DRENAJE PLEURAL

Para una adecuada mecnica ventilatoria es de vital importancia la normalidad del espacio pleural. Este es un espacio virtual delimitado por las pleuras parietal y visceral que contiene en el adulto aproximadamente 10 mL de lquido estril

Consideraciones generales
Antes de colocar un drenaje pleural se debe estar seguro de que el paciente tenga efectivamente algo que evacuar desde el espacio pleural Los drenajes pleurales deben colocarse siempre con tcnica estril rigurosa y los pacientes deben estar monitorizados, con va venosa permeable y con eventual aporte de oxgeno

 El tubo de drenaje debe ser no trombognico, no colapsable, semiflexible, radioopaco, de dimetro conocido y estar estril. Debe tener una cantidad de fenestraciones adecuadas (2 a 3) y que no debiliten el drenaje.

Tcnicas de instalacin
Los principios bsicos de esterilizacin, monitoreo, etc., son vlidos. En general el 5to espacio intercostal en lnea media axilar permite orientar adecuadamente el tubo. No lo coloque ms a posterior dado que el paciente al acostarse colapsar el drenaje y este dejar de funcionar

 Monitorizacin del paciente. - Prevenir reaccin vagal (atropina). - Asepsia estricta. - Anestesia local y sedacin, eventual anestesia general. - Pleurocentesis para confirmacin de cavidad, medir espesor de la pared y obtener muestra para estudio. - Incisin en piel un espacio pleural ms abajo del espacio pleural elegido (tnel). - Preparar punto de fijacin (opcionalmente puede fijarse con tela adhesiva). -

 Insercin del drenaje por el borde superior de la costilla inferior (un poco hacia arriba y hacia atrs). - Evitar neumotrax durante insercin (Clampeo del drenaje). - Fijacin del drenaje con el punto previamente puesto. - Conexin a sistema de frascos y verificacin del funcionamiento. - Radiografa de control posprocedimiento

Tcnica con pinza Kelly

Monitoreo, asepsia, anestesia, pleurocentesis. - Prepare tubo de drenaje (fenestraciones longitudinales). - Incinda piel un espacio ms abajo y coloque punto de fijacin. - Labre trayecto con Kelly. - Introduzca drenaje clampeado entre ramas de la pinza Kelly. - Fije y conecte drenaje

Sistemas de drenajes
Al escoger un sistema de drenaje se debe considerar lo que se desea drenar (aire, pus, sangre) y la velocidad con que se desea hacerlo. En lo posible escoja el sistema ms simple que cumpla con el objeto de evacuar la cavidad y reexpandir el pulmn. Cualquiera sea el sistema escogido, el frasco debe mantenerse siempre al menos 50 cm bajo el nivel del trax del paciente.

 Las mangueras no deben ser demasiado largas pero en lo posible deben permitir que el paciente deambule. En todo momento hay que revisar que las mangueras no se acoden o colapsen. Cada vez que se traslade el paciente o se cambien los frascos debe colocarse doble clampeado a las mangueras, sin daarlas.

Tipos de drenaje
No aspirativos Aspirativos

No aspirativos
Sello o trampa bajo agua . Es el mtodo ms simple. El tubo que viene del paciente se sumerge 1 a 2 cm bajo el nivel de solucin fisiolgica contenida en un frasco (o se conecta a la varilla sumergida). La tapa del frasco es hermtica y tiene un tubo o respiradero para permitir la salida del aire. Funciona con los movimientos respiratorios del paciente.

 Cada vez que la presin del espacio pleural sobrepasa la presin de la columna de agua, sale contenido de la cavidad pleural. Cuando el frasco se va llenando de lquido, la presin a vencer va aumentando (deber cambiarse el frasco). Se debe medir o marcar la cantidad de lquido inicial para saber cunto es lo evacuado. En general se usa para tratar derrames pleurales y en neumotrax simples.

Aspirativos.
Tres frascos (Figura 14-6). El primer frasco corresponde a una trampa de agua en la cual el respiradero se conecta a un segundo frasco que controla la potencia de aspiracin. Este se conecta a un tercer frasco que es de recoleccin para que no se inunde el motor de aspiracin o la red.

 La presin de aspiracin es regulada por la cantidad de centmetros bajo agua que tiene la varilla del segundo frasco. A mayor cantidad de centmetros de agua, mayor es la potencia de aspiracin. Sin embargo, la presin que se trasmite al espacio pleural depende tambin de la altura del lquido en el sello de agua (primer frasco), ya que cuando ste sube, aumenta la resistencia a la evacuacin. As si la altura del lquido en la trampa de agua equipara la altura de la columna de regulacin, ya no habr aspiracin transmitida al espacio pleural.

 Es necesario revisar peridicamente los frascos ya que se deber cambiar el sello de agua (primer frasco) cuando suba el nivel. Tambin se debe tener presente que el exceso de burbujeo en el frasco de control de aspiracin hace pasar lquido al frasco de recoleccin disminuyendo la potencia de aspiracin (rellenar segundo frasco).

 Usualmente el tubo se inserta por el aspecto lateral del trax, a nivel de la lnea axilar anterior o de la lnea axilar media, a travs del 4 espacio intercostal cuando se trata de neumotrax, o a nivel de la lnea axilar media posterior, y a travs del 5 o 6 espacio intercostal cuando se trata de un hemotrax. No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del trax, que resultaran en incomodidad y obstruccin del sistema de succin cuando el paciente adopta la posicin de decbito dorsal

Retiro del drenaje

El drenaje debe ser retirado cuando ha cumplido su objetivo o ha dejado de funcionar adecuadamente. Cuando la columna de agua en las mangueras del drenaje no oscila con los movimientos respiratorios es probable que se haya tapado y deber revisarse el sistema y hacer un control radiolgico (de pie o sentado). En general, el drenaje se puede retirar cuando ya no hay prdida area o si da menos de 2 cm3 por kg da de lquido. .

 Previo al retiro del drenaje considere el uso de analgesia ya que a pesar de ser un procedimiento muy rpido puede provocar dolor. Explique al paciente el procedimiento y solicite su colaboracin ya que debe extraerse durante espiracin forzada. Previo a esto asegrese de tener a mano elementos necesarios: solucin antisptica para pincelar, tijera para cortar el punto de fijacin y un apsito para sellar el orificio de salida. Antes de cortar el punto de fijacin asegrese de que el peso de las mangueras no provoque la salida accidental del drenaje

 Una vez retirado el tubo selle con tela el orificio de salida para evitar el neumotrax. Luego revise el tubo para estar seguro de que sali en su totalidad y no qued un cuerpo extrao intrapleural. Finalizado el procedimiento evale el resultado con una radiografa de control. Si persiste un neumotrax pequeo residual, ste puede reabsorberse espontneamente

PRECAUCIONES
Todos los sistemas deben ser provistos en paquetes estriles, con sus respectivos tubos y conectores de tamaos, calibres y longitudes precisos y adecuados. Nunca debe evacuarse el agua del frasco de sello de agua, y tampoco elevar el sistema por encima del nivel del trax del paciente.

 Si hay burbujeo por escape de aire dentro del trax del paciente (neumotrax, fstula broncopleural) nunca debe ocluirse el sistema, pues el neumotrax aumentara y se convertira en un neumotrax a tensin. Pinzar el sistema en estas condiciones esta CONTRAINDICADO! .

 La fijacin del tubo de trax a la piel del paciente debe hacerse con sumo cuidado, tomando todas las precauciones para evitar el grave accidente que significa su salida accidental. Es preferible utilizar esparadrapo ancho de tela, cuidando de sellar hermticamente, con gasas estriles y esparadrapo debidamente colocados, la entrada del tubo a la piel

 El tubo de conexin entre el tubo intrapleural y el sistema debe permanecer al mismo o inferior nivel del trax del paciente, con el fin de no aumentar la resistencia del sistema (por ejemplo, evitar pasarlo sobre la baranda levantada de la cama).

 La oscilacin del lquido de drenaje en el interior del tubo permite verificar la funcionalidad del sistema; la oscilacin es normalmente de 5 cm; una oscilacin mayor puede ser indicativa de fstula broncopleural, y la ausencia de oscilacin generalmente indica obstruccin del tubo.

 La movilizacin o transporte del paciente a un lugar distante debe hacerse colocando el sistema a "trampa de agua", nunca con el sistema cerrado, por el peligro de producir neumotrax a tensin