Trauma Al Cuello... Final

Trauma al Cuello
Por Dra. Betzaida Gonzlez Valentn PGY-3 Universidad de Puerto Rico Medicina de Emergencia
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Contenido
Epidemiologa Anatoma Trauma penetrante Trauma Romo Dao al cordn espinal
Epidemiologa
Semeja la epidemiologa de trauma en general dentro de reas urbanas > 21 a 30 aos de edad Trauma Penetrante: daos asociados
Epidemiologa
Trauma Romo:
incidencia probablablemente porque se reportan menos 50% associados a accidentes de vehculos
de motor
Anatoma
http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html
Tringulo Anterior
Mrgenes:
Medial: Lnea media Lateral: border anterior de msculo esternoclestomastoideo
Superior: border inferior de

http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html www.reeme.arizona.edu
la mandbula
Tringulo Anterior
Estructuras:
Arteria Cartida Yugular Interna
Nervio Vago
Glndula Tiroidea Larnge Trquea
Esfago
Tringulo Posterior
Mrgenes:
Anterior: Msculo
esternocleidomastoideo
Posterior: Msculo trapezoide
Inferior: Clavcula
Tringulo Posterior
Estructuras
Importantes:
Arteria Subclavia
Plexo Braquial plexus
Clasificacin de Roon y Christensen

Zona III: nglo de la mandbula a la base del crneo
Zona II: Borde inferior de cartlago cricoide al ngulo de la mandbula Zona I: Clavcula al cartlago cricoide
Trauma Penetrante
Zona 1
Zona 2
Zona 3
Zona 1
Estructuras a mayor riesgo:
Grandes vesos (vena y arteria subclavia, venas braquioceflicas, cartidas comunes, and venas yugulares)
www.reeme.arizona.edu Arco Artico http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html
Zona 1
Estructuras a mayor riesgo (cont.):
Mediastino Superior pices de pulmn Ducto Torcico Espina cervical, cordn espinal, races de nervios cervicales www.reeme.arizona.edu
http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html
Zona 1
Daos severos en esta zona pueden pasar desapercividos al inspeccionar el pecho o mediastino.
www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html
http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 1
Este angiograma muestra un paciente acuchillado en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este dao de www.reeme.arizona.edu manera proximal requiere entrar a la cavidad torcica.
Zona 2
Daos a la Zona II son ms comunmente notables en la inspeccin. Estructuras Importantes:
Arterias cartidas y vertebrales
- la mayora de los daos a la arteria
cartida son asociados a daos Zona II
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Zona 2
Estructuras Importantes (cont.):
Venas yugulares Faringe Laringe Trquea Esfago Vrtebras cervicales y cordn espinal www.reeme.arizona.edu
Zona 2
A sala de operaciones para
control de hemorragia si:

Shock Profoundo Exanguinacin Infarto cerebral en evolucin Si la angiografa no es exitosa www.reeme.arizona.edu
Zona 2
Observar en rea de cuidado
crtico si:
No hay exanguinacin No Infarto cerebral en evolucin
No hematoma expandiendo
www.reeme.arizona.edu Examen Fsico en lo ms confiable. http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html
Zona 2
Este paciente fue acuchillado en la regin de la arteria cartida comn izquierda, que fue reparada con un parcho venoso. www.reeme.arizona.edu
Zona 3
Acceso quirrjico difcil
Estructuras Importantes:
Glndulas Salivares Esfago Trquea Espina Cervical
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Zona 3
Estructuras Importantes (cont.):
Espina Cervical Arterias Cartidsa Venas yugulares Nervios Craniales IX-XII
Zona 3
Arteria Cartida Externa
Lugar de sangrado ms comn Puede requerir dislocacin u
osteotoma
Zona 3
Arteria Cartida Externa
Tratamiento: Angiografa y embolizacin Intervencin quirrgica si tiene -Infarto cerebral en evolucin -Angiografa no est disponible
Zona 3
Arteria Vertebral
Sospechar dao si: Sndrome de Brawn Sequard Sangrado posterior La mayora son asintomticos - Tratamiento Conservador
Zona 3
Arteria Vertebral
Exanguinacin: Tratar con Angiografa y Embolizacin Sangrado de Arteria Basilar puede persistir
Trauma penetrante al cuello

http://www.trauma.org/vascular/neckmanage.html
Shock Hemorrgico Hematoma Expandiendo Infarto Cerebral en Evolucin

no si
Examen Fsico Radiografa lateral de cuello Radiografa de pecho

normal anormal
Zona 1 3 Angiografa de Emergencia o Intervencin Quirrgica Inmediata
Observar en rea de
Cuidado Crtico
Traducido de: trauma.org
Angiografa Esofagoscopa Vista de Tragado de Contraste Laringoscopa
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San Juan, Puerto Rico
Trauma Romo al Cuello

Usualmente causado por:
Hiperextensin
Hiperflexin
Rotacin Golpe Directo www.reeme.arizona.edu

Mayormente se relacionan a accidentes de
vehculos de motor y motocicletas

Muchos se relacionan a golpes directos durante deportes o asalto Asociado a daos en rea laringotraqueal y
www.reeme.arizona.edu esofgica www.reeme.arizona.edu

Estrangulacin tambin se incluye en esta
categora
Mecanismo: cuello choca contra el cordn espinal

que est estacionario
rea Laringotraqueal
Dao a laringe y trquea
Poco comn en heridas por cuchillas

Alto riesgo en heridas de balas que atraviesan la lnea media
rea Laringotraqueal
Sntomas: Trquea: ronquera, dysfonia, hemptisis, enfisema subcutneo Laringe: crepitancia (fractura/dislocacin de cartlagos
larngeos)
rea Laringotraqueal
Sospechar Dificultad respiratoria Estridor Moviento anormal en forma de sube y baja del pecho y el abdomen Confirmar por traqueoscopa o
Diagnstico
laringoscopa directa o flexible

Tratamiento Seguimiento cauteloso Entubacin temprana o preventiva Evitar tubo nasogstrico antes de asegurar va area Cricotiroidotoma/ traqueotoma quirrgica www.reeme.arizona.edu inmediata www.reeme.arizona.edu
Dao al rea Esofgica

Alta mortalidad y morbilidad si no es adecuadamente diagnosticado Sospechar si hay herida de
bala que atraviesa la lnea

http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html
media
Dao al rea Esofgica

Sntomas:
Dificultad al tragar
Hematemesis/ Hemptisis
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Dao al rea Esofgica

Hallazgos en Radiografa Lateral:
Hinchazn de tejido
prevertebral
Dao al rea Esofgica

Hallazgos en Radiografa Lateral: Enfisema subcutneo
Si no hay neumotrax
asociado, es indicacin para
exploratoria quirrgica
Dao al rea Esofgica

Diagnstico:
Esofagoscopa y prueba con gastrografina Sensitividad de 80% a 90% individualmente Combinadas tienen sensitividad de 95%
Dao al rea Esofgica

Diagnstico:
Tomografa Computadorizada Helical de Mtiples Cortes promete ser la primera lnea diagnstica pero an no hay suficiente evidencia a su favor.
Dao al rea Esofgica

Diagnstico:
Pacientes sin hayazgos fsicos o radiolgicos de dao esofgico pueden ser observados en el rea de cuidado crtico.
Daos Vasculares
Hiperextensin
Compresin contra los procesos transversos
Hiperflexin
Compresin entre la mandbula y la espina dorsal
Golpe directo
Daos Vasculares
Trauma dentro de la cavidad oral Fracturas de la base del crneo
Desgarre de la parte intracraneal de la arteria
cartida
Daos Vasculares
Pueden presentar en forma de:
Aneurisma falsa
Diseccin
Trombosis secundaria embolo distal oclusin
Daos Vasculares
Dao cerrado a la cartida
Hematoma en el cuello Bruits Deficiencia de pulso
Daos Vasculares
Dao cerrado a la cartida
Sdnrome de Horner Ipsilateral
Ataque isqumico transitorio (TIA)

Deficiencia motora o sensorial contralateral
Daos Vasculares
Diagnstico: Tomografa Computadorizada y Angiografa
Tratamiento:
Anticoagular vs. manejo quirrgico
Estrangulacin Manual y Ligaduras al Cuello
Fuerza constrictiva externa
Muerte causada por obstruccin de va area vs. oclusin vascular

Fracturas de Cartlago Tiroide y huesos Hyoide y de la www.reeme.arizona.edu Laringe
Estrangulacin Manual y Ligaduras al Cuello
Edema traumtico de laringe y tejido supragltico compromiso de la va area Puntos de Tardieu: hemorragias en forma de petequias en la piel y tejido subconuntival www.reeme.arizona.edu Causadas por aumento en la presin venosa ms arriba de la ligadura www.reeme.arizona.edu
Ahorcamiento
Completo:
Cuerpo no toca el piso
Incompleto:
Pies estn en contacto con el piso
Iserson KV: Strangulationa review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:179-185.
Ahorcamiento
Constriccin Obstruccin Venosa Yugular Deficiencia de flujo sanguneo al cerebro Isquemia Cerebral Prdida de conocimiento Disminucin en tono muscular Obstruccin completa arterial o de va area
Muerte
Iserson KV: Strangulationa review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:179-185.
Ahorcamiento
Fractura de Hangmans y Transeccin de cordn espinal:
Si cae una distancia igual a la altura de paciente
Fractura Hangmans
http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html
Fractura de Hangman's. Radiografa lateral muestra un aumento en hinchazn prevertebral (flechas pequeas) asociadas a una fractura del aspecto posterior de los www.reeme.arizona.edu pedculos de C2 (flecha mediana). Desplazamiento es obvio al seguir la lnea posterior espinal (flecha grande).
Fractura Jefferson
Tomografa anteroposterior de la unin
http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html
craneocervical demuestra las masas laterales de C1 laterales a las masas laterales de C2 lateral en ambos lados como resultado de un agrandamiento en
el arco de C1.
Fractura Jefferson
Tomografa computarizada a travs del arco de C1 muestra una pequea fractura del arco anterior. Otro
fragmento pequeo (flecha curveada) se puede apreciar lateral al dens. La fractura del arco porterior en la derecha no se muestra muy bien en este corte.
Mayagez,Puerto Rico
Dao al Cordn Espinal
Incidencia de 30 por milln en Estados Unidos de Amrica
Caso1
Hombre de 45 aos trado a la sala de emergencia en
ambulancia luego de ser acuchillado por la espalda hace 2

horas mientras defenda a su esposa de un asaltante. El paciente refiere que no puede mover su pierna izquierda.
Signos vitales:
Presin arterial: 118/79

Temperatura: 37.2C
Pulso: 106 por minuto

Respiracin: 20 por minuto
Caso 1 (cont.)
Examen Fsico
General: Alerta, orientedo X 3, en dolor
Cabeza y cuello: sangrado moderado de herida
de cuchillo de 2cm de largo, al nivel del proceso

espinoso de C7
Pulmones: Claros a auscultacin x 2

Corazn: regular, taquicrdico
Caso 1 (cont.)
Examen Fsico
Neurolgico:
Prdida de sensacin en pierna izquierda
extensin de dedos izquierdos, debilidad en flexin de los mismos
Caso 1 (cont.)
Examen Fsico
Neurolgico (cont):
Prdida de sensacin de vibracin en extremidad inferior izquierda Prdida de sensacin de dolor y temperatura en
extremidad inferior derecha

Caso 1 (cont.)
Resonancia Magntica Nuclear muestra
hematoma en la mitad izquierda del cordn

espinal a nivel de C7- T1
Caso 1 (cont.)
Diagnsticox: Sndrome de Brawn
Sequard: Hemiseccin y compresin del

cordn espinal al nivel de C7
Caso 1 (cont.)
Tratamiento: Inmobilizacin cervical, examen
fsico cuidadoso debido al dficit sensorial,

Altas dosis de esteroides* Tratamiento definitivo: Remocin quirrgica del hematoma
* Tratamiento cuestionable se discutir ms adelante.
Caso 2
Diga el diagnstico:
Jugador de Hockey varn de 22 y/o es trado a la sala de Emergencia luego de caer de cabeza durante un juego. Paciente presenta prdida de funcin motora y de sensacin de dolor y temperatura bajo el nivel de C5. Paciente tiene intacta la sensacin de posicin y de vibracin.
Dx: Sndrome de Cordn Anterior
Tpicamente se ve en lesiones de hiperflexin. Ocurre cuando existe un choque de un pedazo de hueso o de un disco herniado directamente sobre la parte anterior del cordn espinal. www.reeme.arizona.edu
Sndrome de Cordn Anterior
Puede ser causado por compresin de la arteria espinal anterior con infarto secundario de la parte anterior del cordn espinal.
Sndrome de Cordn Anterior
En algunos casos puede ser causado por diseccin artica que interrumpa el paso de sangre a la arteria espinal anterior.
Otras causas de Dao al Cordn Espinal

Sndrome de cordn central Shock espinal SCIWORA
Sndrome del Cordn Central

Mnemonic MAD = Motor > sensorial Arriba > abajo Distal > proximal

Comnmente asociado a hiperextensin en pacientes mayores que tienen espondilosis cervical y un canal cervical estrecho

Sntomas:
Debilidad bilateral de lo brazos>> debilidad de piernas Paresis distal >> proximal

Sntomas (cont.):
Impedimento sensorial +/- variable Prdida de sensacin
dolor y temperatura >> prdida de propiocepcin
Disfuncin de vejiga urinaria


Sntomas (cont.):
Sensacin de quemazn en las manos bilateral
parestesias pueden ser un sntoma temprano y puede precedir cualquier signo neurolgico
Tambin puede ocurrir de manera aislada sin tener

deficiencias neurolgicas asociadas

Mecanismo
Lesin de Hiperextensin
Desprendimiento del ligamentum flavum
Compresin del cordn contra los osteofitos de los cuerpos vertebrales en un canal cervical estrecho
Mayor effecto de compresin en la masa central de la sustancia del cordn espinal

Sntomas
Shock Espinal
Lesin parcial o completa por lo general
sobre el nivel de T6
Shock Espinal
Sntomas:
Areflexia
Prdida de sensacin Parlisis flcida Vejiga flcida Prdida de tono rectal
Bajo pulso
Baja presin arterial
SCIWORA
Por sus siglas en Ingls: Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality nico en nios Hasta un 70% de las lesiones a cordn espinal en nios
mayormente menores de 8 aos
SCIWORA
Mecanismo:
estiramiento del cordn espinal dao a neuronas o ruptura de cordn epsinal
SCIWORA
Sntomas:
Parlisis al momento de llegada
30% tardan en presentar los sntomas (4-5 das)

parestesia o debilidad que eventualmente desaparece
SCIWORA
La mayora se recupera por completo Diagnstico: Resonancia Magntica Nuclear para establecer prognstico
SCIWORA
Tratamiento
No est basado en evidencia
El concenso es de tratar con terapia de

esteroides y restringir actividad fsica por varias semanas
Rincn, P u e r t o R i c o
Protocolo de altas dosis de esteroides

Ha probado beneficio en trauma romo al cordn espinal en cuanto a funcin
motora y sensorial
Inhibe la peroxidacin de lpidos

Mejora el flujo sanguneo espinal Aumenta el calcio extracelular Previene la prdida de potasio del
cordn daado

Efectos secundarios
Pulmona
Sepsis Infeccin de heridas Tromboembolias Sangrado gastrointestinal Retraso en sanacin

Protocolo:
Comience en las primeras 8 horas a partir
del trauma
Methylprednisolone (30mg/kg) bolo administrado intravenoso en 15 minutos

Protocolo (cont.):
Seguido por pausa de 45 minutos
Infusin de mantenimiento:
Methylprednisolone 5.4 mg/kg por hora por las prximas 23 horas
Cabo Rojo, Puerto Rico
O r o c o v i s, P u e r t o R i c o
Repaso de Espina Cervical

A: Lnea espinal anterior B: Lnea espinal Posterior C: Lnea espinolaminar D: Espacio Predental E: Odontoide

Qu est mal aqu?
Traslacin anterior de C6 sobre C7 (espondilolistesis).


Qu est mal aqu?
Fractura del Dens

Esta vista de odontoide de boca abierta muestra como fracturas leves pueden aparecer. La fractura se demustra por asimetra de los espacios entre el dens y las masas laterales de C1, midiendo 6 mm en el lado derecho y 4 mm en el lado izquierdo.

Qu est mal aqu?
Fractura del Dens

Fractura de dense Tipo II. Radiografa lateral muestra una fractura a travs de la base del proceso www.reeme.arizona.edu odontoide (dens), con el dens y C1 posterior a C2.
Bibliografa
http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html Iserson KV: Strangulationa review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emerg Med 1984;13:3:179-185.
Young WF: The enigma of whiplash injury: Current management strategies and controversies. Postgraduate Medicine 2001;109(3).
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pen-neck-trauma-9901/Pen-neck-trauma-9901.html
http://emguidemaps.homestead.com/files/spinalcord.html#Brown-Squard%20syndrome http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm Tintinalli J: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2004. 6th Ed. pp. 1569-1582, 1590-1595. http://anatomy.med.umich.edu/nervous_system/antneck_ans.html#2o
RoPiedras, Puerto Rico
Trauma al Cuello
Gracias!

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Trauma al Cuello

Superior: border inferior de

Clasificacin de Roon y Christensen

control de hemorragia si:

Trauma penetrante al cuello

Shock Hemorrgico Hematoma Expandiendo Infarto Cerebral en Evolucin

Examen Fsico Radiografa lateral de cuello Radiografa de pecho

Zona 1 3 Angiografa de Emergencia o Intervencin Quirrgica Inmediata

Traducido de: trauma.org

Angiografa Esofagoscopa Vista de Tragado de Contraste Laringoscopa

San Juan, Puerto Rico

Trauma Romo al Cuello

Trauma Romo al Cuello

Trauma Romo al Cuello

vehculos de motor y motocicletas

Trauma Romo al Cuello

Mecanismo: cuello choca contra el cordn espinal

Dao a laringe y trquea

Poco comn en heridas por cuchillas

laringoscopa directa o flexible

Dao al rea Esofgica

bala que atraviesa la lnea

Dao al rea Esofgica

Dao al rea Esofgica

Dao al rea Esofgica

Dao al rea Esofgica

Dao al rea Esofgica

Dao al rea Esofgica

Ataque isqumico transitorio (TIA)

Estrangulacin Manual y Ligaduras al Cuello

Fuerza constrictiva externa

Muerte causada por obstruccin de va area vs. oclusin vascular

Estrangulacin Manual y Ligaduras al Cuello

Dao al Cordn Espinal

Incidencia de 30 por milln en Estados Unidos de Amrica

ambulancia luego de ser acuchillado por la espalda hace 2

Presin arterial: 118/79

Pulso: 106 por minuto

de cuchillo de 2cm de largo, al nivel del proceso

Pulmones: Claros a auscultacin x 2

extremidad inferior derecha

hematoma en la mitad izquierda del cordn

Sequard: Hemiseccin y compresin del

fsico cuidadoso debido al dficit sensorial,

* Tratamiento cuestionable se discutir ms adelante.

Dx: Sndrome de Cordn Anterior

Sndrome de Cordn Anterior

Sndrome de Cordn Anterior

Otras causas de Dao al Cordn Espinal

Sndrome del Cordn Central

Sndrome del Cordn Central

Sndrome del Cordn Central

Sndrome del Cordn Central

Disfuncin de vejiga urinaria

Sndrome del Cordn Central

Tambin puede ocurrir de manera aislada sin tener

deficiencias neurolgicas asociadas

Sndrome del Cordn Central

Desprendimiento del ligamentum flavum

Mayor effecto de compresin en la masa central de la sustancia del cordn espinal

Lesin parcial o completa por lo general

mayormente menores de 8 aos

30% tardan en presentar los sntomas (4-5 das)