Dr.

Juan Carlos Baca Aroni Medico Emergenciologo Hospital Nacional Hiplito Unanue

En peru y otros paises de latinoamerica la APH sigue siendo la alternativa olvidada del momento.
Datos Estadsticos OMS 2002 4.5 millones de fallecimientos ocurridos porcausa de traumatismos 70% Corresponde a varones relacin 1-3, 1-4

Edad promedio 15 a 44 aos

Tercera Causa de mortalidad accidentes automovilsticos La APH tiene sus raices en los esfuerzos temprano de medicos asignados a area militar.

La atencin de pacientes crticos no debe ser mayor a 10 min.

La evaluacin secundaria debe hacerse camino al hospital

La secuencia de manejo esta unificado mundialmente en los pasos ABCDE Cada vez es mayor el consenso mundial respecto al criterio de no demorarse mucho en la escena. Hay una profunda diferencia entre la escuela americana y Europea

ABORDAJE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

ESCENA SEGURA

EVALUACION PRIMARIA

EVALUACION SECUNDARIA

ABCDE

EVALUACION CABEZA A LOS PIES

A.
B.

C.
D. E.

Va area y control de columna cervical Ventilacin Circulacin y control de hemorragia Evaluacin neurolgica Exposicin y control de Hipotermia

A
No se mueva soy Esta Ud.Bien ?

Si Responde

No Responde

Inconsciente

Responde Parcialmente Ronquido Gorgoteo

Responde Parcialmente c/estridor C. Extrao

Manejo OVACE

No controlable
Ventilacin Transtraqueal

Traccin Mandibular TET

Obstruccin por Lengua

Presencia de secreciones

Fractura Larngea Edema de Glotis

Manejo avanzado de va area Considerar Anafilaxia

Traccin mandibular y aspiracin de secreciones Cnula Orofaringea o Nasofarngea TET

Levante el mentn por traccin de la mandbula sin hiperextender el cuello.

Inmovilizar el cuello con collarin cervical a todos los pacientes hasta que el hospital se descarte lesion de columna cervical. Utilizar Canula Orofaringea Nasofaringea.
Administrar Oxigeno al 100%

El estomago de estos pacientes por lo general estn llenos y la mayora bajo efectos del alcohol. Tener cuidado la SCG es variable por efectos del alcohol.

El Obturador de Esfago y Combitube es alternativo para manejo pero no permiten oxigenacin y ventilacin adecuada podra terminar en hipoxia. Mascara larngea es buena opcin con buena oxigenacin y fcil de colocar pero no protege de la broncoaspiracion. Intubacin Endotraqueal (Via aerea Definitiva) en el PH es beneficiosa si se practica rpido y exitosamente.

A
Si hay dudas que el paciente pueda mantener va area debe ser intubado antes de abordar la ambulancia. Si no hay personal entrenado la alternativa es tubo orofaringeo ventilacin con Ambu. La cricotiroidotomia es una alternativa pero no hay muchos casos que lo demuestren La cricotiroidotomia por puncin solo soporta por 45 min.

Comprobar que el paciente respira Asegurarse que la via aerea del paciente este permeable. Estimar la calidad de la respiracin tanto en frecuencia y profundidad. Descubrir el Torax del paciente y ver si el trax del paciente se eleva.

Auscultar al paciente en la escena de trauma es dificultoso, debemos adquirir destreza de inspeccin y palpacin. En la escena o durante el traslado no se colocan tubo de trax, no se sutura defectos torcicos (Traslado Es rpido) Debemos descartar situaciones que amenacen la vida del paciente

1. 2.

Neumotrax a Tensin
Neumotrax Abierto

3.
4. 5.

Hemotrax Masivo
Taponamiento Cardiaco Trax Inestable

Aproximacin Diagnostica: Ingurgitacin yugular,Hipoventilacion,Timpanismo y shock

la alternativa es puncin con abocath 14 16 en II EIC con lnea medioclavicular

Debe evitarse la oclusin completa de un defecto aspirante de torax Se inserta un tubo de torax y luego se cierra el defecto en el hospital.

Aproximacin Diagnostica: Trauma Torcico cerrado , Palidez, Hipotensin, Hipoventilacion y matidez .

No demorar en escena trasladar rpido Canalizar 2 vas y fluidos Evitar drenaje por puncin.

Aproximacin Diagnostica: Lesin penetrante en rea Precordial,Palidez,Hipotension e Ingurgitacin yugular.

Canalizacin y fluidos en camino Puncin pericardica es opcin Diagnostica y teraputica meramente provisional se podra intentar cuando el acceso al hospital demore

Paciente con Trauma Torcico con fracturas costales mltiples dolor severo a la palpacin suave superficial y dificultad respiratoria.

Traslado rpido a centro de trauma c/ mascara de reservorio mas oxigeno Agregar analgsico si la distancia al hospital es largo.

Controlar hemorragias externas Evaluar Perfusin. Pulso Evaluacin de la piel Llenado capilar Evaluacin de pulso. Como ultimo verificar espacios potenciales de sangrado interno (Trax, Abdomen y Pelvis)

Buscar signos directos e indirectos de shock palidez , Sudoracin, retardo en el llenado capilar y alteracin del estado de conciencia

La facilidad con que se optiene la via periferica en el PH es controversial. El acceso vascular debe intentarse Camino al hospital como maximo 90 seg. Si el acceso vascular es dificil tener como opcion via Intraosea con tiempo demora 30 a 60 seg. El liquido desde la medula osea llega a la circulacion en 20 seg. Es contraindicacion del acceso IO fractura proximal e infeccion local.

Existe controversias sobre que tipo de liquido se utiliza coloides o solucin salina. Existen ensayos con solucin salina hipertnica Hasta ahora no hay evidencia en la literatura ni experiencia para uso definitivo de coloides e soluciones hipertnicas en APH. Recomienda el colegio americano de cirujanos y NAEMT la administracin de Ringer Lactato y Solucin Fisiolgicas.

Para manejo de shock el uso de pantaln neumatico antishock es controversial y su uso discutido en la escena prehospitalaria. El uso del Pantaln Neumtico esta limitada a las fracturas plvicas y de extremidades inferiores sin lesin abdominal ni Torcico.(Tiene ventajas)

Evaluacin del estado de conciencia No debe clasificarse con SCG basta con establecer si esta alerta ,responde a estimulo verbal , responde a estimulo doloroso o esta inconciente. Colegio americano de cirujanos y ATLS recomienda el uso del AVDI.

A V D I

Siempre evaluar la respuesta de pupilas y simetria . Asimetra con midriasis unilateral hace sospechar de lesin que ocupa espacio intracraneano. Intubacin endotraqueal segn estado de conciencia. Otra opcin es tubo Orofaringeo con bolsa autoinflable y O2 15 Lt.

E
En la escena no es conveniente desnudar al paciente a no ser que sea necesario para control de sangrado activo. Quitar ropa camino al hospital y cubrir con manta trmica prevenir la HIPOTERMIA Los fluidos con temperatura de 39 Si no se considera indispensable la ropa sequita en el hospital.

El objetivo del reconocimiento secundario es buscar intervenciones terapeuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario.

Requerira entre 5 y 10 minutos.

La revisin secundaria siempre es camino a Hospital y comprende 1. Reevaluacin frecuente del ABCD 2. Anamnesis 3. Examen fsico (Observar , Escuchar y Sentir)

Esta informacin debe ser registrado e informado al personal que recepcina el paciente

A Alergias M Consumo de medicamentos P Antecedentes Mdicos Quirrgicos L Lunch (hora de ultima Comida) E Eventos relacionados al Accidente

Comprobar tamao de pupilas ,simetria y respuesta a la luz Se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones,hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas ltimas hacen sospechar fracturas de la basedel crneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los odos y la nariz.

Mantener el collarn cervical hasta el hospital. Inspeccionando la simetra, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello. Palpando la poscicin de la trquea, la existencia de enfisema subcutneo . Ausencia de dolor a la palpacion en la columna puede descartar fractura , luxacion o lesion ligamentario.

Buscar triada de Fractura laringea (crepitos,ronquera y enfisema)

Se inspecciona la simetra de la caja torcica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiracin paradjica.
Se palpa buscando crepitacin secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutneo. Se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia.

Se ausculta la simetra y caractersticas de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardacos.
Buscar signos de contusion en region precordial.

En la inspeccin se investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno,Buscar signo del cinturon de seguridad. Se palpa buscando fracturas de los ltimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritacin peritoneal. Se percute para identificar reas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritacin peritoneal. La auscultacion no aporta valiosa informacion en el PH

Se debe inspeccionar buscando erosiones , contusiones, cortes fracturas abiertas.

Se palpa la pelvis tan solo una vez para detectar inestabilidad ( no repetir)

4 Conceptos

1. 2. 3. 4.

Vehculo Adecuado Destino Adecuado Tripulacin Adecuada Comunicacin Adecuada

Esta demostrado que transporte en helicptero en trayecto corto no aporta resultados trascendentales.

No es cierto que el paciente critico debe trasladarse al hospital mas cercano. El concepto es trasladar al paciente politraumatizado al hospital apropiado mas cercano. Lima debe contar contar con sistema de red y enlaces interhospitalarios para referencia y contrareferencia. El problema de la tripulacin que tiene problemas para definir destino del paciente esto se puede manejar con un sistema de comunicacin y comando.

Las normas del MINSA respecto a tripulantes de ambulancias estn dadas Tienen enorme responsabilidad desde el conductor tienen que tener entrenamiento.

Es un elemento indispensable sin el cual no puede cerrar el circulo. Lima necesita un Centro Regulador que comande todo el sistema Prehospitalario