ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDA

DR. JOSE L. CARRANZA CASTILLO CIRUJANO GENERAL ESPECIALISTA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA HOSPITAL II - CHOCOPE

COLECISTITIS AGUDA
Inflamacion de la Vesicula Biliar, resultado de:
1. Obstruccion del conducto cistico por litos

(80 - 90% ) 2. Alitiasica (10 - 20% )

EPIDEMIOLOGIA
Existe una mayor incidencia en mujeres que

en hombres, llegando en algunos pases en 10:1 mujeres: hombres En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas 20-40 aos.

PATOGENESIS
Obstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal Distensin de la vescula y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula sntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria Infeccin bacteriana secundaria con organismos entricos ocurre en 20% de los casos. La vescula biliar muestra congestin, el engrosamiento de la pared por edema y ulceracin de la mucosa
Distensin de la vescula

Pared vesicular edematosa

Conducto cstico

Aumento en la presin intraluminal

Lito impactado en el saco de Hartman

Secrecin de fluidos Secrecin de Prostaglandina I2 y E2

CLASIFICACION PATOLOGICA
1. EDEMATOSA 2. NECROTICA 3. SUPURATIVA 4. ENFISEMATOSA 5. CRONICA

COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA

Colecistitis aguda sin clculos biliares puede ocurrir en una variedad de condiciones que pueden ser debido a:

Deshidratacin Ayuno prolongado Enfermedad sistmica Sepsis generalizada Trauma Retorcimiento o fibrosis de la vescula biliar La trombosis de la arteria cstica Esfnter espasmo con la obstruccin de los conductos biliares y pancreticos Enfermedad del colgeno vascular, DM, inmunosuprimidos

Patognesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa

Sepsis Choque Deshidratacin Transfusin masiva Comorbilidad
(cncer, DM, enfermedad vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA
BMJ 2002;325:639-43

HISTORIA CLINICA
Edad 30-60 aos

principalmente
Dolor sbito en HD, a menudo irradia a travs de la parte posterior de la punta de la escpula

El dolor es continuo > 6 horas

Exacerbado por el movimiento y la respiracin Orina oscura, picazn en la piel en caso de ictericia obstructiva.

SIGNOS Y SINTOMAS
Signos y Sntomas Locales:
Dolor Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Sntomas Sistmicos:

Nuseas y Vmitos Fiebre Moderada (>38,5C) Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la explica

por comprensin de la va biliar principal por la vescula tumefacta. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000

Dolor constante CSD > 6 horas

Diagnostico de Colecistitis Aguda

Dolor CSD (Con o sin Murphys y con o sin masa palpable)

Respuesta inflamatoria (indicada por fiebre, leucocitosis, proteina C reactiva elevada, eritrosedimentacion

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ulcera Peptica Perforada

Infarto Miocardio
Pancreatitis Hernia del Hiato Neumonia Derecha Apendicitis

Hepatitis

ANALISIS DE LABORATORIO
Leucocitosis DI Hiperbillirubinemia AST, ALT, ALP Moderado Lipase & Amilasa

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

ECOGRAFIA
Vesicula Biluar distendida Pared Vesicular de grosor aumentado por la

inflamacin aguda Clculos o barro biliar en su interior. Fluido perivesicular Murphys ecografico ( + in 98% of pts)

ECOGRAFIA VESICULA BILIAR.

A. Una vescula biliar normal,

sonolucente se caracteriza por una pared delgada y una ausencia de sombras acsticas.
biliares sintomticos, la vescula biliar contiene objetos pequeos ecognicas con sombra acstica posterior, que son tpicos de los clculos biliares (flecha), con un espesor de pared normal.

B. En un paciente con clculos

C. En un paciente con colecistitis aguda litisica, espesante es visible en la pared de la vescula biliar (flecha), junto con un clculo biliar de gran tamao (punta de flecha).

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN:

Aunque es necesaria en el

estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias especficas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los clculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delinear la silueta de la vescula.

ESCANOGRAFA GAMAGRFICA (HIDA,acido hidroximinodiacetico)

Es la investigacin estndar de oro

cuando el diagnstico est en duda despus de la ecografa.

El paciente recibe una inyeccin

intravenosa de cido hydroximinodiacetico radiomarcado y luego el abdomen es escaneada; en pacientes con colecistitis aguda, el lumen de la vescula biliar no se ocupar de cualquier istopo radiactivo una a dos horas despus de la inyeccin y por lo tanto la vescula biliar no ser visible en el anlisis

COMPLICACIONES
Formacion de Fistula Colecistoenterica Perforacin (puede causar abscesos localizados o peritonitis Ilio Biliar Empiema de la vescula biliar. Gangrena

generalizada despus de 3 das del inicio, formacin Bilioma)

TRATAMIENTO
Momento de la colecistectoma

La terapia con antibiticos

Colecistostoma Percutanea

Momento de la Colecistectoma
Colecistectoma puede realizarse mediante

laparotoma o por laparoscopia, ya sea en el momento del ataque inicial (tratamiento precoz) o despus que ataque inicial se ha calmado (retraso en el tratamiento). "Temprano" ha sido definido como variable en cualquier lugar desde 24 horas a 7 das despus de que cualquiera de la aparicin de los sntomas o el momento del diagnstico. Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son tratados durante la fase aguda con antibiticos y fluidos intravenosos y NPO. .

 La colecistectoma laparoscpica temprana se considera el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes.

La tasa de conversin a colecistectoma abierta es mayor cuando la colecistectoma laparoscpica se realiza para la colecistitis aguda que la de la colelitiasis no complicada. Predictores de la necesidad de conversin incluyen
Leucocitos > 18000/mm3 Duracin de los sntomas de ms de un rango de 72 a 96

horas Edad superior a 60 aos

TERAPIA ANTIBIOTICA
Las guas de la Sociedad de Enfermedades

Infecciosas de Estados Unidos recomiendan que la terapia antimicrobiana debe ser instituido si se sospecha una infeccin en la base de datos de laboratorio y clnicos (WBC> 12500/mm3 o temperatura> 38,5 C) y los hallazgos ecograficos o radiogrficos que muestren afectacion de la VB.

 Los

antibiticos de cobertura es contra microorganismos de la familia Enterobacteriaceae

Cefalosporina de 2da a 4ta generacin

Combinacin metronidazol); de una quinolona y

Los antibiticos tambin se recomiendan para uso

rutinario en pacientes de edad avanzada o que tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la profilaxis en los pacientes sometidos a colecistectoma para reducir las complicaciones spticas incluso cuando la infeccin no se sospecha.

COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA
Se utiliza a menudo cuando el paciente se

presenta con sepsis (colecistitis aguda grave, de acuerdo con las directrices de Tokio) y en los casos en que el tratamiento conservador solo falla, especialmente en pacientes que no son candidatos a ciruga..

Guidelines
1. COLECISTITIS AGUDA LEVE: La COLECISTECTOMA

LAPAROSCPICA temprana es recomendada.

2. COLECISTITIS AGUDA MODERADA: La colecistectoma

temprana o tarda pueden ser seleccionados pero que la COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA TEMPRANA DEBE SER REALIZADO SOLAMENTE POR UN CIRUJANO MUY EXPERIMENTADO y rpidamente resuelto por la conversin al abrir colecistostoma si las condiciones operativas hacer la identificacin anatmica difcil. preferentemente el tratamiento inicial conservador con antibiticos, en un entorno de alta agudeza, con el uso de la COLECISTOSTOMA segn sea necesario, la ciruga se reserva para pacientes en los que este tratamiento falla.

3. COLECISTITIS AGUDA GRAVE: se recomienda

Evolucin clnica de las diversas patologas biliares.

ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA

Bloqueo del cstico o cuello vesicular (Litiasis)

Clico Biliar

Resolucin en horas. Episodios recidivantes Evolucin a vescula escleroatrfica? Requiere hospitalizacin Resolucin en 7-10 das Complicaciones poco frecuentes Tratamiento con colecistectoma

Colecistitis Aguda

Irritacion o Dao del epitelio vesicular (isquemia, toxicos, grmenes)

Colecistitis aguda acalculosa

Pocas manifestaciones clnicas Cuadros graves Complicaciones frecuentes Tratamiento : Colecistectoma Colecistostoma?

Colecistitis aguda: enfoque fundamentalmente conservador o quirrgico?

Gutt CN. Chirurg. 2013 Mar 2

La colecistitis aguda es una de las ms comunes enfermedades quirrgicas agudas. Hay consenso en que la colecistectoma laparoscpica se recomienda como tratamiento de eleccin, sin embargo, existe una controversia sobre el mejor momento para la ciruga. En contraste con la colecistectoma tarda despus del tratamiento inicial con antibiticos, la colecistectoma temprana o inmediata parece tener algunas ventajas. Recientes estudios y meta-anlisis tiene varias limitaciones debido a la escasa cantidad de pacientes y falta de homogeneidad en el diseo del tratamiento. Sin embargo, las directrices internacionales tienden a recomendar la colecistectoma temprana pero el concepto ms reciente de la colecistectoma inmediata dentro de 24 h despus del diagnstico independiente de la aparicin de los sntomas, no se considera. Una corriente multicntrico prospectivo, aleatorizado ensayo clnico controlado en breve aportar ms claridad a este tema (ensayo ACDC).

Percutaneous Drainage versus Emergency Cholecystectomy for the Treatment of Acute Cholecystitis in Critically Ill Patients: Does it Matter? Authors: Melloul, E.1; Denys, A.2; Demartines, N.3; Calmes, J.-M.1; Schfer, M.1 Source: World Journal of Surgery, Volume 35, Number 4, April 2011 , pp. 826833(8)

El objetivo si este estudio fue comparar el drenaje percutneo (DP) de la vescula biliar a la colecistectoma de emergencia (AE) en un grupo de pacientes bien definida con sepsis relacionada con la aguda litisica / colecistitis alitisica (ACC / AAC).

Cuarenta y dos pacientes [edad media = 65,5 aos (rango = 32-94)] se incluyeron, el 45% se sometieron a CE (diez laparoscpica, nueve abierto) y el 55% PD (n = 23). Ambos grupos de pacientes tenan similares caractersticas preoperatorias. Drenaje percutneo y la CE tuvieron xito en el 91 y el 100% de los pacientes, respectivamente. Disfunciones de rganos se han mejorado de manera similar por el tercer da postoperatorio / postdrainage. A pesar de someterse PD, dos pacientes requirieron CE debido a colecistitis gangrenosa. La tasa de conversin despus de la laparoscopia fue 20%. La morbilidad global fue del 8,7% despus de PD y el 47% despus de EC (p = 0,011). La morbilidad severa fue del 0% despus de PD y el 21% despus de EC (p = 0,034). La tasa de mortalidad no fue diferente (13% despus de PD y el 16% tras la CE, P = 1,0) y la muerte estaban relacionados con la enfermedad de los pacientes pre-existente. Estancias en el hospital y en la UCI no fueron diferentes. Los sntomas recurrentes (17%) se produjo slo despus de ACC en el grupo PD. En pacientes de alto riesgo, PD y la CE son eficientes en la resolucin de la sepsis colecistitis aguda. Sin embargo, CE se asocia con una mayor morbilidad relacionada con el procedimiento y el mtodo laparoscpico no siempre es posible. El drenaje percutneo representa una valiosa intervencin, pero la colecistectoma secundaria es obligatoria en los casos de colecistitis litisica aguda.

Prediction of Patients with Acute Cholecystitis Requiring Emergent Cholecystectomy: A Simple Score
Wael N. Yacoub,1 Mikael Petrosyan,1 Indu Sehgal,2 Yanling Ma,2 Parakrama Chandrasoma,2 and Rodney J. Mason1,3 Gastroenterology Research and Practice Volume 2010, 2010

El objetivo era desarrollar una puntuacin, para estratificar a los pacientes con colecistitis aguda en probabilidad alta, media o baja de la colecistitis gangrenosa. La probabilidad de colecistitis gangrenosa (score) se calcular mediante la regresin logstica de un examen clnico y patolgico de 245 pacientes sometidos a colecistectoma urgente. Sesenta y ocho pacientes presentaron inflamacin gangrenosa aguda 132, y 45 sin inflamacin. La puntuacin compuesta de: edad> 45 aos (1 punto), frecuencia cardiaca> 90 latidos / min (1 punto), hombres (2 puntos), leucocitosis> 13.000 / mm3 (1,5 puntos), y el grosor de la pared vesicular ultrasonido 4,5 mm (1 punto). La prevalencia de la colecistitis gangrenosa fue del 13% en la probabilidad de bajo (0-2 puntos), el 33% en la probabilidad intermedia (2-4,5 puntos), y el 87% en la categora alta probabilidad (4,5 puntos). Un punto de corte de 2 identific 31 (69%) de los pacientes sin inflamacin aguda (VPP 90%). Este sistema de puntuacin puede dar prioridad a los pacientes para colecistectoma emergente en funcin de su patologa esperado.