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ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO INTEGRANTES

MEDICINA INTERNA II

: - BRAVO ORDOEZ, Jannise - ESPINO FLORES, Reiser - GARCIA ZEVALLOS, Patricia - IZQUIERDO CHU, Ricardo - LANDA CCAHUAY, Abigail Shina - LOYOLA ALVA, Luis Alberto : HOSPITAL NACIONAL PNP. "LUIS N. SAENZ" : 2013-2 : VIII Lima- 2013 Per

SEDE SEMESTRE CICLO

Conjunto de situaciones cuya principal manifestacin es el dolor abdominal, de instauracin reciente e inesperada, y que puede requerir tratamiento quirrgico

El dolor abdominal es la principal manifestacin y suele acompaarse de otros signos y sntomas. Generalmente,se presenta 24 72 horas de evolucin cuando es valorado por primera vez por un mdico.

Puede cursar de forma gradual o brusca.


El retraso en el diagnstico y tratamiento influye negativamente en el pronstico de los pacientes. Decisiones urgentes y precipitadas suelen generar errores y confusin.

-Infiltracin Inflamacin, isquemia, distensin, traccin, presin, infiltracin tumoral de nervios sensitivos.

-Dolor sordo, prolongado, profundo, localizacin difusa, con frecuencia en la lnea media.

-Presencia de enfermedad abdominal, necesariamente tratamiento quirrgico.

pero

no

- Mediado por fibras C aferentes localizadas en la pared de

las vsceras huecas y en la cpsula de los rganos slidos.


Irritacin directa de los nervios somticos parietales de T6 a L1. Dolor agudo, intenso, bien localizado. Dolor agudo, intenso.

-Hallazgos fsicos de peritonitis. Con frecuencia, ciruga.

- Mediado por fibras nerviosas C y A delta.

Originado en estructuras viscerales profundas, pero presentacin


de localizacin superficial y distante del estmulo primario. M ediado por vas nerviosas centrales del cuerno posterior de la mdula espinal comunes a los nervios somticos y las vsceras.

E j.:
Dolor referido al hombro por el nervio frnico (irritacin diafragmtica por aire, lquido, sangre o masas).

- Dolor de causa biliar que puede simular un angor; dolor en flanco derecho posterior causado por una apendicitis retrocecal

- Reproduce el curso de la patologa subyacente. E j.:


Apendicitis aguda: dolor inicialmente periumbilical (visceral), posteriormente desplazado a la fosa ilaca derecha (parietal).

Ulcera pptica perforada: dolor epigstrico inicial, tras la salida del contenido gstrico hacia el canal parietoclico derecho,produce dolor en la fosa ilaca derecha, pudiendo disminuir el epigstrico.

Intenso y de aparicin brusca (en segundos): - perforacin o ruptura

Ulcera perforada, ruptura de aneurisma artico.

Signos sistmicos: - taquicardia, - Taquipnea - hipotensin

Rpidamente progresivo (en minutos, hasta 1


2 horas):

Sndromes clicos: - biliar, ureteral, obstruccin ID.

- Procesos inflamatorios: - Apendicitis - Pancreatitis - Diverticulitis. - Procesos isqumicos: - Isquemia mesentrica, vlvulo.

- Procesos inflamatorios:
- Apendicitis, colecistitis.

- Procesos obstructivos:
- Intestinal o urinario.

- Procesos mecnicos :
- Infiltracin tumoral, embarazo ectpico.

Clico : Intenso,agudo y con intervalos disminucin de la intensidad

xcepcin: el dolor clico biliar no remite. E La vesicula y la va vabiliar no poseen movimientos peristlticos.

Inflamatorio o infeccioso.

- Agudo , persistente,progresivo a lo largo del tiempo. - Si est en relacin con un proceso isqumico, se

caracteriza por su mala respuesta a los analgsicos .

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO DE ORIGEN ABDOMINAL


De la propia pared
Hematomas Miositis

Extraabdominales Cardiacas Pleuropulmonares Enfermedades vasculares Procesos neurolgicos Ginecolgicos

Intraabdominales
Pancreatitis aguda apendicitis Ovulacin Linfadenitis mesentrica Aneurisma artico Hepatitis Clico biliar Clico renourertral

CAUSAS INTRAABDOMINALES QUE ORIGINAN DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Dolor Abdominal
Es importante una buena historia clnica: Incluyendo
Anamnesis Exploracin fsica Pruebas complementarias Tener en cuenta una larga lista de diagnsticos diferenciales.

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD).

Hipocondrio derecho Hgado Vescula biliar Angulo heptico del colon Rin derecho Glndula suprarrenal

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Epigastrio

Epigastrio
Estmago Duodeno Pncreas Hgado

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI). Hipocondrio Izquierdo Estmago Bazo Cola pancretica Rin izquierdo Glndula suprarrenal

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior.

Flanco derecho Colon ascendente Rin derecho Duodeno Yeyuno

Mesogastrio Epipln Mesenterio Duodeno Yeyuno e ileon

Flanco izquierdo Colon descendente Rin izquierdo Yeyuno e ileon

PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico clnico

Dolor (85-100%) -Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)

epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%)


Distensin abdominal (paresia intestinal) Exploracin
Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

fsica:

Manejo del dolor:


Dolor no controlado contribuye a inestabilidad hemodinmicas. Habitualmente requiere uso de narcticos Meperidina se ha preferido. Hay evidencias que morfina agrava la pancreatitis o colecistitis. Repetidas dosis de meperidina pueden acumular metabolitos de normeperidina y producir irritacin neuromuscular y an convulsiones. Fentanilo es una buena opcin cuidando hemodinamia y respiracin

APENDICITIS AGUDA

Se caracteriza por una inflamacin, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en adultos jvenes (10-29 aos), con igualdad en ambos sexos, y parece que hay una predisposicin familiar.

Posiciones anatmicas del apndice vermiforme

DIAGNSTICO
Evaluacin clnica DOLOR ABDOMINAL
Epigastrio y mesogastrio inicialmente 4-6 hrs se localiza en FID

1/4 desde el inicio con dolor en FID Acompaantes


Anorexia casi siempre (AUSENCIA = DUDAR) Nauseas Vmitos: estimulacin neural y presencia de ileo Alteracin del trnsito variable: constipacin, diarrea

CAUSA Apendicitis Colecistitis Diverticuli-tis Ulcera pptica perforada Obstruc-cin de Delgado Isquemia Mesentrica Aneurisma roto Pancreatitis Gastroente-ritis E. Inflamato-ria Intestinal Ectpico Artico I.

FORMA Gradual Rpida Rpida Brusco

LOCALIZACION Periumbilical Hipocondrio der. Flanco-F.Ilaca der. Epigastrio

CARACTER Difuso Localizado Localizado Localizado inicio Difuso al

TIPO Dolor Presin Dolor Quemazn

IRRADIACION Fosa ilaca izq. Escpula der. Ninguna Ninguna

INTENSI-DAD Moderada Moderada Moderada Severa

Gradual

Periumbilical

Retortijn

Ninguna

Moderada

Brusco Brusco Rpido Gradual Gradual

Periumbilical Abdomen, espalda Hipocondrio der. Periumbilical Hipogastrio-Pelvis

Difuso Difuso Localizado Difuso Localizado

Intenso Desgarrante Sordo Clico Dolor

Ninguna Espalda Espalda Ninguna Caderas

Severa Severa Moderada-Severa Moderada Moderada

Embarazo roto

Brusco

Hipogastrio-pelvis

Localizado

Punzante

Ninguna

Moderada

HIGADO
PALPACION DEL HIGADO
Palpacion bimanual con las manos superpuestas Palpacion bimanual de mathieu O de gancho.

EN LOS PADECIMIENTOS DEl HGADO Y VESCULA

Punto escpulo-apexiano
En la punta del omoplato derecho. Punto costal (Chauffard) En la extremidad anterior de la dcima costilla derecha. Punto cstico

Unin del borde externo del recto anterior con cartlago de la novena costilla derecha.
Punto epigstrico En el punto medio de la lnea que une el ombligo al apndice xifoides.

La distensin del hgado puede ser causa de dolor, especialmente si se instala en forma relativamente rpida. La causa ms frecuente es la congestin por insuficiencia cardaca. En la mayora de los casos puede palparse o percutirse la hepatomegalia, y el diagnstico es claro si hay hipertensin venosa yugular, revelada por la ingurgitacin, o mejor an por el pulso venoso alto en posicin semisentada.

HEPATITIS
Agente infeccioso causante:
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus pequeo de la familia Hepadnaviridae, causante de la hepatitis B. Fue descubierto por el mdico Baruch Samuel Blumberg en 1963. El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus pequeo de la familia Flaviviridae, causante de la hepatitis C. Fue descubierta por Daniel W. Bradley y Michael Houghton en 1992.

Como se transmite:
La hepatitis B se puede transmitir por contacto sexual, transfusin sangunea, reutilizacin de agujas y jeringuillas, y transmisin vertical de madre a hijo durante el parto. La hepatitis C se puede transmitir por reutilizacin de agujas y jeringuillas, por contacto sexual, transfusin sangunea, Ser nacido de una madre que tiene la hepatitis C y por inhalacin.

Sntomas:
En la hepatitis B los sntomas son: En la hepatitis C son:

- Fatiga - Nuseas - Fiebre baja - Prdida del apetito - Dolor muscular y de estmago - Diarrea - Dolor de cabeza

- Dolor abdominal (en el cuadrante superior del abdomen) - Hinchazn abdominal - Orina turbia - Fatiga - Fiebre - Prurito (picores) - Inapetencia - Nauseas - Vmitos

CLICO BILIAR

El llamado clico biliar se produce por la distensin brusca de la vescula o la va biliar, y es un dolor sostenido, que puede tener fluctuaciones de intensidad durante la evolucin. De manera que la denominacin de clico es un error, pues no es intermitente. Frecuentemente se inicia en el epigastrio, y ms tardamente, y no siempre, se instala en el hipocondrio derecho. Es clsica la irradiacin al dorso y la regin escapular, pero tampoco se ve en todos los casos. Generalmente su duracin se mide en horas, a menos que se complique de colecistitis aguda o coldocolitiasis.

El dolor vesicular puede ubicarse en el trax, especialmente en localizacin retroesternal baja.

La vescula biliar provoca dolor en el hipocondrio derecho con irradiacin a la regin posterior derecha del trax o a la punta de la escpula derecha y al epigastrio. La migracin litisica produce un dolor constante en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho.

COLECISTITIS AGUDA.

Dolor en cuadrante superior derecho e hiperestesia. Febriculas y leucocitosis. Vesicula palpable en la tercera parte de los ptes. Sonografia vesicula con paredes engrosada y con clculos.

El primer sintoma es el dolor subito en el cuadrante superior derecho asociado a un dolor referido a la escapula. El 75% han tenido ataque de previo de colico biliar. En la colecisititis aguda el dolor persiste y se asocia a hiperestesia abdominal.

COLECISTITIS AGUDA.
Las nauseas y vomitos aparecen en el 50% de los ptes. El 10 % pueden tener ictericia leve . La temperatura fluctua entre 38 y 38.5 gc. Es raro los escalofrios y las fiebres elevadas.

Examen fsico
Defensa y hiperestesia en cuadrante superior derecho. Vesicula palpable en la tercera partes de los ptes. La defensa muscular (sg. De murphy) positivo

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA


La manifestacin inicial
Disuria - dispareunia Flujo vaginal purulento. Aparece despues de una menstruacion que puede ser aguda o incidiosa. Hay dolor en hipogastrio y es bilateral a movilizacion del cervix.

FIEBRE ALTA 38.5 Gc. Taquicardia, y diversos grados de deshidratacin. Puede haber peritonitis plvica, con hipersensibilidad (tendernes), signos de Blumberg positivo sin defensa. La especulocopia se encuentra vagina hiperhemica, descarga purulenta.

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Al tacto vaginal la movilizacin del cervix es doloroso. Rx abdomen. Hay leo paraltico. Culdocentesis se obtiene liquido turbio. Laparoscopia para establecer el diagnostico diferencial con apendicitis, Embarazo Ectpico, las trompas estn agrandadas e hiperhemicas, y material purulento

El dolor vesical es suprapbico, sordo, a veces la sensacin de inquietud sin la percepcin de un dolor especfico. El dolor de origen ureteral depende de su ubicacin, en la porcin intravesical:dolor intenso suprapbico con irradiacin al pene, escroto o muslo interno. En la regin pelviana se localiza en el ngulo costovertebral, mientras que la obstruccin del resto del urter se asocia con dolor en el flanco que a menudo se irradia hacia la parte correspondiente del abdomen. La inquietud que acompaa a este dolor y los cambios permanente de decbito con exacerbaciones y perodos de ausencia de dolor hacen de ste un cuadro fcilmente identificable.

CAUSAS EXTRAABDOMINALES QUE ORIGINAN DOLOR ABDOMINAL AGUDO

PULMN
Cuadrante superior derecho
Neumona, empiema, infarto pulmonar, pleuritis derecha. Neumotrax espontneo derecha, Rotura de bula enfisematosa, Linfomas

PULMN
Cuadrante superior izquierdo

Neumona, empiema, infarto pulmonar, pleuritis izquierda, Neumotrax espontneo izquierdo Rotura de bula enfisematosa, Linfomas

CORAZN
Epigastrio
Isquemia o infarto de miocardio, pericarditis aguda

Cuadrante superior derecho


Pericarditis, isquemia miocrdica, Endocarditis

Cuadrante superior izquierdo


Pericarditis, isquemia miocrdica, Endocarditis

Cuadrante inferior derecho


aneurisma disecante de la aorta

Pulmn y Corazn
Mediastinitis aguda

ENFERMEDADES VASCULARES

DISECCIN DE AORTA
La diseccin artica es la patologa de la aorta con mayor potencial de desenlace fatal y la causa ms comn de ruptura artica

La diseccin artica es la patologa de la aorta con mayor potencial de desenlace fatal y la causa ms comn de ruptura artica, aun mayor que los aneurismas abdominales. La diseccin artica se origina en el sitio de una ruptura intimal y luego se propaga distalmente.

Patogenia

La caracterstica esencial de esta patologa es una lesin en la capa ntima, seguida de la formacin de un hematoma sub intimal que ocupa gran parte o toda la circunferencia del vaso El resultado final es la formacin de una falsa luz, la cual reduce la luz verdadera, disminuye el flujo a travs del vaso, ocluye vasos colaterales y puede sufrir ruptura Degeneracin de la media (necrosis qustica de la media o degeneracin qustica media) descrita por Erdheim en 1929, es uno de los cambios ms importantes en la alteracin de la estructura normal de la pared del vaso

Clasificacin

Afectan a la aorta ascendente, con independencia del lugar del desgarro y de la extensin distal

Afectan al cayado, a la aorta descendente, o ambos, pero no a la porcin ascendente

Recientemente se ha descrito una nueva clasificacin por Svensson en la que se considera al hematoma intramural y a la lcera artica como subtipos de diseccin y los detalles de dicha clasificacin se enumeran a continuacin

Clase 1. Diseccin artica clsica con un colgajo intimomedial entre verdadero y falso lumen. Clase 2. Disrupcin medial con formacin de hematoma/hemorragia intramural. Clase 3. Discreta diseccin sin hematoma, de situacin excntrica en el sitio de la lesin inicial. Clase 4. Ruptura de placa que lleva a ulceracin artica penetrante sin hematoma subyacente usualmente subadventicial. Clase 5. Diseccin iatrognica y traumtica.

La diseccin puede ser aguda o crnica; una diseccin se considera crnica si han pasado ms de 14 das entre el evento agudo, o si ha sido encontrada incidentalmente

Cuadro clnico
Intenso dolor (90%) de inicio sbito (73 %) centro torcico, espalda o incluso ingle. Mximo al inicio del dolor. o Anterior torcico-Aorta ascendente o Nuca o mandbula-Arco artico o Interescapular-Aorta descendente o Abdomen-Aorta abdominal o Ingle-Ilaca

Signos Fsicos:
El sntoma primordial es el dolor, que se ha denominado como artico. Se trata de un dolor torcico muy intenso, agudo (lancinante), desgarrante, pulstil y migratorio. La localizacin puede variar de acuerdo al sitio de la diseccin HTA Hipotensin Taponamiento cardaco Reduccin o falta de pulso Insuficiencia Artica Obstruccin de la va area

HEMATOMAS INTRAMURALES
El hematoma intramural artico (HIA) presenta una incidencia menor al 20%, de los pacientes con diagnstico de sndromes articos agudos.

HIA consiste de una hemorragia contenida dentro de la capa media de la pared artica. Si bien, an es dudosa la patogenia, esta entidad se origina a partir de la rotura espontnea de los vasa vasorum o de una lcera arteriosclertica penetrante

Etiologa
El origen de los hematomas a partir de hemorragia de los vasa vasorum en la capa media de la pared artica es compartido por la mayora de los autores. Incluso se diferencian dos grupos fisiopatolgicos distintos, los asociados a arteriosclerosis leve originados por rotura de vasa vasorum propiamente, y aquellos en pacientes que presentan arteriosclerosis severa y desarrollan hematomas de pared por lesin de lceras o placas ateromatosas . Globalmente, suman un 5-20% del total de disecciones articas, siendo ms frecuentes los localizados en la aorta descendente.

Cuadro clnico
La presentacin clnica, as como los factores predisponentes, no difieren de la diseccin artica clsica. Clnicamente se presenta como un cuadro indiferenciable de la diseccin artica clsica (DAC) (presentacin clnica, ectrocardiograma y radiografa de trax), siendo los mtodos complementarios ms sensibles y especficos, los que definen el diagnstico. La presentacin clnica incluye dolor abdominal, hemorragia digestiva, obstruccin intestinal o un abdomen agudo secundario a un hemoperitoneo.

Sntomas: Dolor epigstrico o lumbar. Masa pulstil dolorosa a la palpacin. Sntomas gastrointestinales como nauseas, vmitos y prdida de peso, en aneurismas de gran tamao. Asociado a episodios isqumicos en miembro inferior

Diagnstico
Su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha cuando no se encuentran puerta de entrada ni falsa luz en casos orientados como disecciones articas. Actualmente, quedan claramente definidos patrones diagnsticos de hematoma intramural para tcnicas de imagen no invasivas como ecografa transesofgica, TAC o resonancia magntica

Figura 1. TCMD. A) Sin contraste: imagen en semiluna hiperdensa, que afecta a la pared de la aorta torcica descendente en relacin con sangrado (flecha). B) Nivel inferior de A. Persiste el aumento de densidad en la pared artica (flecha). C) Con contraste. Mismo nivel de figura 1 A. Se visualiza el hematoma intramural con mayor nitidez diferenciado de la luz artica. D) Reconstruccin coronal: se puede delimitar la extensin del HIA

Una caracterstica llamativa es el carcter dinmico del hematoma, que es capaz de modificar su apariencia en funcin del tiempo (progresin, regresin total o parcial, rotura de la adventicia, rotura de la ntima, o sin cambios).

En la figura se resumen las posibilidades evolutivas del hematoma intramural artico: progresin del hematoma (incremento del grosor parietal artico), regresin parcial del hematoma (disminucin del grosor parietal artico), regresin total del hematoma (normalizacin del grosor parietal artico), diseccin clsica (aparicin de una puerta de entrada), rotura artica (rotura de la adventicia artica; en algunos casos se produce una rotura de todas las fibras de la capa media y el hematoma est slo contenido por la delgada adventicia), aneurisma artico (dilatacin del segmento artico enfermo, remodelacin) y estabilizacin de la lesin (sin cambios en el grosor parietal ni en el dimetro artico)9. Es necesario llevar a cabo estudios con ms pacientes, probablemente multicntricos, para poder definir mejor la evolucin e historia natural del hematoma intramural

CAUSAS NEUROGNICAS

HERPES ZOSTER

El herpes zster es la manifestacin clnica de la reactivacin de la infeccin latente por el virus varicela zster.

El herpes zster es una erupcin exantemtica y dolorosa, usualmente unilateral, causada por el virus varicela zster. Este generalmente persiste alojado en forma asintomtica en los ganglios de las races dorsales de aquellas personas que han tenido varicela, y se reactiva de su estado de latencia en aproximadamente el 25% de los casos. El virus viaja a travs de las fibras nerviosas sensitivas y genera lesiones vesiculares en el dermatoma inervado por el nervio afectado.

Cules son las manifestaciones clnicas?

La replicacin y la transmisin del virus en los nervios y la piel conducen a los sntomas caractersticos de la enfermedad, el dolor y la erupcin cutnea En algunos pacientes, la erupcin es precedida por una fase prodrmica que dura entre 48 y 72 horas, que consiste en dolor punzante y parestesias en la regin del nervio afectado. El dolor es localizado y tiene curso de una cuerda como el nervio. La intensidad puede ser de moderada a grave. El dolor puede ser constante y sordo, lancinante y en algunos casos ms graves se advierte un escozor intermitente. A veces, esto puede llegar a confundirse con episodios de angina de pecho, colecistitis aguda o clicos renales, de acuerdo con el dermatoma comprometido. La erupcin del herpes zster es tpicamente vesicular, afecta un solo dermatoma y dura de 3 a 5 das hasta que las lesiones se convierten en pstulas y luego en costras.

Diagnstico

Usualmente el diagnstico es clnico. A pesar de que la caracterstica erupcin cutnea metamrica es comn, algunos casos se presentan con dolor abdominal y sin erupcin cutnea. En casos de ausencia de erupcin cutnea, el diagnstico puede ser confirmado por la deteccin del virus en sangre mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).

Complicaciones
La infeccin por el virus varicela zoster (VVZ), es una de las principales causas de morbilidad en los pacientes inmunodeprimidos.
El dolor tambin puede ser causa de consulta urgente en la neuralgia postherptica. En esta fase el enfermo ya est diagnosticado y generalmente tratado, pero puede acudir a urgencias porque el dolor aumenta en intensidad o, ms probablemente, por aparicin de efectos secundarios de la medicacin analgsica que est tomando o por malfuncin de los dispositivos especiales aplicados para tratamiento del dolor, como bomba de infusin de opiceos

EMBARAZO ECTPICO
El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como, la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%).

En ocasiones el paso del vulo fecundado hacia el tero no se resuelve con xito, sino que ste queda obstrudo por algn motivo, y la gestacin no se desarrolla en el interior del tero, sino que lo hace en otro rgano como en las trompas de falopio, en los ovarios, rea estomacal o el mismo cuello del tero, etc. Este tipo de embarazo es inviable, porque el embrin crece y termina por ocupar todo el espacio causando rasgaduras en los tejidos y poniendo en grave peligro la vida de la embarazada. Los sntomas suelen estar causados por dolor plvico, abdominal y sangrado durante las primeras semanas.

LOCALIZACIN:

A / Embarazo Tubrico . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 % a. Ampular 79,6 % b. stmico 12,3 % c. Fmbrico 6,2 % d. Intersticial 1,9 % B / Embarazo Extratubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 % a. E. Ovrico: intrafolicular o intersticial 0.15 % b. E. Abdominal: primario o secundario 1.4 % c. E. Cervical 0.15 %

CLNICA
El embarazo ECTPICO ACCIDENTADO no precisa mucha pericia diagnstica. La paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor abdominal agudo, confirmndose el diagnstico en quirfano, previa puncin fondo de saco de Douglas. Sin embargo, es ms complejo confirmar el diagnstico de sospecha en un ectpico en evolucin.

Las manifestaciones clnicas del embarazo ECTPICO NO ACCIDENTADO EN EVOLUCIN, se caracterizan en el 90% de los casos por prdidas hemticas irregulares y dolor abdominal

Estos sntomas inespecficos, que tambin pueden observarse en otros procesos ginecolgicos, tienen la particularidad:

A / METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de carcter escaso y continuo, otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retraso menstrual no superior a 2-3 semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde con la menstruacin. Puede o no ser acompaado de dolor vago en hipogastrio.

B / DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de intensidad leve a moderada, segn la fase evolutiva del cuadro, y en general se localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilacas.

El dolor grave en pualada que se irradia a la regin sacra y en ocasiones al hombro, puede ser indicativo de rotura del ectpico, especialmente si se acompaa de sntomas y signos de schock hipovolmico, que no guarda relacin con la metrorragia habida.

EXPLORACIN GENERAL Y GINECOLGICA


La exploracin general y las constantes vitales nos pueden revelar, la existencia de signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad hemodinmica de la paciente. La exploracin ginecolgica revela la existencia de:

a. Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. El abdomen est blando, sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay signos de matidez, sin signo de oleada. b. Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilizacin del cuello uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y doloroso, cuando hay hematocele. c. Tumoracin anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo haber en el 20% de los casos, masa anexial en el lado contralateral al del ectpico, que suele corresponder a un quiste de cuerpo lteo. d. tero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Sndrome caracterizado por dolor localizado en el abdomen, acompaado o no por otras manifestaciones de aparicin brusca, cuya causa es de tratamiento quirrgico

CAUSAS QUIRRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Esfago: Perforacin de esfago abdominal


Estmago: Perforacin de lcera o traumtica. Duodeno: Perforacin de lcera o traumatismo, Perforacin de divertculo u Obstruccin.

Intestino delgado: Diverticulitis (Meckel), perforacin intestinal, tuberculosis intestinal obstruccin intestinal , invaginacin, infarto mesentrico .
Intestino grueso: Apendicitis aguda, diverticulitis, obstruccin extramural o intramural .

Hgado: Rotura de quiste hidatdico, rotura por trauma o espontnea (embarazo, adenoma) Vescula biliar: Colecistitis aguda Pncreas: Pancreatitis aguda, rotura por trauma. Bazo: Rotura espontnea o traumtica.

Aparato genitourinario: Salpingitis, embarazo ectpico, torsin de quiste ovrico, perforacin Uterina,rotura vesical.

RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN (De pie)

Pequeo neumoperitoneo (flecha) Distensin y engrosamiento de asas intestinales

ECOGRAFIA

Engrosamiento irregular y trilaminar de la pared, con barro biliar.

DIAGNOSTICO

Historia clinica completa Interrogatorio minucioso Exploracion sistematica Algunos examenes complemetarios