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CICATRIZACIN

Heraclio Emosl Medina Muoz


Doctor en Medicina Magster en Salud Publica y Gerencia Especialista en Ciruga General Jefe de Emergencia del Hospital Nacional CASE- ESSALUD

INTRODUCCION

Hasta antes del descubrimiento de la antisepsia por LISTER las heridas se complicaban por infeccin siendo el proceso de cicatrizacin trpido y de larga duracin; en el momento actual este proceso pasa desapercibido por el procedimiento quirrgico ya establecido. No obstante el haber avanzado mucho en el conocimiento de cicatrizacin de las heridas, sigue siendo un problema la cicatrizacin en dficit (mala cicatriz) y la cicatrizacin exuberante (cicatriz queloide).

CONCEPTO

La cicatrizacin es el conjunto de procesos biolgicos fisicoqumicos y celulares que se producen como respuesta de los tejidos a una lesin y tiene por objeto la regeneracin y la recuperacin funcional de los mismos. La cicatriz es tejido conjuntivo de reparacin algo mas frgil y dbil que el tejido de origen por lo que resulta utpico borrar una cicatriz; depende de una seria de factores para que la cicatriz sea menos notoria, al comienzo son duras y bien vascularizadas transcurrido el tiempo se remodelan y palidecen mimetizndose con el tejido que reparan, esto mismo sucede a veces con la cicatriz queloide que con el tiempo y la edad van disminuyendo. El queloide es un fibroma que se localiza de preferencia en el cuello, hombros y parte superior del abdomen. Para evitar su presentacin resulta til el vendaje compresivo.

FASES DE LA CICATRIZACIN.
I. FASE INFLAMATORIA O DEL SUSTRATO: Duracin de horas hasta cuatro das. Tiene tres subfases que se suceden en forma interrelacionadas y no necesariamente cronolgica. 1. SUBFASE HUMORAL.- Liberacin de sustancias exgenas y endgenas Formacin del coagulo: El fibrongeno se convierte en fibrina y las plaquetas que propician la formacin de microtrombos. La fibrina proporciona elemento estimulante de macrfagos. Mediadores Bioqumicos que intervienen en los mecanismos de la permeabilidad vascular : a) Aminas vasoactivas (histamina y serotonina). b) Peptdos vasoactivos: bradicinina, las leucocininas y peptidos cationicos derivados de los grnulos lisosmicos de los neutrofilos. La accin de las cininas mantienen el aumento de la Permeabilidad y la vasodilatacain hasta la calicreina es inactivada por su complejo inhibidor. Las leucocininas pptidos son mediadores quimiotcticos de los leucocitos al igual que los pptidos catinicos.

FASES DE LA CICATRIZACIN.
2. SUBFASE ENZIMTICA.- Las prostaglandinas se originan debido a la accin de los fagocitos activos por la liberacin de la fosfolipasa A; participando en los procesos destructivos de los tejidos conectivos y en los fenmenos de regeneracin (PGI2 y PGE). 3. SUBFASE CELULAR.- Las primeras clulas inflamatorias que aparecen son los neutrfilos polirmorfonucleares y linfocitos que son los responsables de la defensa antibacteriana. Luego aparecen el monocito errante y de las clulas mesenquimales al tercer da se origina el fibroblasto que sintetiza y secreta molculas de la colgena. La epitalizacin empieza a las 24 horas, a partir de la membrana basal de la epidermis.

FASES DE LA CICATRIZACIN.
II. FASE PROLIFERATIVA.- Va del 5to al 20avo da. Se caracteriza por una rpida fibroplasia y angiogenesis sustentado por el fibroblasto y el colgeno al cabo de la cuarta semana, la rica red capilar queda reducida a unos pocos sistemas de capilares bien definidos.

FASES DE LA CICATRIZACIN.
III. FASE REGENERATIVA.- De 21 das y dura varios meses y aos. La proliferacin de los fibroblastos continua lentamente y el incremento continuo de colgeno intensifica la presin mecnica sobre los conductos vasculares. Despus de algunos meses puede observarse que disminuye la vascularizacin, se requiere casi de un ao para que la cicatriz se transforme en una masa de colgeno acelular, plida y avascular. La molcula de colgeno tiene prolina y hidroxiprolina lisina e hidroxilisna. Para la hidroxilacion de la prolina se requiere vitaminas C y Fe, el Zinc (Zn) es fundamental para la epitelizacin.

TIPOS DE CICATRIZACIN
1 DE PRIMERA INTENCION.- Es la sutura de una herida sin ninguna complicacin; el cierre es inmediato. 2 DE SEGUNDA INTENCION.- El cierre de una herida, despus de varios das, esperando que haya tejido de granulacin y que la epitelizacin cierre espontneamente el defecto. Ej. heridas y quemaduras infectadas. 3 DE TERCERA INTENCION.- Es la sutura diferida, para el 4to da sabiendo que si se suture por 1ra. intencin se va a infectar Ejm. herida operatoria por peritonitis.

FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIN

La evolucin de la cicatrizacin de una herida refleja la influencia que tiene una serie de factores generales y locales sobre el proceso de reparacin disminuyendo la sintesis del colgeno o aumentando su lisis.

A) FACTORES GENERALES

La desnutricin: Tiene equilibrio nitrogenado negativo y disminuye la sintesis proteica. Carencia de Vitamina C: Insuficiencia en la hidroxilacin de la prolina. Deficiencia de Vitamina A,B.E,K. de Cu y de Fe. Deficiencia de Zinc: retando en la epitelizacin Insuficiencia Heptica: Disminuye la sntesis de protenas

FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIN


Insuficiencia Renal: Retraso de respuesta celular Shock, Infeccin y Acidosis: Retraso de respuesta celular Corticoides: Por su efecto antinflamatorio (I Fase) Aspirina: Por ser antiagregante plaquetario y antinflamatorio Quimioterapia e Inmunosupresin: Ocasionan aplasia medular. Influencia endocrina: Enfermedad metablica, diabetes disfuncin tiroidea. Los glucocorticoides y la ACTH tienen accin catablica. La foliculina es anticonjuntiva. El cncer produce inmunosuprecin y emaciacin. Enfermedades consuntivas crnicas : TBC. Colagenopatias. Edad Avanzada: Tendencia a metabolismo nitrogenado negativo, disminusin de la masa magra (msculo) y aumento del porcentaje de la masa grasa.

FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIN


B) FACTORES LOCALES:

Infeccin Importante Enfermedades de la piel Ejm. Psoriasis Mala circulacin sanguinea Trombosis, Edema. Espacios muertos, hematomas Cuerpos extraos secuestro y tejido neucrtico. Irradiacin local Traumatismo por la limpieza de la herida Excesiva ligadura de vasos y estrangulacin de tejidos

FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIN


1.

2. 3. 4. 5.

Cierre de Heridas: Al cerrar una herida debe tenerse en cuenta: Utilizacin de tcnica quirrgica depurada y material de sutura atraumtica lo ms inerte posible Ejm. Nylon con aguja atraumtica. Ligar solo el vaso con menor tejido posible. Hacer el nudo con escasa fuerza, despus va haber edema que aumenta la tensin. Los puntos deben ponerse cerca de la incisin. Se recomienda el punto simple y separado sobre todo en las heridas infectadas.

RETIRO DE PUNTOS

El retiro de puntos esta en relacin a la mayor fuerza tensil de la herida que se logra entre el cuarto y stimo da de la cicatrizacin, dependiendo de la irrigacin y temperatura de los tejidos; as los tejidos que tienen mayor irrigacin y temperatura el retiro de punto es mas precoz. En la cara es a los tres o cuatro das. En el abdomen a los siete u ocho das, en el Trax a los diez o doce das, en las extremidades a los doce das, en las zonas de flexin como codos, muecas, rodillas etc. se posterga por ms tiempo el retiro de puntos. En la tcnica del retiro de puntos debe siempre tenerse encuenta el estado de la herida por lo que es recomendable irlos retirando en forma intercalada un da unos y otro da otros para evitar la dehiscencia. En la cara debe ser lo ms precoz posible para que deje menor cicatriz.

Gracias

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