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Mara Elena Buenda Deavila Estudiante de XII Semestre Facultad de Medicina

Tutor Dra. Cindy Herazo Estudiante de Posgrado Nivel I Programa De Medicina Interna

Retina Dao Microvascular

Glomrulo renal Nervios perifricos Corazn

Diabetes = Hiperglicemia

Enfermedad Ateroesclertica acelerada

Arterias que irrigan

Cerebro Extremidades inferiores

Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.

Principal causa de ceguera adquirida en personas 20-74 aos Principal causa de EREF Esperanza de vida 3-4 aos 60% de pacientes con DM: Neuropatas 50% de todas las amputaciones no traumticas en EEUU RCV 2-6x en sujetes con DM
Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.

Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.

Dao a clulas endoteliales, dado que no pueden regular a la baja GLUT 1

Anormalidades en flujo sanguneo y permeabilidad vascular: ON, Angiotensina II


Estrechamiento progresivo y eventual oclusin de luz vascular Prdida celular Memoria Hiperglicmica Diferencias genticas Herencia hasta del 40%
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Asemeja Enfermedad Macrovascular en pacientes sin DM


Ms rpidamente progresiva, ms extensa DM confiere 75-90% del exceso de riesgo de Enfermedad Coronaria
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Aumento de Productos terminales avanzados de Glucosilacin

Aumento del metabolismo de la glucosa por va del sorbitol

Aumento de la formacin de Diacilglicerol, con activacin de PKC

Aumento de la va de la hexosamina genera G-6-P

Harrison: Principios de Medicina Interna - 17th Edition Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.

Manifestaciones Oftalmolgicas
Retinopata Diabtica Mononeuropatas de III, IV, VI PC (4,5-6%)

Neovascularizacin del Iris: Glaucoma neovascular


lceras corneales infecciosas Glaucoma de ngulo abierto 1.4x ms comn Cambios refractivos transitorios Cataratas: 1.6x ms comn en DM Xantelasma, Infeccin fngica por Mucor sp.

Alteraciones gradualmente progresivas en microvasculatura retiniana


reas sin perfusin Aumento de la Permeabilidad Vascular (Edema Macular)

Proliferacin intraocular patolgica de vasos en la retina (Retinopata Diabtica Proliferativa)


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Principal causa de ceguera Riego mayor en pacientes con DM1:


25% la desarrollan a los 5 aos del Dx 60-80% a los 10-15%.

>20a de Dx: DM1 y 60% DM2 DM2: Al tiempo del Dx (10-25%) Ceguera es ms comn 25x en personas con DM 90% de la prdida visual puede ser prevenida: Disminuir niveles de HbA1c
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Diabetes
Tipo 1

Examen Ocular desde el Dx?


S

No

Tipo de Diabetes
Tipo 2 S

Edad > 10 aos


S

No

Seguimiento por Oftalmologa, de acuerdo a niveles de Retinopata

Embarazo?
No No No es necesario

Referir a especialista, para Examen Ocular

Dx >5 aos?
S

Examen Ocular

C/2 aos: En personas de bajo riesgo

Guas ALAD 2011 Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.

Tonometra

Urgencias Oftalmolgicas

Agudeza Visual Fondo de Ojo con Pupila Dilatada

Prdida de la visin
Dolor agudo Escotomas

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Principal causa de EREF

50% de los pacientes en terapia de reemplazo renal


Mayora de los pacientes se encuentran en pases en va de desarrollo

25-40% de DM1 5-40% DM2: ERC


20% DM2: Al momento del Dx 30-40% DM2: A los 10 aos del Dx

Aumento de la esperanza de vida Hipertensin + Proteinuria + Dao Renal


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TFG

Estadios de Mogensen

BP

Nefropata Incipiente

Uremia
No hay Nefropata evidencia diabtica de dao renal 20-200ug/min 30-300mg/24h

Macroalbuminuria Microalbuminuria

Estadio Silente Hiperfiltracin

Altamente sugestiva de Falla Predictor / Dao renal Incremento en Presin Capilar No hay datos de albuminuria Requiere terapia de reemplazo Renal establecido Glomerular renal Adelgazamiento Membrana y Hipertrofia Glomerular >300mg/24h (>200ug/minuto) Puederenal: ser reversible Basal / Expansin Mesangial Tubular Pacientes pueden ser Nuevos Marcadores en esta candidatos a transplante renal Anormalidades Hemodinmicas Crculo vicioso: TFG / BP fase intrarrenales Transplante Pncreas-Rin Fase Hiperfiltracin / o Pncreas-despus de-Rin Hiperperfusin

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Guas ALAD 2011

Metas

-Tratar Hipertensin -Tratar edema - Corregir anemia - Buscar euglicemia -Reducir Hiperlipidemia
- Proteinuria, Depuracin de Creatinina - Retinopata (Cataratas) - Integridad Cardaca - Densidad sea - Perfusin Perifrica, Estabilidad Neurolgica -Factores Psicosociales

-Alcanzar peso seco: Diurticos -TA <130/80mmHg (IECA/ARA II BCC) -Hto >35%: EPO - HbA1c <7% - c-LDL <100mg/dl - Educar al paciente

Monitorizar Evaluar Comorbilidades

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Complicacin ms precoz y frecuente: 5-100%


Tardamente diagnosticada

Sensibilidad: Mtodos diagnsticos usados


25% expresados 50% hallazgos clnicos 90% Test sofisticados

Afecta calidad de vida, causa alteraciones en el diario vivir


15x ms riesgo de cadas y fracturas - Depresin
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Sntomas y signos tpicos Disminucin de umbral de sensibilidad distal y simtrica


Tctil, Trmica, Vibratoria, Dolorosa

Disminucin de ROT distales, simtrica Disminucin de Fuerza Muscular distal, simtrica


Tarda

Alteraciones de estudios eletrocfisiolgicos


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Control de la Glicemia
Manejo del Dolor
Acetaminofen dosis bajas Tramadol 200mg/da Amitriptilina 10-150mg Carbamazepina 200-600mg / Gabapentina 6002400mg Flufenazina 1-3mg Diazepam 2-5mg 1-3veces/da cido Alfa Lipoico 600-1200mg Tpicos: Capsaicina*
Guas ALAD 2011

Guas ALAD 2011

Guas ALAD 2011

Guas ALAD 2011

Dislipidemia en Diabetes
Hipertrigliceridemia + cHDL bajo + cLDL rango normal

TODAS las personas con DM y Enf Coronaria: Estatinas


cLDL <100mg/dl - <70mg/dl*

DM sin enfermedad coronaria: Estatinas, cuando cLDL >130mg/dl TGs >150mg/dl: CETV TGs 400mg/dl: Fibratos /Niacina accin prolongada*
OJO: Estatinas + Fibratos (Gemfibrozil) Guas ALAD 2011

HTA
Iniciar manejo >130/80mmHg 50% DM: HTA Contribuye a dao microvascular JNC VII: <130/85mmHg Betabloqueadores: Peor control glucmico: No Carvedilol CETV: No alcohol, restriccin sal
Guas ALAD 2011

3 meses CETV: Monoterapia


IECA / ARA II

3 meses: Segundo frmaco


Diurtico Tiazdico - BCC

Enfermedad Coronaria en pacientes con DM


CETV - Alcanzar metas TA, lpidos, Glicemia, HbA1C Aspirina 75-150mg/dl, Estatinas >55a + FdeR CV: IECA EKG, investigar enfermedad coronaria
>40 aos + FdeR para enfermedad coronaria: Prueba de Esfuerzo (Repetir 2-5a) Eco estrs*

IAM previo: BB (Si no hay contraindicacin), IECA en las primeras 24h


Guas ALAD 2011

Diabetic gangrene is not heaven-sent, but earth-born Elliot P. Joslin, 1934.

Neuropata Ocurre en DM1 y DM2 Diabtica DM larga Sexo Bajo Estrato Edad Avanzada 5-10% han tenido/tienen lceras en los pies duracin Masculino SE 1% ha sido sometido a amputaciones Callos, Pobre deformidad educacin

La causa ms Enfermedad comn de amputacin no Otras Fs en EEUU Pobre control Vascular traumtica complicaciones
PsicosocialesPerifrica glucmico 15x ms frecuente en DM de MD

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lceras/ Alcoholismo, Calzado ATC de precedidas por lceras 80% estn del pie Amputaciones Tabaquismo lceras/Cx inadecuado Previas de Pie

Evaluacin de la Persona con Pie Diabtico

DermatoNeurolgico lgico MusculoVascular esqultico

Habilidad para percibir presin de monofilamento Estado la piel: Color, delgadez, Seca, Grietas 10-g +de >1: Sudoracin Vibracin con Diapasn 128-Hz Infecciones Sentir un alfiler Ulceraciones Reflejos aquilianos Callos Umbral de percepcin vibratoria
Deformidad (pies en garra, cabezas metatarsianas prominentes) Pulsos pedios Desgaste muscular Calzado Apropiado

Guas ALAD 2011 Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.

Sistema de depara Heridas de Universidad Texas Sistema deClasificacin Clasificacin el Pie Diabtico - de Wagner International Consensus on Diabetic Foot

Grado 0

Grado

Grado 1 lcera superficial

Caractersticas de la lesin

Grado 2

Grado 3

A LesinI Pre / No Infectada Postlcera; no hay lesin de II Infeccin leve continuidad B + Infeccin III
Moderada C Infeccin + Isquemia

lcera Herida que Profunda: penetra a Lesin involucrando Tendn piel o TCS calor loca, o con >2: hueso o eritema >0,4-2cm perilesional, dolor local, edema cpsula articulacin loca, secrecin de pus Eritema >2cm con elementos citados o infeccin que + Infeccin + Infeccin + Infeccin
involucra estructuras ms profundas (Fascia, + Isquemia + Isquemia artritis)+ Isquemia absceso profundo, osteomielitis, Cualquier infeccin del pie con presencia signos + + Infeccin + + Infeccin + + de Infeccin de SIRS Isquemia Isquemia Isquemia

Herida sin pus o seales de inflamacin

D + Infeccin + IV Infeccin Grave Isquemia

Clin Infect Dis 2004;39:385-910 Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.

Wagner 3, 3d Wagner 1,UT 2 3b, UT 1a,cuenta 1b, 2a, 2b Puntos a tener en infecciones moderadas-severas 50% Aliviar la presin para manejo Rx Pie de RMN Signos Infeccin?: Reclasificar + Amox/Clav

Osteomielitis lceras Neuropticas sin Osteomielitis

Flujo arterial adecuado lceras neuroisqumicas Gangrena Tratar adecuadamente la Wagner 4, 1, 5 2 UT 1c, 1d infeccin No ATBs celulitis, No secreciones: Dejar autoamputar Hospitalizar, Evaluar flujo ATBs, arterial Controlar glicemia, Cx Aliviar la presin
Clin Infect Dis 2004;39:385-910 Guas ALAD 2011 Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.

Reseccin + ATBs Clindamicina / Flucoxacilina o Clindamicina + :Cultivos

Prevencin
Referir a Especialista Buen Control de la Glicemia

El xito es fcil de obtener. Lo difcil es merecerlo

Albert Camus