Abdomen Obstructivo

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
Karp, Seth J.; Morris, James P.G.; Zaslau, Stanley. Small Intestine. ANATOMY AND PHYSIOLOGY. Blueprints Surgery, 5th Edition.
D E F I N I C I N:
Detencin completa y persistente del trnsito de las heces y los gases en un segmento del intestino.
Es una de las urgencias ms frecuentes y ms graves de la patologa abdominal. Son fundamentales el diagnstico y tratamiento precoz.
Martnez A. La oclusin intestinal como causa de abdomen agudo. Revisin de 211 casos. Rev Clin Esp 2003; 156(3):159-64.
FISIOPATOLOGA
1. FASE LESIONAL O INICIAL 2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO 3. FASE TERMINAL
Mulholland, Michael W.; Lillemoe, Keith D.; Doherty, Gerard M.; Maier, Ronald V.; Upchurch, Gilbert R. Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 4th Edition. 2008
1. FASE LESIONAL O INICIAL

DISTENSIN ABDOMINAL
Alteraciones en motilidad intestinal Acumulacin de gas Acumulacin de lquidos Acumulacin de la flora intestinal
PROLIFERACIN BACTERIANA
Mulholland, Michael W.; Lillemoe, Keith D.; Doherty, Gerard M.; Maier, Ronald V.; Upchurch, Gilbert R. Anatomy and Physiology of the Small Intestine. Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 4th Edition. 2008
Alteraciones en motilidad intestinal:

OBSTRUCCIN cambio mioelctricoHiperperistalsis (intest. lucha: dolor abd clico + oleada peristltica) Contracciones desorganizadas e ineficaces Acmulo de contenido intestinal DISTENSIN ASAS (Potenciado por relajacin receptiva: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentrico parietal)
Acumulacin de gas:
- Aire deglutido (aporte ms importante: 70-80%). - Fermentacin bacteriana - Neutralizacin del HCO3 de las secreciones biliar y pancretica (CO2). - Nitrgeno (mal absorbido por mucosa).
CAMILLERI Michael. Chapter 138 DISORDERS OF GASTROINTESTINAL MOTILITY. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. 2007
Acumulacin de lquidos (Phidrosttica >20 cmH2O)

- Deglucin - Jugos digestivos menor superficie de absorcin. - Hipersecrecin refleja en respuesta a la distensin.
Acumulacin de la flora intestinal Estancamiento contenido intestinal Sobrecrecimiento bacteriano progresivo (GRAM- y ANAEROBIOS). Prdida lquidos, absorcin Mucosa produce: mediadores inflamatorios, citoquinas, PGs.
Secuestro de lquidos (H2O y electrolitos)
2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO

Secuestro progresivo de lquidos:
P intraluminal + prdida progresiva de lquidos ASAS EDEMATIZADAS y lquido entre asas.
PRDIDA DE LQUIDOS (mayor si + distal), incluidos vmitos por rebosamiento y aspiracin NG teraputica
COMPENSADA POR:
DESHIDRATACIN + HIPOVOLEMIA + TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS (Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO CIDO- BASE (Acidosis, y sobretodo Alcalosis metablica)
- Respuesta adrenrgica ( RVP).
- Activacin del SRAA ( Na+, K+ y H+).

- Secrecin de ADH.
Alteraciones de la vascularizacin de las asas distendidas

Hiperpresin intraluminal Agresin Bacteriana Inflamacin (EDEMA asas)
Acmulo de radicales libres, activ. Cel. Inflamatorias (citoquinas, quimioquinas, NO, enz. Proteolticas):LOCAL y SISTMICO
Fracaso MICROCIRCULACIN Dificultad irrigacin y drenaje venoso ISQUEMIA parcial (progresiva)total
GANGRENA PERFORACIN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE
SIRS
3. FASE TERMINAL
Shock Sptico
Shock Hipovolmico (secuestro de lquido)

Sndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):
Hiperpresin intraabdominal >15-20 mmHg Distensin masiva de asas intestinales GRAVE COLAPSO Dificulta retorno venoso VCI CARDIOVASCULAR ( dbito cardiaco), Comprime RIN: I. Renal RESPIRATORIO (hipoxia), Comprime DIAFRAGMA I. Renal(oligoanuria), HTIC y coma. Comprime CORAZN
SIRS FMIO y muerte

DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO A LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL TUBO DIGESTIVO

YEYUNO E ILEO COLON NEOPLASIAS MALIGNAS VLVULO ADHERENCIAS INVAGINACIN NEOPLASIAS MALIGNAS VLVULO: CECAL O SIGMOIDEO DIVERTICULITIS
SCHWARTZ. Capitulo 43. Abdomen agudo. Principios de ciruga (2010); 1223
Abdomen agudo obstructivo

FISIOPATOLOGA Funcional Espasmdico Paraltico TOPOGRAFIA Intestino delgado Alta Baja
MECNICO Sin estrangulacin Con estrangulacin
COLON
Vlvula cecal continente Incontinente
ANAMNESIS
DOLOR ABDOMINAL
FALTA DE ELIMINCACIN DE MATERIA FECAL Y GASES
VMITO
DISTENSION ABDOMINAL
DOLOR
SENSACION SUBJETIVA MUY DIFICIL DE EVALUAR
DOLOR VISCERAL DOLOR PARIETAL SOMATICO DOLOR REFERIDO

R. Scott Jones, M.D. and Jeffrey A. Claridge, M.D. Acute abdomen. Greenfields Surgery. 4th edition. LWW2004.
SCHWARTZ. Capitulo 43. Abdomen agudo. Principios de ciruga (2010); 1222
SCHWARTZ. Capitulo 43. Abdomen agudo. Principios de ciruga (2010); 1223-1224
Dolor referido
Estructura irritada
Diafragma
Ureteral Cardiaco Apndice Duodeno Hernia hiatal Pncreas o vescula biliar Vescula y vas biliares
Localizacin
Area supraclavicular
Hipogastrio, teste, cara interna muslo Epigastrio, mandibula, hombro Periumbilical Umbilical Epigastrio Epigastrio Epigastrio, subescapular.
YOUNG, Vicent. CHICK Davorent and cols. Chapter 37. Abdominal pain. 5th edition. 2010
EXAMEN FISICO COMPLETO

SIGNOS VITALES Cabeza y cuello Cardio-pulmonar Abdomen Rectal Genitourinario Dorso Extremidades
Examen fsico: Abdomen

INSPECCIN AUSCULTACIN
PALPACIN
PERCUSIN
MCNALLY Peter and cols. 55 EVALUATION OF ACUTE ABDOMINAL PAIN. Gi Liver Secrets. 3th edition. 2009
SIGNOS DE ALERTA
Anormalidad en signos vitales Cambios en estado mental Resistencia muscular involuntaria Rebote Ausencia de peristalsis
PROCEDIMIENTOS
Tacto rectal
Examen ginecolgico Palpacin bimanual SNG, Sonda Foley Analgesia
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
OTROS DESRDENES BIOQUMICOS:

- Hiperglucemia (reaccin adrenrgica). - Hiperamilasemia (necrosis intestinal). - Leucocitosis (si desviacin izquierda estrangulacin y peritonitis). - Hiperazoemia (por el catabolismo proteico exagerado debido al ayuno) - LDH plasmtica (gangrena intestinal). - Hemoconcentracin
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiografas simples
Perforacin vscera hueca Obstruccin intestinal Ingesta de cuerpo extrao Radiografa simple de abdomen y trax.
CAMILLERI Michael. Chapter 138 DISORDERS OF GASTROINTESTINAL MOTILITY. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. 2007
INTESTINO DELGADO
Signos Rx: Distencin gaseosa hasta el punto de obstruccin
Formacin de niveles hidroareos. Aumento de peristaltismo en las asas preobstructivas. Reduccin o ausencia de gas en el colon. Lquido en la cavidad peritoneal. Disposicin en escalerade las asas dilatadas. Imgenes en collar de cuentas.
J. Perea Garca, Fuentes F y cols. Adhesive small bowell obstruction:predictive valvue of oral contrast administration on the need for surgery. Rev. Esp. Enf. Dig. Vol.96, No 3, pp191-200, 2004. MERINO B y ORTEGA M, Obstruccin intestinal. Manual CTO de Medicina y ciruga. 8va edicin 2011.
LEO BILIAR
Paso de un clculo,a travs de la pared de la vescula
biliar,al intestino delgado. Signos rx:

-Aerobilia -Obstruccin total o parcial del Intest. delgado -Gran cantidad de lquido en las asas dilatadas -Puede verse el clculo si contiene suficientes sales clcicas
MERINO B y ORTEGA M, Obstruccin intestinal. Manual CTO de Medicina y ciruga. 8va edicin 2011.
INTESTINO GRUESO:
La semiologa radiolgica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal: Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel de intestino delgado. Vlvula incompetente: Distensin de colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal.
ESTRANGULACIN
Imagen en grano de caf: Obstruccin incompleta en asa cerrada. Presencia de pseudotumor. ausencia de vlvulas conniventes. Fijacin de asa afectada: no cambia de localizacin Niveles hidroareos escasos.
TAC: ha demostrado ser altamente sensible y especifica para casi todas las causas de abdomen agudo. US abdominal: modalidad de estudio inicial en pacientes que se sospecha patologa del tracto biliar.
Resonancia magnetica: Disponibilidad limitada, costos elevados.

LEYVA Carlos. Morbilidad y mortalidad por obstruccin intestinal mecnica. Portales mdicos. 2011.
TRATAMIENTO
OBSTRUCCIN MECNICA ID
OBSTRUCCIN COMPLETA : urgencia quirrgica por riesgo de estrangulacin y perforacin Preparacin preoperatoria : 1. Reposicin hidroelectroltica (potasio) 2. Monitorizacin TA, FC, PVC, sat.oxgeno 3. Control diuresis 4. Sonda nasogstrica 5. Profilaxis antibitica
Valoracin viabilidad segmento ID - Si normal: conservar segmento - Si dudoso: resecar segmento

Opciones Qx Reseccin + anastomosis 1 Tto no Qx : oclusin parcial: Episodios recidivantes Obstruccin postoperatoria precoz Tras episodio reciente de peritonitis
- Motilidad - Pulsos - Color
1. 2. 3.
Obstruccin postoperatoria
1.
2.
En funcin de la evolucin leo paraltico transitorio: adinmico - Curacin espontnea. Dura 2-3 das leo persistente: mixto - Complicacin tras Cx en cavidad peritoneal - Causas: - Formacin adherencias: volvulacin parcial - Hernias internas - Dehiscencias de cierre de pared - Abscesos intraabdominales
1. 2. 3.
Indicaciones de reintervencin Obstruccin completa Evidencia de sepsis de origen intraabdominal Curso extremadamente prolongado de leo
OBSTRUCCIN MECNICA COLON

Obstruccin completa : urgencia quirrgica, salvo: Descompresin por: - Endoscopia - Radiologa intervencionista Etiologa Tumoral (+frecuente) Diverticulitis Vlvulos Intususcepcin Sd. Ogilvie
1. 2. 3. 4. 5.
A. Carcinoma Colo-Rectal Obstructivo (70%)
TTO Qx
OBJETIVOS 1. Desobstruccin 2. Tto etiolgico 3. Restaurar continuidad del colon
1.
OPCIONES Qx Colon (D) o ascendente y transverso Reseccin (hemicolectoma (D)) + anastomosis 1

MANEJO
Nada por va oral Hidratacin Parenteral Sondajes Laboratorio y Radiologa Antibiticos Antitrombticos

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ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

1. FASE LESIONAL O INICIAL

Alteraciones en motilidad intestinal:

Acumulacin de lquidos (Phidrosttica >20 cmH2O)

Secuestro de lquidos (H2O y electrolitos)

2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO

- Respuesta adrenrgica ( RVP).

- Activacin del SRAA ( Na+, K+ y H+).

Alteraciones de la vascularizacin de las asas distendidas

Fracaso MICROCIRCULACIN Dificultad irrigacin y drenaje venoso ISQUEMIA parcial (progresiva)total

GANGRENA PERFORACIN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE

Shock Hipovolmico (secuestro de lquido)

SIRS FMIO y muerte

DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO A LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL TUBO DIGESTIVO

SCHWARTZ. Capitulo 43. Abdomen agudo. Principios de ciruga (2010); 1223

Abdomen agudo obstructivo

MECNICO Sin estrangulacin Con estrangulacin

FALTA DE ELIMINCACIN DE MATERIA FECAL Y GASES

SENSACION SUBJETIVA MUY DIFICIL DE EVALUAR

DOLOR VISCERAL DOLOR PARIETAL SOMATICO DOLOR REFERIDO

SCHWARTZ. Capitulo 43. Abdomen agudo. Principios de ciruga (2010); 1222

SCHWARTZ. Capitulo 43. Abdomen agudo. Principios de ciruga (2010); 1223-1224

EXAMEN FISICO COMPLETO

Examen fsico: Abdomen

OTROS DESRDENES BIOQUMICOS:

biliar,al intestino delgado. Signos rx:

Resonancia magnetica: Disponibilidad limitada, costos elevados.

Valoracin viabilidad segmento ID - Si normal: conservar segmento - Si dudoso: resecar segmento

- Motilidad - Pulsos - Color

OBSTRUCCIN MECNICA COLON

A. Carcinoma Colo-Rectal Obstructivo (70%)

OPCIONES Qx Colon (D) o ascendente y transverso Reseccin (hemicolectoma (D)) + anastomosis 1

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