DEFINICION

Se define como politraumatizado el paciente que presenta afectacin de varios rganos o sistemas como consecuencia de un impacto, con lesiones que pueden comprometerle la vida

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ETIOPATOGENIA
La enfermedad traumtica es la principal causa de muerte en los menores de 45 aos, siendo adems responsable de un elevado nmero de incapacidades.

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La mortalidad por traumatismos tiene una distribucin trimodal:

EN LOS PRIMEROS MINUTOS
Fallecen el 50% de pacientes por lesiones incompatibles con la vida (lesiones de organos vitales)

EN LAS PRIMERAS HORAS

fallecen el 30% de los pacientes debido a traumatismo craneoenceflico grave, shock hemorrgico, neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco.

EN LOS DIAS Y SEMANAS SIGUIENTES

fallecen hasta el 20% de los pacientes debido a sepsis y sndrome de disfuncin

multiorgnica

El nico modo de evitar esta mortalidad sera a travs de la prevencin (seguridad vial, laboral, domstica).

Una gran parte de esta mortalidad puede ser evitada con una adecuada atencin inicial al paciente politraumatizado.

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POLITRAUMATIZADO ADULTO

Manejo prehospitalario:
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Sospecha (alguna de las siguientes condiciones )

fisiolgicas Presin sistlica menor de 90 mmhg Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30 Alteracin de conciencia, glasgow < 13 Anatmicas Trax volante dos o ms fracturas de huesos largos herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle trauma combinado con quemaduras signos clnicos sugerentes de quemadura de va area amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridad

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Sospecha (alguna de las siguientes condiciones )

mecanismo si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa. muerte de cualquier ocupante del vehculo eyeccin de paciente de vehculo cerrado cada mayor a dos veces la altura del paciente impacto a gran velocidad impactos con gran descarga de energa Factores agravantes edad > 60 aos embarazo patologa grave preexistente condiciones medio ambientales extremas

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Valoracin primaria
Su objetivo es identificar y resolver las causas de muerte inmediata. Para ello se seguiere un orden basado en las letras ABCDE

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A:Mantenimiento de la va area con control cervical y O2 a alto flujo

La obstruccin de la va area por la lengua al disminuir el nivel de conciencia es la causa ms frecuente de muerte evitable en estos pacientes.

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1. Nos acercaremos al paciente y nos colocaremos a la cabecera del mismo. 2. Sujetaremos la cabeza en posicin neutra con las dos manos.

3. Mientras un ayudante coloca un collarn cervical tipo Philadelphia;

preguntaremos cmo te llamas?: -Si el paciente contesta: la va area est permeable y el cerebro perfundido. -Si no contesta: consideramos la va area obstruida.

4. Son 3 las situaciones que nos podemos encontrar:

Paciente consciente: -Colocaremos collarn cervical -Exploraremos orofaringe retirando cuerpos extraos -Administraremos O2 a alto flujo (mascarilla con reservorio preferentemente). Paciente inconsciente con respiracin espontnea: Mismas medidas que en paciente consciente ms: -Colocaremos cnula de Guedel -Intubacin orotraqueal (IOT) si cumple criterios.

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Criterios de IOT en la A:
Apnea. Obstruccin de la va area no resuelta o riesgo de obstruccin: Traumatismo maxilofacial intenso. Sndrome de inhalacin de humo. Hematoma cervical
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Solicitar:

saturacin de O2 (SatO2),

presin arterial (PA),

frecuencia cardiaca (FC)

Electrocardiograma (ECG).

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B: Respiracin: oxigenacin y ventilacin

Que la va area est permeable no equivale a que la respiracin sea adecuada, con una correcta oxigenacin y ventilacin.

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1. Desnudaremos el trax del paciente. 2. Procederemos a mirar, palpar, auscultar y percutir dirigiendo la atencin a:
Cuello: ingurgitacin yugular, desviacin traqueal, crepitacin y/o enfisema subcutneo, heridas y dolor. Trax: simetra de los movimientos respiratorios, frecuencia y amplitud de las respiraciones, empleo de musculatura accesoria, crepitacin y/o enfisema subcutneo, matidez o timpanismo, hipoventilacin, tonos cardiacos apagados, heridas y dolor.

3. El objetivo es diagnosticar y tratar: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable (volet costal), hemotrax masivo.

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Neumotrax a tensin
Es secundario a la entrada masiva de aire en la cavidad pleural sin salida del mismo. Sospecharlo si existe insuficiencia respiratoria grave e hipotensin con enfisema subcutneo rpidamente progresivo, hipoventilacin e hiperresonancia en el lado afecto, asimetra en los movimientos respiratorios (inmovilidad del hemitrax afecto), desviacin traqueal hacia el lado contrario e ingurgitacin yugular (ausente si hipovolemia).
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Neumotrax abierto
Condiciona su aparicin la presencia de una herida en el trax en la que se pierda la solucin de continuidad, poniendo el espacio pleural en contacto con la atmsfera.

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Volet costal
Se produce cuando existe fractura bifocal de costillas continuas. Sospecharlo si evidenciamos movimiento paradjico de algunos segmentos torcicos con la respiracin espontnea, presentando un movimiento independiente en direccin opuesta al resto de la caja torcica.

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Hemotrax masivo
Se produce por una acumulacin rpida de ms de 1,5 litros de sangre en el espacio pleural debida a la rotura de vasos sistmicos o por sangrado de tejidos adyacentes. Sospecharlo si ausencia de sonidos respiratorios a la auscultacin, matidez a la percusin, shock e ingurgitacin yugular

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Criterios de IOT en la B:
Hipoxemia a pesar de O2 complementario. Frecuencia respiratoria > 35 rpm. Inadecuada mecnica respiratoria.
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C: Circulacin y control de hemorragias

Los objetivos en esta fase son: identificar los signos de hipoperfusin tisular que definen al shock y localizar los probables puntos de sangrado para planificar su control.

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1. Exploraremos:
Pulso: amplitud, frecuencia y regularidad. La ausencia de pulso carotdeo obliga a iniciar maniobras de RCP. Piel: color y temperatura. La palidez y frialdad son sugestivas de hipoperfusin tisular. Relleno capilar: si es > 2 segundos tambin es sugestivo de hipoperfusin. Presin arterial: estimacin aproximada a travs de los pulsos perifricos y centrales. Radial y pedio por lo menos una PA sistlica de 80 mmHg. Femoral por lo menos 70 mmHg Carotdeo por lo menos 60 mmHg. Complementarn esta valoracin los datos aportados por la monitorizacin.

Gua Clnica Gua Clnica Politraumatizado - 2010

2. En primer lugar controlaremos las hemorragias externas visibles:

Aplicar compresin local directa con un apsito estril no demasiado absorbente. Si esta maniobra no es efectiva: compresin elevando el miembro (si no existe evidencia de fractura). Si tampoco resulta efectiva: presionar las arterias regionales. Reservar los torniquetes slo para hemorragias masivas de miembros incontrolables con otra medida y con riesgo de exanguinacin. Deben ser de banda ancha anotando hora de colocacin y aflojando cada 20 minutos.
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3. En segundo lugar:
Canalizar 2 vas venosas perifricas de calibre grueso (14-16 G). Administrar una carga de soluciones cristaloides (1000-2000 ml de LR o SS Fisiolgico; 20 ml/kg en el nio) en 1020 min a 39C si es posible.
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-Valorar la respuesta hemodinmica:

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A tener en cuenta

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D: Valoracin neurolgica. Analgesia y sedacin

1. Valoraremos:
-Nivel de conciencia: Escala de Coma de Glasgow (Anexo). Hacer constar si se encuentra bajo efectos de sedacin. -Pupilas: simetra, tamao y reactividad. -Signos de focalidad motora.

2. Emplearemos analgesia en todo politraumatizado y sedacin si es preciso.

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E: Exposicin del paciente y evitar hipotermia. Colocacin de sondas

1. Desnudaremos al paciente para realizar una exploracin fsica ms completa. 2. Evitaremos la hipotermia cubrindolo (sbanas secas, manta).

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3. Colocaremos sondas:
-Sonda nasogstrica (para evitar distensin gstrica y broncoaspiracin). Orogstrica en los traumatismos craneofaciales (por riesgo de migracin intracraneal si existiese fractura de la base del crneo). -Sonda vesical (si traslado > 1 hora) para controlar el dbito urinario, la presencia de hematuria que obligue a descartar contusin renal o vesical y para evitar retencin en la lesin medular. No la colocaremos en caso de signos de rotura uretral (sangre en meato o hematoma en escroto)
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