser dializado. Pacientes gestantes que presenten P.A.G. se debe solicitar resonancia magntica para su diagnstico

TOMOGRAFA

U.P.A.G. : protocolizar las solicitudes de TAC, teniendo en cuenta la evolucin natural de la necrosis pancretica TAC helicoidal a la estratificacin (72 horas de inicio del cuadro) Cuarta semana Sexta semana Octava semana A menos que el paciente presente deterioro clnico significativo

PROFILAXIS ANTIBITICA
Algunos estudios han demostrado beneficio con el uso del antibitico profilctico en los pacientes con necrosis pancretica Todos estos estudios incluso los prospectivos fueron pequeos y la data no fue uniforme La utilizacin de esta terapia todava es controversial siendo un tema de debate en la actualidad

PROFILAXIS ANTIBITICA
Isenmann y Beger en abril del 2004, el cual demostr que no hubo beneficios al usar antibiticoterapia. Respecto a prevenir la infeccin de la necrosis pancretica.

PROFILAXIS ANTIBITICA
Durante la ultima conferencia de Consenso realizada en Abril del 2004 en la ciudad de Washington donde se toc este tema Se discuti sobre la posibilidad de no utilizar antibitico profilctico en las PAG con necrosis Las conclusiones : en la actualidad todava se tiene que seguir utilizando antibitico terapia profilctica Hasta que hallan ms evidencias de que estos no tienen buenos resultados.

PROFILAXIS ANTIBITICA
La profilaxis antibitica debe ser indicada a los pacientes con P.A.G. que presenten colecciones agudas lquidas necrosis pancretica. U.P.A.G. utiliza dos tipos de esquemas de acuerdo a la disponibilidad de antibiticos:

Imipenen de 500 mg E.V. cada 6 horas por catorce das Ciprofloxacino 400 mg E.V. cada 12 horas, ms metronidazol 500 mg E.V. cada 8 horas,por 14 das.

TERAPIA NUTRICIONAL
Crucial en el manejo la pancreatitis aguda. Esta se debe de reservar solamente a los pacientes con PAG En la Unidad utilizamos la nutricin enteral total NET

TERAPIA NUTRICIONAL

Es menos costosa. Aporta glutamina y as evita la atrofia de la mucosa intestinal impidiendo la traslocacin bacteriana del intestino. Evita la sepsis por catter tan frecuente en los pacientes crticos. No produce respuesta hipermetablica al stress.

TERAPIA NUTRICIONAL
NET dentro de las 72 horas del ingreso Tratamiento profilctico para evitar la infeccin de la necrosis pancretica Evitar la traslocacin bacteriana del intestino Disminucin de las complicaciones spticas como neumona, abscesos y bacteriemia en los paciente que utilizan NET.

TERAPIA NUTRICIONAL

La sonda utilizada de tipo Freka 8 fr,colocada por fluoroscopia,en las primeras asas yeyunales.

TERAPIA NUTRICIONAL
En un estudio realizado se pudo comprobar la superioridad de la NET asociada al antibitico profilctico en prevenir la infeccin de la necrosis pancretica En comparacin a la terapia con NPT ms antibitico terapia profilctica. Es la verdadera manera de efectuar profilaxis en los pacientes con pancreatitis aguda con necrosis.

TERAPIA NUTRICIONAL

PUNCIN CON AGUJA FINA


En los pacientes que presenten signos de sepsis se debe evaluar la posibilidad de efectuarles una PAF Para descartar la infeccin de la necrosis Siempre comprobando que no exista un foco infeccioso extra pancretico.

PUNCIN CON AGUJA FINA


Fiebre >38 hipotermia persistente por ms de dos das Leucocitosis > de 12,000 leucopenia < de 4,000 Bandas > 10% Frecuencia cardiaca > 90/min Frecuencia respiratoria > 20/min. PCO2 < 32 mmHg

PUNCIN CON AGUJA FINA


Si se cumplen dos o ms signos entonces esta indicada la puncin por aguja fina. Al realizar la puncin se solicitara una tincin de Gram y cultivo para grmenes comunes, anaerobios y hongos. Primera semana los signos de sepsis pueden ser confundidos con SIRS que presentan estos pacientes No indicara la puncin por aguja fina

PUNCIN CON AGUJA FINA


Estos criterios no se aplican durante la primera semana de inicio de la enfermedad. Muy baja frecuencia de infeccin de la necrosis durante la primera semana de inicio del cuadro.

PUNCIN CON AGUJA FINA

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La intencin de la ciruga es resecar la necrosis infectada,eliminando as el foco infeccioso intra pancretico, el cual es el responsable del 80% de las muertes por PAG.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El operar una necrosis estril no beneficia en lo absoluto al paciente Operar al paciente en los primeros das de la enfermedad Infeccin no se ha establecido en el pncreas, esto lo nico que produce es generar mayor morbi mortalidad para el paciente.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Puncin por aguja fina que presente Gram o cultivo positivo. Comprobar que presentan dos o ms criterios de puncin y no presenten foco infeccioso extra Pancretico. Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancretico, con complicaciones locales y sistmicas que no responden al tratamiento intensivo mximo en la U.C.I. por ms de 3 das Independientemente que presenten puncin por aguja fina negativa.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Presencia de gas en la necrosis pancretica o peripancretica en la TAC. Pancreatitis persistente; luego de la sptima semana los paciente que continan con dolor abdominal, febrcula, o no toleran la dieta Son sometidos a intervencin quirrgica resultando aproximadamente el 20% con infeccin de la necrosis.

Todos los pacientes recibieron nutricin enteral temprana como medida de soporte Solamente un paciente en cada grupo requiri adicionalmente de Nutricin Parenteral Total (NPT).