EVOLUCIN DE LA VENTILACIN MECNICA

EVOLUCIN DE LA VENTILACIN MECNICA

Galileo G5 Respirador volumtrico (Engstron, 1953) Cmara de presin positiva (Sauerbruch, 1904)

Nellcor Puritan Bennett Pulmones de Acero en la epidemia de polio (1950) Evita XL (2003)

Primer ventilador de presin positiva (Fell y ODyer, 1898)

Neumo-belt Serie Evita (1985) Ventiladores baromtricos: Bennet PR2, Blease, Bird Mark 6. Poncho coraza Insuflacin con fuelle en vctimas de ahogamiento (Leroy, 1827) Perfeccionamiento del Pulmn de Dinker (Compaa Emerson) Primera descripcin del pulmn de acero (Jones, 1864)

Tanque de presin negativa para insuficiencia ventilatoria neuromuscular (Dinker, 1929)

Conexin de la traquea de un perro a un sistema de fuelles (Vesalio, 1543) Insuflacin de aire a travs de un tubo en la boca (Paracelso, Siglo XV).

HFOV

ECMO

VENTILOTERAPIA CONVENCIONAL

Ventilacin asistido-controlada (ACV) Ventilacin mandatoria intermitente (IMV) Ventilacin con presin soporte (PSV) Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)

VENTILOTERAPIA ALTERNATIVA

Ventilacin con liberacin de la presin de la va area (APRV) Ventilacin asistida-proporcional (PAV) Ventilacin de asa cerrada: PRVC, APV, VCP, Autoflow, VS, FCPRVC, MMV, Automode, ASV. Hipercapnea permisiva (PH) Optimizacin por retroalimentacin de las respiraciones del ventilador.

VENTILOTERAPIA NO INVASIVA

Ventilacin de presin negativa. Ventilacin de presin positiva

VENTILOTERAPIA NO CONVENCIONAL

Ventiloterpia de alta fecuencia. Oxigenacin por membrana extracorprea y Soporte extracorpreo de vida. Ventilacin lquida. Insuflacin de gas transtraqueal.

CARACTERSTICAS DE UN BUEN SISTEMA DE CLASIFICACIN DE VENTILADORES MECNICOS

Debe describir como trabaja un ventilador en terminos generales

SISTEMA DE CLASIFICACIN

Pero, con suficiente detalle para que un modelo en particular pueda ser distinguido de otro.

Debe enfocarse en atributos claves de una manera lgica y consistente.

Debe permitirnos evaluar rpidamente los adelantos o modificaciones con respecto a nuestro conocimiento previo.

Debe permitirnos entender fcilmente como funciona el ventilador para enserselos a otros.

ESQUEMA DEL SISTEMA DE CLASIFICACIN DE VENTILADORES

III.Sistema de control:
A. Circuito de control: Mecnico. Neumtico. Lquido. Elctrico. Electrnico.

V.Alarmas:
A. Alarmas de fuente de energa: Prdida de energa elctrica. Prdida de energa neumtica. B. Alarmas de circuitos de control: Falla de los sistemas generales. Ajustes del ventilador incompatible. Advertencias (Ej: razn I:E inversa) C. Alarmas del Output: Presin. Volumen. Flujo. Tiempo: Frecuencia. Tiempo inspiratorio. Tiempo espiratorio. Gas inspirado: Temperatura. FiO2

IV.Output:
A. Ondas de presin: Rectangular. Exponencial. Sinusoidal. Oscilante. B. Ondas de volumen: Rampa ascendente. Sinusoidal. C. Ondas de flujo: Rectangular. Rampa ascendente. Rampa descendente. Sinusoidal.

II.Conversin y I.Input:
A. Neumtico B. Elctrico: AC DC (batera) A. Compresor externo. B. Compresor interno. C. Vlvulas de control de salida.

transmisin de la energa:

B. Variables de control: Presin. Volumen. Flujo. Tiempo. C. Variables de fase: Gatillado. Limitado. Ciclado. Lnea de base. D. Variables condicionales. E: Modos de Ventilacin: Patrn respiratorio. Tipo de control. Estrategia de control especfico.

PRESIONES Y GRADIENTES DE PRESIN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO

Pawo: Ppl: PA: Pbs:

Presione Presin s: Apertura Vas Areas

Presin pleural Presin alverolar Presin en superficie corporal

Gradientes:

PTA: Presin trans vas areas Pw: Presin transtorcica PL: Presin transpulmonar PTA + Pw = PTR: Presin transrespiratoria

MECNICA RESPIRATORIA: ECUACIN DEL MOVIMIENTO.

Resistencia =
presin flujo

flujo

Tercera Ley de Newton

Ecuacin del Movimiento volumen presin
volumen

Presin (PTR)

flujo x resistencia
distensibilidad

distensibilidad =

volumen presin

Carga elstica

Carga resistiva

Elastancia = 1 / distensibilidad

ECUACIN PARA LA INSPIRACIN:

PTR = Pvent + Pmusc = E x

ECUACIN PARA LA ESPIRACIN PASIVA:

Variables: PTR, Pvent, Pmusc Parmetros: Elastancia y resistencia

xR=
E: V: R: : Elastancia Volumen Resistencia Flujo

PTR: Pvent: Pmusc:

Presin transrespiratoria Presin por el ventilador Presin por los msculos respiratorios

PRESIN TRANSPULMONAR = PRESIN ALVEOLAR (MESETA) PRESIN PLEURAL (ESOFGICA)

En este ejempo, la presin meseta inspiratoria es 40 cm H2O pero la presin esofgica es 31 cm H2O, lo que significa que hay solo una presin transpulmonar de 9 cm H2O. La ventilacin podra ser potencialmente incrementada a pesar de la presin meseta alta.

La presin esofgica es 24 cm H2O. Cuando se compara con la presin meseta espiratoria (PEEP) de 20 cm H2O, la presin transpulmnonar es 4 cm H2O, lo que significa que el dereclutamiento est ocurriendo. El PEEP necesita incrementarse ms.

FASES DEL CICLO RESPIRATORIO

Cambio de la fase inspiratoria a la fase espiratoria

3 1
Presin
Cambio de la fase espiratoria a la fase inspiratoria

2
Fase Inspiratoria

4
Fase Espiratoria

Tiempo

ESQUEMA DEL SISTEMA DE CLASIFICACIN DE VENTILADORES

III.Sistema de control:
A. Circuito de control: Mecnico. Neumtico. Lquido. Elctrico. Electrnico.

V.Alarmas:
A. Alarmas de fuente de energa: Prdida de energa elctrica. Prdida de energa neumtica. B. Alarmas de circuitos de control: Falla de los sistemas generales. Ajustes del ventilador incompatible. Advertencias (Ej: razn I:E inversa) C. Alarmas del Output: Presin. Volumen. Flujo. Tiempo: Frecuencia. Tiempo inspiratorio. Tiempo espiratorio. Gas inspirado: Temperatura. FiO2

IV.Output:
A. Ondas de presin: Rectangular. Exponencial. Sinusoidal. Oscilante. B. Ondas de volumen: Rampa ascendente. Sinusoidal. C. Ondas de flujo: Rectangular. Rampa ascendente. Rampa descendente. Sinusoidal.

II.Conversin y I.Input:
A. Neumtico B. Elctrico: AC DC (batera) A. Compresor externo. B. Compresor interno. C. Vlvulas de control de salida.

transmisin de la energa:

B. Variables de control: Presin. Volumen. Flujo. Tiempo. C. Variables de fase: Gatillado. Limitado. Ciclado. Lnea de base. D. Variables condicionales. E: Modos de Ventilacin: Patrn respiratorio. Tipo de control. Estrategia de control especfico.

VARIABLES CONTROL
Controlado por Presin Controlado por Tiempo Controlado por Volumen

no
Cambia la onda de presin cuando cambia la resistencia y distensibilidad del paciente?

s
Cambia la onda de no volumen cuando cambia la resistencia y distensibilidad del paciente?

Observacin y Conocimiento previo

Es el volumen medido y empleado para el control de la onda de volumen?

no

Controlado por Flujo

Criterios usados para determinar la variable control durante la inspiracin (Adaptado de Chatburn RL. Clasificacin de los ventiladores mecnicos. Resp Care 1992:; 37: 1009-1025)

ESQUEMA DEL SISTEMA DE CLASIFICACIN DE VENTILADORES

III.Sistema de control:
A. Circuito de control: Mecnico. Neumtico. Lquido. Elctrico. Electrnico.

V.Alarmas:
A. Alarmas de fuente de energa: Prdida de energa elctrica. Prdida de energa neumtica. B. Alarmas de circuitos de control: Falla de los sistemas generales. Ajustes del ventilador incompatible. Advertencias (Ej: razn I:E inversa) C. Alarmas del Output: Presin. Volumen. Flujo. Tiempo: Frecuencia. Tiempo inspiratorio. Tiempo espiratorio. Gas inspirado: Temperatura. FiO2

IV.Output:
A. Ondas de presin: Rectangular. Exponencial. Sinusoidal. Oscilante. B. Ondas de volumen: Rampa ascendente. Sinusoidal. C. Ondas de flujo: Rectangular. Rampa ascendente. Rampa descendente. Sinusoidal.

II.Conversin y I.Input:
A. Neumtico B. Elctrico: AC DC (batera) A. Compresor externo. B. Compresor interno. C. Vlvulas de control de salida.

transmisin de la energa:

B. Variables de control: Presin. Volumen. Flujo. Tiempo. C. Variables de fase: Gatillado. Limitado. Ciclado. Lnea de base. D. Variables condicionales. E: Modos de Ventilacin: Patrn respiratorio. Tipo de control. Estrategia de control especfico.

FASES DEL CICLO RESPIRATORIO

Cambio de la fase inspiratoria a la fase espiratoria

limitad o

3 1
ciclado
Cambio de la fase espiratoria a la fase inspiratoria

Presin

2
Fase Inspiratoria

4
Fase Espiratoria

gatillad o

Tiempo

VARIABLES DE FASE
Inspiracin es Gatillada por Presin Inspiracin es Gatillada por Volumen Inspiracin es Gatillada por Flujo Inspiracin es Gatillada por Tiempo

s no
Empieza la inspiracin porque se detecta un volumen preprogramado?

s no
Empieza la inspiracin porque se detecta un flujo pre-programado?

Observacin y conocimiento previo

Empieza la inspiracin porque se detecta una presin pre-programada?

no

La inspiracin empieza porque ha transcurrido un intervalo de tiempo preprogramado

Inspiracin es Limitada por Presin

Inspiracin es Limitada por Volumen

Inspiracin es Limitada por Flujo

s
Alcanza la presin pico el valor pre-programado antes que finalice la inspiracin?

s
no
Alcanza el flujo pico el valor pre-programado antes que finalice la inspiracin?

no

Alcanza el volumen pico el valor pre-programado antes que finalice la inspiracin?

no

Ninguna variable est limitada durante la inspiracin

Inspiracin es Ciclada por Presin

Inspiracin es Ciclada por Volumen

Inspiracin es Ciclada por Flujo

Inspiracin es Ciclada por Tiempo

s
Empieza la espiracin puesto que se alcanza una presin pre-programada?

s no
Empieza la espiracin puesto que se alcanza un volumen pre-programado?

s no
Empieza la espiracin puesto que se alcanza un flujo pre-programado?

no

La espiracin empieza puesto que ha transcurrido un intervalo de tiempo preprogramado

Criterios usados para determinar las variables fase durante una respiracin con ventilacin mecnica (De Chatburn RL. Clasificacin de los ventiladores mecnicos. RespIr Care 1992, 37: 1009-1025)

DISTINCIN ENTRE LOS TRMINOS LIMITADO Y CICLADO

Presin del Ventilador Flujo Volumen

Esta figura ilustra la distincin entre los tminos limitado y ciclado. A. La inspiracin es limitada por presin y ciclada por tiempo. B. El flujo est limitado, pero el volumen no, y la inspiracin es ciclada por volumen. C. Tanto el volumen como el flujo estn limitados, y la inspiracin es ciclada por tiempo (Reproducido de Chatburn Fundamentals of Mechanical Ventilation)

ESQUEMA DEL SISTEMA DE CLASIFICACIN DE VENTILADORES

III.Sistema de control:
A. Circuito de control: Mecnico. Neumtico. Lquido. Elctrico. Electrnico.

V.Alarmas:
A. Alarmas de fuente de energa: Prdida de energa elctrica. Prdida de energa neumtica. B. Alarmas de circuitos de control: Falla de los sistemas generales. Ajustes del ventilador incompatible. Advertencias (Ej: razn I:E inversa) C. Alarmas del Output: Presin. Volumen. Flujo. Tiempo: Frecuencia. Tiempo inspiratorio. Tiempo espiratorio. Gas inspirado: Temperatura. FiO2

IV.Output:
A. Ondas de presin: Rectangular. Exponencial. Sinusoidal. Oscilante. B. Ondas de volumen: Rampa ascendente. Sinusoidal. C. Ondas de flujo: Rectangular. Rampa ascendente. Rampa descendente. Sinusoidal.

II.Conversin y I.Input:
A. Neumtico B. Elctrico: AC DC (batera) A. Compresor externo. B. Compresor interno. C. Vlvulas de control de salida.

transmisin de la energa:

B. Variables de control: Presin. Volumen. Flujo. Tiempo. C. Variables de fase: Gatillado. Limitado. Ciclado. Lnea de base. D. Variables condicionales. E: Modos de Ventilacin: Patrn respiratorio. Tipo de control. Estrategia de control especfico.

ONDAS DE SALIDA IDEALIZADAS EN UN VENTILADOR

Presin
Volumen
Inspiracin

Flujo

Espiracin

A. Inspiracin controlada por presin con ondas de presin rectangulares. B. Inspiracin controlada por flujo con una onda de flujo rectangular. C. Inspiracin controlada por flujo con una onda de flujo rampa ascendente. D. Inspiracin controlada por flujo con una onda de flujo rampa descendente. E. Inspiracin controlada por flujo con una onda de flujo sinusoidal. Las lneas discontinuas cortas representan la presin inspiratoria media. Las lneas discontinuas largas representan la presin media del ciclo respiratorio.

ESQUEMA DEL SISTEMA DE CLASIFICACIN DE VENTILADORES

III.Sistema de control:
A. Circuito de control: Mecnico. Neumtico. Lquido. Elctrico. Electrnico.

V.Alarmas:
A. Alarmas de fuente de energa: Prdida de energa elctrica. Prdida de energa neumtica. B. Alarmas de circuitos de control: Falla de los sistemas generales. Ajustes del ventilador incompatible. Advertencias (Ej: razn I:E inversa) C. Alarmas del Output: Presin. Volumen. Flujo. Tiempo: Frecuencia. Tiempo inspiratorio. Tiempo espiratorio. Gas inspirado: Temperatura. FiO2

IV.Output:
A. Ondas de presin: Rectangular. Exponencial. Sinusoidal. Oscilante. B. Ondas de volumen: Rampa ascendente. Sinusoidal. C. Ondas de flujo: Rectangular. Rampa ascendente. Rampa descendente. Sinusoidal.

II.Conversin y I.Input:
A. Neumtico B. Elctrico: AC DC (batera) A. Compresor externo. B. Compresor interno. C. Vlvulas de control de salida.

transmisin de la energa:

B. Variables de control: Presin. Volumen. Flujo. Tiempo. C. Variables de fase: Gatillado. Limitado. Ciclado. Lnea de base. D. Variables condicionales. E: Modos de Ventilacin: Patrn respiratorio. Tipo de control. Estrategia de control especfico.

MODOS DE VENTILACIN: (1) PATRONES RESPIRATORIOS

VARIABLE DE CONTROL DE LA RESPIRACIN SECUENCIA DE RESPIRACIN ABREVIATURAS

Ventilacin madatoria continua

VOLUMEN

VC-CMV VC-IMV PC-CMV

PC-IMV PC-CSV

Ventilacin mandatoria intermitente Ventilacin mandatoria continua

PRESIN Ventilacin mandatoria intermitente Ventilacin espontnea continua

Ventilacin mandatoria continua DUAL Ventilacin mandatoria intermitente Ventilacin espontnea continua

DC-CMV DC-IMV DC-CSV

MODOS DE VENTILACIN: (2) TIPOS DE CONTROL: (A) CONTROL DE ASA ABIERTA

Input

Input

Diagramas esquemticos de los sistemas de control de asa abierta: (A) Circuito de control bsico. (B) Diagrama para un ventilador con circuito de control de asa abierta. (C) Ejemplo de un control con asa abierta de un ventilador jet.

MODOS DE VENTILACIN: (2) TIPOS DE CONTROL: (B) CONTROL DE ASA CERRADA

A
Input

Diagramas esquemticos de ventiladores mecnicos con control de asa cerrada:

(A) Control por presin

Input

(B) Control por flujo (C) La seal de flujo est integrada para proporcionar una seal para el control del volumen (D) Control por flujo/volumen usando una vlvula calibrada por control del gas en vez de un sensor de flujo real

Input

Input

MODOS DE VENTILACIN: (2) TIPOS DE CONTROL: (B) CONTROL DE ASA CERRADA: SISTEMAS DE CONTROL JERRQUICO DE LOS VENTILADORES: CONTROL SETPOINT

1.

CONTROL SETPOINT (PRESIN, VOLUMEN, FLUJO OBJETIVOS) CONTROL AUTO-SETPOINT (El ventilador toma la decisin de si la ventilacin ser controlada por presin o por flujo de acuerdo a las prioridades programadas por el operador). EJ: a) Modo VAPS (Modo de soporte con volumen asegurado controlado por presin) del Bird. b) Modo Drager Pmax (Modo con presin asegurada controlado por volumen).

2.

MODOS DE VENTILACIN: (2) TIPOS DE CONTROL: (B) CONTROL DE ASA CERRADA: SISTEMAS DE CONTROL JERRQUICO DE LOS VENTILADORES: CONTROL SERVO

El control servo es la base para el modo asistido proporcional. Ej: Nellcor Puritan Bennett. En este modo el operador programa los objetivos para la descarga elstica y resistiva. El ventilador entrega una presin de va area en proporcin al volumen y flujo inspiratorios propios del paciente. Cuando los msculos del paciente tienen que hacer frente a una carga anormal secundaria a una enfermedad, la asistencia proporcional permite al operador programar los factores de amplificacin (K1 y K2) en las seales de realimentacin de volumen y flujo. Amplificando el volumen y el flujo, el ventilador genera una presin que soporta la carga anormal, dejando que los msculos respiratorios soporten solamente la carga normal causado por la elastancia y resistencia normal natural del sistema respiratorio.

MODOS DE VENTILACIN: (2) TIPOS DE CONTROL: (B) CONTROL DE ASA CERRADA: SISTEMAS DE CONTROL JERRQUICO DE LOS VENTILADORES: CONTROL ADAPTATIVO

Control adaptativo: Note que el operador tiene que abstenerse del control directo de los parmetros de presin y flujo de la respiracin. Los ejemplos de control adaptativo son: El PRVC (Controlado por volumen, regulado por presin) del Ventilador Siemens. El Autoflow del ventilador Drager Evita 4.

MODOS DE VENTILACIN: (2) TIPOS DE CONTROL: (B) CONTROL DE ASA CERRADA: SISTEMAS DE CONTROL JERRQUICO DE LOS VENTILADORES: CONTROL PTIMO

Operato r

setpoint Patient weight

Control ptimo: Emplea un modelo matemtico para optimizar algn parmetro de rendimiento, tal como el trabajo respiratorio. La nica forma comercialmente disponible de control ptimo es el modo de Ventilacin de Soporte Adaptativo (ASV) en el Ventilador Hamilton Galileo.

MODOS DE VENTILACIN: (2) TIPOS DE CONTROL: (B) CONTROL DE ASA CERRADA: SISTEMAS DE CONTROL JERRQUICO DE LOS VENTILADORES: CONTROL PTIMO EXPERIMENTAL

Una forma experimental de control ptimo permite al ventilador estimar las necesidades de ventilacin minuto del paciente mediante la retroalimentacin con la seal de dixido de carbono exhalado. Esto elimina la necesidad de que el operador programa cualquiera de los principales parmetros respiratorios. Sin embargo, aun se requieren la programacin del FiO2 y el

MODOS DE VENTILACIN: (2) TIPOS DE CONTROL: (B) CONTROL DE ASA CERRADA: SISTEMAS DE CONTROL JERRQUICO DE LOS VENTILADORES: CONTROL BASADO EN EL CONOCIMIENTO

Un sistema de control basado en el conocimiento para el ajuste automtico de los niveles de presin soporte Captura la experiencia de un nmero de expertos humanos y expande el alcance del control de potencialmente todos los parmetros del modo ventilatorio. El sistema experto no controla directamente el ventilador sino ms bien hace sugerencias al operador humano.

MODOS DE VENTILACIN: (2) TIPOS DE CONTROL: (B) CONTROL DE ASA CERRADA: SISTEMAS DE CONTROL JERRQUICO DE LOS VENTILADORES: CONTROL DE RED NEURAL ARTIFICIAL
Neurona nica
Inputs

Red neural

Control de red neural artificial Lo ltimo en el control del ventilador a la fecha. No controla directamente el ventilador pero acta como un sistema para soportar las decisiones. Los ms interesante es que una red neural sera capaz de aprender.

Estructura de una red neural: Una neurona nica acepta las entradas de cualquier valor y las pondera para indicar la fuerza de la sinapsis. Se asume que las seales ponderadas producen la activacin de una unidad global. Si esta activacin excede un cierto umbral, la unidad produce una respuesta de salida. Una red est formada por capas de neuronas individuales.

HFOV: VENTILACIN OSCILATORIA DE ALTA FRECUENCIA

NIV: VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

NAVA: ASISTENCIA VENTILATORIA AJUSTADA NEURALMENTE

MODOS DE VENTILACIN: (2) TIPOS DE CONTROL: (B) CONTROL DE ASA CERRADA: RESUMEN DE LOS SISTEMAS DE CONTROL JERRQUICO DE LOS VENTILADORES:

Control tctico (intra respiraciones)

Objetivos estticos de seteo Set point Auto set point Servo

Control estratgico (entre respiraciones)

Control inteligente (entre pacientes)

Objetivos dinmicos de seteo Modelos estticos Adaptativo ptimo

Objetivos dinmicos de seteo. Modelos dinmicos Capacidad de aprender de la experiencia Basado en el conocimiento. Redes neurales artificiales.

EJEMPLO DE CMO UN MODO VENTILATORIO PUEDE SER COMPLETAMENTE ESPECIFICADO

Nombre del ventilador Nombre del modo del fabricante

Bear 1000
SIMV/CPAP (PSV)

Patrn respiratorio Tipo de control

Gatillado: Variables de fase para las respiraciones mandatorias Limitado:

VC IMV Setpoint
Presin (sensibilidad ajustable de 0.2 a 5.0 cm H2O) Tiempo (tasa ajustable de 0 a 120 ciclos/minuto)

Flujo (10 a 150 litros/minuto) Volumen (siempre que el tiempo de pausa inspiratoria sea programado 0)
Volumen (volumen tidal ajustable de 100 a 2000 mL) Tiempo (siempre que el tiempo pausa inspiratorio sea programado 0) Presin (cuando la presin inspiratoria viole la alarma programada) Nivel de PEEP/CPAP ajustable de 0 a 50 cm H2O Presin (sensibilidad ajustable de 0.2 a 5.0 cm H2O) Presin (0 a 65 cm H2O sobre la lnea basal) Flujo (cuando el flujo inspiratorio cae a 30% del flujo pico) Tiempo (cuando la inspiracin excede el umbral pre-programado) Nivel de PEEP/CPAP ajustable de 0 a 50 cm H2O

Ciclado: Lnea basal: Gatillado

Estrategia de control

Variables de fase para las respiraciones espontneas

Limitado: Ciclado: Lnea basal:

Operacin Lgica

Si el paciente gatilla una respiracin despus del inicio de un periodo ventilatorio (el tiempo es igual al recproco de la frecuencia programada en el ventilador) entonces se entrega una respiracin mandatoria. Si los subsecuentes esfuerzos respiratorios son detectados durante el mismo periodo ventilatorio, entonces se entrega una respiracin espontnea. Si un esfuerzo respiratorio del paciente no es detectado durante un periodo ventilatorio dado, entonces una respiracin mandatoria es gatillada por tiempo al inicio del prximo periodo y las respiraciones mandatorias gatilladas por tiempo continuarn a la frecuencia programada hasta que

EL FUTURO

Enviroment

time cost triage priority experience

Operator

El reto de un control computarizado total de la ventilacin mecnica Las flechas slidas representan seales que han sido usadas al menos experimentalmente. Las flechas punteadas representan seales de retroalimentacin potencial.

EL FUTURO
Human Experts
Registry Database prior experience

network ventilators

Un enfoque potencial del reto de tener un control completamente automatizado de la ventilacin mecnica