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GUINA 2012

El asma es un problema de salud global. Personas de todas las edades en pases de todo el mundo se ven afectados por este trastorno vas respiratorias crnica que, cuando se descontrola, puede poner lmites severos en la vida diaria ya veces es fatal.
La prevalencia del asma est aumentando en la mayora de los pases, sobre todo entre los nios. El asma es una carga importante, no slo en trminos de los costos de atencin de salud, sino tambin la prdida de productividad y la reduccin de la participacin en la vida familiar. Estrategia Global de GINA para el Manejo y la Prevencin del Asma presenta un plan integral para controlar el asma con el objetivo de:

o Reducir la discapacidad crnica y muerte prematura, y permitir a los pacientes con asma llevar una vida productiva y satisfactoria. .

GUINA 2012

Puede ser definida por sus caractersticas clnicas, fisiolgicas y patolgicas

Historia clnica Presentacin episdica de dificultad respiratoria, particularmente durante la noche, acompaada de tos. Hallazgo clnico mas comn: sibilancias.

Hallazgo fisiolgico Obstruccin episdica de la va area caracterizada por limitacin del flujo areo espiratorio

Hallazgo patolgico: Inflamacin de va area, a veces asociado a cambios estructurales

Asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que est asociada con hiperreactividad de la va area que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, tirajes y tos.

Estos episodios estn usualmente asociados con obstruccin variable del flujo areo en el pulmn que es frecuentemente reversible espontneamente o con tratamiento.
Las manifestaciones clnicas del asma pueden ser controladas con tratamiento apropiado.

El Asmas es un problema ampliamente diseminado en el mundo, con un estimado de 300 millones de individuos afectados.

Desde perspectiva de ambos, paciente y sociedad el costo del control del asma parece alto, el costo de no tratar el asma correctamente es an ms alto. Tiene una prevalencia global que afecta alrededor del 1% 18% de la poblacin de diferentes pases.

FACTORES DEL HUSPED Genticos genes que predisponen a atopa genes que predisponen a hiperreactividad Obesidad: IMC>30kg/m2 Sexo: 2veces>en varones

FACTORES AMBIENTALES Alergenos intradomiciliarios: caros domsticos, animales con pelos (perros, gatos, ratones), cucarachas, hongos, mohos, levaduras extradomiciliarios: plenes, hongos, mohos, levaduras. Infecciones Tabaco Polucin area Dieta: LM

Espectro clnico del asma es altamente VARIABLE


La inflamacin de la va area es persistente
aunque sntomas son episdicos severidad del ? intensidad de asma inflamacin

diferentes patrones celulares han sido observados

Inflamacin afecta todas las vas areas efecto ms pronunciado en bronquios de mediano calibre.

Mastocitos Eosinfilos Linfocitos T Clulas dendrticas Macrfagos Neutrfilos

MASTOCITOS Activados por alergenos con alta afinidad por receptores IgE y por estmulos osmticos (ejercicio). Liberan mediadores de broncoconstriccin: histamina, cisteinyl leucotrienos, PG D2. Nmero incrementado se asocia a HRB

EOSINFILOS Aumentados en nmero en vas areas. Liberan protenas bsicas que pueden daar las clulas epiteliales. Rol en liberacin de factores de crecimiento y la remodelacin de la va area

LINFOCITOS T Nmero incrementado en vas areas. Liberan citocinas especficas: Incremento actividad clulas Th2 por reduccin actividad inhibitoria normal de clulas T.

CLULAS DENDRTICAS Presentan alergenos desde superficie de vas areas y migran a ndulos linfticos regionales All interactan con clulas T reguladoras y estimulan produccin de clulas Th2.

MACRFAGOS Incrementados en nmero. Activados por alergenos a travs de receptores IgE de baja afinidad . Liberan mediadores y citocinas que amplifican respuesta inflamatoria.

NEUTRFILOS Incrementados en nmero en las vas areas y esputo de pacientes con asma severa. Rol patofisiolgico incierto. Su incremento puede ser debido a terapia glucocorticoide.

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Sugieren el diagnstico:

Es clnico. Se establece por episodios de dificultadrespiratoria, sibilancias, tos y tiraje. .

Variabilidad Precipitacin por irritantes no especficos (humo de tabaco, vapores, olores fuertes o ejercicio) Empeoramiento por la noche Respuesta a terapia apropiada de asma

Se desarrolla 5 10 despus completado el ejercicio. Sntomas tpicos del asma tos exigente, resuelven espontneamente en 3045. Mejora rpida o su prevencin con 2 agonista inhalado , apoya dx.

*Un protocolo de 8 minutos de ejercicio (carrera) es fcil de realizar

Debido a que sntomas son variables, examen fsico puede ser normal. Hallazgo anormal ms usual es sibilancia, que puede estar ausente.

En exacerbaciones severas: cianosis, somnolencia, dificultad para hablar, taquicardia, trax hiperinsuflado, uso de msculos accesorios.

Mediciones de la funcin pulmonar mediante ESPIROMETRA . Demostrar: Reversibilidad: en minutos despus de broncodilatador de accin rpida o das o semanas despus de glucocorticoides inhalados.

Variabilidad: en el curso de un da, semanas, meses o estaciones.

PORCENTAJE DE VARIACIN SOBRE EL MEJOR RESULTADO INDIVIDUAL

INTERPRETACIN

FEM mayor de 80% FEM entre 50 y 80%

El paciente est controlado El paciente no est controlado, usar broncodilatadores de accin corta.

FEM menor 50%

El paciente no est controlado y en una situacin de peligro.

*Velocidad mxima con que se expulsa el aire despus de realizar una inspiracin
completa.

MEDICIN DE RESPUESTA DE LA VA AREA

MARCADORES INFLAMACIN VA AREA NO-INVASIVOS

Metacolina inhalada Histamina

Examen de esputo. Eosinfilos,neutrfilos. Niveles de xido ntrico exhalado (FeNO) y de monxido de carbono (FeCO)

MEDICIONES DEL ESTADO ALRGICO

Pruebas cutneas con alergenos (Prick test) Medicin de IgE especfica en suero

Asma ha sido clasificada por su severidad. No obstante, la severidad del asma puede cambiar con el tiempo, y depende tambin de la respuesta al tratamiento. Para ayudar al manejo clnico se recomienda una clasificacin del asma por nivel de control (GINA 2012).

CONTROL CLNICO DEL ASMA

PARCIALMENTE CONTROLADA (ALGN SIGNO PRESENTE EN CUALQUIER SEMANA)

NO CONTROLADA

No sntomas diarios (< 2/sem)


No limitacin actividades diarias y ejercicio.

Sntomas >2 veces/sem.


Cualquier limitacin en actividades diarias. Cualquier sntoma nocturno. Necesidad de tto. de rescate >2veces/sem. PEF <80% del mejor valor personal. Una o ms exacerbaciones por ao.

Tres o ms de los tems sealados para asma parcialmente controlada


Cualquier exacerbacin debe ser considerada como asma no controlada y amerita revisar el tratamiento de mantenimiento para asegurar que es adecuado.

No sntomas nocturnos/despertares.
No necesidad de tto. de rescate(<2 /sem).

Funcin pulmonar normal casi normal .


No exacerbaciones

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CONTROLADORES
Se toman diariamente, a largo plazo para conseguir mantener el asma clnicamente bajo control a travs de sus efectos antiinflamatorios.

ALIVIADORES
Usados a demanda que actan rpidamente para revertir la broncoconstriccin y aliviar los sntomas.

Glucocorticoides inhalados y sistmicos Modificadores de leucotrienos Beta2 agonistas de accin prolongada en combinacin con glucocorticoides inhalados Teofilina de liberacin sostenida Cromonas Anti-IgE

Beta2 agonistas inhalados de accin corta Anticolinrgicos inhalados Teofilina de accin rpida Beta2 agonistas orales de accin corta

VAS DE ADMINISTRACIN:
LA TERAPIA INHALATORIA :PIEDRA ANGULAR EN TTO DEL ASMA EN NIOS DE TODAS LAS EDADES.
Inhalador con dosis medida (MDI) con espaciador es preferible a terapia nebulizada: >conveniencia, depsito pulmonar ms efectivo <riesgo de efectos adversos <costo

VAS:

inhalatoria, oral, o inyeccin.

*ventaja terapia inhalada es >concentracin local y <riesgo de efectos sistmicos adversos.

Glucocorticoides inhalados son las medicaciones ms efectivas de control.

No bloquean respuesta inmediata a alergenos Bloquean respuesta inflamatoria tarda y la HRB. Inhiben infiltracin pulmonar tarda por clulas inflamatorias (macrfagos,eosinfilos, linfocitos T, etc.). Accin antiasmtica aguda no es inmediata (46h). Reduccin de HRB es gradual y puede requerir meses.

Corticosteroides inhalados: son leves e infrecuentes a dosis bajas (<400 g/da). Pueden producir candidiasis orofarngea.

Ketotifeno Antihistamnico H1 que inhibe degranulacin frente a algunos estmulos. Ni su accin ni su eficacia son, en conjunto, comparables a las del cromoglicato Antileucotrienos Los leucotrienos participan muy activamente en fenmenos de broncoconstriccin, hiperreactividad celular, exudacin, infiltracin celular e hipersecrecin bronquial. Son antagonistas especficos de receptores leucotrinicos, en especial los cisteinil-leucotrienos (LTC4-LTE4). Han mostrado eficacia en el asma experimental y en el asma clnico crnico, mejorando diversas manifestaciones clnicas. Sus efectos son aditivos con los de los agonistas b2.

Capacidad de inhibir liberacin de mediadores de mastocitos. Inhiben respuesta inflamatoria tarda e HRB (accin adicional / otras clulas inflamatorias, como eosinfilos, neutrfilos, macrfagos, monocitos y plaquetas).

Inhiben liberacin de histamina, leucotrieno C4 y PG D2, factores quimiotcticos, etc.

1.

DESARROLLAR RELACIN MDICOPACIENTE ADECUADA

2. IDENTIFICAR Y REDUCIR EXPOSICIN A

FACTORES DE RIESGO
3.

EVALUAR, TRATAR Y MONITORIZAR EL ASMA

4. MANEJAR LAS EXACERBACIONES DE ASMA

Discutir metas del tratamiento, desarrollo de un plan personalizado y revisin peridica del tto y nivel de control del asma. Educacin debe ser parte integral de este plan de accin.

Lactancia materna Evitar exposicin al humo de tabaco Evitar alergenos intradomiciliarios: acaros, animales con pelos, cucarachas, hongos. Evitar alergenos extradomiciliarios: polucin, polen.

Alimentos y aditivos de alimentos (sulfitos). Medicamentos: Aines, beta bloqueadores Obesidad Estrs emocional Otros: rinitis, sinusitis, RGE. Vacunacin Influenza.

Meta del tto del asma: conseguir y mantener un control clnico puede ser alcanzada en > pacientes con estrategia de intervencin farmacolgica con acuerdo entre el paciente/familia y el mdico.

El tto debe ser ajustado en un ciclo continuo dado por el estado de control del asma del paciente.

Componente 4: manejar las exacerbaciones del asma

META: aliviar obstruccin al flujo areo e hipoxemia lo ms rpidamente posible, y planear la prevencin de las recadas.

- estimulante

Horas

ALBUTEROL TERBUTALINA FOMOTEROL SAMETEROL

45 45 10 12 > 12

Interrogatorio, exploracin fsica auscultacin, uso de msculos accesorios, Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PEF o FEV1, saturacin de oxgeno, Gasometra arterial si el paciente est muy mal.

Oxgeno para Sat de O2 > 90% (95% nios)


Inhalacin de un b2 agonista de accin rpida continua por una hora. Glucocorticoides sistmicos si no respuesta inmediata o si el evento es severo. Contraindicada sedacin en el tto de una exacerbacin.

Exploracin fsica, PEF, saturacin de O2 y otras pruebas que se necesiten

PEF entre 60-80% del predicho/mejor personal Exploracin fsica: sntomas moderados, uso de msculos accesorios
TRATAMIENTO Oxgeno Beta2 agonista inhalado y anticolinrgico c/60 min Glucocorticoides orales Continuar tratamiento por 1-3 horas, probando que hay mejora

Historia de factores de riesgo o asma casi fatal. PEF < 60% del predicho/ mejor personal. Exploracin fsica: sntomas severos en reposo, retraccin torcica.

TRATAMIENTO Oxgeno B2 agonista inhalado y anticolinrgico Glucocorticoides sistmicos Magnesio intravenoso, en UCIP.

Buena respuesta en 1-2 horas:


Respuesta sostenida despus de 60 min de haber iniciado tratamiento. Exploracin fsica normal: sin insuficiencia PEF > 70% Saturacin de O2 > 95% en nios.

Factores de riesgo para asma casi fatal Exploracin fsica: signos leves a moderados PEF < 60% Saturacin de O2 no mejora.

TRATAMIENTO b2 agonista inhalado+ anticolinrgico Glucocorticoide sistmico

Monitorizar PEF,

Factores de riesgo para asma casi fatal Exploracin fsica: sntomas severos, mareo, confusin PEF < 30% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg TRATAMIENTO Manejo en UCI, considerar beta2 IV, teofilina IV y ventilacin mecnica.

Episodios caracterizados por aumento progresivo en dificultad para respirar, sensacin de falta de aire, sibilancias, tos y opresin torcica, o una combinacin de estos sntomas.

Emergencia mdica prioritaria, Diagnosticar, evaluar y tratar en el menor tiempo posible. Aun nios con asma leve pueden presentar exacerbaciones graves. Factores desencadenantes: medio-atmosfricos, infecciones, exposicin a neumoalrgenos o irritantes, etc. >exacerbaciones en nios se deben a infecciones virales (principalmente rinovirus).

Diagnstico de asma en lactantes es difcil. El empleo del ndice predictivo de asma proporciona mejora en el reconocimiento. Deben evaluarse clnicamente en dos dimensiones: fase esttica (intensidad al ingreso) fase dinmica (respuesta al tratamiento)

Para evaluar el grado de obstruccin de gran utilidad, es medicin de SaO2. Una SaO2 91 % o una SaO2 89 % predicen la necesidad de un tratamiento broncodilatador prolongado por ms de 4 o 12 h, respectivamente.

Combinacin de 3 o ms de los siguientes factores:

admisin previa a la UCI, SaO2 basal 92 %, puntaje clnico de asma 6/9 uso muy frecuente de broncodilatadores y SaO2 92 % a la cuarta hora tras tto con GCC sistmicos.

Puntaje clnico de Tal modificado 8/12 detecta hipoxemia (SaO2 91 %) con altos valores de sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo.

Una SaO2 91 % tras tto inicial con broncodilatadores inhalados selecciona a pacientes ms graves deben ser hospitalizados. Todo lactante con SaO2 91 % debera recibir un aporte de O2 suficiente para normalizarla. Evitando siempre administracin de altos flujos de O2.

Broncodilatadores
Agonistas b2-adrenrgicos. Son la primera lnea de tratamiento.

Salbutamol por va IDM con espaciador no slo es tan efectiva como la va nebulizada (NEB), sino que es clnicamente superior

crisis leves 2 pulsaciones de salbutamol por va IDM cada 20-30 min durante una hora.
crisis moderadas a graves 2 pulsaciones cada 10 min durante una o dos horas.

1.- Debe utilizarse de 100 -300 ml

aerocmara

2.- Aplique la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado

La va de nebulizacin debe restringirse slo para casos en los que requiera un aporte de O2 para normalizar su SaO2. Se usa salbutamol (0,25 mg/kg), en SF hasta completar 4 ml, durante 5 a 7 min, cada 20 min, a un flujo de 6-8 l/min de aire enriquecido con O2.

Salbutamol por va iv en bolos no ofrece ventajas comparado con su va INH. Se restringe su uso cuando terapia inhalada no sea posible o para casos de asma grave refractaria, y en la UCI se administra con monitoreo constante de electrolitos sricos
(1-2 mg/kg/min, mximo 5 mg/kg/min).

En crisis moderadas-graves con mala rpta al tto inicial agregar a los agonistas-b2 adrenrgicos dosis mltiples de bromuro de ipratropio mejora la funcin pulmonar y reduce el riesgo de hospitalizacin.
Se deben utilizar dosis frecuentes de bromuro de ipratropio (250 mg/dosis mezcladas con agonistas-b2 adrenrgicos en solucin que se debe nebulizar) durante las primeras 2 h. Al nebulizar los anticolinrgicos, se debe usar proteccin ocular.

GCC sistmicos (por va iv, im o vo) se deben administrar a todos lactantes con crisis asmticas moderadas y graves, si:

no hay respuesta agonistas-b2 adrenrgicos


exacerbacin ocurri cuando paciente estaba en tto con GCC por vo usaron GCC sistmicos en exacerbaciones previas.

En lactantes, el uso de prednisona (2 mg/kg por VO) en las primeras 4 h del tto produce mejora clnica y reduce la necesidad de hospitalizacin. El efecto del uso de GCC por va INH en lactantes es incierto (no existen estudios). .

Reservar la va iv para los casos graves o cuando los nios no son capaces de retener la vo. hidrocortisona 4 mg/kg, repetida c/4h.
Al alta de la urgencia, seguir con GCC por vo por 3 a 5 das (a dosis fija) o una dosis de dexametasona va im.

En crisis asmticas graves o broncospasmo refractarios al tto.


En UCI. Aminofilina o teofilina Sulfato de magnesio ? va iv lenta (40 mg/kg/da, mximo 2 g)

Otros: antagonistas leucotrienos, ketamina, lidocana, furosemida y mezclas de helio con oxgeno (heliox) No han demostrado ser eficaces en asma aguda

En crisis asmticas graves o broncospasmo refractarios al tto.


En UCI. Aminofilina o teofilina Sulfato de magnesio ? va iv lenta (40 mg/kg/da, mximo 2 g)

Otros: antagonistas leucotrienos, ketamina, lidocana, furosemida y mezclas de helio con oxgeno (heliox) No han demostrado ser eficaces en asma aguda

Broncodilatadores
Agonistas b2-adrenrgicos. Las dosis repetidas de agonistas b2-adrenrgicos administradas de forma temprana por va INH son la primera lnea de tto, independientemente de edad del paciente y su nivel de gravedad. El sistema IDM realizado mediante cmara de inhalacin es ms eficaz que los nebulizadores.

crisis leves responden a 2-4 pulsaciones de 100 mg de salbutamol cada 20 min en la primera hora.

Tambin: tandas de 2-10 pulsaciones administradas una a una, en funcin de la gravedad, hasta conseguir una respuesta.

Crisis asma grave debe tratarse con broncodilatadores nebulizados con O2. La utilizacin de salbutamol en nebulizacin continua es alternativa eficaz.
Formoterol administrado mediante un sistema de polvo resulta equivalente al salbutamol en nios > 6 aos) y adolescentes con

Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) dosis mltiples de bromuro de ipratropio combinados con agonistas-b2adrenrgicos eficaz en mejorar funcin pulmonar y reducir las hospitalizaciones en crisis moderadas-graves.
La dosis es 2-4 pulsaciones (40-80 mg) cada 46 horas.

Glucocorticoides

Igual que en otros grupos etarios, cuando se utilizan de forma muy temprana (1hora), han demostrado gran eficacia. La va de eleccin es la oral. En exacerbaciones moderadas/graves y en crisis leves sin respuesta adecuada.

Glucocorticoides

Dosis vo de prednisona son equivalentes a dosis por va iv de metilprednisolona. Dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/da, con un mximo de 60 mg, durante 3-5 das Si <7 das, se pueden suprimir sin reduccin progresiva de la dosis.

Glucocorticoides

El deflazacort (dosis de 1,5 mg/kg por vo) y la prednisolona (dosis de 1 mg/kg por vo) similar efecto clnico y sobre la funcin pulmonar en escolares con crisis asmticas moderadas.

El uso por va INH en dosis mltiples (intervalos < 30 min) durante por lo menos 90 min puede utilizarse como medicacin de rescate, en los pacientes ms graves o con mala respuesta al tratamiento inicial. Las dosis recomendadas son: fluticasona nebulizada 500 mg cada 15-20 min, budesnida nebulizada 800 mg cada 30 min, budesnida por va IDM con aerocmara 500 mg cada 10-15 min o 400 mg cada 30 min.

Sulfato de magnesio

Su administracin viv (25-75 mg/kg) queda reservada para la UCI.

La administracin por va NEB asociada a agonistas-b2 adrenrgicos proporciona escaso beneficio.

Heliox

No evidencia de que su uso resulte beneficioso en nios

Oxigenoterapia
Hipoxemia Aporte de oxgeno(1-3 l/min). En SaO2 < 94 %, suprimindolo al alcanzar una SaO2 > 95 %. modo de administracin (gafas nasales, mascarilla simple o mascarilla con efecto Venturi).