UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL CURSO DE FONOAUDIOLOGIA DISCIPLINA FONOAUDIOLOGIA PREVENTIVA

Como a Fonoaudiologia se insere

na Sade da Famlia?

Alunas: Caroline Wppel Larissa Freire

Dcada de 70: Profissionais de sade questionavam o modelo de ateno sade, centrado na assistncia curativa, individual e hospitalar.

Reforma Sanitria brasileira:

Sistema que garantisse a ateno integral, com equidade, universalidade das aes e com a participao popular na definio destas polticas de sade.
(SANTOS, F. R. R. dos, WENDHAUSEN, ., 2003)

Mudanas recentes no modelo assistencial do SUS

Portaria n 1.886/1997 (do Ministro de Estado da Sade) aprova as normas e diretrizes dos programas:

Programa de Agentes Comunitrios de Sade PACS Estratgia de Sade da Famlia ESF ou Programa de Sade da Famlia PSF
Estratgias para a reorganizao da ateno primria e consolidao do SUS, atuando alm dos muros da Unidade de Sade, estimulando a participao social.

(SANTOS, F. R. R. dos, WENDHAUSEN, ., 2003)

Ateno Primria Sade

Ateno essencial sade baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, um esprito de autoconfiana e autodeterminao. parte integral do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade. (Declarao de Alma-Ata, 1978)

Princpios Fundamentais da APS

Para atingir seus objetivos, a APS obedece alguns princpios fundamentais que organizam o sistema da sade, entre estes os quatro principais so: 1. 2. 3. 4. Porta de entrada (acesso) Longitudinalidade (continuidade do cuidado) Integralidade Coordenao do cuidado

Ministrio da Sade

1. Porta de Entrada O grau dos servios em se constiturem como acesso para os outros nveis de ateno (secundria, terciria), exceto em emergncias.

Nulvio Lermen Junior, 2008 (Coord. Gesto da Ateno Bsica)

2. Longitudinalidade

Desenvolvimento de uma relao interpessoal entre os profissionais de sade e os pacientes atravs do tempo; Maior conhecimento sobre os problemas dos pacientes e da comunidade a qual est inserido.

Nulvio Lermen Junior, 2008 (Coord. Gesto da Ateno Bsica)

3. Integralidade
Disponibilizao de diferentes recursos para abordar de forma adequada e completa as necessidades de sade dos pacientes e da comunidade;
Equipe multiprofissional;

Atividades de promoo sade.

Nulvio Lermen Junior, 2008 (Coord. Gesto da Ateno Bsica)

4. Coordenao do Cuidado
Acompanhamento do paciente mesmo que seja referenciado para outros nveis de ateno; Princpio potencializador do Sistema;
Responsabilizao da equipe pelo paciente.

Nulvio Lermen Junior, 2008 (Coord. Gesto da Ateno Bsica)

APS no Brasil
A Estratgia preconizada pelo Ministrio da Sade como estruturante para a Ateno Primria Sade no Brasil a Sade da Famlia.

Nulvio Lermen Junior, 2008 (Coord. Gesto da Ateno Bsica)

O que o PSF/ESF?
Criado em 1994 pelo Ministrio da Sade. Estratgia de reorganizao do modelo assistencial. Implantao de equipes multiprofissionais em Unidades Bsicas de Sade. Responsveis pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias, localizadas em uma rea geogrfica delimitada. Atuam com aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais freqentes, e na manuteno da sade desta comunidade
(Manual O SUS de A a Z, 2009)

Quais so os objetivos do PSF/ESF?

Guiando-se pelos princpio gerais da Ateno Bsica, deve: Substituir a rede de AB tradicional nos territrios em que as Equipes de SF atuam. Atuar no territrio: cadastramento domiciliar, diagnstico situacional, aes dirigidas aos problemas de sade da comunidade.

Prestar cuidados aos indivduos e s famlias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pr-ativa frente aos problemas de sade-doena da populao.
(Manual O SUS de A a Z, 2009)

Quais so os objetivos do PSF/ESF?

Desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programao realizados com base no diagnstico situacional e tendo como foco a famlia e a comunidade.
Buscar a integrao com instituies e organizaes sociais para o desenvolvimento de parcerias.

Ser um espao de construo de cidadania.

(Manual O SUS de A a Z, 2009)

Implantao das ESFs

Equipe multiprofissional: mdico, enfermeiro, auxiliar ou tcnico de enfermagem e ACS. Responsvel por no mximo 4.000 habitantes. Jornada de trabalho de 40h semanais por integrante.

Nmero de ACS suficientes para cobrir 100% da populao cadastrada.

Mximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por Equipe de SF.
(Manual O SUS de A a Z, 2009)

Implantao das ESFs

UBS inscrita no Cadastro Geral de Estabelecimentos de Sade do Ministrio da Sade, dentro da rea para o atendimento das Equipes de SF. Garantia dos fluxos de referncia e contra-referncia aos servios especializados, de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar. Existncia e manuteno regular de estoque dos insumos necessrios para o funcionamento da UBS.

Ampliao: um cirurgio dentista, um auxiliar de consultrio dentrio (ACD) e um tcnico em higiene dental (THD).
(Manual O SUS de A a Z, 2009)

Evoluo da Implantao das Equipes Sade da Famlia BRASIL 1998 - 2009

Ministrio da Sade

Ministrio da Sade

Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)

Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008 O objetivo dos ncleos ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno bsica, bem como sua resolubilidade por meio do apoio matricial s Equipes de Sade da Famlia (ESFs).

(Manual O SUS de A a Z, 2009)

Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)

No se constitui em porta de entrada do sistema para os usurios, mas sim em apoio s equipes de SF! Atuam de forma integrada rede de servios de sade, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESFs. Busca instituir a plena integralidade do cuidado fsico e mental aos usurios do SUS por intermdio da qualificao e complementaridade do trabalho das ESFs.

(Manual O SUS de A a Z, 2009 e DIRETRIZES DO NASF, 2009)

reas Estratgicas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sade da Criana e Adolescente; Sade da Mulher; Sade Mental; Servio Social; Assistncia Farmacutica; Atividade Fsica/Prticas Corporais; Prticas Integrativas e Complementares; Reabilitao/Sade Integral da Pessoa Idosa; Alimentao e Nutrio;
(DIRETRIZES DO NASF, 2009)

Profissionais do NASF
Assistente Social; Profis. de Ed. Fsica; Farmacutico; Fisioterapeuta; Fonoaudilogo; Mdico Homeopata; Mdico Acupunturista; Mdico Ginecologista; Mdico Pediatra; Mdico Psiquiatra; Nutricionista; Psiclogo; e Terapeuta Ocupacional.

(DIRETRIZES DO NASF, 2009)

Implementao dos NASFs

Municpio deve elaborar projeto, contemplando: Territrio de atuao; Atividades que sero desenvolvidas; Profissionais e sua forma de contratao, com especificao de carga horria; Identificao das ESFs vinculadas ao NASF e a unidade de sade que o credenciar. [2010: 1.126 NASFs] Aprovao pelo Conselho Municipal de Sade e pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB) do respectivo estado!

5 profissionais de diferentes reas

* Exceo: fisioterapeuta e TO (2)

NASF 1

Atende de 8 a 20 ESFs

Recebe R$ 20 mil referente sua implantao e R$ 20 mil mensais para a manuteno (custeio)

(Manual O SUS de A a Z, 2009)

3 profissionais de diferentes reas

Vinculado a 3 ESFs
NASF 2 Um ncleo por municpio
(densidade abaixo de 10 hab/km)

Recebe R$ 6 mil referente sua implantao e R$ 6mil mensais para a manuteno (custeio)
(Manual O SUS de A a Z, 2009)

Organizao do processo de trabalho

(a) Atendimento compartilhado.

(b) Intervenes especficas do profissional do NASF com os usurios e/ou famlias.

(c) Aes comuns nos territrios de sua responsabilidade.

Dois focos de responsabilidade

POPULAO
EQUIPE
(DIRETRIZES DO NASF, 2009)

Incluso do Fonoaudilogo na SF
importante que as equipes de PSF contem com o apoio de outras equipes para ampliar as suas possibilidades de interveno nos vrios problemas de sade [...] Conseguindo identificar e tratar essas pessoas precocemente temos um resultado muito mais eficiente no cuidado e essa lgica serve para as outras profisses da rea de sade no inseridas no PSF (Vera Mendes, 2005: docente da PUC/SP e presidente do Comit de
Sade Pblica da SBF)

Essa ao refora o princpio do Sistema nico de Sade (SUS), da integralidade, da sade como direito do cidado e dever do Estado.

Incluso do Fonoaudilogo na SF
Portaria N 154, de 24 de janeiro de 2008
Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). 2 Para efeito de repasse de recursos federais, podero compor os NASF 1 as seguintes ocupaes do Cdigo Brasileiro de Ocupaes - CBO: Mdico Acupunturista; Assistente Social; Professor de Educao Fsica; Farmacutico; Fisioterapeuta; Fonoaudilogo; Mdico Ginecologista; Mdico Homeopata; Nutricionista; Mdico Pediatra; Psiclogo; Mdico Psiquiatra; e Terapeuta Ocupacional. 4 Para efeito de repasse de recursos federais, podero compor os NASF 2 as seguintes ocupaes do Cdigo Brasileiro de Ocupaes - CBO: Assistente Social; Professor de Educao Fsica; Farmacutico; Fisioterapeuta; Fonoaudilogo; Nutricionista; Psiclogo; e Terapeuta Ocupacional.
Ministrio da Sade

Exemplo de capacitao dos ACS

Fonoaudilogo e agente comunitrio de sade: uma experincia educativa

Rev. soc. bras. fonoaudiol. v.13 n.3 So Paulo 2008 Liara Saldanha Brites; Ana Paula Ramos de Souza; Alexandre Hundertmarck Lessa

Introduo
Modelo tradicional de educao em sade Preveno, Verticalizao

Modelo radical de educao em sade: Promoo, Dilogo Empoderamento (empowerment): promoo da conscientizao e fornecimento de informaes sobre o campo da sade e habilidades vitais, possibilitando ao indivduo autonomia para fazer suas escolhas.

Introduo
Agente Comunitrio de Sade

- Detentor do saber popular - Elo de ligao Populao Profissionais do PSF + Fonoaudiologia integrada SF = Ligao essencial para a Fonoaudiologia viabilizar a promoo em sade e aprimorar a preveno por meio de prticas radicais de educao.

OBJETIVO

Analisar a eficcia de um processo de formao sobre a Fonoaudiologia, desenvolvido com ACS da cidade de Santa Maria, embasado na concepo terica do modelo de educao radical em sade.

MTODOS
Equipe: 5 Agentes Comunitrios de uma Unidade de PSF (ACS2: 7 anos; demais 2 anos) FASE I Entrevista coletiva semi-estruturada. FASEII Tcnica de grupo focal: processo de educao radical em sade (Total de oito encontros com uma hora e meia cada = 12 horas). FASE III O grupo recebeu um exemplar de material informativo escrito sobre Fonoaudiologia, comunicao humana, seus distrbios e formas de interveno.

RESULTADOS

ANLISE DO PROCESSO EDUCATIVO

Transcries
I) Auto-representao dos ACS: membro da comunidade x profissional da sade.
- " Palavras difceis que, s vezes, a gente (profissionais da sade) fala por a, eles (comunidade) no entendem (...). s vezes, uma coisa que assim (pequeno), eles acham que uma baita de uma doena. Eles no entendem, alguns no perguntam, ficam com aquilo ali que elas (outros profissionais da sade) explicaram e depois vm perguntar pra mim" (ACS2).

- " As pessoas nos usam como confidentes, sabe? 'eu vou contar pra ti porque eu sei que tu no vai sair daqui e contar pra vizinha', sabe? So problemas que dentro da famlia, s ns sabemos. Ns e a famlia, no caso" (ACS3).

- " Isso a, que tu ests falando (sobre disfagia), eu j vi na comunidade, s no sabia que tinha a palavra especfica que tu ests falando. Disfa... o qu? Dis-fagia?" (ACS2).

II) O processo educacional em sade realizado: relao verticalizada?

- " A gente ficava com medo de falar alguma coisa errada... sem prtica, n?" (ACS1). - " Ele emite som, mas a gente no entende (...), ele tenta conversar, contar as coisas, mas no consegue e comea a chorar (...), ele no toma mais chimarro" (ACS5). (Orientao da moderadora) - " Ah, eu no sabia que podia isso... fazer esse negcio de trabalhar com a fono" (ACS1).

- " Eu queria saber mais sobre a parte do que tu falaste (...) labirintite, n? que na minha rea tem bastante caso" (ACS1). - " Tudo que der pra trazer pra ns bom, pra aprender" (ACS1). - " ... l (em outra capacitao) elas do uma folhinha, a gente j leva o material pra casa. Ou do uma cpia e a gente j tira Xerox das colegas. E como aqui a gente vai pegar material s no final, fica meio assim: na hora, a gente chega aqui e d um branco, a a gente comea a lembrar, e uma coisa puxa a outra" (ACS3). - " Porque se a gente pegar tudo no final, da a gente no tem nem tempo de dizer: ai, essa parte aqui... (refere-se a tirar dvidas) (...) At no dia-a-dia, se a gente v alguma coisa, a gente pega e v... at pra explicar melhor pra pessoa..." (ACS5).

- " ... era um cara srio, mas muito srio, srio demais. Ele era o Sr. acadmico com doutorado (fala em tom irnico). Ele era mais que tudo, no era s um acadmico. Era com doutorado, no caso (...). Capaz que ia deixar isso a (risos e conversas no relacionadas ao assunto abordado no encontro), ele ia ter chamado ateno (...). Se eu no olhasse pra cara dele, ele parava e fazia assim na minha frente (faz expresso sria e cruza os braos) (...). Teve um dia que ns batemos o recorde de visitar doze pessoas, porque com ele tinha de ser assim" (ACS2).

- " Eu acho que quanto mais tcnica a linguagem, mais difcil das pessoas entenderem. As pessoas aqui da comunidade elas vivem a realidade, no to acostumadas com palavras difceis. Se chegar uma pessoa aqui, falando s em termos tcnicos, elas vo ficar boiando, ela vai entrar e sair da mesma maneira, no vai entender nada..." . " ... s vezes a comunidade se sente inferiorizada. 'O doutor est l no alto, eu estou aqui embaixo'. 'Ele superior, eu sou inferior'. 'Ele tem estudo, ele sabe, ele conhece' (...) 'e se eu vou perguntar o que ele est falando, vo me chamar de ignorante, de burra. Outras vezes, as pessoas ficam retradas, se sentem envergonhadas na verdade, de indagar, de saber realmente 'O que tu ests falando? Afinal, que palavra essa? O que significa isso? No tem um termo mais fcil para eu entender? '" (ACS3).

- " Foi bem vlido o (grupo) de vocs. Deixaram a gente bem vontade (...). Acho que mais ou menos assim, no adianta chegar aqui e falar, falar, falar..." . " Porque se vocs chegassem aqui e ficassem falando, robozinho, robozinho, pode ter certeza que no ia dar boa coisa" (ACS2). - " ... eu gostei da maneira que vocs colocam, de igual pra igual, no assim, algo superior" . " uma coisa interessante, no uma coisa maante, de ficar s ouvindo" (ACS3).

- " Eu achei legal porque ns, no tivemos aquela coisa assim: 'tatatatatataaan' (imita uma aula), de que s vocs falam e a gente fica aqui (cruza os braos). Eu achei interessante" . " que tem assim uns (outras capacitaes) que pedem um monte de coisa (...) e assim no, a gente fica interagindo" . " Vocs no chegaram com tudo pronto. Por exemplo, assim: 'ah, vamos falar sobre tal coisa' (...). Concluindo: bom" (ACS5).

III) A relao teoria-prxis na dicotomia promoo/preveno em sade

- " O paciente diz: 'pois , essa guria, eu j sei'. E ele sabe,

realmente. A a doutora diz que precisa mais orientao. Mais orientao? Trs anos orientando a pessoa de que no deve fumar, no deve beber, j entupiu uma veia, perdeu a perna, e continua na mesma (...). Tem coisas que s vezes, parece que est se batendo em uma mesma tecla, assim, que eu, eu penso s vezes, que no adianta falar, no adianta, larguei de mo. A, quando morre um, volto eu de novo a brigar com eles, entende?" (ACS2).

- " Tinha coisas antes que perguntavam e a gente ficava com medo de responder errado, como da trocas de letras e outras perguntas. Agora a gente sabe dizer, agora melhorou. Se perguntarem, a gente j tem argumentos" (ACS5).

- " Eu nem sabia que labirintite tinha a ver com os ouvidos" (ACS5). - " Agora, com o 'Manuel' (maneira da qual os agentes chamavam a cartilha) de informaes (...), facilita, porque nem todas as informaes a gente consegue guardar. Tu vais acumulando conhecimento, mas tem coisas que tu apaga, tu esqueces, tu lembras mais ou menos, tu misturas com alguma coisa (...). E, tendo, assim, a cartilha, a hora que a gente tem uma dvida, a gente vai l (ver). E tu diz: 'ah, mas eu j ouvi falar nisso, a M. j falou!'. A tu refresca a memria..." (ACS3).

IV) O empoderamento efetivado.

- " Ela conhecida como a 'senhora do aiaiai'... Tu nem tocou nela ainda e ela 'aiaiaiai'" (ACS2). - " Tu acha que esse 'aiaiai' de dor?" (M - moderadora). - " No. Eu acho que a nica coisa que ela consegue falar (...). Tu passas na rua, ouve, e a gente pensa: 'ser que ela est bem?', mas o 'aiaiai' normal (...). Ento, nos primeiros dias, ela comeava o 'aiaiai' e o velho (cuidador) pegava, chamava a ambulncia e levava. Mandavam ela pra c, porque ela est bem (...). Ela chegou a vim morar perto do posto, mas isso a que tu ests falando (afasia)" (ACS2).

- " Eu acho que muito importante quando pode ter algo diferente, estar contribuindo... Vocs vem, vocs recebem, e vocs tambm trazem... mas tiveram outros cursos que at mostraram a esperana de alguma coisa, depois chegou, fizeram o trabalho e (faz sinal de ir embora) (...) J aconteceu de virem, fazer o trabalho e nada (...). Assim no, vocs vem, vocs trouxeram, e vocs esto levando tambm. Ento, bom assim, quando pode haver troca. o que eu acho" (ACS5).

DISCUSSO

Os resultados das entrevistas iniciais realizadas com os agentes contribuem para conhecer a comunidade e esboar um perfil da equipe da Unidade com a qual se pretende trabalhar.

DISCUSSO
Categoria I Membros da comunidade local Profissionais de sade

Os ACS experientes: Reflexo mais profunda das temticas tratadas. Agem como profissionais comprometidos com a sade e no apenas como um membro da comunidade local.

DISCUSSO
Categoria II: Participao gradativa da construo do modelo educativo proposto. Expectativa dos pesquisadores: Enfoque na promoo em sade e participao dialgica. Porm, inicialmente houve um silncio dos ACS.

DISCUSSO
Os agentes solicitaram material escrito espontaneamente, como parte da formao e reforo s discusses realizadas. Entrega do material escrito no ltimo dia para no embasar uma discusso focada apenas na preveno em sade, direcionar os encontros e impedir a construo em grupo.

DISCUSSO
O material foi utilizado apenas como apoio aps a interveno confirmando que o compromisso e o vnculo possibilitam o fortalecimento da confiana nos servios prestados. O planejamento do material escrito foi condizente com os interesses da equipe.

Apenas um ACS da equipe leu na ntegra o material informativo fornecido. Porm, os resultados j indicam um interesse, uma vez que os cinco agentes tiveram apenas uma semana para l-lo.

DISCUSSO

Embora as mudanas no sejam visveis, os resultados dessa interveno, obtidos principalmente no ltimo encontro, so positivos por terem possibilitado aprendizagem nas trocas de saberes entre o grupo.

DISCUSSO
Empoderamento: no nvel individual, tanto de agentes quanto de pesquisadores. No garante que a comunidade aumente sua tomada de deciso, participe nos processos e melhore suas aes coletivas. Contribuio direta: no momento em que ocorrer o empoderamento no nvel comunitrio.

DISCUSSO
Isso poderia acontecer com facilidade se houvesse um fonoaudilogo na equipe, em constante atuao com os ACS. Nesse nvel, os sujeitos aumentariam o controle sobre os determinantes de sade e fortaleceriam a rede social, a fim de melhorarem suas condies de sade. O enfoque poderia, ento, deixar de ser centrado na preveno da doena para visar aes concretas na promoo em sade.

Referncias
BRITES, Liara Saldanha; SOUZA, Ana Paula Ramos de e LESSA, Alexandre Hundertmarck. Fonoaudilogo e agente comunitrio de sade: uma experincia educativa. Rev. soc. bras. fonoaudiol. 2008, vol.13, n.3 SANTOS, F. R. R. dos; WENDHAUSEN, . As prticas de participao popular na Estratgia de Sade da Famlia (SHF): fatores limitantes. Fam. Sade Desenv. 2003, vol.5, n.3 Site oficial do Ministrio da Sade do Brasil www.saude.gov.br