EL EXAMEN MENTAL Y PSICOPATOLÓGICO

Psic. Freddy Toscano Rodriguez

LA ENTREVISTA
Es la principal herramienta a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa una intervención. El éxito de la entrevista se influencia directamente con el grado de desarrollo de un sentimiento de comprensión mutua entre entrevistador y entrevistado.
La función principal del entrevistador es escuchar y comprender, con el objetivo de ayudar.

LA ENTREVISTA
Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal

OBSERVACIÓN

Los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:
1.
2.

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4.

Obtener información sobre el padecimiento del paciente Estudiar actitudes y los sentimientos del paciente ante la enfermedad Observar la conducta no verbal del paciente que nos amplía la información sobre él y la naturaleza de los problemas. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente y estudiar de que forma se han alterado debido al actual trastorno

Historia Clínica Integral

La historia clínica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de elaboración de la historia clínica integral y el diagnóstico.
Proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual.

Historia Clínica Integral Es principalmente una anamnesis . En pocas palabras. una serie de datos biográficos acerca de la historia de desarrollo biológico . psicológico y social de un sujeto particular. es decir. la historia clínica intenta responder a la pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí ahora? .

 . la forma como el paciente las relata al clínico y las propias preferencias del clínico No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clínica.Historia Clínica Integral  El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas depende de las molestias actuales.

 .El Exámen Mental (EM) Es una parte de la historia integral que consiste en la descripción de las funciones mentales y psicológicas del paciente derivado de la observación y exploración sistemática de los signos y síntomas (alteraciones psicopatológicas) en un momento determinado.

etc. orientación. . cambios en la expresión sintomatológica. 2. Todo EM debe hacer referencia a la fecha y hora de la exploración es frecuente que existan.) en la redacción del EM se divide para mejor comprensión. en el tiempo (incluso a lo largo del día). Si bien la actividad psíquica se caracteriza por la integración de las funciones mentales (inteligencia. describiéndose por separado cada una de estas funciones. percepción.Características del EM 1. memoria.

es útil detallar lo más posible las características del trastorno encontrado.  Debe cumplir con la función comunicadora de la historia. El EM debe ser los más detallado posible por las siguientes razones:  Nos facilitará la comparación con otras evaluaciones.  Las funciones mentales se hace difícil cuantificar la intensidad. permitiendo a otro clínico hacerse una idea (lo más clara posible) del estado mental del paciente. por tal razón. lo cual es de importancia para evaluar la evolución del paciente. .Características del EM 3. para evitar errores.

. además nos aporta información sobre la repercusión de la enfermedad (física) en el psiquismo y en la emocionalidad del paciente.Características del EM 4. El EM tiene una gran importancia en la exploración psicopatológica por ser uno de los pilares en el diagnóstico de enfermedad mental.

En las áreas que se sospeche se procederá a explorarlas exhaustivamente. Con frecuencia no es necesario examinar específicamente algunas áreas debido a que es evidente que no existen alteraciones en ellas. . si en el relato que nos hace el paciente se evidencia que está orientado en tiempo y espacio. por ejemplo. no será necesario explorar este aspecto en detalle. El EM se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte de la exploración viene dada por la observación.Características del EM 5.

Historia Clínica Integral .

1. Identificación         Nombre Edad Grado de Instrucción Ocupación Estado civil Dirección Procedencia Vive Con .

Permite focalizar la entrevista y la forma de registro.MOTIVO DE CONSULTA      Es importante detectar el motivo de consulta y establecer las prioridades para dar curso al cuerpo de la entrevista. . Valorar en este momento la respuesta emocional del paciente al hablar de su problema. Es importante no focalizar la entrevista automáticamente en el problema inicial. Es importante pedirle al paciente que explique en sus propios términos lo que sucede.

 En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia. .  También registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los más eficaces. y las circunstancias que les rodearon.Enfermedad actual Prestaremos atención al momento de aparición de los primeros síntomas y a su evolución  A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo.

Enfermedad actual En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales  ¿Qué le pasa?. antes de esta fecha?  ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma? . completamente bien. precisar  ¿Desde cuando está usted enfermo?  ¿ Estaba usted bien .

Enfermedad actual       ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ? ¿ Qué estaba haciendo? ¿Qué había hecho ese día ó el día anterior? ¿Qué hizo entonces ¿Cómo siguió? ¿Qué es lo que usted siente ahora? .

deambulación. fobias. hiperactividad. enuresis. etc . enfermedades.el padre y el bebé. locución. mentiras. timidez. Lactancia. etc. control de esfínteres. transtornos conductuales. conducta alimentaria.  Relaciones emocionales:  Entre la madre. sadismo.ANTECEDENTES Personales: 1ERA INFANCIA: parto.   Psicopatología infantil: Aislamiento . terrores nocturnos. robos. entre hermanos.

ANTECEDENTES 2DA INFANCIA  Vida escolar  El rendimiento escolar  Relaciones con compañero y maestros  Actividades sexuales precoces .

Menarquia. actividades sexuales.ANTECEDENTES LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA  Socialización y el grado de adaptación al medio social  Cambios corporales. . estudios superiores. etc. inicio de las actividades laborales.

ANTECEDENTES MADUREZ  Actividad laboral  Las relaciones sentimentales  El matrimonio  Hijos  Relaciones sociales  antecedentes somáticos  enfermedades físicas relevantes .

ANTECEDENTES MADUREZ  Los trastornos físicos  Las enfermedades mentales  El abuso de drogas  Los síntomas premórbidos  Los trastornos del carácter. etc .

ANTECEDENTES  Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le gusta su trabajo actual ? ¿cuáles son sus aspiraciones?¿ Cuanto gana actualmente? ¿esta contento con su salario?  Cambios de residencia: Cuando salió por primera vez de su lugar natal ¿Porqué hizo ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva residencia? .

ANTECEDENTES Hábitos e intereses.  ¿Qué hace usted cuando no trabaja?  ¿ Tiene usted amigos?¿Es usted religioso?¿Bebe mucho usted?¿Fuma mucho?¿Otras drogas?¿Qué ideas políticas tiene?¿Concepciones filosóficas? .

 ¿A qué cree usted que se deba su enfermedad?¿Cómo cree usted que podría curarse?  ¿Qué hará usted cuando se cure? .ANTECEDENTES Actitud para con la familia: Con quién vive usted?¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde vive usted?¿qué relaciones tiene usted con la familia?¿qué hacen sus hijos? Actitud frente a la enfermedad.

ANTECEDENTES Antecedentes familiares  son especialmente útiles en aquellas familias con carga genética de enfermedades psiquiátricas o médicas. como la esquizofrenia. los trastornos afectivos mayores y la epilepsia. .

Tratamientos recibidos y evolución de ellos. .Enfermedades y accidentes    Enfermedades físicas previas y actuales. Accidentes.

EXAMEN MENTAL .

exploración y posterior descripción sistematizada de todas las áreas de la actividad mental del paciente durante la entrevista. .Aspectos a Valorar y/o explorar Consiste en la observación.

Aspectos a Valorar y/o explorar         Apariencia y conducta general Actitud Psicomotricidad Animo y afecto Pensamiento Percepción Cognición Introspección o insight .

el contacto visual. la postura. Incluye: las características físicas relevantes. manierismos (movimientos o posturas que tienen una finalidad. la vestimenta. el cuidado de su apariencia. la forma de saludo. gestos. estereotipias (movimientos o palabras repetitivas que no tienen una finalidad) conductas extrañas (raras o inapropiadas). la edad que representa en relación a la edad cronológica.Examen mental: Apariencia y conducta general: Es una descripción del paciente de modo que uno pueda hacerse un retrato de él. . pero que resultan exageradas y extravagantes).

. Hostil.Examen mental: Actitud Es una descripción de la relación que ha establecido el paciente con su examinador. Desinterés. Tensa. Defensiva. Es de gran importancia porque nos ayuda a saber como dirigir la entrevista. Suspicaz. Seductora. Puede ser: De cooperación.

acompañada de una sensación desagradable de tensión). akinesia (pobreza de movimiento) anormalidades posturales.Examen mental: Psicomotricidad Es una evaluación de la conducta motora. Se debe observar con atención: El grado de agitación (inquietud o aumento de la actividad motora) De retardo (enlentecimiento de la actividad motora espontánea y de la expresividad o mímica) que puede llegar a la Catatonía (postura fija con rigidez muscular asociada y resistencia al cambio postural). alteración de la marcha . También se observa la presencia de acaticia (necesidad de estar en constante movimiento.

corea (movimientos involuntarios bruscos. sin ritmo y de distribución irregular). que provoca contorsiones o posturas anormales).  mioclonías (contracciones musculares breve. de gran amplitud y unilaterales de una extremidad).  temblor (movimientos rítmicos oscilatorios).  distonía (contracción muscular sostenida. retorcidos. de intensidad insuficiente para mover una extremidad).Examen mental: Psicomotricidad La existencia de movimientos involuntarios anormales como:  tics (movimientos o vocalizaciones bruscos y repetitivos que reproducen gestos de la vida diaria).  atetosis (movimientos lentos. . reptantes y sinuosos de las extremidades)  balismo (movimientos violentos.

Se explora basándose en los datos subjetivos referidos por el paciente en cuanto a sentimientos o emociones predominantes. Cognición. .Examen mental: Animo Es la emoción mantenida y persistente que se experimenta de manera subjetiva y que puede ser observada por los demás. Apetito. Energia. sin obviar datos mas objetivos como las funciones neurobiológicas: Sueño. Líbido. Ritmos de la sintomatología en el transcurso del día o en las estaciones del año.

inseguridad y miedo que ocurra algo malo). Ansioso (ánimo dominado por la tensión. de excesivo malestar). Deprimido (ánimo disminudo con excesiva tristeza). la intensidad.Examen mental: Animo Se debe investigar el tipo de emoción. Eufórico (ánimo elevado. Disfórico (animo desagradable. Ejemplos de estado de ánimo:        Eutímico (animo normal). la duración. la presencia de fluctuaciones. Expansivo (ánimo con la tendencia a la desinhibición) Irritable (ánimo que tiende fácilmente al enojo) . la reactividad del ambiente y la proporcionalidad con el contexto psicosocial del paciente. con excesiva alegría).

la fluctuación y la concordancia con el estado de ánimo. movimientos corporales y posturas como reflejo de actitudes y procesos psicológicos). tono de voz. el rango. . gestos.Examen mental: Afecto Es la expresión de las emociones en la conducta observable y es más cambiante que el ánimo. uso de manos. Debe observarse la intensidad. Se evalúa a través del lenguaje verbal y no verbal (expresión facial.

Restringido (reducción de la gama e intensidad de la expresión emocional). Embotado (reducción de la intensidad de la expresión emocional).Examen mental: Afecto Ejemplos de afecto son:       Amplio y apropiado (expresión adecuada del espectro completo de las emocionales en armonía con los pensamientos que acompañan). intensos y repetidos) Disociado (afecto discordante con el contenido del pensamiento). Aplanado (ausencia o disminución importante de cualquier expresión afectiva). Lábil (variabilidad anormal. . con cambios repentinos.

Examen mental: Pensamiento Se explora a través del lenguaje hablado evaluando como es la entonación. acelerado (taquipsiquia). Los trastornos del pensamiento deben ser distinguidos de los trastornos motores del habla: disartria (dificultad para articular las palabras debida a la falta de coordinación del aparato bucofaríngeo) y disfonía (anormalidad del tono de voz). ausencia (disprosodia o tono monocorde) o aumento de éstas. . o mostrar tartamudez (repetición de silabas y/o bloqueos). La entonación puede mostrar inflexiones normales de voz. el flujo. la forma y el contenido. El flujo es la velocidad del habla y puede reflejar un pensamiento lento (bradipsiquia).

Fuga de ideas (sucesión rápida de ideas pasando en forma abrupta de una a otrapero manteniendo asociación entre ellas) . Puede ser lógico. pero no responden a la pregunta).Examen mental: Pensamiento La forma es la manera cómo estan unidas las ideas y la direccionalidad del pensamiento hacia una idea final. Tangencialidad (respuestas apropiadas al tópico preguntado. coherente y bien dirigido o haber alteraciones formales como: Circunstancialidad (inclusión de detalles irrelevantes que impiden entender el sentido del pensar).

Neologismos (invención de nuevas palabras o de nuevos significados). Perseveración (repetición excesivas de palabras.  .   Bloqueos (quiebre súbito del flujo de ideas). frases o ideas).  Descarrilamiento o asociaciones laxa (falla en la asociación lógica de las ideas y en su direccionalidad).Examen mental: Pensamiento  Asociaciones sonoras (pensamientos asociados con los sonidos de las palabras).

o temores (preocupaciones por las incertidumbres. Ambivalencias (coexistencia de pensamientos. pese a que se reconoce el miedo como excesivo o irracional) . objeto o situación). Fobias (miedo gavillado por la presencia de un objeto o situación específica. sentimientos o actos contradictorios respecto de una persona. Ansiedades actuales. amenazas o riesgos del futuro). que provoca ante la exposición a éstos una respuesta inmediata de ansiedad o pánico. Incluye: Preocupaciones Culpas.Examen mental: Pensamiento El contenido se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente.

compulsiones (conductas o actos mentales de carácter repetitivo.Examen mental: Pensamiento  obsesiones (ideas. que se realizan en respuesta a la obsesión. irracionales y producto de la propia mente). pero que se reconocen excesivas. impulsos o magines recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusitas y perturbadoras. con el objeto de reducir la ansiedad o evitar la situación temida)  .

la certeza. la modificación ante la crítica. el grado de organización. la conducta que se adopta y la relación con el estado de ánimo. la tendencia a expresarlo. En las ideas delirantes debe evaluarse el grado de comprensibilidad.Examen mental: Pensamiento Delirio (creencia basada en una inferencia incorrecta de la realidad externa. con que se afirman. . la implicancia que tiene en la vida del individuo. mantenida firmemente a pesar de experiencia clara en su contra y que no forma parte de una tradición cultural del paciente).

Examen mental: Alteraciones sensoperceptuales Se deben evaluar alteraciones tales como: Despersonalización (sensación de no ser uno mismo). Desrealización (sensación de que el ambiente es de algún modo diferente). . Ilusiones (percepción errada de un objeto) Alucinaciones (percepción anormal sin que exista objeto).

Visuales. cuales son sus características generales.Examen mental: Alteraciones sensoperceptuales Las alucinaciones pueden ser: Auditivas. Olfativas Gestatorias Alucinaciones verdaderas: Ocurren en el espacio externo de la mente Pseudoalucinaciones: ocurren en el espacio interno de la mente Debe evaluarse cual de ellas predomina. si existe confusión mental. la relación con el sueño. si son estereotipadas. otros síntomas acompañantes y la conducta que se toma ante ellas. el consumo asociado de medicamentos. . Táctiles. alcohol o drogas. el estado de ánimo en el que ocurren.

Somnolencia (tendencia al sueño con recuperación total de la conciencia si es despertado). Sopor (reacciona con recuperación parcial de la conciencia ante estimulos verbales en las etapas superficiales y ante estimulos dolorosos en las etapas profundas). presenta sólo algunas respuestas reflejas) .Examen mental: Cognición Primero se debe evaluar el nivel de alerta (o grado de conciencia) que puede estar alterado de manera cuantitativa: …Desde la lucidez (normalidad). …Hasta el coma (no reacciona. Obnubilación (desorientación con pérdida de la capacidad de atención y concentración).

se debe evaluar la orientación.Examen mental: Cognición Cualitativa: Estado confusional (disminución de la capacidad de atención y de las funciones cognitivas debido a una enfermedad médica) Estado crepuscular (estrechamiento de la conciencia debido a la exaltación de un afecto). la atención y concentración. teniendo en cuenta el nivel de alerta. la memoria a corto plazo o de trabajo Memoria de largo plazo. A continuación. la abstracción (uso de proverbios. . el funcionamiento intelectual. semejanzas y diferencias) el juicio (que haría el paciente en determinada situación).

Examen mental: Cognición También se debe evaluar la presencia de afasia (pérdida o alteración de la capacidad de usar o entender las palabras debido a daño cerebral) según la fluidez del habla. apraxia (incapacidad para realizar tareas motoras sin déficit motor) y alteración de la función ejecutiva (capacidad de planificar. En ocasiones se explora la existencia de agnosia (incapacidad de reconocer objetos sin déficit sensitivo). la nominación de objetos y la lectoescritura. iniciar. detener y evaluar una conducta). organizar. la repetición de palabras. secuenciar. . la comprensión de órdenes simples.

ideación suicida y planes de suicidio. la presencia de trastorno del ánimo o esquizofrenia. la separación matrimonial. abuso o dependencia de alcohol o drogas. soltería.Examen mental: Planes de suicidio Se debe preguntar sistemáticamente acerca de desesperanza. viudez. Hay que tener presente que el preguntar sobre suicidio no aumenta el riesgo suicida y da la posibilidad de intervenir oportunamente. Deben tomarse en cuenta los factores de riesgo suicida que son: Antecedente de conducta suicida previa. el desempleo. . la enfermedad médica crónica y los acontecimientos vitales negativos. la letalidad y disponibilidad del método elegido y si se ha despedido o ha dejado notas a sus seres queridos. En caso de planes suicidas se debe evaluar el grado de impulsividad del paciente. ideas de muerte.

Examen mental: Introspección o Insight Es la capacidad de auto observación y auto examen de los propios sentimientos. Puede existir desde una completa negación de la situación actual a una conciencia solo racional o también afectiva. el alcance de la situación y sus repercusiones. Se explora evaluando el grado de conciencia de que se tiene un problema o enfermedad. . También se evalúa preguntando al paciente cuales son las causas y posibles soluciones a su problema o enfermedad.

contrastar la información que el paciente nos entrega con la de sus cercanos. con o sin el consentimiento del paciente . En caso de dudas acerca de la confiabilidad de los datos se debe. .Examen mental: Confiabilidad de datos Se deben explorar:  Las motivaciones del paciente para consultar  La presencia de ganancias secundarias  Negación  Disimulación  Simulación  Psicosis.

ya que es probable que éstas también ocurran en los cercanos a éste. etc. rabia. Esto nos ayuda a comprender lo que genera el paciente en su entorno Ej: simpatía. . hostilidad.Examen mental: Reacción del entrevistador Es útil estar atento a las emociones conscientes que genera el paciente en uno. incredulidad. pena.

que refleje en forma fidedigna lo evaluado en la entrevista.Todo lo anterior debe traducirse en alguna forma de registro escrito. Con frecuencia suele ser útil al escribir textualmente la forma en que el paciente se ha referido a algún aspecto de su vivenciar. . claro. completo.

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