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19 Congreso Argentino de Terapia Intensiva

2 Jornadas para estudiantes de Medicina

Crisis asmtica : Manejo actual


Dr. Ren Vandersande

Caso clnico

Pte. de 22 aos con antecendentes de asma bronquial mal controlado que presenta desde hace 3 das episodios de disnea, tos y opresin en el pecho. Ingresa a la guardia del hospital taquipneico, tiraje supraesternal, espiracin prolongada y sibilancias diseminadas a la auscultacin.

Problemas

El cuadro clnico es asma bronquial? Como definimos asma y crisis asmtica? Como evaluamos la gravedad del asma y de la crisis? Cual es el mbito ms adecuado para los cuidados del paciente? Cul es el tratamiento indicado para aliviar los sntomas? Que complicaciones se pueden presentar? Qu tratamiento de mantenimiento estara indicado luego de superar la crisis?

Epidemiologa :

Asma bronquial

300.000.000 personas afectadas en el mundo 1 al 18% de la poblacin ( variabilidad global) Mortalidad global: 250.000 al ao Prevalencia en Argentina : 11 12,5% 1 al 12 % de las consultas en servicios de emergencias 20 al 30 % requieren hospitalizacin

Asma : Definicin

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.
GEMA 2009

Asma : Crisis / Exacerbacin

Episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensacin de falta de aire, sibilancias, tos y opresin torcica, o una combinacin de estos sntomas; asociados a una disminucin en el flujo de aire espirado que puede ser documentada y cuantificada a travs de la medida de la funcin pulmonar (volumen espiratorio mximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio mximo [FEM])
Gua : ALERTA 2008

Asma : Fisiopatogenia
Clulas inflamatorias
Mastocitos Eosinfilos Linfocitos ( Th2; NK) Neutrfilos Macrfagos Cl. dendrticas

Inflamacin bronquial

Obstruccin variable Exacerbaciones

Hiperrespuesta bronquial

Cl. estructurales
Ep. Bronquial Msculo liso Endotelio Fibroblastos miofibroblastos Nervios colinrgicos

Obstruccin fija
Remodelamiento de va area

Asma . Fisiopatogenia
ESTIMULO Activacin Celular

Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Contaminantes atmosfricos

Mastocitos Eosinofilos Linfocitos Th2 Neutrfilos Macrfagos Ep. Bronquial Msculo liso Endotelio Fibroblastos miofibroblastos Nervios colinrgicos

Mediadores De inflamacin

Obstruccin variable Exacerbaciones

Quimiocinas Cisteinileucotrienos Citocinas IgE

Cambios en la va area
Inflamacin bronquial
Hiperrespuesta bronquial

Obstruccin fija

Remodelamiento de va area

Asma . Fisiopatogenia
ESTIMULO
Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Contaminantes atmosfricos

Activacin Celular Mastocitos

Eosinofilos Linfocitos Th2 Neutrfilos Macrfagos

Quimiocinas Mediadores De inflamacin Cisteinileucotrienos Citocinas IgE

Cambios en la va area

OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA

Edema de V. area Hipersecrecin de moco Contraccin m. liso Remodelamiento de V. area

Asma : Fisiopatologenia

Hiperinsuflacin pulmonar

Engrosamiento bronquial

Tapones mucosos

Inflamacin/obstruccin

Espirales de Curschmann

Remodelamiento

Asma : Diagnstico
Sntomas
Examen Fsico Pruebas de funcin pulmonar

Disnea
Tos Opresin torcica

Sibilancias

Espirometra
Prueba broncodilatadora Test de broncoprovocacin

Desencadenantes
Variacin estacional Antecedentes de Atopia

Flujo espiratorio mximo

Asma : Diagnstico

Pruebas de funcin pulmonar


Espirometra Capacidad vital forzada (CVF) Volumen espiratorio forzado en el 1er. Segundo (VEF1) VEF1/CVF : < 70% valor de referencia Obstruccin Prueba broncodilatadora Adminstracin de 4 puff de salbutamol ( 100ug c/u) Evaluar VEF1 15 min. despus Aumento de VEF1 mayor a 12% ms de 200 ml Reversibilidad

Pruebas de funcin pulmonar


Medicin del flujo espiratorio mximo ( PEF) Gran variabilidad entre individuos Valoracin de tendencias y cambios de flujos en respuesta a tratamiento Como prueba diagnstica evalua variabilidad Amplitud de los valores de PEF con respecto a la media Asma : Variabilidad > a 20 % Test de broncoprovocacin Indicado en presentaciones atpicas de asma con espirometra normal Valor como predictor negativo Hiperrespuesta bronquial Dilucin de la sustancia ( metacolina, sol. Salina hipertnica, histamina, manitol) que reducen 20% el VEF1

Algoritmo para el diagnstico de asma


Sntomas asmticos Espirometra con prueba broncodilatadora Normal ( > 70% referencia) Respuesta broncodilatadora negativa VEF1 <12% < 200 ml
Variabilidad domiciliaria de PEF y/o FENO y/o
Prueba de broncoconstriccin
> 20%

Patrn obstructivo ( < 70% ref.) Respuesta broncodilatadora negativa VEF1 < 12% < 200 ml
>30ppb

Respuesta broncodilatadora positiva VEF1 > 12% > 200 ml

FENO Prednisona 40 mg/ da 14-21 d.

>30ppb

ASMA

Positiva

Repetir espirometra

Clasificacin de la gravedad del asma en adultos


Intermitente
Sntomas diurnos Medicacin de alivio Sntomas nocturnos Limitacin de la actividad Funcin pulmonar (VEF1 PEF)
Exacerbaciones 2 das o menos a la semana 2 das o menos a la semana

Persistente leve
Ms de 2 das a la semana Ms de 2 das a la semana pero no a diario Ms de 2 veces al mes Algo

Persistente moderado
Sntomas a diario

Persistente grave
Sntomas continuos (varias veces al da) Varias veces al da

Todos los das

No ms de 2 veces al mes Ninguna

Ms de una vez a la semana Bastante

Frecuentes Mucha

> 80%

> 80% Una ninguna al ao

> 60% - < 80% Dos o ms al ao

< 60% Dos o ms al ao

Ninguna

GEMA 2009

Objetivos:

Asma : Tratamiento
CONTROL DEL ASMA Reducir

Alcanzar

Control actual

Riesgo futuro

Sntomas Funcin Pulmonar

Medicacin de alivio

Empeoramiento Inestabilidad Disminucin de la funcin Pulmonar

Exacerbaciones

Actividad

Efectos adversos del tratamiento

Asma : Tratamiento
CONTROL DEL ASMA

Estrategia global / individualizada a largo plazo

Tratamiento Farmacolgico ptimo/Ajustado

Medidas de supervisin

Control ambiental

Educacin

Tratamiento de mantenimiento/ Prevencin de las exacerbaciones

Tratamiento de las exacerbaciones

Tratamiento Farmacolgico
Frmacos de mantenimiento
Glucocorticoides Glucocorticoides Antagonistas Agonistas

Frmacos de alivio (rescate)


Agonistas

inhalados sistmicos

2 Adrenrgicos de accin corta inhalados Bromuro

Anticolinrgicos

de los leucotrienos

de Ipratropio

2 Adrenrgicos de accin prolongada

Teofilina Ac

de liberacin retardada

Monoclonales anti IgE

Bajar
D E E L E C C I N

Escalones teraputicos
Glucocort. inhalado a dosis bajas Glucocort. inhalado a dosis bajas + Agonistas 2 De accin larga Glucocort. inhalado a dosis 1/2 + Agonistas 2 De accin larga Glucocort. inhalado a dosis altas + Agonistas 2 De accin larga

Subir
Glucocort. inhalado a dosis altas + Agonistas 2 De accin larga + Glucocort. oral
Aadir Antileucotrieno y/o Teofilina y/o Omalizumab

O P C I O N E S

Antileucotrieno

Glucocort. inhalado a dosis medias Glucocort. inhalado a dosis bajas + Antileucotrieno Agonistas 2 De accin corta

Glucocort. inhalado a dosis medias + Antileucotrieno

Aadir Antileucotrieno y/o Teofilina y/o Omalizumab

D E M A N D A

Agonistas 2 De accin corta

Agonistas 2 De accin corta

Agonistas 2 De accin corta

Agonistas 2 De accin corta

Agonistas 2 De accin corta

Educacin, control ambiental, tratamiento de comorbilidades Considerar inmunoterapia

Exacerbacin asmtica: Fisiopatogenia


Inflamacin bronquial Broncoespasmo Estrechamiento progresivo de la va area Aumento de la resitencia al flujo areo

Hiperinsuflacin pulmonar

Alteracin de la relacin V/Q

Aumento del trabajo respiratorio Fatiga muscular

Insuficiencia respiratoria

Muerte

Caractersticas evolutivas de la exacerbacin asmtica


Tipo I (progresin lenta)
Inicio progresivo
Deterioro progresivo ( > 6 hs.; das semanas) 80-90% de los ptes. Predominio en mujeres Desencadenante : Infeccin respiratoria Obstruccin menos severa al inicio Lenta respuesta al tto. Ms internaciones Inflamacin de la va area

Tipo II (Progresin rpida)


Inicio sbito (asma hiperagudo)
Deterioro rpido ( < 6 hs) 10-20 % de los ptes. Predomino en hombres Desencadenante: Alergenos, ejercicio, stress Obstruccin ms severa al inicio Rpida respuesta al tto. Menos internaciones Broncoespasmo

Exacerbacin asmtica: Evaluacin


Evaluacin inicial (Esttica) Identificacin de los pacientes con riesgo vital. Medicin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo y su repercusin en el intercambio gaseoso. Evaluacin de respuesta al tratamiento (Dinmica) Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstruccin al flujo areo respecto a los valores basales. Predecir la respuesta al tratamiento. Valorar la necesidad de otras pruebas diagnsticas.

Descartar la presencia de complicaciones.

Evaluacin de la gravedad de la exacerbacin asmtica


Crisis Leve Disnea Habla Frec. Respiratoria Frec. Cardaca Uso Musc. accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso Paradjico VEF1 FEM Leve Prrafos < 20 < 100 Ausente Presentes Normal Crisis moderada/ Grave Moderada/Intensa Frases/Palabras 20-30 100-120 Presente Presentes Normal Bradicardia Resp. paradojal Silencio auscult. Disminudo Paro respiratorio inminente Muy intensa

Ausente
> 70% > 95% Normal < 40

10-25 mmhg
<70% 90-95 % 80-60 >40

Ausencia (fatiga)
<90 % <60 > 40

Sa O2
PaO2 mmhg PaCO2 mmhg

Factores de riesgo para asma mortal


1. Historia de asma
Ingreso previo a UTI y/o necesidad de ventilacin mcnica Hospitalizaciones en el ao previo

Mltiples consultas a urgencias/emergencias en el ao previo


Uso de > de 2 envases de 2 adrenrgicos de corta duracin en 1 mes Dificultad de percibir la intensidad de la obstruccin Antecedentes familiares (1er. 2do. Grado) de asma mortal

2. Historia social y psicolgica


Bajo nivel socioeconmico y residencia urbana Trastornos psicolgicos

3. Comorbilidades
Enfermedad cardiovascular
Otra enfermedad pulmonar crnica Enfermedad psiquitrica

Evaluacin I

Evaluacin inicial del nivel de gravedad (ESTTICA) Anamnesis, E. Fsica, VEF1 FEM, SaO2, otros
Crisis Leve VEF1 > 70% Crisis Moderada-Grave VEF1 < 70% O2 < 40% si SaO2 <92% Salbutamol + Ipratropio 4 puff c/ 10-15 min. Hidrocortisona IV 200mg Prednisona 20-40mg Fluticasona 2 puff c/10-15 min. Budesonida 400ug Neb c/15 min. ( ptes. Con mala respuesta) Paro cardiorrespiratorio inminente O2 Salbutamol + Ipratropio 10-12 puff/min. Hidrocortisona IV 200mg Considerar VNI Considerar intubacin

Tratamiento I

Salbutamol 2.5 mg NEB c/20 min. 4 Puff c/15-20 min.

Evaluacin II

Evaluacin la respuesta al tratamiento (DINMICA) VEF1 FEM c/30 min., SaO2, clnica

Ingreso a UTI

Buena respuesta (1-3 hs) VEF1 FEM > 60% estable asintomtico
ALTA Prednisona vo 40-60mg 7-10 d. GC inhalados + B2 de accin larga Plan de accin Cita para control

Mala respuesta (1-3 hs) VEF1 FEM < 60% inestable sintomtico
HOSPITALIZACIN O2 Salbutamol2,5mg + Ipratropio 0,5mg NEB c/4-6hs Hidrocortisona 100-200mgc/6hs Considerar Mg IV

Tratamiento II

Decisin de Hospitalizacin

Luego de 2 a 3 hs de tto intensivo en emergencias: Sibilancias significativas persistentes. Uso de msculos accesorios. Requerimiento de O2 permanente para mantener SaO2 a 92% Valores de VEF1 o FEM a 40% Presencia de factores de alto riesgo de asma fatal Admisin en UTI Paro respiratorio Alteracin del estado mental SaO2 a 92% a pesar de Oxigenoterapia Aumento de la CO2 con signos clnicos de deterioro Sensacin subjetiva del paciente de empeoramiento

Intubacin y Manejo en UTI


Ventilacin no invasiva Uso de sedantes y bloqueantes neuromusculares Complicaciones de VM Estrategia ventilatoria : hipercapnia permisiva Mortalidad en UTI Aprox. 8% ( 20% en los que requirieron VM)

Asma bronquial / Crisis asmtica : Puntos clave


1. 2.

Alta prevalencia global / elevados costos Los fenmenos de inflamacin, hiperrespuesta y remodelamiento bronquial se combinan para producir los sntomas con sus caractersticas tpicas de variabilidad y distintos grados de reversivilidad El diagnstico de asma requiere la suma de signos/sntomas y evaluacin de la funcin pulmonar ( VEF1 FEM ) El tratamiento de mantenimiento del asma tiene por objetivo el control de sntomas y mejorar el grado de obstruccin ( control actual) , adems de controlar el deterioro progresivo de la funcin pulmonar (riesgo futuro) El enfoque del tratamiento de mantenimiento en escalones teraputicos permite el uso racional de frmacos en base a los requerimientos mnimos para el control de los sntomas y minimizar las exacerbaciones

3.

4.

5.

6.

La exacerbacin asmtica ( asma agudo, crisis asmtica) es un evento potencialmente fatal y requiere una identificacin rpida del problema y medidas urgentes para su resolucin.

Asma bronquial / Crisis asmtica : Puntos clave


7.

La exacerbacin asmtica ( asma agudo, crisis asmtica) definido como aumento progresivo de la dificultad para respirar asociados a una disminucin en el flujo de aire espirado es un evento potencialmente fatal y requiere medidas una identificacin rpida del problema y medidas urgentes para su resolucin. En la crisis asmtica es fundamental la evaluacin inicial de su gravedad (evaluacin esttica) con posterior determinacin de la respuesta al tratamiento (evaluacin dinmica) adems de los factores de riesgo para asma fatal

8.

9.

En base a estas evaluaciones dentro de las primeras 3 hs. de inicio del tratamiento se debera decidir la posibilidad de alta o ingreso hospitalario
En pacientes con falta de respuesta al tratamiento se podra intentar precozmente el uso de ventilacin no invasiva , mtodo que ha demostrado utilidad Un pequeo porcentaje de pacientes requieren VM invasiva lo que implica un peor pronstico

10.

11.