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Tuberculosis

TBC: Definicin
Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalacin en la estructura alveolar del pulmn de ncleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a menudo asintomtica), latencia y potencial recurrencia *.

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)

Descripcin de la enfermedad
La infeccin inicial suele ser asintomtica, siendo los pulmones los rganos mayormente afectados, (riones, huesos, ganglios linfticos, sistema nervioso central, pericardio, rganos genitales, peritoneo, articulaciones, etc.), o diseminarse por todo el organismo. Como resultado del proceso patolgico y de acuerdo con la historia natural de la enfermedad, se puede producir la curacin espontnea o bajo tratamiento, llegar a la curacin o producir la muerte.

La tuberculosis curada deja una cicatriz que si bien no es contagiosa si puede causar limitacin e incapacidad funcional.

Agente

El complejo Mycobacterium tuberculosis comprende:


M tuberculosis M. Africanum M. microti M. bovis y M. bovis var. BCG.

La mayora de los casos de tuberculosis son causados por M tuberculosis, aunque otras especies de micobacterias pueden causar patologa en el hombre y se deben incluir para el diagnostico diferencial.

Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

Bacteria intracelular aerobio estricto. Forma bastoncillo. Mide: 0,5m x 0,3 m. Resiste la decoloracin con alcohol y cido.
Observacin extendido de expectoracin teido con Ziehl- Nielsen.

Al ser aerobio estricto se encuentra generalmente en vrtices y especialmente hacia dorsal de ambos pulmones. Se multiplica dentro de los macrfagos en forma lenta (das), produce gran cantidad de antgenos, especialmente de superficie. La resistencia se debe a que tienen en la pared gran cantidad de cidos miclicos, cidos grasos de cadena larga y enlaces cruzados.

TBC: Factores Predisponentes.


Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada. Del ambiente: hacinamiento. Del husped:
a) b) c) d)

Frmacos como ciclofosfamida, prednisona. Infecciones virales como el VIH. Otras: Diabetes Mellitus, linfomas. Desnutricin: proteica, alcoholismo.

Edad: en los extremos de la vida. Raza: menor en europeos, mayor en negros y mapuches.

Fallece el 50% de los casos en menores de 5 aos. El cuadro clnico depende de la presencia o ausencia de bacilos en el esputo y tambin de la naturaleza de los cambios en las radiografas de trax. Las que presentan zonas densas anormales que denotan infiltracin pulmonar, cavernas o fibrosis, an antes de aparecer manifestaciones clnicas.

Contagio

Pequeas gotas 2- 3 m dimetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvolos.

> 105 bacilos/mL

Con cada estornudo, acceso de tos o el habla de una persona se pueden eliminar 3.000 gotitas contagiosas que pueden quedar flotando durante horas.
Los pacientes que presentan baciloscopia de esputo positiva (bacilferos) pueden eliminar hasta 105 bacilos/ml y son los que contribuyen fundamentalmente a la diseminacin de la enfermedad.

Contagio

Transmisin:
Baciloscopa

positiva (bacilferos). En menor medida: Baciloscopa negativa y cultivo positivo.

No son contagiosos:
Baciloscopa

y cultivo negativos. Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida.

Perodo de incubacin
Desde el momento de la infeccin hasta cuando se comprueba la lesin primaria o una reaccin tuberculnica significativa, de 2 a 12 semanas en promedio.
Ocurrida la infeccin, alrededor del 10% desarrollar la enfermedad en alguna poca de la vida.

Si el infectado de tuberculosis adquiere el VIH, el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa es del 50%.

Perodo de transmisibilidad
El grado de transmisibilidad depende del nmero de bacilos expulsados, de la calidad de la ventilacin, de la exposicin de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta.

La quimioterapia antimicrobiana eficaz, suele transmisibilidad en el trmino de pocas semanas.

eliminar

la

El contagio se presenta mientras el enfermo elimina bacilos; al iniciar el tratamiento rpidamente se suprime la poblacin bacteriana por lo tanto desaparece el riesgo de contagio.

Susceptibilidad e inmunidad
La susceptibilidad es general, sin embargo la incidencia es mayor en los menores de cinco aos. Las personas inmunosuprimidas. En personas de bajo peso, desnutridos individuos con enfermedades debilitantes.

La vacuna BCG confiere proteccin antes de la exposicin a la infeccin y previene sobre todo en el lactante y en nios menores las diseminaciones hematgenas del bacilo, evitando el desarrollo de formas graves de la enfermedad como la tuberculosis miliar y la menngea.

Manifestaciones Clnicas
Inicio insidioso.
Tos

(50-70%). Hemoptisis Prdida de peso. Fatiga. Fiebre y sudoracin nocturna (50%). Dolor torcico y disnea (70%).

En las formas extrapulmonares presentarse Fiebre. Cefalea. Nusea. Vmito. Hepatoesplenomegalia. Hemoptisis. Dolor torcico Auscultacin sibilancias, crpitos, tubrico.

puede

soplo

Baciloscopa

2 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos. Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

TBC: Diagnstico: PPD


Intradermorreaccin que determinar existencia de respuesta inmune celular antituberculosa. Tcnica de Mantoux: Inyeccin intradrmica 0,1 ml de Derivado Proteico Purificado. Se mide rea de induracin Escasa utilidad diagnstica 48- 72 Hrs. Post Test. por extenso uso de BCG.

PPD: antiguamente llamado tuberculina. Induracin mayor de 5 mm en nios y 8 mm en adultos. PPD +: slo ha sido infectado, pudiendo estar o no enfermo; por lo que no debe usarse como criterio diagnstico en adultos. PPD -: no excluye la existencia de una enfermedad tuberculosa activa.

La prueba de la tuberculina puede dar falso positivo por la infeccin por otras micobacterias o por la vacunacin previa con BCG, y falso negativo en caso de formas graves de enfermedad activa (miliares), por desnutricin proteica, insuficiencia renal crnica, alteracin de la inmunidad celular, otras infecciones vricas, bacterianas o fngicas simultneas, sarcoidosis, enfermedades reticuloendoteliales, tratamiento con corticoides o inmunosupresores.

Clasificacin de caso
Tuberculosis pulmonar
Caso sospechoso
Toda persona que presenta sntomas y signos sugestivos de tuberculosis, en particular tos y expectoracin de ms de 15 das de evolucin (sintomtico respiratorio).
Estos casos no se debern notificar al sistema de vigilancia en salud pblica.

Caso confirmado
Todo caso sospechoso confirmado por bacteriologa, mediante baciloscopia y/o cultivo. A todo caso sospechoso que cumpla los criterios de positividad y en consecuencia se le inicia tratamiento acortado supervisado.

Tratamiento
EL XITO SE BASA EN REALIZAR UN TRATAMIENTO CON FARMACOS ANTITUBERCULOSOS EFECTIVOS.

COMBINADO CONTINUADO

SUPERVISADO ESTRICTAMENTE

TBC: Tratamiento.

Principios Bsicos:
Asociacin

de drogas. Monoterapia produce

resistencia. Frmacos usados en dosis apropiadas. Frmacos deben ser tomados regularmente. Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, bacteriostticas y esterilizantes.

TBC: Tratamiento-Resistencia.

Capacidad natural de desarrollar mutaciones espontneas a los frmacos y adaptar su metabolismo a las caractersticas del medio.
Clasificacin:

Primarias: mutacin espontnea del germen en pacientes que no han recibido ningn tratamiento antituberculoso. Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas: monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.

Resistencia, es de tipo cromosmico, definitiva, e irreversible y prdida de la eficacia del frmaco para toda la vida del paciente. Es necesario asociar en las pautas de tratamiento frmacos con actividad bactericida y esterilizante.

TBC: Tratamiento: Drogas

Bactericidas:
HIN

(isoniazida). RMP (rifampicina). SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rpida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres frmacos.

Bacteriosttico:
EMB

(etambutol)

TBC: Tratamiento: Drogas

Esterilizantes: Pz (Pirazinomida*). RMP (rifampicina). HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que estn en lesiones caseosas. De esta accin depender el porcentaje de recadas.

TBC: Tratamiento
Frmaco Isoniazida
Dosis Diaria Adulto (mg/Kg) Dosis Diaria Mxima (mg) Efectos Secundarios.

300

Neuritis perifrica, hepatitis, hipersensibilidad. Hepatitis, fiebre, prpura, vmitos. Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutneo, molestias G-I. nefrotoxicidad.

Rifampicina Pirazinamida

10 15- 30

600 2.000

Estreptomicina Etambutol

10- 15 15- 25

750- 1.000 Afectacin VIII par, 2.500


Neuritis ptica, rash cutneo

TBC: Tratamiento
1 Fase: HIN RMP Dosis PZ EMB

2 Fase:
HIN 32 Dosis 2 veces x RMP semana

50
Diaria

Las dosis deben ser ajustadas segn: peso, embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HIN-RMP), Funcin renal (SM). VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 ao.

TBC: Tratamiento.

Frmacos 2 Lnea:

Mayor toxicidad; menor accin teraputica.

Capreomicina. Kanamicina. Etionamida. cido- Aminosaliclico. Cicloserina.

Conceptos.

Abandono: inasistencia al tratamiento 1 mes. Al volver se le practica baciloscopa. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si B (-), se contina el tratamiento como estaba. Fracaso: Si la B(+) despus del 4 mes. 2 meses sucesivos B (+) despus de haber negativizado por 2 meses. Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminacin puede ser de bacilos muertos.

Recada: despus de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.

A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas.

TBC: Criterios de Hospitalizacin.


Gran CEG( fiebre alta). Hemoptisis. Reacciones txicas a drogas, fracasos y multirresistencias (a ms de 2 drogas). Casos sociales. Paciente VIH.

Aislamiento Respiratorio.

Complicaciones

Hemoptisis moderada o masiva que puede precisar un tratamiento quirrgico urgente. Neumotrax (0,6-1%). Bronquiectasias. Colapso del lbulo medio. Empiema o fstula broncopleural. Insuficiencia Respiratoria (en casos de destruccin extensa del parnquima).