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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FILIAL CHICLAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


Escuela Profesional de Estomatologa

Estomatologia preventiva y servicios a la comunidad I


Aquino Vsquez Chicoma palacios dante Cruz chavez juanita Mendoza vicente nathaly Santa cruz gonzales leydi Vasquez alvites consuelo Vasquez perez jorge luis.

HISTORIA CLNICA
Es un documento mdico legal, confidencial, de valor jurdico, que suele considerarse propiedad de la institucin. Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigacin. Es la narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos tanto anteriores (personales y familiares) como actuales relativo a una enfermedad. Es un documento dinmico en constante renovacin y adicin de datos, formado por un conjunto de hojas sueltas que se aaden unas a otras.

LA HISTORIA CLNICA DEBE REUNIR CIERTAS CONDICIONES FUNDAMENTALES: 1. Clara y precisa 2. Completa y metdicamente realizada.- tener la capacidad para distinguir entre lo importante y lo no importante, suele ser el resultado de la prctica, la escrupulosidad y la experiencia. 3. Sistemticamente realizada.- de pronta y fcil comprensin, como deca Claudio Bernard Saber lo que se busca para entender lo que se encuentra

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA


1. Confidencialidad (el secreto mdico, la confidencialidad e intimidad) 2. Seguridad (identificacin del paciente y profesional) 3. Disponibilidad 4. nica 5. Legible (ordenada y sin errores)

IMPORTANCIA La historia clnica es de suma importancia para que el mdico pueda diagnosticar correctamente cualquier padecimiento, y lograr encontrar una solucin.

EVOLUCIN DE LA HISTORIA CLNICA


1. H. C. Hipocrtica o Catstasis Son las primeras historias clnicas que se conservan (460 aos a.c.). Consideraban la totalidad del hombre, su ambiente y poca de vida. El mdico examinaba cuidadosamente a los pacientes, determinando la fecha del comienzo de la enfermedad y mediante el juicio y

razonamiento, trataba de averiguar su causa. Hipcrates


dio importancia a la anamnesis y a la observacin; observacin, la auscultacin inmediata y practic la

finalmente crea la Historia Clinica.

2. H. C. Medieval (XIV XV) La Historia C. de Hipcrates cambia por los denominados Consilium, que venan a ser descripciones de problemas de salud de grandes masas de gente.
3. H. C. Renacentista Viene a ser la etapa de las observaciones obserbatio (1453 1600). Las observaciones de los mdicos sobre el peso corporal, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura; las descripciones son mas individuales y detalladas. Se comienza a practicar las primeras autopsias.

4. H. C. Contempornea (XVII) a) Historia Morbi.- representada por el ingls Thomas Sydenham, la llamaba as porque la encaraba mas como la descripcin de una entidad morbosa. b) Historia Anatomo clnica.- establece la relacin entre la sintomatologa del paciente y los hallazgos.
5. H. C. del Siglo XVIII Hernan Boherhavve une en sus H. Clnicas la mentalidad clnica Sydenhamiana y su formacin anatomo patolgica.

6. H. C. Cientfico Natural (XIX)


Influencia de la mentalidad Anatomo Clnica (nace con Renato T. Laecnnec, fundador de la clnica e inventor del

estetoscopio)

Influencia de la mentalidad Fisiopatolgica (nace con Claudio Bernard, considerado el padre de la fisiologa)

Influencia de la mentalidad Etiolgica (nace con Luis Pasteur)

OBJETIVOS O PROPSITOS DE LA H. CLINICA 1. La Patografa 2. Valoracin de la calidad de la asistencia mdica 3. Valorar la calidad del tratamiento 4. Valorar las condiciones intelectuales del mdico 5. Investigacin Clnica 6. Documento de consulta 7. Permite realizar estudios de salud 8. Documento legal

ANAMNESIS O INTERROGATORIO Anam: recordar y Nesis: memoria Es una tcnica semiolgica, es un procedimiento exploratorio considerado como uno de los ms dificiles de realizar porque requiere de la mayor capacidad y preparacin del profesional. Consiste en interrogar sobre una serie de hechos, circunstancias y datos, que no son sino signos y sntomas del presente, del pasado inmediato y del pasado remoto; es decir una biografa biolgica y patolgica del paciente

CONDICIONES DEL OPERADOR PARA EL INTERROGATORIO 1. Necesidad de tener tino, habilidad y destreza 2. Necesidad de inspirar simpata y confianza al paciente 3. Necesidad de disponer del tiempo para escuchar y hablar con los enfermos 4. Necesidad de emplear un lenguaje apropiado 5. Necesidad de conocer nosologa (nosos: enfermedad y logos: tratado)

I. ANAMNESIS
1.1.Filiacin: Nombres y Apellidos: Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Direccin: Telfono: Grado de instruccin: Estado civil: Ocupacin: Signos vitales: -FC: -FR: -Temperatura: -PA: -Pulso Religin: Padre o apoderado

Fecha de admisin o ingreso 1.2. Motivo de Consulta Dolor de una pieza dentaria (odontalgia) Tumefacciones como inflamaciones, quistes Hemorragias Sialorrea Xerostoma Bruxismo Trismo

1.3. Enfermedad Actual Inicio de enfermedad Evolucin de la enfermedad Estado actual de la enfermedad Revisin anamnsica de aparatos y sistemas 1.4.Antecedentes personales : Generales: hbitos ,alimentos etc. Fisiolgicos: nacimiento, crecimiento y desarrollo Patolgicos: enfermedades o intervenciones quirrgicas desde el nacimiento a la actualidad 1.5.Antecedentes Familiares

DOLOR La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor lo define como Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao tisular existente o potencial, o descrita en trminos de ese dao Es un sntoma consistente en la sensacin desagradable o aflictiva que refiere el paciente acompaado en ocasiones de cambios en la expresin de la cara. Es uno de los sntomas mas temidos por las personas, considerado como un mecanismo de defensa del organismo, es un estado de alarma o alerta para el organismo, pues nos indica que se estn produciendo daos tisulares.

4. Procesos que afectan la mucosa (lesiones ulcerativas) Estomatitis herptica primaria Lesiones penfigoideas (ampollas) Herpes primario, secundario y zoster Aftas recurrentes Agentes externos como: piezas extradas, bordes cortantes de piezas dentarias, prtesis mal adaptadas.

Procesos que producen dolor en la cavidad oral 1. Procesos que afectan piezas dentarias Pulpitis: inflamacin de la pulpa dentaria. Periodontitis o Gingivitis: inflamacin del periodonto o gngiva. 2. Procesos que afectan huesos maxilares Osteomilitis: inflamacin del periostio del hueso maxilar. 3. Procesos que afectan las fibras nerviosas Neuralgia del trigmino Neuralgia glosofarngea

EXAMEN CLNICO
O exploracin clnica vienen a ser los procedimientos que nos permite recoger signos o manifestaciones objetivas de la enfermedad, se realiza despus del interrogatorio y se practica con los procedimientos clsicos como son: la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin empleando para ello: los ojos, manos, odos y algunos instrumentos sencillos que facilitan este examen.
Es un arte que se aprende solo con la prctica.

Tcnicas del Examen Clnico


Inspeccin Es la tcnica de examen que utiliza los sentidos visuales. Se debe tener en cuenta caractersticas como el color, el tamao, forma, contorno, relacin anatmica con estructuras vecinas e integridad de los tejidos que recubren. La iluminacin es importante. Palpacin Se utiliza el sentido del tacto para evaluar la normalidad o alteracin del tejido. Se cumple comprimiendo el tejido que se examina contra el hueso subyacente o comprimiendo el tejido entre dos dedos o dos manos.

Percusin Usada con ventaja en la apreciacin de las estructuras de sostn de los dientes mediante la percusin de los mismos. La percusin de los dientes proporcionar mucha informacin diagnstica que puede relacionarse con el trauma oclusal y la afeccin del periodonto, la reaccin inflamatoria periapical secundar o degeneracin pulpar. Se realiza golpeando la cspide o borde incisal de cada diente con un golpe suave pero firme. (mango del espejo bucal)

Auscultacin Es la interpretacin de los sonidos audibles producidos por el organismo. Nos interesan los sonidos producidos por la ATM y por los dientes al ser llevados a oclusin. (chasquidos, rechinamientos)

II. EXAMEN CLNICO

Extra oral

Ganglios Glndulas salivales Msculos ATM Labios Rostro(forma) Huesos

Encas Lengua Dientes Paladar Amgdalas Carrillos Frenillos Piso

Intraoral
C.D. Antonio Durand Vasquez Odontologo Forense

de boca

III. EXMENES COMPLEMENTARIOS


Laboratorio

Clnico Examen citolgico Examen histolgico Examen fsico qumico (sangre, orina, heces) Examen bacteriolgico Examen micolgico Examen biolgico Examen radiogrfico Modelo de estudios Biopsias

IV. DIAGNSTICO
Es la parte de la medicina que tiene por objeto la identificacin de una enfermedad fundamentndose en los signos y sntomas de la misma. 1. Diagnstico Presuntivo Es una conjetura que hace el profesional acerca de la naturaleza de la enfermedad, mucho antes de haber obtenido los datos pertinentes.

2. Diagnstico Diferencial Se acerca mas al diagnstico definitivo y es producto de un buen examen clnico, consiste de un listado de dos o mas enfermedades que probablemente este padeciendo el paciente, de los cuales solo uno es el verdadero, el resto se descarta mediante exmenes auxiliares.

3. Diagnstico Definitivo Es la determinacin exacta de la alteracin que sufre el paciente.

V. PRONSTICO
Es un juicio previsorio que hace el profesional (prev, antes de como marchar y como terminar la enfermedad) 1. Favorable Aquel que prev la enfermedad en periodo corto. 2. Reservado En el cual se indica la gravedad de la enfermedad del paciente, desconocindose an la evolucin inmediata de la enfermedad.

3. Desfavorable o Fatal En el cual se prev que la enfermedad acabar con el paciente, ejemplo: cncer metastsico.

VI. PLAN DE TRATAMIENTO


Es el conjunto de medidas o procedimientos de cualquier naturaleza, ya sea especfico como medicamentos o accin quirrgica para el tratamiento de la enfermedad.
1. Conservador Cuando se conserva parte de la estructura. Ejemplo una endodoncia. 2. Radical Cuando la estructura o el rgano no tiene posibilidades de recuperarse y la conducta es la extirpacin quirrgica. Ejemplo la exodoncia.

3. Sintomatolgico Esto se hace por o general para aliviar el dolor al paciente, es decir ataca los signos y sntomas de la enfermedad pero sin llegar a modificar el agente etiolgico. 4. Etiolgico Cuando se ataca directamente al germen o al agente causante de la enfermedad. Ejemplo un absceso dentario (estreptococos) tratado con penicilina.

VII. CURSO EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD


Son las variaciones que experimentan los signos y sntomas, como resultado de la aplicacin de un plan de tratamiento. Estos datos se obtienen mediante una evolucin constante del curso de enfermedad, que puede ser hecho a diario y consiste en: a) Anotacin de las variaciones que experimentan los signos y sntomas de la enfermedad. b) Anotacin de la aparicin de otras enfermedades, otros diagnsticos y otros tratamientos.

Ejemplo: Si la enfermedad es crnica, el curso evolutivo ser en periodo de semanas. Si la enfermedad es aguda, el curso evolutivo ser en periodo de das. En cuidados intensivos la observacin evolutiva o registro es por horas.

VIII. TERMINACIN DE ENFERMEDAD


Es la anotacin breve y detallada en la Historia Clnica ,de si la enfermedad curo total, cur con defecto, dej secuelas o si acab con el paciente; si es as debe describirse el cuadro clnico previo a la muerte y anotar la causa probable o segura de dicha muerte.

IX. LA EPICRISIS
Es el cierre de la Historia Clnica correspondiente a la descripcin sintetizada de las reflexiones que nos dej el manejo del paciente y que enseanza nos deja el caso estudiado. Es prcticamente un resumen de toda la Historia Clnica que permite obtener conclusiones, para de esa manera lograr modificaciones en el tratamiento de otros pacientes.

HISTORIAS CLNICAS ESTOMATOLGICAS


1. H. C. para casos Integrales Nos permite obtener toda la informacin posible de pacientes que tienen problemas de salud como: caries dental, falta de piezas, enfermedades periodontales, etc. 2. H. C. para casos de Emergencia Mediante los cuales nosotros hacemos un diagnstico de un problema de salud que requiere solucin inmediata como: dolor (extraccin), infeccin, hemorragia y traumatismos.

3. H. C. para casos especiales Confeccionadas para aquellos pacientes que tienen patologas que afectan a la mucosa oral, huesos maxilares y estructuras adyacentes.