LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Dr. Jos Miguel Cobos V.

H2O estructura molecular

+ H -

105

H
+

H2O PROPIEDADES
GRAN CAPACIDAD DE CALENTAMIENTO CAPACIDAD DE VAPORIZACIN Y ENFRIAMIENTO SOLVENTE UNIVERSAL Y POLAR REATIVIDAD ACOLCHONAMIENTO

AGUA Y ELECTROLITOS
Los solutos se disuelven Solutos
Electrolitos No electrolitos

Ejemplos de electrolitos
Sales inorgnicas, cidos y bases orgnicos e inorgnicos y algunas protenas, iones

Los electrolitos son com puestos que se disocian en el agua, estn cargados elctricamente y pueden conducir la electricidad Los no electrolitos

Ejemplos de no electrolitos
Glucosa, lpidos, creatinina, urea, etc.

Todos los solutos contribuyen a la actividad osmtica, pero los electrolitos

OSMOLALIDAD
La osmolalidad esta dada por el nmero de partculas de soluto en 1 kg de agua La actividad osmtica est determinada solo por el nmero de partculas de soluto 10 iones de sodio tiene la misma actividad osmtica que 10 molculas de glucosa o 10 molculas de amino cidos en el mismo volumen de solucin.

Osmolalidad
Condiciones para que se de la osmolalidad
Dos compartimentos con diferente carga de solutos Los compartimentos separados por una membrana semipermeable
Permeable al agua Impermeable al soluto

Balance de agua
INGRESOS ml/dia Lquidos 1.200
Alimento 1.000 s Agua metabli ca TOTAL

EGRESOS ml/dia Insensibl 700

e Sudor Heces

100 200 1.500 2.500

300

Orina

2.500

Prdida de lquido extracelular

Sistema gatrointestina
diarrea, vmito Sangrado fistulas

Produccin 5.000 cc/dia

Reabsorcin 4.800 cc/dia Eliminacin 100-200 cc/d

Piel
Quemaduras sudor

Pulmones Sistema urinario

Diuresis

Indeterminado segn %
1-2 litos

Secuestracin, por tercer espacio

400 1000 cc/dia Filtrado glomerular 150 L/d

Reabsorcin 99% Orina: 1-2 L/dia

Oclusin intestina
Pancreatitis Sangrado en cavidades

Prdida de volumen
ClNa y agua Diureticos Diuresis osmtica
Diabetes Osmoticos: acrosmosol

Agua HAD
Reabsorbe agua (no Na) Diabetes inspida
No produccin de HAD Pierde hasta 10 L

Insuficiencia renal
Pierde Na 10-40 mEq/dia (Normal: < 5 mEq/dia)

Diabetes inspida nefrognica

No responde al rin

Frecuente
Infantes Ancianos comatosos

Enfermedad tubulo intersticial del rion

Manifestaciones clnicas
Por deplecin de volumen
sed., debilidad, fatiga Calambres, ortostatismo Mareo, obnubilacin

Segn tipo de fluido

Hipernatremia Hiponatremia

Segn electrolitos perdidos o transtorno cido base

Hipokalemia: debilidad muscular Hiperglicemia: poliuria, polidipsia Letargia confusin, coma

Examen fsico
Piel y mucosas
Turgor de la piel
Disminuida en muslo, brazo y pecho (ancianos)

Axilas secas Lengua y mucosa secas

Presin arterial
Hipotensin Hipotensin ortosttica y mareo

Presin venosa yugula

70% del volumen vascular 1 8 cmH2O (1-6 mmHg 1,36 ccH2O = 1 mmHg) Tiene limitaciones: cor pulmonar

Laboratorio
Sodio urinario bajo
Menos 25 mEq/L

FeNa (fraccin de eyeccin de sodio) NaU / Na

Menos del 1% en hipovolemia Util en diagnstico de IRA Mayor 450 mosmol/kg
x 100 CrU/Cr

Osmolaridad urinaria
Mayor 1,015

Peso especfico o concentracin urinaria BUN / creatinina

Mayor a 20/1

10/1

Anlisis de orina, normal sin enfermedad renal Hematocrito y albumna

Concentracin o policitemia relativa

Shock
Sintomatologa: si mayor al 30%
Taquicardia, hipotensin, piel fra, humeda, oliguria, agitacin o confusin Sequedad de mucosas, debilidad muscular Confusin

Al anciano
Pesarlo, Poco msculo, puede no ser evidente la deshidratacin

Diagnstico
Sintomatologa y examen fsico Laboratorio
Bajo sodio urinario
Excepto Insuficiencia cardiaca
Uso de diureticos, BUN alta

Cirrosis con ascitis Sndrome nefrtico

No diluye y no concentra

El anciano
Hipernatremia, prdida peso, bajo sodio urinario, BUN alta, riesgos individuales: enf crnica, solo, en cama

TRATAMIENTO
RAPIDEZ DE INFUSIN TIPO DE INFUSIN TERAPIA COADYUVANTE

Porcentaje de agua en el cuerpo

Feto

R. nacido Adulto Anciano

AGUA CORPORAL TOTAL AGUA VARON

NEONATO 1er AO 75 a 80 % 65 a 75 %

MUJER

1 a 10 AOS 60 a 65 % 10 A 14 AOS ADULTO 50 a 60% Delgado Normal Obeso 65 % 60 % 55 % 55% 50 % 45 %

AGUA CORPORAL TOTAL

AGUA VAR ON NEONATO 1er AO 1 a 10 AOS 10 a adulto ADULTO 75 a 80 % 65 a 75 % 60 a 65 % 50 a 60% Delgado Normal Obeso 65 % 60 % 55 % 55% 50 % 45 %

MUJER

Peso kg 0 a 10

Mantenimiento 4ml/kg/h cc/kg/d) (100

11 a 20

40+ 2 ml/kg/h (50 cc/kg/d) 60+ 1 ml/kg/h (20 cc/kg/d)

+ 20

Clculo por superficie.

Mnima

Mxima

Agua 1.500 cc/m2 en 1 dia Na K 60 mEq/m2 en un dia 50 mEq/m2 en un dia

700 cc/m2 10 mEq/m2 10 mEq/m2

2,700 cc/m2 240 mEq/m2 240 mEq/m2

Paciente de 6 kg

Paciente de 15 kg

Paciente de 40 kg

Paciente de 50 kg

Paciente de 6 kg 4 x 6 = 24 ml/h Paciente de 15 kg 40 + (15 x 2) 40 + 30 ml/h Paciente de 40 kg 60 + (20 x 1) 60 + 20 ml/h

Paciente de 50 kg 60+ (30 x 1) 60 + 30 ml/h

por tanto 24

por tanto 70

por tanto 80

por tanto 90

1. RAPIDEZ DE INFUSIN
CALCULO TOTAL DEL DFICIT
No es posible o seguro
Continua perdiendo
Hemorragia interna, Hemorragia digestiva 3er espacio

Rapidez de infusin, lacatato ringer, SS

Mejora hipotensin, Mejora el sensorio, Mejora temperatura

Monitoreo de la PVC

Administracin controlada de fluidos

Manejarse por nivel de presin arterial: 70-80
Pronta ciruga de reparacin

Peligro de una reposicin agresiva

Aumento de la presin arterial
Activa el sangrado

Dilucin de factores de coagulacin

Demora la formacin del trombo

Hipotermia Formacin de sndrome compartamental

SOLUCION ISOTONICA

Tiene la misma cantidad de solutos que la clula 300 Milliosmoles

2. TIPO DE FLUIDO
Restituir el fluido perdido
Sangre con sangre hasta 35% de Hto Coloides, plasma, albumina
Beneficios tericos
Expansin plasmticaEn un metaanlsis de 50 No edema pulmonar estudios con 3000 pacientes no
fue comprobado

Cristaloides

Son efectivos Menos costosos Se triplica el volumen dado

Sustitutos de la sangre: no han dado resultado

3. COADYUVANTES
Tratar la acidosis por debajo de pH 7,1
Uso de bicarbonato

Monitoreo de gases Monitoreo de gasto urinario Antibiticos Cirugia

Cuantificacin de prdidas
Digestivas
Jugo gstrico Bilis Jugo pancretico Intestino delgado Diarreas 2000 a 4000 cc 100 a 1000 700 a 1000 700 a 3000 2000 a 4000

Piel
Reposo en cama, fiebre y sudoracin 1.500 Reposo cama, fiebre y abundante sudoracin 2.000

Pulmn

Cuantificacin de prdidas
Na
mEq/L
Sudor Jugo gstrico Bilis Secrecin pancretica Secrec intestino delgado Heces formadas Diarrea Orina Orina postoperatoria 58 59 145 141 105 35 80-100 120 20-40

K
mEq/L
10 9 5 5 5 72 20 y mas 65

Cl
mg%
39 36 20 18 20 282 80 o mas 260

mg%
134 136 334 324 240 81 180240 273 138

mEq/ L
45 89 100 77 99 73 50100 140

mg %
161 316 354 272 350 260 170350 460

100A 580 80 354 150 100 Factor de conversin: Na, 1 mEq/L = 2,3 mg; 1 mg = 0,435

Secreci Volume n n cc 24h Saliva Gstrica Duodeno ye yuno Ileon Biliar pancreas 1.500 2.500 2.000 1.000 1.000 1.000

Na mEq/L 40 60 100 120 120 140

K mEq/L 15 10 5 5 5 5

Cl mEq/L 15 90 100 100 100 80

CO3H mEq/L 50 1 20 20 70 100

Restrepo J Aristizval

Manejo de los lquidos

Prdida de sangre
Hemorragia hasta 10%
Autorregulacin

Hemorragia de 10 a 30% (500 a 1500 cc)

500-1000 Sucedneos del plasma o sangre

Hemorragia 30 a 50% (1500 a 2500)

Sangre 1000 a 1500

Hemorragia mayor 50% (mas 2500)

Sangre: 2000 a 3000

Manejo de lquidos
Deficiencia plasmtica
Plasma o proteinas plasmticas Cantidad vol terico
Hto terico Volumen sangre = real Volumen terico de sangre Hombre medio 7% 6,5% Hombre musculoso 8% 7% Hombre obeso 6% 5,5% Hto 44 Hto mujer media mujer musculosa mujer obesa Hto 42 x

Manejo de lquidos
Deficiencia plasmtica
Plasma o proteinas plasmticas Cantidad vol terico
Hto terico Volumen sangre = x

Ejemplo Hto real Paciente de 70 Kg con hematocrito de 50% 4.900 x 44 Volumen de plasma = = 4312 50 4.900 4.312 = 588 cc de plasma que falta

Manejo de lquidos
Insuficiencia de agua
Prdida de agua libre
No ingesta, sudor, pulmones, orina Reposicin: dextrosa 5% o agua libre (si ingesta)
Na terico

Deficit agua = agua total ( agua total

Na real

Ejemplo: paciente de 70 kg con Na 170 mEq/L 140 Deficit agua = 70 x 0,6 - (42 x =

Manejo de electrolitos
Deficiencia de sodio
Deficit Na = agua total x ( Na terico - Na real)
Ejemplo: paciente de 70 kg con Na 110 mEq/L

Deficit Na = 70 x 0,6 x ( 140 - 110) objetivo a 120 de Na Deficit Na = 70 x 0,6 x ( 120 - 110) Deficit Na = 42 x 10 = 420 mEq en un dia 1 L Salina hipertnica = 513 mEq sodio, pasar 500 de SS l 3% en 14 h Calcular nuevamente el deficit de Na Los objetivos pueden subir cada 24 horas a 125, 130 de Na No exceder de 10-12 mEq/L d (para evitar la

Manejo de electrolitos
Deficiencia de potasio
Adminstracin teraputica
Preferible administrar por boca Por via venosa
No mas de 120 mEq dia No mas de 12 mEq hora No potasio en postoperatorio, IR, post tauma

Cetoacidosis diabtica y sndrome hiperosmolar CAD SHH tiemp resoluci

o n Glicemia > 250 < 7,3 ++ > 12 6 litros en 12 < h 15 < 310 1000 x h x 2 500 x h x 6 250 x h x 4 Bolo 0,15/kg Inf. 6-8 U/h < 3,3 40 mq pH < 7 50 mEq pH < 6,9 100 < 12 < 10 9 litros en 12 > >18 h 15 > < 300 1000 x h x 4 320 750 x h x 4 500 x h x 4 id

G A I D O IC

O N

> 600 < 7,3

q2h q6h

< 200 7,4

pH Cuerpos cetnicos Anin gap Hidrataci[on Bicarbonato osmolaridad

M IE N TR TO A TA

Insulina Potasio Bicarbomato

Dao renal perioperatorio

Distinguir si el dao es renal o prerrenal PRERENAL
OSMOLARIDAD PLASMATICA CREATININA PLSMATICA FENa (%) INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL (%) CLEARANCE DE CREATININA (ml/min) BUN / Cr URINARIA : URINARIA : > 1,4 : 1 > 50 : 1 < 20 <1 <1 15 - 20 > 20 INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL = NaU / (CrU / CrP) RENAL o NTA 1:1 < 20 : 1 > 80 >3 >1 < 10 < 10

SODIO URINARIO (mEq/l)

DAO RENAL PERIOPERATORIO

HALLAZGOS EN EL EXAMEN DE ORINA PRERRENAL NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROPATIA INTERSTICIAL AGUDA GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTRENAL Cilindros hialinos

Cilindros epiteliales y granulosos Glbulos rojos, Cilindros leucocitarios, eosinofilia, proteinuria Cilindros hemticos, hematuria, glbulos rojos disformes, proteinuria Ligera hematuria

DAO PERIOPERATORIO
EVITAR NEFROTOXINAS PREVENIR LA NEFROPATIA POR PIGMENTOS
RAPDOMIOLISIS, HEMOGLOBINURIA

IDENTIFICAR LOS PACIENTES EN RIESGO MANTENER UNA ADECUADA HIDRATACIN PRE E INTRAOPERATORIA
10 CC/Kg POR HORA

MANTENER UNA BUENA PRESION DE PERFUSIN RENAL

LOS ANESTESICOS SON VASODILATADORES PAM > 70 FLUJO URINARIO > 0,5 CC/Kg/H

INTERVENCION FARMACOLOGICA

DAO PERIOPERATORIO
IDENTIFICAR LOS PACIENTES EN RIESGO
Poner va central PVC = 8 a 12 cc H2O Hidratar al paciente con trauma y con tercer espacio.

INTERVENCION FARMACOLOGICA
No hay medicamento que mejore la funcin renal Los diurticos empeoran la insuficiencia prerrenal La dopamina aumenta la frecuencia cardaca y esta en duda la dilatacin de la arteria renal El manitol aumenta la demanda medular de oxgeno y empeora la insuficiencia renal
Quiz mejor en rapdomiolisis

Fenoldopan puede ser util, pero no hay

DAO PERIOPERATORIO
Evitar medicamentos que aumentan el consumo de oxgeno medular
Vasodilatadores Diurticos osmtico

La insuficiencia renal es la inhabilidad renal

Para concentrar la orina Para reabsorber sodio

La oliguria principalmente es por hipovolemia Causas de insuficiencia renal

Dao glomerular, glomerulonefritis Dao tubular isqumico, necrosis tubular aguda Obstruccin tubular, nefropatia por pigmentos Inflamacin intersticial, nefritis intersticial,

Resumen

COMPARTIMENTOS CORPORALES
40 % 28 L 60 % 14 % 10 L INTERSTICI AL 20 % 5 % 3, 5 1 % 1 MASA CORPORAL TOTAL

INTRACELUL AR

66 %

EXTRACELUL AR

34 %

TRANSCELUL AR

VASCUL AR

AGUA CORPORAL TOTAL