EL EXAMEN MENTAL Y PSICOPATOLÓGICO

Psic. Freddy Toscano Rodriguez

LA ENTREVISTA
Es la principal herramienta a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa una intervención. El éxito de la entrevista se influencia directamente con el grado de desarrollo de un sentimiento de comprensión mutua entre entrevistador y entrevistado.
La función principal del entrevistador es escuchar y comprender, con el objetivo de ayudar.

LA ENTREVISTA
Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal

OBSERVACIÓN

Los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:
1.
2.

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4.

Obtener información sobre el padecimiento del paciente Estudiar actitudes y los sentimientos del paciente ante la enfermedad Observar la conducta no verbal del paciente que nos amplía la información sobre él y la naturaleza de los problemas. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente y estudiar de que forma se han alterado debido al actual trastorno

Historia Clínica Integral

La historia clínica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de elaboración de la historia clínica integral y el diagnóstico.
Proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual.

es decir. una serie de datos biográficos acerca de la historia de desarrollo biológico .Historia Clínica Integral Es principalmente una anamnesis . psicológico y social de un sujeto particular. la historia clínica intenta responder a la pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí ahora? . En pocas palabras.

 .Historia Clínica Integral  El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas depende de las molestias actuales. la forma como el paciente las relata al clínico y las propias preferencias del clínico No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clínica.

 .El Exámen Mental (EM) Es una parte de la historia integral que consiste en la descripción de las funciones mentales y psicológicas del paciente derivado de la observación y exploración sistemática de los signos y síntomas (alteraciones psicopatológicas) en un momento determinado.

memoria. describiéndose por separado cada una de estas funciones. percepción. Si bien la actividad psíquica se caracteriza por la integración de las funciones mentales (inteligencia. 2. en el tiempo (incluso a lo largo del día). orientación. etc. cambios en la expresión sintomatológica. Todo EM debe hacer referencia a la fecha y hora de la exploración es frecuente que existan. .Características del EM 1.) en la redacción del EM se divide para mejor comprensión.

. permitiendo a otro clínico hacerse una idea (lo más clara posible) del estado mental del paciente. es útil detallar lo más posible las características del trastorno encontrado. para evitar errores. lo cual es de importancia para evaluar la evolución del paciente. por tal razón.  Las funciones mentales se hace difícil cuantificar la intensidad.Características del EM 3.  Debe cumplir con la función comunicadora de la historia. El EM debe ser los más detallado posible por las siguientes razones:  Nos facilitará la comparación con otras evaluaciones.

Características del EM 4. además nos aporta información sobre la repercusión de la enfermedad (física) en el psiquismo y en la emocionalidad del paciente. . El EM tiene una gran importancia en la exploración psicopatológica por ser uno de los pilares en el diagnóstico de enfermedad mental.

El EM se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte de la exploración viene dada por la observación.Características del EM 5. si en el relato que nos hace el paciente se evidencia que está orientado en tiempo y espacio. Con frecuencia no es necesario examinar específicamente algunas áreas debido a que es evidente que no existen alteraciones en ellas. En las áreas que se sospeche se procederá a explorarlas exhaustivamente. por ejemplo. . no será necesario explorar este aspecto en detalle.

Historia Clínica Integral .

1. Identificación         Nombre Edad Grado de Instrucción Ocupación Estado civil Dirección Procedencia Vive Con .

Permite focalizar la entrevista y la forma de registro. Es importante pedirle al paciente que explique en sus propios términos lo que sucede.MOTIVO DE CONSULTA      Es importante detectar el motivo de consulta y establecer las prioridades para dar curso al cuerpo de la entrevista. Valorar en este momento la respuesta emocional del paciente al hablar de su problema. Es importante no focalizar la entrevista automáticamente en el problema inicial. .

. y las circunstancias que les rodearon.  También registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los más eficaces.Enfermedad actual Prestaremos atención al momento de aparición de los primeros síntomas y a su evolución  A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo.  En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia.

completamente bien. antes de esta fecha?  ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma? .Enfermedad actual En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales  ¿Qué le pasa?. precisar  ¿Desde cuando está usted enfermo?  ¿ Estaba usted bien .

Enfermedad actual       ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ? ¿ Qué estaba haciendo? ¿Qué había hecho ese día ó el día anterior? ¿Qué hizo entonces ¿Cómo siguió? ¿Qué es lo que usted siente ahora? .

conducta alimentaria.   Psicopatología infantil: Aislamiento . locución. deambulación. etc. transtornos conductuales. mentiras.el padre y el bebé. terrores nocturnos. enuresis. sadismo. enfermedades. entre hermanos. fobias. Lactancia.  Relaciones emocionales:  Entre la madre.ANTECEDENTES Personales: 1ERA INFANCIA: parto. timidez. control de esfínteres. etc . robos. hiperactividad.

ANTECEDENTES 2DA INFANCIA  Vida escolar  El rendimiento escolar  Relaciones con compañero y maestros  Actividades sexuales precoces .

inicio de las actividades laborales. . actividades sexuales. etc. estudios superiores.ANTECEDENTES LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA  Socialización y el grado de adaptación al medio social  Cambios corporales. Menarquia.

ANTECEDENTES MADUREZ  Actividad laboral  Las relaciones sentimentales  El matrimonio  Hijos  Relaciones sociales  antecedentes somáticos  enfermedades físicas relevantes .

etc .ANTECEDENTES MADUREZ  Los trastornos físicos  Las enfermedades mentales  El abuso de drogas  Los síntomas premórbidos  Los trastornos del carácter.

ANTECEDENTES  Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le gusta su trabajo actual ? ¿cuáles son sus aspiraciones?¿ Cuanto gana actualmente? ¿esta contento con su salario?  Cambios de residencia: Cuando salió por primera vez de su lugar natal ¿Porqué hizo ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva residencia? .

ANTECEDENTES Hábitos e intereses.  ¿Qué hace usted cuando no trabaja?  ¿ Tiene usted amigos?¿Es usted religioso?¿Bebe mucho usted?¿Fuma mucho?¿Otras drogas?¿Qué ideas políticas tiene?¿Concepciones filosóficas? .

 ¿A qué cree usted que se deba su enfermedad?¿Cómo cree usted que podría curarse?  ¿Qué hará usted cuando se cure? .ANTECEDENTES Actitud para con la familia: Con quién vive usted?¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde vive usted?¿qué relaciones tiene usted con la familia?¿qué hacen sus hijos? Actitud frente a la enfermedad.

como la esquizofrenia. los trastornos afectivos mayores y la epilepsia.ANTECEDENTES Antecedentes familiares  son especialmente útiles en aquellas familias con carga genética de enfermedades psiquiátricas o médicas. .

. Accidentes.Enfermedades y accidentes    Enfermedades físicas previas y actuales. Tratamientos recibidos y evolución de ellos.

EXAMEN MENTAL .

exploración y posterior descripción sistematizada de todas las áreas de la actividad mental del paciente durante la entrevista. .Aspectos a Valorar y/o explorar Consiste en la observación.

Aspectos a Valorar y/o explorar         Apariencia y conducta general Actitud Psicomotricidad Animo y afecto Pensamiento Percepción Cognición Introspección o insight .

el cuidado de su apariencia. Incluye: las características físicas relevantes. el contacto visual. . la postura.Examen mental: Apariencia y conducta general: Es una descripción del paciente de modo que uno pueda hacerse un retrato de él. la edad que representa en relación a la edad cronológica. gestos. pero que resultan exageradas y extravagantes). la vestimenta. la forma de saludo. manierismos (movimientos o posturas que tienen una finalidad. estereotipias (movimientos o palabras repetitivas que no tienen una finalidad) conductas extrañas (raras o inapropiadas).

Puede ser: De cooperación. Tensa. . Es de gran importancia porque nos ayuda a saber como dirigir la entrevista. Seductora.Examen mental: Actitud Es una descripción de la relación que ha establecido el paciente con su examinador. Defensiva. Desinterés. Hostil. Suspicaz.

acompañada de una sensación desagradable de tensión). akinesia (pobreza de movimiento) anormalidades posturales. Se debe observar con atención: El grado de agitación (inquietud o aumento de la actividad motora) De retardo (enlentecimiento de la actividad motora espontánea y de la expresividad o mímica) que puede llegar a la Catatonía (postura fija con rigidez muscular asociada y resistencia al cambio postural). alteración de la marcha .Examen mental: Psicomotricidad Es una evaluación de la conducta motora. También se observa la presencia de acaticia (necesidad de estar en constante movimiento.

corea (movimientos involuntarios bruscos. que provoca contorsiones o posturas anormales). reptantes y sinuosos de las extremidades)  balismo (movimientos violentos. retorcidos.  mioclonías (contracciones musculares breve. de gran amplitud y unilaterales de una extremidad).  distonía (contracción muscular sostenida.  temblor (movimientos rítmicos oscilatorios). de intensidad insuficiente para mover una extremidad). sin ritmo y de distribución irregular).  atetosis (movimientos lentos.Examen mental: Psicomotricidad La existencia de movimientos involuntarios anormales como:  tics (movimientos o vocalizaciones bruscos y repetitivos que reproducen gestos de la vida diaria). .

Líbido. sin obviar datos mas objetivos como las funciones neurobiológicas: Sueño. Se explora basándose en los datos subjetivos referidos por el paciente en cuanto a sentimientos o emociones predominantes.Examen mental: Animo Es la emoción mantenida y persistente que se experimenta de manera subjetiva y que puede ser observada por los demás. Energia. Cognición. Apetito. Ritmos de la sintomatología en el transcurso del día o en las estaciones del año. .

con excesiva alegría). Disfórico (animo desagradable. inseguridad y miedo que ocurra algo malo). la reactividad del ambiente y la proporcionalidad con el contexto psicosocial del paciente. Deprimido (ánimo disminudo con excesiva tristeza).Examen mental: Animo Se debe investigar el tipo de emoción. la presencia de fluctuaciones. Eufórico (ánimo elevado. la intensidad. Ansioso (ánimo dominado por la tensión. Expansivo (ánimo con la tendencia a la desinhibición) Irritable (ánimo que tiende fácilmente al enojo) . de excesivo malestar). Ejemplos de estado de ánimo:        Eutímico (animo normal). la duración.

Examen mental: Afecto Es la expresión de las emociones en la conducta observable y es más cambiante que el ánimo. el rango. gestos. la fluctuación y la concordancia con el estado de ánimo. movimientos corporales y posturas como reflejo de actitudes y procesos psicológicos). Debe observarse la intensidad. uso de manos. . tono de voz. Se evalúa a través del lenguaje verbal y no verbal (expresión facial.

Restringido (reducción de la gama e intensidad de la expresión emocional). con cambios repentinos. . Aplanado (ausencia o disminución importante de cualquier expresión afectiva). intensos y repetidos) Disociado (afecto discordante con el contenido del pensamiento). Embotado (reducción de la intensidad de la expresión emocional).Examen mental: Afecto Ejemplos de afecto son:       Amplio y apropiado (expresión adecuada del espectro completo de las emocionales en armonía con los pensamientos que acompañan). Lábil (variabilidad anormal.

acelerado (taquipsiquia).Examen mental: Pensamiento Se explora a través del lenguaje hablado evaluando como es la entonación. el flujo. La entonación puede mostrar inflexiones normales de voz. la forma y el contenido. El flujo es la velocidad del habla y puede reflejar un pensamiento lento (bradipsiquia). o mostrar tartamudez (repetición de silabas y/o bloqueos). . ausencia (disprosodia o tono monocorde) o aumento de éstas. Los trastornos del pensamiento deben ser distinguidos de los trastornos motores del habla: disartria (dificultad para articular las palabras debida a la falta de coordinación del aparato bucofaríngeo) y disfonía (anormalidad del tono de voz).

Fuga de ideas (sucesión rápida de ideas pasando en forma abrupta de una a otrapero manteniendo asociación entre ellas) . Tangencialidad (respuestas apropiadas al tópico preguntado. pero no responden a la pregunta). Puede ser lógico.Examen mental: Pensamiento La forma es la manera cómo estan unidas las ideas y la direccionalidad del pensamiento hacia una idea final. coherente y bien dirigido o haber alteraciones formales como: Circunstancialidad (inclusión de detalles irrelevantes que impiden entender el sentido del pensar).

Neologismos (invención de nuevas palabras o de nuevos significados).   Bloqueos (quiebre súbito del flujo de ideas). Perseveración (repetición excesivas de palabras.Examen mental: Pensamiento  Asociaciones sonoras (pensamientos asociados con los sonidos de las palabras). frases o ideas).  .  Descarrilamiento o asociaciones laxa (falla en la asociación lógica de las ideas y en su direccionalidad).

sentimientos o actos contradictorios respecto de una persona. Ambivalencias (coexistencia de pensamientos. Fobias (miedo gavillado por la presencia de un objeto o situación específica. objeto o situación). pese a que se reconoce el miedo como excesivo o irracional) . que provoca ante la exposición a éstos una respuesta inmediata de ansiedad o pánico.Examen mental: Pensamiento El contenido se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente. Ansiedades actuales. Incluye: Preocupaciones Culpas. o temores (preocupaciones por las incertidumbres. amenazas o riesgos del futuro).

compulsiones (conductas o actos mentales de carácter repetitivo. con el objeto de reducir la ansiedad o evitar la situación temida)  . que se realizan en respuesta a la obsesión. pero que se reconocen excesivas.Examen mental: Pensamiento  obsesiones (ideas. irracionales y producto de la propia mente). impulsos o magines recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusitas y perturbadoras.

la conducta que se adopta y la relación con el estado de ánimo. mantenida firmemente a pesar de experiencia clara en su contra y que no forma parte de una tradición cultural del paciente). la modificación ante la crítica. . la implicancia que tiene en la vida del individuo. la certeza.Examen mental: Pensamiento Delirio (creencia basada en una inferencia incorrecta de la realidad externa. En las ideas delirantes debe evaluarse el grado de comprensibilidad. con que se afirman. la tendencia a expresarlo. el grado de organización.

Ilusiones (percepción errada de un objeto) Alucinaciones (percepción anormal sin que exista objeto).Examen mental: Alteraciones sensoperceptuales Se deben evaluar alteraciones tales como: Despersonalización (sensación de no ser uno mismo). Desrealización (sensación de que el ambiente es de algún modo diferente). .

el consumo asociado de medicamentos.Examen mental: Alteraciones sensoperceptuales Las alucinaciones pueden ser: Auditivas. otros síntomas acompañantes y la conducta que se toma ante ellas. cuales son sus características generales. si existe confusión mental. el estado de ánimo en el que ocurren. Visuales. la relación con el sueño. . Táctiles. Olfativas Gestatorias Alucinaciones verdaderas: Ocurren en el espacio externo de la mente Pseudoalucinaciones: ocurren en el espacio interno de la mente Debe evaluarse cual de ellas predomina. alcohol o drogas. si son estereotipadas.

Sopor (reacciona con recuperación parcial de la conciencia ante estimulos verbales en las etapas superficiales y ante estimulos dolorosos en las etapas profundas). Somnolencia (tendencia al sueño con recuperación total de la conciencia si es despertado). …Hasta el coma (no reacciona. Obnubilación (desorientación con pérdida de la capacidad de atención y concentración). presenta sólo algunas respuestas reflejas) .Examen mental: Cognición Primero se debe evaluar el nivel de alerta (o grado de conciencia) que puede estar alterado de manera cuantitativa: …Desde la lucidez (normalidad).

se debe evaluar la orientación. teniendo en cuenta el nivel de alerta. la atención y concentración. . la memoria a corto plazo o de trabajo Memoria de largo plazo. semejanzas y diferencias) el juicio (que haría el paciente en determinada situación). el funcionamiento intelectual.Examen mental: Cognición Cualitativa: Estado confusional (disminución de la capacidad de atención y de las funciones cognitivas debido a una enfermedad médica) Estado crepuscular (estrechamiento de la conciencia debido a la exaltación de un afecto). A continuación. la abstracción (uso de proverbios.

la comprensión de órdenes simples. la repetición de palabras. apraxia (incapacidad para realizar tareas motoras sin déficit motor) y alteración de la función ejecutiva (capacidad de planificar. secuenciar. la nominación de objetos y la lectoescritura. . organizar. En ocasiones se explora la existencia de agnosia (incapacidad de reconocer objetos sin déficit sensitivo). iniciar. detener y evaluar una conducta).Examen mental: Cognición También se debe evaluar la presencia de afasia (pérdida o alteración de la capacidad de usar o entender las palabras debido a daño cerebral) según la fluidez del habla.

Examen mental: Planes de suicidio Se debe preguntar sistemáticamente acerca de desesperanza. En caso de planes suicidas se debe evaluar el grado de impulsividad del paciente. la letalidad y disponibilidad del método elegido y si se ha despedido o ha dejado notas a sus seres queridos. Hay que tener presente que el preguntar sobre suicidio no aumenta el riesgo suicida y da la posibilidad de intervenir oportunamente. soltería. abuso o dependencia de alcohol o drogas. . ideas de muerte. ideación suicida y planes de suicidio. viudez. la presencia de trastorno del ánimo o esquizofrenia. la separación matrimonial. el desempleo. la enfermedad médica crónica y los acontecimientos vitales negativos. Deben tomarse en cuenta los factores de riesgo suicida que son: Antecedente de conducta suicida previa.

Examen mental: Introspección o Insight Es la capacidad de auto observación y auto examen de los propios sentimientos. el alcance de la situación y sus repercusiones. . También se evalúa preguntando al paciente cuales son las causas y posibles soluciones a su problema o enfermedad. Puede existir desde una completa negación de la situación actual a una conciencia solo racional o también afectiva. Se explora evaluando el grado de conciencia de que se tiene un problema o enfermedad.

En caso de dudas acerca de la confiabilidad de los datos se debe. . con o sin el consentimiento del paciente .Examen mental: Confiabilidad de datos Se deben explorar:  Las motivaciones del paciente para consultar  La presencia de ganancias secundarias  Negación  Disimulación  Simulación  Psicosis. contrastar la información que el paciente nos entrega con la de sus cercanos.

pena. ya que es probable que éstas también ocurran en los cercanos a éste. etc. rabia. incredulidad. Esto nos ayuda a comprender lo que genera el paciente en su entorno Ej: simpatía. hostilidad. .Examen mental: Reacción del entrevistador Es útil estar atento a las emociones conscientes que genera el paciente en uno.

. completo.Todo lo anterior debe traducirse en alguna forma de registro escrito. que refleje en forma fidedigna lo evaluado en la entrevista. claro. Con frecuencia suele ser útil al escribir textualmente la forma en que el paciente se ha referido a algún aspecto de su vivenciar.

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