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Cirrosis

OMS: Proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la estructura normal en disposicin nodular anormal, que se representa como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de distinto origen.

Histologicamente

Prdida de la estructura normal Presencia de necrosis Ndulos de regeneracin

Metaplasia miofibroblastos Citocinas

Lipocitos Sintetizan y depositan


Colgeno Tipo I

Proteasas Prooxidantes

Contrctiles

Problema de salud a nivel mundia

El alcoholismo y la Hepatitis C son las principales causas de enfermedad heptica terminal y de transplante en los pases occidentales 4 millones infectados con Hepatitis C 20-30% en los prox. 30 aos 360/1000,000 900,000 30,000 muertes anuales En Mxico 4to lugar en el 2000 Grupo de edad 35-55 2da causa 1.2 millones de infectados por Hepatitis C 100,000 a 200,000 cirrticos La 3ra causa de cirrosis es la criptgena

Arteria gstrica izquierda Arteria mesentrica superior Pncreas

traliza toxinas como la mayora de los metabolito vitamina B12 , el hierro, el cobre y principalmente Ampliacin de los lbulos hepticos con la descripcin de los elementos que los integran. Vena central Sinusoides Conducto biliar

Vena porta V escula biliar Lipocitos Vena porta Conducto Almacenan Vit coldoco A

Arteria heptica propia

5-8%
Lbulo heptico HEPATOCITOS Arteriola Vnula porta Vena porta

Clave durante la fibrosis Miofibroblastos

HEPATOCITOS DE HGADO NORMAL

Da soporte encargado de la destoxificacin del cuerpo Trasporte de sustancias La estructura normal del hgado esta conformada por la vena (entre otras funcioClnicamente: Matriz central que transporta sangre, nutrientes y desechos al hgado nes) por lo cual su Albmina Extracelular y los vuelca en los sinusoides. Los sinusoides son conductos f u n c i o n a m i e n t o Desintoxicacin de que transportan la sangre mantenindola en contacto Alteracin de su con las ptimo es esencial clulas. La arteria heptica lleva al hgado sangre oxigenada. para la vida del ser frmacos composicin humano. Varios El conducto biliar transporta la bilis producida por el hgado. agentes pueden leFactores de HGADO ALCOHLICO sionarlo, entre ellos coagulacin el alcohol es la causa
ms comn de dao heptico seguido por los virus que producen

v. porta

El hgado es el rgano

Fases de activacin de lipocitos

Etapa preinflamacin o en reposo Etapa de perpetuacin Resolucin d la activacin de las clulas estrelladas

Dentro de las clulas que producen fibrosis y cirrosis heptica


Fibronectina TGF-beta

Colgena

Clulas endoteliales

Activa

Radicales libres O-2

Clulas de Kupffer

Matriz extracelular Proliferacin celular Liberacin de retinoides MMP-9

Lipocitos Oxido ntrico

Neutrfilos Linfocitos T CD4

Fuente importante de Radicales libres O-2 IL-4, IL-5, IL-6 e IL13 Fibrogenesis

Estrs oxidativo Pacientes con dao heptico por alcohol Induccin de Cyp450 Cyp2E1 o Cyp4A Infiltracin de leucositos PPAR-alfa

Fibrosis

Inflamacin Transaminasas

Pacientes con E s t e a t o s i s

Leptina

PDGF
MMP1 TIMP-1 Y TIMP-2

Activacin de Lipocitos

Colgena Tipo I Fibrosis y Cirrosis

Pacientes asintomticos 40% Pacientes con insuficiencia heptica El deterioro progresivo es inevitable una vez que se presentan las complicaciones

Los pacientes pueden no tener sntomas durante largos periodos El inicio de los sntomas pueden ser insidioso o, menos frecuente, abrupta. Debilidad Fatiga Alteraciones del sueo Calambres musculares y Perdidas de peso

Anorexia suele estar presente y puede ser extrema Nauseas y vmitos El dolor abdominal Amenorrea, impotencia Perdida de la libido Esterilidad Ginecomastia en los hombres Hematemesis es el sntoma que se presenta en el 15-25%.

Ndulos de Regeneracin Macronodular >3mm Micronodular <3mm

Cirrosis micronodular o de Lannec

Factores de riesgo: Duracin y magnitud del consumo de alcohol (80g/dia/20aos Riesgo de hepatopata crnica (40-60g/dia) Genero: Mujeres Infeccin por hepatitis B C Factores genticos Estado nutricional Manifestaciones Clnicas: Hgado duro y nodular Hepatomegalia Eritema palmar, aum. glndulas partidas, lacrimales y esplenomegalia.

Perdida de peso Dism. De la masa muscular Astenia (Fiebre)

Exploracin Fsica:

Anemia hemoltica Enzimas hepticas N > La AST >2-3 que ALT > Bilirrubina y fosfatasa alcalina por colestasis Protrombina prolongada <Albmina srica, globulinas, amoniaco Intolerancia a la glucosa Alcalosis respiratoria

Diagnstico Biopsia heptica Ultrasonido (complicaciones) Pronstico: La Abstinencia un factor decisivo

Transplante heptico Hemorragia masiva o Encefalopata heptica grave

Supervivencia de <50% - 5 aos

Hepatitis viral B y C

UNA CAUSA PRINCIPAL

Occidente Asia y frica

de inflamacin y distorsin lobulillar


Replicacin viral

de dao heptico en la biopsia, inicial edad de exposicin y duracin de la infeccin 30 aos

Factores de riesgo: Edad > Genero: Masculino Consumo de alcohol

Manifestaciones Clnicas Asintomtico Fatiga Malestar general Anorexia

Biopsia: tipo y extensin de la fibrosis, asi como el tx necesario y la respuesta a l.

10%

Se refiere al desarrollo de cirrosis sin infeccin viral, colestasis, enfermedad gentica o Autoinmunitaria.

Manifestaciones Clnicas

Hgado pequeo Perdida de hepatocitos Colapso del estroma Fibrosis Ndulos de regeneracin
Tratamiento Prevencin de las complicaciones Dx c/vez mas inusual

Ascitis Esplenomegalia con hiperesplenismo Encefalopata HTP- Varices esofgicas


Diagnstico Biopsia Pronostico: MALO

Esteatohepatitis 70-80% causa

75% enfermedad progresiv Muerte por complicacione

Se debe a lesin u obstruccin prolongada del sistema biliar intraheptico o extraheptico.


Trastorno de Excrecin Biliar. Destruccin del Parnquima Heptico. Fibrosis Progresiva.

Se Clasifica en:
Cirrosis Biliar Primaria. Cirrosis Biliar Secundaria.

Cirrosis Biliar Primaria


Autoinmunitaria Desconocida 90% CREST Calcinosis Fenmeno de Renauld Alteraciones de la motilidad esofgica Esclerodactilia SICCA Tiroiditis Autoinmunitaria DM Tipo 1 Dficit de IgA Destruccin progresiva de conductos intrahepticos Anticuerpos antimitocondrales

Mujeres 35-60 aos


Diagnstico IgG antimitocondrales AMA Histolgicamente

Etapa I: infiltracin por mononucleares Etapa II: proliferacin de conductos biliares, colestasis temprana e inflamacin periportal Etapa III: Colestasis, distorsin de la arquitectura normal y fibrosis Etapa IV: ausencia de conductos biliares y cirrosis

Manifestaciones Clnicas
Laboratorios > Fosfatasa alcalina > Gammaglutamiltranspeptidasa > Transaminasas y bilirrubina srica N (30mg/100ml) Hiperlipidemia > Anticuerpos antimitocondriales (>1:40) Diagnstico Cuadro clnico y la presencia de anticuerpos. La biopsia lo confirma. Acido ursodesoxiclico Colestiramina Dieta baja en grasas Complementos de Vit liposolubles A y K

Astenia Ictericia Esteatorrea Malabsorcion de vitaminas liposolubles De colesterol (xantelasma) (xantomas) Esplenomegalia Acropaquias digitales Ascitis Dolor sea con la presin Equimosis Glositis Dermatitis

Transplante de hgado

Tratamiento

<Curativo]

Cirrosis Biliar

Secundaria

Se origina como consecuencia de la obstruccin prolongada de los conductos biliares extrahepticos.


Causas Principales

Estenosis Posoperatorias Clculos Biliares Atresia biliar congnita Fibrosis quistica Quistes de coldoco

(adultos) (adultos) (nios) (nios)Se requieren (nios) meses de


obstruccin para cirrosis

La obstruccin
Extraheptica

Intraheptica

Coledocolitiasis Cncer biliar o pancretico

Colangitis esclerosan te primaria

Obstrucci n de la va biliar

Fibrosi s qusti ca

Atresia de vas biliares

Estenosis yatrognica Pancreatitis crnica

Manifestaciones clnicas: Ictericia Prurito Fiebre Dolor en hipocondrio derecho HT P en casos avanzados del flujo biliar

Tx: Eliminar la obstruccin del flujo biliar

Insuficiencia cardiaca congestiva derecha, prolongada y grave puede provocar lesin heptica y cirrosis.

Transmisin retrograda
PV Congestin heptica Laboratorio: >bilirrubina srica, fosfatasa alcalina >Tiempo de protrombina > AST Exploracin fsica: Hgado grande, duro y sin dolor Encefalopata heptica crnica Ascitis Edema perifrico

Dilatacin Fibrosis Necrosis Diagnstico

Enfermedad valvular cardiaca Pericarditis constrictiva Corazn pulmonar de >10 aos

Biopsia heptica

Ventajas: Baja mortalidad y morbilidad Desventajas: Limitaciones con la calidad y toma de muestras Dx inadecuado (no se observa la matriz extracelular) Solo podria mostrar la porcion central de un macrondulo de regeneracin

Evolucin de la Fibrosis
METAVIR

F0: normal F1: fibrosis portal F2: tabiques fibrticos escasos F3: numerosos tabiques F4: cirrosis

Clasificacin de Ishak (Knodell modificado)

Clasificacin de Child-Turcotte modificada (Pugh)

La ecografa

cirrosis. Ecografa muestra un aumento de ecogenicidad en el hgado (L). Punta de flecha muestra de lquido asctico. (Reproducido n permiso de Krebs CA, VL Giyanani, RL Eisenberg: Atlas de Ecografa procesos de la enfermedad. Originalmente publicado por

Doppler

Endoscopia digestiva superior: descarta la presencia de varices esofagicas y/o fundicas. -Ultrasonido: Altamente sensible y especifico para cirrosis. Elastografia transitoria basada en ultrasonografia: mide la elasticidad o rigidez del tejido hepatico: una baja elasticidad o alta rigidez corresponde a fibrosis o cicatrizacion. -Elastografia por resonancia magnetica: tiene casi 100% de sensibilidad para deteccion de cualquier grado de fibrosis y puede ser util como prueba inicial para fibrosis evitando la biopsia

Las causas ms comunes de la cirrosis en los Estados Unidos son el alcohol y la hepatitis crnica C. NAFLD y la hepatitis B tambin son causas comunes. La hemocromatosis es el trastorno gentico ms comn. Otras enfermedades metablicas que pueden conducir a la cirrosis son la enfermedad de Wilson y 1-antitripsina ( 1- antiproteasa) deficiencia.

Pueden ocurrir por: incumplimiento de tratamiento, ingesta excesiva de sal, alcohol, comidas copiosas y agua abundante, infecciones. -Ascitis: ocurre por hipertensin portal. Se debe usar diurticos, dieta hiposodica. Si es refractaria o produce dificultad mecnica para respirar: PARACENTESIS

Complicacin

Trombosis vena porta

Sangrado gastrointestinal del superior Alcoholismo Ciruga Insuficiencia heptica Infeccin Carcinoma de higado es mucho mayor en pacientes con cirrosis. Enfermedad Hepatica de celulas de Kupffer (reticuloendotelial) Infeccion sistemica. La osteoporosis se produce en el 1255%. Disfuncin y disminucin

de la act. opzonizante

Vrices Hipertensin portal tracto Gastropata portal

Acabar con la causa primaria

Viral Metablica Frmacos Autoinmunitaria

Tratamiento Farmacolgico de hepatitis:


Interferon

Rivabirina
Lamibudina

Transplante heptico supervivencia de 75% a 5 aos Tratamiento con Citocinas Especficas:


IL-10 MMP Inhibidores de TIMP 1 y 2 Antiinflamatorios: Esteroides y antagonistas del TNFalfa Estrs oxidativo Antioxidantes (tocoferol alfa Vit E) Interferon alfa Factor de crecimiento de hepatocitos Tiazolidinedion as

Bloqueo de la transformacin de lipocitos en miofibroblastos

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