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ASMA

PEDIATRIA UADY UNIVERSIDAD DEL MAYAB

ASMA BRONQUIAL
DEFINICION
Enfermedad pulmonar crnica manifestada por obstruccin reversible de la va area ya sea espontneamente o por efecto del tratamiento. Inflamacin de la va area caracterizado por hipersecrecin de moco, edema de mucosa, infiltracin celular y descamacin epitalial.

Hiperrreactividad bronquial: Broncoconstriccin exagerada a diferentes estmulos.

ASMA BRONQUIAL
EPIDEMIOLOGIA
39% presenta el primer sntoma antes del ao de edad. 57% a los dos aos. Infancia predomina en los varones, despus de la pubertad en las mujeres. Herencia polignica o multifactorial. HRB asociada con la elevacin de Ig E. Cromosoma 5 q31- q 33. 100 -150 millones de personas afectadas con 180 000 muertes por ao.

ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
Respuesta broncoconstrictora exagerada que induce un broncoespasmo ms intenso que el observado en los individuos normales cuando se exponen a los mismos estmulos ya sean qumicos, fsicos y/o farmacolgicos. En la HRB participan factores genticos como la atopia.

ASMA BRONQUIAL
REACTIVIDAD VIA AEREA
Sistema simptico. Alfa= Broncoespasmo. Beta= Broncodilatacin. Sistema parasimptico= Nervio vago, acetilcolina, broncoconstriccin. Mecanismo reflejo excitatorio no colinrgico: Broncoconstriccin mediada por sustancia P. Broncodilatacin por pptido intestinal vasoactivo.

ASMA BRONQUIAL
INFLAMACION
INFECCION RESPIRATORIA, ALERGIA, INHALACION DE IRRITANTES. | CELULAS INFLAMATORIAS PRIMARIAS (EPITELIALES, MACROFAGOS, MASTOCITOS) | CELULAS EFECTORAS SECUNDARIAS (EOSINOFILOS, NEUTROFILOS,MONOCITOS, LINFOCITOS, PLAQUETAS) | LIBERACION DE PRODUCTOS CELULARES ( HISTAMINA, LEUCOTRIENOS,PROSTAGLANDINAS, CININAS, FACTOR ACTIVADOR
PLAQUETARIO)

|
ACTIVACION SISTEMA NERVIOSO NO ADRENERGICO NO COLINERGICO PUEDE OCASIONAR REFLEJO AXONICO LOCAL QUE LIBERA NEUROPEPTIDOS COMO SUSTANCIA P | CONTRACTURA MUSCULO LISO BRONQUIAL, EDEMA BRONQUIAL, EXUDACION DE PLASMA DE LA MICROVASCULATURA E HIPERSECRECION DE MOCO.

Influyen en la prevalencia del asma:

Edad de inicio. Severidad inicial. Falta de lactancia materna. Introduccin temprana de formulas infantiles. Introduccin temprana de alimentos no lcteos . El tabaquismo involuntario . Ciertas infecciones virales tempranas. Presencia de contaminantes ambientales. Contacto temprano con alergenos ambientales en el hogar.

ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL

ANATOMIA PATOLOGICA

Microscpicamente, las vas areas estn infiltradas con eosinfilos y clulas mononucleares, existe vasodilatacin y evidencia de extravasacin micro-vascular y dao epitelial.
El msculo liso de la va area est frecuentemente hipertrofiado, tiene vasos de neo-formacin, mayor nmero de clulas epiteliales caliciformes y depsito de colgena por debajo del epitelio.

Estudios han demostrado que el asma est siendo subdiagnosticada, sub-tratada y que los pacientes asmticos se han acostumbrado a tolerar sus sntomas en vez de tratar de controlarlos. El 55 por ciento de los pacientes asmticos tienen un mal control de su enfermedad y estn siendo tratados con broncodilatadores como nica terapia y por un tiempo corto. Algunos pacientes solo usan sus medicamentos inhalados como rescate cuando se sienten muy mal, pero en dosis inapropiadas y sin un tratamiento de sostn.

DIAGNOSTICO

Historia clnica. No todo lo que silba es asma ni todos los asmticos cursan con sibilancias.
Examen fsico.

Pruebas de funcin pulmonar.

ASMA BRONQUIAL
EXAMEN FISICO
Tos. Fiebre. Vmitos. Dolor abdominal. Taquicardia, taquipnea. Hiperinsuflacin. Sibilancias. Uso msculos accesorios, diaforesis. Pulso paradjico ( Cada de la TA sistlica ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin por incremento de la presin torcica sobre los vasos pulmonares).

ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR


El empleo de mediciones objetivas de la funcin pulmonar es recomendable, debido a que la percepcin de los sntomas por parte de paciente y los hallazgos de la exploracin fsica, en ocasiones, no tienen correlacin con el grado de severidad de la obstruccin de las vas areas. VEF-1: Es la fraccin de volumen que se expulsa en el primer segundo del esfuerzo respiratorio mximo, y normalmente representa aproximadamente el 80% de la CVF. Una disminucin >20% de este volumen, es indicativa de un proceso obstructivo.

ASMA BRONQUIAL

ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR


FEM: Este valor proporciona una medicin simple y cuantitativa de la obstruccin de las vas areas Permite valorar: La respuesta al tratamiento durante una crisis aguda. Respuesta al tratamiento crnico. Detectar el deterioro asintomtico de la funcin respiratoria, antes de que se vuelva ms grave. Identificar factores desencadenantes como por ejemplo el ejercicio.

RX DE TORAX

Realizar siempre en el primer cuadro de asma. El mayor valor de una radiologa de trax en el asma no es la confirmacin de los cambios radiolgicos tpicos del asma sino la ausencia de signos radiolgicos de otras patologas diferenciales.

ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL
OTROS ESTUDIOS.
Rx de senos paranasales. Serie esofagogstrica. Frotis de moco nasal o citologa de mucosa nasal. Cuantificacin de Ig E y otras Ig. Electrolitos en sudor. PPD.

ASMA BRONQUIAL
CLASIFICACION
ETIOLOGIA: ALERGICA ( EXTRINSECA). NO ALERGICA ( INTRINSECA ) TIEMPO : AGUDA. CRONICA. SEVERIDAD: LEVE MODERADA. GRAVE.

ASMA BRONQUIAL
La IgE total se encuentra elevada en ms del 75% de los pacientes con asma alrgica. IgE especfica en suero: Es posible determinar los niveles de IgE para un alrgeno especfico en una muestra de sangre del paciente, utilizando tcnicas de inmunoensayo con radioistopos (RAST) enzimtico (ELISA).

DX DIFERENCIAL
ERGE y trastornos de la deglucin. Cuerpo extrao. Anillos vasculares. Laringotraqueomalacia. Adenopata perihiliar. Membranas larngeas. Parlisis de cuerdas vocales . Estenosis subgltica, bronquioestenosis, traqueoestenosis. Fibrosis qustica. Neumonas atpicas. Displasia broncopulmonar. Tuberculosis Parasitosis con migracin pulmonar. Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado. Edema pulmonar.

ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO
Eliminar o reducir al mximo los sntomas crnicos, incluidos los nocturnos. Conseguir un funcionalismo pulmonar normal ( o lo ms normal posible). Prevenir y disminuir al mximo la aparicin de agudizaciones. Prevenir y evitar los efectos secundarios de la medicacin utilizada, usar el menor nmero de frmacos y las dosis mnimas posibles para mantener estable al nio.

ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Control ambiental. Buena calidad aire interior. Control polvo casero. Acaros. Cucarachas. Mascotas caseras. Hongos. Humo de tabaco,aerosoles, cosmticos.

ASMA BRONQUIAL
INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS

Asma bronquial. Rinoconjuntivitis. Picaduras de insectos.

INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia con alergenos se ha aplicado a enfermedades mediadas por IgE, y consiste en la administracin de dosis crecientes de un alergeno para disminuir la sensibilidad a ste. Medida de evitacin a la exposicin a alergenos: Se ha considerado importante reducir la exposicin a dichos alergenos para mejorar el control del asma. Los alergenos que podemos intentar controlar son los caros, epitelios, hongos, plenes y residuos de cucarachas.

ASMA

Recomendaciones del GINA


CONTROLADORES Esteroides inhalados Broncodilatadores de AP Modificadores de leucotrienos Cromonas Teofilinas de AP

ALIVIADORES Broncodilatadores de AC B2 adrenrgicos Anticolinrgicos Aminofilina Epinefrina Esteroides orales Cursos cortos en crisis Largo plazo

ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CATECOLAMINAS EPINEFRINA ISOPROTERENOL. ISOETARINA METAPROTERENOL TERBUTALINA FENOTEROL SALBUTAMOL SALMETEROL

RESORCINOLES

SALIGENINAS

ASMA BRONQUIAL
BETA2 ADRENERGICOS DE ACCION RAPIDA
Broncodilatadores ms utilizados para controlar los sntomas agudos sea cual sea la edad del paciente. Constituyen el tratamiento de primera lnea en las crisis asmticas y son los frmacos de eleccin en el broncoespasmo inducido por ejercicio. Los ms usados son el salbutamol y la terbutalina. Vas de administracin: Oral, inhalado, subcutnea.

ASMA BRONQUIAL
BRONCODILATADOR BETA AGONISTA I RECEPTOR BETA ADRENERGICO MUSCULO LISO I ACTIVACION ADENILCICLASA, ENZIMA PROTEIN CINASA, AUMENTO CONCENTRACION DE AMP CICLICO I INHIBE FOSFORILACION DE LA MIOSINA I DISMINUYE CALCIO SERICO INTRACELULAR I RELAJACION MUSCULO LISO BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL
DOSIS BETA AGONISTAS VIA ORAL

CLEMBUTEROL FENOTEROL SALBUTAMOL TERBUTALINA TULOBUTEROL

0.0012 MG/KG/ DIA C 12 HS . 0.1 MG/KG/DOSIS C 6 HS. 0.1-0.15 MG/KG/DOSIS C 6 HS. 0.75 MG/KG/DOSIS C 6 HS. 0.04-0.08 MG/KG/DIA C 12 HS.

ASMA (jarabes)
Salbutamol Clenbuterol Teofilinas de accin corta Combinaciones Otros
Mayor dosis Lento inicio de accin Menos selectivo Mayores efectos secundarios:

Cardiovasculares Digestivos Nerviosismo/temblor


Vida media ms corta

ASMA BRONQUIAL
ANTICOLINERGICOS
Broncodilatadores menos potentes que los betaagonistas. Comienzo ms tardo ( 30-60 minutos), accin algo ms prolongada. Actan reduciendo el tono bronquial mediado por el vago. No reduce la reaccin bronquial alrgica inmediata, ni tarda, ni actan contra el broncoespasmo mediado por ejercicio. En las crisis asmticas graves parecen actuar sinrgicamente junto con los betaadrenrgicos potenciando su accin sin aumentar los efectos secundarios. El ms usado es el bromuro de ipatropio.

ASMA BRONQUIAL
METILXANTINAS: TEOFILINA Y AMINOFILINA
MODESTOS BRONCODILATADORES TEOFILINA SE USA POR VIA ORAL EN DOS FORMAS DE PRESENTACION. ACCION RAPIDA Y RETARDADA. AMINOFILINA SE USA IV.USO RESERVADO PARA CRISIS GRAVES QUE AMERITAN HOSPITALIZACION. USO EN NIOS PROBLEMTICO POR MAL SABOR, POTENCIALES EFECTOS SECUNDARIOS.

ASMA

Teofilinas de accin prolongada

Broncodilatador de AP Bajo costo Fcil administracin Indicadas en etapas 2,3,4 del GINA adicionales a los CEI y B2 de AP Asma nocturna

GINA 2003

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA


Oxgeno. Obligatorio cuando la SatO2 es inferior a 91%. Suspender cuando la SatO2 (sin aporte de oxgeno) sea superior a 94%. El protocolo de 3 administraciones de salbutamol (0,20,4 mg) a intervalos de 20 min es seguro y eficaz como tratamiento inicial. Hay que modificar las dosis y los tiempos con relacin a la gravedad de la crisis y a la respuestaal tratamiento En mayores de 1 ao de edad, es igual de eficaz administrar salbutamol en inhalador presurizado con cmara espaciadora que con nebulizador En nios de entre 2 y 4 aos, la fraccin pulmonar disponible del frmaco es menor que entre los de 5 y 8 aos, lo que sugiere que a menor edad, mayor debe ser la dosis a administrar

ASMA BRONQUIAL
Glucocorticoides (GC). Se recomienda el tratamiento precoz con GC cuando el enfermo no responde de forma rpida y completa a AA2 inhalados. La prednisona oral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es segura y eficaz.

ESTEROIDES INHALADOS
Arosol Diprop.de beclometasona Budesonide Fluticasona Dosis baja 200 a 500 mcgs 200 a 400 mcgs 100 a 250 mcgs Dosis media 500 a 850 mcgs 400 a 600 mcgs 250 a 650 mcgs Dosis alta >de 850 mcgs >de 600 mcgs >de 650 mcgs

ASMA BRONQUIAL
VIA DE ELECCION MEDICACION
INHALATORIA
Depsito en el sitio de accin. Efecto casi inmediato. Dosis menor. Disminucin significativa de efectos secundarios. Formas de administrar: Inhalador de dosis medida, solucin para nebulizar, polvo para inhalar.

ASMA BRONQUIAL

La accin broncodilatadora comienza casi de inmediato, alcanza su mximo a los 10 15 minutos y dura entre 2 -6 hs.

Los efectos secundarios ms frecuentes son la taquicardia y el temblor.

ASMA

Depsito de prticulas en la VA

TERAPIA COMBINADA !!
La combinacin de esteroides inhalados con un broncodilatador de accin prolongada en un solo producto superan por mucho la accin de los mismos en forma separada y reducen la necesidad de incrementar las dosis.

ASMA

Salmeterol/Fluticasona (Seretide) Diskus / Evohaler: 50/100, 50/250, 50/500 microgramos. Budesonida/Formoterol: (Symbicort) 80/4.5, 160/4.5 , 320/9.0 microgramos.

ASMA Antileucotrienos
Inhibidores de la 5-lipoxigenasa
Zileuton

Antagonistas de los receptores de leucotrienos:


Montelukast Zafirlukast Pranlukast
AJRCCM 161 No2 feb. 2000,

s73-s76

ASMA Antileucotrienos
Efecto agudo mejorando el VEF1 (1 hr) Mejoran el efecto de los B2 de rescate Mejora funcional en pacientes sin CEI y pacientes con CEI Al parecer disminuyen el nmero de exacerbaciones AJRCCM 161, No2 feb 2000, s73-276

Bromuro de ipratropio. Se recomienda su uso en las unidades de urgencias, asociado a salbutamol, en crisis moderadas y graves (inhalado, en dosis de 0,5 mg, asociado a la 2. y 3. tanda de salbutamol). Sulfato de magnesio. Debe considerarse su administracin en nios con crisis asmticas graves, adems de las medidas anteriores. No se han observado efectos adversos con dosis intravenosas de 25-75 mg/kg (dosis mxima 2,5 g).

TERAPIA ANTI IgE (Omalizumab)


Xolair
Se han reportado algunos resultados satisfactorios en asma alrgica y en casos de asma grave pero se requieren estudios controlados a largo plazo para definir su verdadera utilidad.
Reducen el uso de esteroides, reducen el nmero y gravedad de las crisis, til en asma alrgica, complemento a la terapia convencional

ASMA BRONQUIAL
CONDICIONES PARA HOSPITALIZACION
Falta de respuesta a betaagonista. Dificultad respiratoria grave. Deshidratacin. Alteracin del estado de consciencia. Neumona extensa o bronconeumona. Vmito incohercible. Neumotrax o neumomediastino. Falta de cooperacin o cansancio de los padres.

TRATAMIENTO
Para lograr el control del asma se requiere:
Clasificar el grado y tipo de Asma Identificar y evitar los factores desencadenantes que empeoran el asma Seleccionar los medicamentos apropiados para cada nivel Establecer un plan de manejo del Asma a largo plazo Detener las recadas de los ataques de Asma Educar a los pacientes para que aprendan a manejar su padecimiento Monitorear y ajustar el tratamiento del asma hasta conseguir un control efectivo a largo plazo

ASMA

Sntomas nocturnos
Aumento de la variabilidad funcional da/noche Cambio en el FEF o VEF1 > al 15 % diurno Aumenta la morbilidad del asma Traduce descontrol Impacto negativo sobre la calidad de vida Asociados a RGE y obesidad.

ASMA

Sntomas nocturnos Ms de una noche por semana Esteroides inhalados como Tx primario:
B2 adrenrgicos de AP Teofilinas de AP Antileucotrienos

Los tres han demostrado:


Reducir los sntomas nocturnos Mejora del FEV1 o FEF diurno

CRISIS ASMATICA
Las agudizaciones se caracterizan por episodios de aumento de tos, sibilancias y disnea, reversibles con frmacos broncodilatadores. Durante el tratamiento de las crisis moderadas y graves, se requieren valoraciones frecuentes (exploracin fsica, frecuencia cardiaca y respiratoria, SatO2) para evaluar la respuesta al tratamiento. En nios mayores de 6-8 aos, se recomienda monitorizar el PEF durante las agudizaciones leves y moderadas.

La va inhalatoria es la ptima para administrar AA- 2. La va subcutnea y la intravenosa no son superiores a la va inhalatoria, y deben reservarse exclusivamente para nios con nula capacidad de colaboracin. Glucocorticoides (GC). Se recomienda el tratamiento precoz con GC cuando el enfermo no responde de forma rpida y completa a AA-2 inhalados. La prednisona oral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es segura y eficaz.

Los GC inhalados deben introducirse de forma precoz en las agudizaciones. En los nios incapaces de aceptar la va oral para la administracin de GC, pueden administrarse por va inhalatoria o intramuscular

CLASIFICACIN
La gravedad del asma se clasifica de acuerdo a la frecuencia de presentacin de los sntomas diurnos y nocturnos y el porcentaje de variabilidad, obtenido por medio de pruebas objetivas, en la medicin del grado de obstruccin de las vas respiratorias.

ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO ETAPA 2

Tratamiento diario de control: Esteroides inhalados 200 a 500 mcgs al da o Cromoglicato o nedocromil o teofilina. Puede considerar el uso de antileucotrienos

Medicamentos de accin rpida: B2 agonistas de accin rpida PRN no mas de 3 a 4 veces al da. * con horario c/6hrs

ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO ETAPA 4

Tratamiento diario de control (preventivoprolongado) Esteroides inhalados: 800 a 2000 mcgs o ms. B2 agonistas de accin prolongada-Teofilina Esteroides va oral. Tratamiento de accin rpida (aliviador) B2 agonistas inhalados de accin rpida PRN

ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO ETAPA 1

Tratamiento diario de control: NO NECESARIO Medicamentos de accion rapida: B2 adrnrgicos de accin rpida PRN pero menos de 1 vez por semana ( Nmero de dosis variable) B2 o cromoglicato Inhalados antes de ejercicio

ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO ETAPA 3

Tratamiento diario de control: Esteroides inhalados > 500 mcgs B2 adrenrgicos de accin prolongada inhalados Considerar los antileucotrienos

Medicamentos de accin rpida: B2 agonistas de accin rpida inhalados PRN no ms de 2 a 3 veces al da

ASMA Antileucotrienos
Poca utilidad en asma grave Efectos similares en nios y adultos Son seguros y bien tolerados Utilidad relevante en asma inducida por ejercicio y atpica
AJRCCM 161, No2 feb
2000, s73-s76

ASMA TERAPIA COMBINADA


Beneficios de agregar un B2 de accin prolongada
Mejor que incrementar esteroides inhalados Mejora en el VEF1 y FEP y en los sntomas Agregar un B2 de accin rpida y prolongada Reduce el riesgo de exacerbaciones graves y duracin de las mismas Reduccin de costos

ASMA

Sntomas nocturnos
Teofilinas de accin prolongada:
Mejora la funcin pulmonar por 12 horas Mejora la funcin pulmonar diurna Mejora la tolerancia y respuesta al reto con alergeno

El tabaco es un factor que predispone a la agudizacin asmtica y dificulta el buen control teraputico de la enfermedad.

ASMA TERAPIA COMBINADA

Fluticasona-Salmeterol (diskus,aerosol) 100/50 --- 250/50 50/25 SERETIDE


Budesonida-Formoterol (turbohaler) 160/4.5 80/4.5 SYMBICORT

ASMA BRONQUIAL

ASMA Antileucotrienos
GINA los recomienda solo en la etapa II Asociados con esteroides inhalados o broncodilatadores de AP No han demostrado superar a los CEI como controladores No hay evidencia clara de sus beneficios a largo plazo
2000, s73-s76

AJRCCM 161, No2 feb

ASMA

Teofilinas de accin prolongada

Menor efecto BD que los B2 de AP Lento inicio de accin Importantes efectos secundarios:
Nusea, vmito, gastritis, taquicardia, arritmias, convulsiones

Requiere monitorizar sus niveles sricos Dificil sostener manejo a largo plazo
GINA 2003

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