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Pruebas Diagnósticas

Juan José Méndez Otiniano


Conocimientos Básicos

• Medicina como ciencia probabilística

• Una prueba diagnóstica debe ser


reproducible, valida y segura.
Reproductividad

• Es la capacidad del test para ofrecer los


mismos resultados cuando se repite su
aplicación en circunstancias similares.
• La variabilidad biológica del hecho
observado, la introducida por el propio
observador y la derivada del propio test,
determinan su reproductividad.

Pita S, Pertegas S. Pruebas diagnósticas. Cad Aten Primaria 2003; 10: 120-124.
Validez
• Es el grado en que un test mide lo que se
supone que debe medir.
• ¿Con qué frecuencia el resultado del test
es confirmado por procedimientos
diagnósticos más complejos y rigurosos?
• La sensibilidad y la especificidad de un
test son medidas de su validez

Pita S, Pertegas S. Pruebas diagnósticas. Cad Aten Primaria 2003; 10: 120-124.
Seguridad
• Determinada por el valor predictivo de un
resultado positivo o negativo. ¿Con qué
seguridad un test predecirá la presencia o
ausencia de enfermedad?
• Ante un resultado positivo de un test ¿qué
probabilidad existe de que este resultado
indique presencia de la enfermedad?

Pita S, Pertegas S. Pruebas diagnósticas. Cad Aten Primaria 2003; 10: 120-124.
Tabla de Doble Entrada

Pita S, Pertegas S. Pruebas diagnósticas. Cad Aten Primaria 2003; 10: 120-124.
Medición de Validez
Sensibilidad
• Es la probabilidad de clasificar
correctamente a un individuo enfermo
• Es decir, la probabilidad de que para un
sujeto enfermo se obtenga en la prueba
un resultado positivo.

Altman DG, Bland JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and
specificity. BMJ 1994;308;1552.
Especificidad
• Es la probabilidad de clasificar
correctamente a un individuo sano
• Es decir, la probabilidad de que para un
sujeto sano se obtenga un resultado
negativo.

Altman DG, Bland JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and
specificity. BMJ 1994;308;1552.
¿Para qué?

• Resulta obvio que lo ideal sería trabajar


con pruebas diagnósticas de alta
sensibilidad y especificidad, pero esto no
siempre es posible.
• Casi siempre se debe ELEGIR.
Alta Sensibilidad
• Pruebas de Screening
• Cuando:
– No diagnosticar sea grave (enfermedad
peligrosa pero tratable)
– Un falso positivo no cause trastornos
psicológicos o económicos al paciente
Alta Especificidad
• Pruebas confirmatorias de diagnóstico
• Cuando:
– Se trate de enfermedad grave sin tratamiento
disponible
– Interés por ausencia de enfermedad
– Pueda haber consecuencias psicológicas o
económicas
SpPIn y SnNOut
• SnNOut—Mnemotecnia: indica que un
resultado negativo (N) de una prueba de alta
sensibilidad (Sn) guía el diagnostico a
negativo (Out)
• SpPIn—Mnemotecnia: indica que un
resultado positivo (P) de una prueba de alta
especificidad (Sp) guía el diagnostico a
positivo (In)

PEWSNER D, BATTAGLIA M, MINDER C, MARX A, BUCHER HC, EGGER M. Ruling a diagnosis in or out
with "SpPIn" and "SnNOut": a note of caution. BMJ  2004;329:209-213
PERO…
• Los conceptos de sensibilidad y
especificidad permiten valorar la validez
de una prueba diagnóstica
• Carecen de utilidad en la práctica clínica.
• Proporcionan información acerca de la
probabilidad de obtener un resultado en
función de la condición del enfermo
Curva ROC (1)

• R.O.C.
• Pruebas cuantitativas
• Punto de Corte
• Probabilidad de
clasificación correcta
a un individuo
enfermo y uno sano.

ALTMAN DG, BLAND JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 3: receiver operating characteristic plots. BMJ
1994;309:188
Curva ROC (2)

• Distribuciones:
tendencia normal
• Sn y Sp para cada
punto

ALTMAN DG, BLAND JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 3: receiver operating characteristic plots. BMJ
1994;309:188
Curva ROC (3)

• Rendimiento
Global = Área
• Comparar
pruebas
• Elegir punto de
corte para un
paciente

ALTMAN DG, BLAND JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 3: receiver operating characteristic plots. BMJ
1994;309:188
Medición de Seguridad
Valor Predictivo Positivo (VPP)
• Es la probabilidad de padecer la
enfermedad si se obtiene un resultado
positivo en el test.
• Proporción de pacientes con un resultado
positivo en la prueba que finalmente
resultaron estar enfermos.

Altman D.G., Bland J.M. Statistics Notes: Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ
1994; 309: 102.
Valor Predictivo Negativo (VPN)
• Es la probabilidad de que un sujeto con un
resultado negativo en la prueba esté
realmente sano.
• Proporción de verdaderos negativos entre
el total de pacientes con un resultado
negativo en la prueba:

Altman D.G., Bland J.M. Statistics Notes: Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ
1994; 309: 102.
• Sirve para la práctica clínica, pero no es
usual que se exprese en los textos
• ¿Por qué?
• Porque es variable, dependiendo de la
prevalencia.
Influencia de la prevalencia

• Si la prevalencia es alta, un resultado


positivo tiende a confirmar la presencia de
la enfermedad,

• Si la prevalencia es baja, un resultado


positivo no permitirá afirmar su existencia.

Pita S, Pertegas S. Pruebas diagnósticas. Cad Aten Primaria 2003; 10: 120-124.
Población 1 (Cono Norte de Lima)

• Sensibilidad: 99,5%
• Especificidad: 99,5%

• Población total: 2800000 hab


• Enfermos: 6000 pac
Población 1 (Cono Norte de Lima)
• Prevalencia: 6000/2800000=0,21%
• Sensibilidad: VP/6000
VP=6000x0,995= 5970
• Especificidad: VN/2794000
VN=2794000x0,995= 2780030
Población 1 (Cono Norte de Lima)
Verdadero Diagnóstico

Resultado Enfermo Sano Total


del Test
Positivo 5970 13970 19940

Negativo 30 2780030 2780060

Total 6000 2794000 28000000


Valores Predictivos para
Prevalencia de 0,21%

• VPP= 5970/(5970+13970)= 29,9%


• VPN= 2780030/(30+2780030)= 99,9989%
Población 2 (Trabajadoras
sexuales de América)

• Sensibilidad: 99,5%
• Especificidad: 99,5%

• Población total: 2800000 hab


• Enfermos: 800000 pac
Población 2 (Trabajadoras
sexuales de América)
• Prevalencia: 800000/2800000=28,57%
• Sensibilidad: VP/800000
VP=800000x0,995= 796000
• Especificidad: VN/2000000
VN=2000000x0,995= 1990000
Población 2 (Trabajadoras
sexuales de América)
Verdadero Diagnóstico

Resultado Enfermo Sano Total


del Test
Positivo 796000 10000 806000

Negativo 4000 1990000 1994000

Total 800000 2000000 28000000


Valores Predictivos para
Prevalencia de 28,57%

• VPP= 796000/806000= 98,76%


• VPN= 1990000/1994000= 99,799%
• Si la prevalencia es alta, un resultado
positivo tiende a confirmar la presencia de
la enfermedad, mientras que si la
prevalencia es baja, un resultado positivo
no permitirá afirmar su existencia.
Comparación de tests
• Dado que la prevalencia influye, no se
puede utilizar los Valores Predictivos en la
comparación de diferentes pruebas
diagnósticas
• Así surge el concepto de Razón de
Verosimilitudes

DEEKS JJ, ALTMAN DG. Statistic Notes:Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ
2004;329:168–9
Razón de Verosimilitudes

Llamada también “Razón de Probabilidades”, “Cociente


de Probabilidades”, “Likelihood Ratio”

Se trata de buscar índices que engloben


la sensibilidad y la especificidad.

DEEKS JJ, ALTMAN DG. Statistic Notes:Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ
2004;329:168–9
ALTMAN DG, BLAND JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity
BMJ 1994;308:1552
Razón de Verosimilitud +
• Se calcula dividiendo la probabilidad de
un resultado positivo en los pacientes
enfermos entre la probabilidad de un
resultado positivo entre los sanos.

RV+ = Sen/1-Esp

DEEKS JJ, ALTMAN DG. Statistic Notes:Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ
2004;329:168–9
Razón de Verosimilitud -
• Se calcula dividiendo la probabilidad de
un resultado negativo en presencia de
enfermedad entre la probabilidad de un
resultado negativo en ausencia de la
misma.

RV - = 1-Sen/Esp

DEEKS JJ, ALTMAN DG. Statistic Notes:Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ
2004;329:168–9
Así que…
• En la práctica clínica es esencial saber
como un resultado particular de un test
predice el riesgo de anormalidad.
• La sensibilidad y la especificidad no hacen
esto: describen como la anormalidad (o
normalidad) predice resultados del test.

DEEKS JJ, ALTMAN DG. Statistic Notes:Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ
2004;329:168–9
• Los valores predictivos dan probabilidades
de anormalidad para un resultado
particular de un test, pero dependen de la
prevalencia de la anormalidad en la
muestra del estudio

DEEKS JJ, ALTMAN DG. Statistic Notes:Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ
2004;329:168–9
• Las Razones de Verosimilitudes proveen
una solución, pues pueden ser usados
para calcular la probabilidad de
anormalidad, mientras se adaptan a
diferentes probabilidades de anormalidad
de diferentes contextos.

DEEKS JJ, ALTMAN DG. Statistic Notes:Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ
2004;329:168–9
Gracias.