INFORME PSICOLOGICO CLINICO

Isabel cristina Lpez insuasty Docente Seminario de psicologa clnica nivel I

LA ELABORACION DE INFORMES
El informe psicolgico clnico es una comunicacin ( escrita u oral ) confidencial y cientfica realizada por un psiclogo a su cliente, representante legal o autoridad legal competente, de los resultados de un proceso de evaluacin / intervencin psicolgica.

MARCO LEGAL
Cdigo deontolgico del psiclogo ( 1987 ) Revisin estndares de aplicacin de los test educativos y psicolgicos APA ( 1997 ) Revisin del cdigo tico del psiclogo APA (2002) Revisin del manual de publicacin de la APA (2002 ) Guas para el proceso de evaluacin psicolgica ( Fernndez Ballesteros 2001 ) Marcos legales de cada pas.

Puntos claves

1. Poseer la cualificacin adecuada.

Psiclogos de formacin clnica y/o especialistas, debe ser consciente de su nivel profesional y de sus limitaciones.

2. Respetar la dignidad, libertad, autonoma e intimidad del cliente.

Debe tenerse en cuenta que tipo de informacin puede o debe solicitarse al cliente y que tipo de informacin personal puede o debe ser revelada.

3. Respetar y cumplir el derecho y el deber de informar al cliente. El cliente tiene derecho a la informacin asistencial y al acceso a la HC, as como tambin a no querer recibir informacin. El psiclogo discute con el cliente la informacin.

El psiclogo tiene la obligacin de informar verazmente al cliente siempre y en cualquier circunstancia, de manera adecuada a las posibilidades de comprensin, incluso casos de discapacidad, dficit cognitivo, ausencia conciencia de enfermedad

* Representante legal *

4. Organizar los contenidos del informe

Nombre del autor, del cliente, y del sujeto a quien se presentar o enviar, las fuentes de informacin, instrumentos, procedimientos y test utilizados, los pasos y procedimientos, un resumen con las conclusiones mas importantes y recomendaciones.

5. Describir los instrumentos empleados y facilitar la comprensin de los datos.

Estndares establecidos por la APA para la interpretacin y comunicacin de los resultados: no interpretarlos de forma aislada, sino basndose en mltiples tipos de test convergentes, datos colaterales y en una comprensin fundamentacin emprica y terica.

6. Incluir el proceso de evaluacin las hiptesis formuladas y justificar las conclusiones

El proceso de evaluacin debe ser explicito como para que pueda ser reproducido y valorado y que quede constancia del mismo. Debe ser justificado con relacin a las demandas del cliente, las hiptesis formuladas que sustentes dichos descubrimientos.

7. Cuidar el estilo.

Se deben considerar ciertos requerimientos de estilo que ayuden a entender la informacin que se quiere trasmitir. Teniendo en cuenta: Lenguaje comprensible para el lector, claro, racional, sin artificios, palabras y oraciones breves, sin jerga, ayudarse con esquemas.

8. mantener la confidencialidad y el secreto profesional

No se puede acceder a los datos sin autorizacin legal previa. Esta sujeto a derecho y deber del secreto profesional, solo eximido por consentimiento del cliente o su representante legal o mediante requerimiento judicial.

9. Solicitar el consentimiento informado El cliente debe consentir la elaboracin del informe y aceptar, igualmente, la informacin incluida en l.

Debe recibir la suficiente informacin relativa a la necesidad y posibles usos del informe y de la informacin y documentacin incluida en el mismo. Excepciones: menor de edad, o se ha nombrado un representante legal o riesgo para salud publica o para la integridad fsica o psquica del cliente.

10. Proteger los documentos.

El psiclogo es responsable de la seguridad de los registros escritos y electrnicos de datos psicolgicos, entrevistas y resultados de pruebas. Se est obligado a conservar la documentacin clnica como mnimo cinco aos.

INFORME PSICOLOGICO
IDENTIFICACIN PERSONAL Nombre y apellidos Identificacin Lugar y fecha de nacimiento Edad ( aos y meses ) Escolaridad Ocupacin Estado civil
FECHA DEL INFORME NOMBRE DEL PSICOLOGO

MOTIVO DE CONSULTA ( Tener en cuenta la fuente de referencia. Por remisin, solicitud institucional, legal ) PLAN DE ACCIN ( Entrevista inicial padres, familia, pareja Valoracin psicolgica, aplicacin de pruebas Cuales? No. Sesiones individuales y pareja, familia. Otras intervenciones Cuales? ) IMPRESIN CLNICA ( A travs de la entrevista y el examen mental directo, valorando inicialmente todas las areas ) IMPRESIN DIAGNOSTICA ( evaluacin multiaxial Ejes, cdigos diagnstico DSM-IV CEI-10 . Breve explicacin. ) PLAN DE TRATAMIENTO ( Objetivos, modalidades teraputicas y estrategias.) RESULTADO DE PRUEBAS EVOLUCIN Y LOGROS ( Resumen del proceso desde valoracin y las sesiones. ) CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS.