Prof. Dr. Wilfrido R.

DAngelo
Prof. Dr. Wilfrido R. DAngelo
Programa de Formacin Continua Programa de Formacin Continua
en Medicina General. en Medicina General.
Facultad de Medicina U.N.N.E. Facultad de Medicina U.N.N.E.
Universidad Nacional del Nordeste Universidad Nacional del Nordeste
Esp.

pararrenal
anterior
Espacio
perirrenal
Hoja ant. fascia
de Gerota
Esp. pararrenal
posterior

INFLAMACIN AGUDA NO
INFLAMACIN AGUDA NO
BACTERIANA DEL PNCREAS
BACTERIANA DEL PNCREAS
DEBIDA A LA ACTIVACIN Y
DEBIDA A LA ACTIVACIN Y
LIBERACIN INTERSTICIAL DE
LIBERACIN INTERSTICIAL DE
ENZIMAS QUE PROVOCAN SU
ENZIMAS QUE PROVOCAN SU
AUTODIGESTIN.
AUTODIGESTIN.
Descarga y transporte
Descarga y transporte
pancretico normal.
pancretico normal.
Secrecin
Secrecin
Pancretica
Pancretica
Normal
Normal
Secrecin pancretica
Secrecin pancretica
externa (ecblica).
externa (ecblica).
O
E. proteolticas
E. proteolticas
:
:


(70%)
(70%)
+
tripsina
tripsina
+
quimiotripsina
quimiotripsina
+
carboxipeptidasa
carboxipeptidasa
+
elastasa
elastasa
+
nucleasas.
nucleasas.
O
E. amilolticas
E. amilolticas
:
:

+
amilasa.
amilasa.
O
E. lipolticas
E. lipolticas
:
:
+
lipasa.
lipasa.
+
fosfolipasa.
fosfolipasa.
+
lecitinasa.
lecitinasa.

Obstruccin
Obstruccin
canalicular
canalicular
:
:

coldoco litiasis (80%) coldoco litiasis (80%)

tumores ampulares tumores ampulares

cuerpos extraos cuerpos extraos

parsitos. parsitos.

Toxinas
Toxinas
:
:

alcohol alcohol

veneno de escorpin veneno de escorpin

insecticidas insecticidas

rganofosforados. rganofosforados.

Traumatismo
Traumatismo
:
:

accidental o iatrognico. accidental o iatrognico.

P.O.P
P.O.P
. (post-
. (post-
endoscopas)
endoscopas)

Infecciones
Infecciones
:
:

parsitos (scaris) parsitos (scaris)

virus (parotidistis, rubola, virus (parotidistis, rubola,

hepatitis: A, B, no A, no B) hepatitis: A, B, no A, no B)

bacterias (micoplasma, bacterias (micoplasma,

helicobacter). helicobacter).
ETIOLOGIA (II).
ETIOLOGIA (II).

Frmacos:

salicilatos

estrgenos

tetraciclinas.

Trastornos metablicos:

hiperlipidemias.

Trastornos vasculares:

isquemia

vasculitis (lupus)

arteriosclerosis.
Coldoco distal y conducto de
Coldoco distal y conducto de
Wirsung.
Wirsung.


60-70%
60-70%
Esfnter de Oddi.
Esfnter de Oddi.
PATOGENESIS DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE.
PATOGENESIS DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE.
Obstruccin transitoria Obstruccin transitoria
Obstruccin permanente Obstruccin permanente
La obstruccin biliopancretica persistente, La obstruccin biliopancretica persistente,
produce inflamacin pancretica progresiva. produce inflamacin pancretica progresiva.
Descarga y transporte
Descarga y transporte
desordenados.
desordenados.
OBSTRUCCIN OBSTRUCCIN
FISIOPATOGENIA.
FISIOPATOGENIA.

Activacin intraglandular de enzimas

Activacin intraglandular de enzimas
proteolticas pancreticas, que
proteolticas pancreticas, que
supera la capacidad de bloqueo de
supera la capacidad de bloqueo de
las sustancias inhibidoras
las sustancias inhibidoras
(desequilibrio entre proteasas y
(desequilibrio entre proteasas y
antiproteasas).
antiproteasas).

Mecanismo ntimo: controvertido.

Mecanismo ntimo: controvertido.
Clasificacin Clnica de la P.A.
Clasificacin Clnica de la P.A.
(Simposio Internacional Atlanta, 1999).
(Simposio Internacional Atlanta, 1999).
O
PANCREATITIS AGUDA:
PANCREATITIS AGUDA:

leve
leve

severa o grave
severa o grave
O
COLECCIONES LQUIDAS
COLECCIONES LQUIDAS
AGUDAS
AGUDAS
O
SEUDOQUISTES AGUDOS
SEUDOQUISTES AGUDOS
O
NECROSIS PANCRETICA:
NECROSIS PANCRETICA:

estril
estril

infectada
infectada
O
ABSCESO PANCRETICO
ABSCESO PANCRETICO
PANCREATITIS AGUDA LEVE.
PANCREATITIS AGUDA LEVE.
O
CARACTERSTICAS:
CARACTERSTICAS:

Afecta en forma diversa a otros tejidos

Afecta en forma diversa a otros tejidos
regionales.
regionales.
1
Comienzo brusco con dolor y signos
Comienzo brusco con dolor y signos
abdominales variables.
abdominales variables.
1
Vmitos, fiebre, taquicardia, leucocitosis,
Vmitos, fiebre, taquicardia, leucocitosis,
elevacin de amilasa y lipasa en sangre y
elevacin de amilasa y lipasa en sangre y
orina.
orina.
1
Hasta 2 signos de Ranson.
Hasta 2 signos de Ranson.
1
Recuperacin libre de complicaciones.
Recuperacin libre de complicaciones.
1
A. Patolgica
A. Patolgica
:
:
edema intersticial y
edema intersticial y
ocasionales reas microscpicas de
ocasionales reas microscpicas de
necrosis grasa intra y peripancretica.
necrosis grasa intra y peripancretica.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE.
O
Caractersticas
Caractersticas
:
:
+
Se asocia con FOM y/o complicaciones locales: Se asocia con FOM y/o complicaciones locales:
necrosis, seudoquiste, absceso. necrosis, seudoquiste, absceso.
+
Presenta 3 + signos de Ranson. Presenta 3 + signos de Ranson.
+
Es la expresin clnica del desarrollo de necrosis Es la expresin clnica del desarrollo de necrosis
pancretica. pancretica.

A. Patolgica
A. Patolgica: : reas de parnquima reas de parnquima
desvitalizado con hemorragia variable y necrosis desvitalizado con hemorragia variable y necrosis
grasa peripancretica (espacios grasa peripancretica (espacios
retroperitoneales). Se infecta en 30 a 70% de los retroperitoneales). Se infecta en 30 a 70% de los
casos. casos.

La necrosis se evidencia por T.A.C.

La necrosis se evidencia por T.A.C.
dinmica (contraste vascular).
dinmica (contraste vascular).
ACTIVACION INTRAPANCREATICA DE ENZIMAS DIGESTIVAS
INFLAMACION LOCAL
AMPLIFICACION CURACION
SIRS
COMPLICACIONES SISTEMICAS
(DISFUNCIONES O FALLAS ORGANICAS)

COMPLICACIONES LOCALES
(NECROSIS, ABSCESOS O SEUDOQUISTES)
Pronstico.
Pronstico.

85 a 95%
85 a 95%
de los pacientes con P.A.
de los pacientes con P.A.
tienen una recuperacin rpida y
tienen una recuperacin rpida y
completa al margen de la etiologa.
completa al margen de la etiologa.

5 a 15%
5 a 15%
la enfermedad tiene carcter
la enfermedad tiene carcter
fulminante y a su vez el 20 a 60%
fulminante y a su vez el 20 a 60%
mueren o desarrollan complicaciones
mueren o desarrollan complicaciones
potencialmente letales.
potencialmente letales.

Mortalidad global por P.A = 10 a 30%.

Mortalidad global por P.A = 10 a 30%.
Etapas evolutivas de la P.A.
Etapas evolutivas de la P.A.
A. A.
HIPOVOLMICA
HIPOVOLMICA
:
:
vasodilatacin por
vasodilatacin por
quininas; generalmente breve; responde
quininas; generalmente breve; responde
a reposicin H-E.
a reposicin H-E.
B. B.
TOXMICA
TOXMICA
(2 a 8 das): insuficiencia
(2 a 8 das): insuficiencia
respiratoria, renal, cardiovascular,
respiratoria, renal, cardiovascular,
heptica; trastornos de coagulacin;
heptica; trastornos de coagulacin;
leo.
leo.
C. C.
NECRTICO-SUPURATIVA
NECRTICO-SUPURATIVA
:
:
consecuencias locales y generales;
consecuencias locales y generales;
necrosis, seudoquistes, abscesos.
necrosis, seudoquistes, abscesos.
Gravedad de la P.A.
Gravedad de la P.A.

Reviste 2 formas:
Reviste 2 formas:
1. 1.
Inicial o temprana
Inicial o temprana
:
:
resulta de la
resulta de la
repercusin sistmica de la P.A. cuya
repercusin sistmica de la P.A. cuya
expresin + grave es la F.O.M. de causa
expresin + grave es la F.O.M. de causa
no sptica. Importante papel de
no sptica. Importante papel de
mediadores inflamatorios y citocinas
mediadores inflamatorios y citocinas
(polimorfonucleares y macrfagos). SRIS.
(polimorfonucleares y macrfagos). SRIS.
2. 2.
Tarda
Tarda
:
:
consecuencia de complicaciones
consecuencia de complicaciones
locales; est en relacin con el monto de
locales; est en relacin con el monto de
la necrosis pancretica y peripancretica
la necrosis pancretica y peripancretica
y la posibilidad de infeccin.
y la posibilidad de infeccin.

0 hs 24 hs. 48 hs 72 hs. >72hs

INICIO COMPLICACIONES COMPLICACIONES INICIO COMPLICACIONES COMPLICACIONES
SINTOMAS SISTEMICAS LOCALES SINTOMAS SISTEMICAS LOCALES
ventana teraputica ventana teraputica
Prediccin de gravedad.
Prediccin de gravedad.

FACTORES INDIVIDUALES:
FACTORES INDIVIDUALES:
1. 1.
Obesidad (I.M.C.> 30)
Obesidad (I.M.C.> 30)
2. 2.
Derrames pleurales uni o
Derrames pleurales uni o
bilaterales.
bilaterales.
3. 3.
Protena C reactiva > de 120 mg./l.
Protena C reactiva > de 120 mg./l.
Signos pronsticos
Signos pronsticos
(Ranson).
(Ranson).

SON LA EXPRESIN DE:

SON LA EXPRESIN DE:
1. 1.
La hipovolemia.
La hipovolemia.
2. 2.
La reaccin inmuno-inflamatoria
La reaccin inmuno-inflamatoria
sistmica frente al dao tisular.
sistmica frente al dao tisular.
Signos pronsticos de Ranson.
Signos pronsticos de Ranson.
AL INGRESO
AL INGRESO
:
:
Edad > de 55 aos
Edad > de 55 aos
Leucocitosis > de 16.000
Leucocitosis > de 16.000
Glucemia > de 200 mg%
Glucemia > de 200 mg%
LDH > de 350 UI/L.
LDH > de 350 UI/L.
GOT > de 120 UI/L
GOT > de 120 UI/L
A LAS 48 HS
A LAS 48 HS
.
.
Descenso Hto. > de 10 puntos
Descenso Hto. > de 10 puntos
PO
PO
2 2
< de 60 mm.Hg.
< de 60 mm.Hg.
Calcemia < de 8 mg.%
Calcemia < de 8 mg.%
Uremia > de 5 mg%
Uremia > de 5 mg%
Dficit de base > de 4 mE/l.
Dficit de base > de 4 mE/l.
Secuestro lquido > de 6 lts
Secuestro lquido > de 6 lts
.
.
Signos de Ranson y mortalidad.
Signos de Ranson y mortalidad.

De 0 a 2 signos:
De 0 a 2 signos:
2% de mortalidad.
2% de mortalidad.

Con 3 signos:
Con 3 signos:
8% de mortalidad.
8% de mortalidad.

Con 4 + signos:
Con 4 + signos:
38% de mortalidad.
38% de mortalidad.
O
Manejo
Manejo
:
:

Hasta 2 signos: paciente a sala comn.

Hasta 2 signos: paciente a sala comn.

3 + signos: paciente a UTI.

3 + signos: paciente a UTI.
Pronstico de gravedad
Pronstico de gravedad
tarda por T.A.C.
tarda por T.A.C.
O
Se basa en el
Se basa en el
grado de compromiso
grado de compromiso

pancretico y peripancretico
pancretico y peripancretico

O
Considera 4 grados de extensin
Considera 4 grados de extensin
inflamatoria:
inflamatoria:
1. 1.
Enfermedad limitada al pncreas (
Enfermedad limitada al pncreas (
fcia. de
fcia. de
infeccin = 0%).
infeccin = 0%).
2. 2.
Infiltracin de grasa peripancretica
Infiltracin de grasa peripancretica
(10%).
(10%).
3. 3.
Infiltracin de un espacio peripancretico
Infiltracin de un espacio peripancretico
(20%).
(20%).
4. 4.
Infiltracin de 2 ms espacios
Infiltracin de 2 ms espacios
(60%).
(60%).
Clnica.
Clnica.

Comienzo sbito post ingesta de comida

Comienzo sbito post ingesta de comida
abundante acompaada de alcohol.
abundante acompaada de alcohol.

Dolor epigstrico o en C.S.I., irradiado al

Dolor epigstrico o en C.S.I., irradiado al
dorso.
dorso.

Nuseas y vmitos profusos.

Nuseas y vmitos profusos.

leo.
leo.

Ictericia.
Ictericia.

Shock.
Shock.
Trada:
Trada:
dolor, hiperamilasemia, hiperglucemia.
dolor, hiperamilasemia, hiperglucemia.
PANCREATITIS AGUDA.
LABORATORIO
IMAGENES
CLINICA
DIAGNOSTICO
Sospecha clnica.
Diagnstico.
Diagnstico.

Clnica.
Clnica.

Laboratorio:
Laboratorio: leucocitosis, leucocitosis,
hiperamilasemia, hiperamilasemia,
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia directa, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia directa,
hiperlipasemia, hiperglucemia, hiperamilasuria hiperlipasemia, hiperglucemia, hiperamilasuria. .

Diagnstico por imgenes:

Diagnstico por imgenes:

Rx directa: leo, calcificaciones pancreticas, Rx directa: leo, calcificaciones pancreticas,

desaparicn del psoas. desaparicn del psoas.

Eco: aumento de tamao y disminucin de Eco: aumento de tamao y disminucin de

ecogenicidad. ecogenicidad.

T.A.C. dinmica T.A.C. dinmica

C.P. por R.M.N. C.P. por R.M.N.

C.P.E.R. C.P.E.R.
Hiperamilasemia
Hiperamilasemia
extrapancretica.
extrapancretica.
Trastornos abdominales
Trastornos abdominales
+
Colecistitis Colecistitis
+
Litiasis del coldoco Litiasis del coldoco
+
lcera G.D. perforada lcera G.D. perforada
+
Apendicitis aguda Apendicitis aguda
+
Peritonitis Peritonitis
+
Obstruccin intestinal Obstruccin intestinal
+
Infarto intestinal Infarto intestinal
+
Hepatopata crnica Hepatopata crnica
+
Aneurisma artico Aneurisma artico

Otros trastornos
Otros trastornos
+
Insuficiencia renal Insuficiencia renal
+
Lesin de las glndulas Lesin de las glndulas
salivales salivales
+
Ca. de pulmn, esfago, Ca. de pulmn, esfago,
mama, ovario mama, ovario
+
Quemaduras Quemaduras
+
Embarazo Embarazo
+
Traumatismo cerebral Traumatismo cerebral
Ecografa.
T.A.C.
Normal Normal
O
PANCRETICOS:
1. 1.
Aumento de tamao focal o difuso
Aumento de tamao focal o difuso
2. 2.
Contornos irregulares
Contornos irregulares
3. 3.
Densidad heterognea c/ reas
Densidad heterognea c/ reas
hipodensas
hipodensas
4. 4.
Colecciones lquidas
Colecciones lquidas
5. 5.
Calcificaciones
Calcificaciones
6. 6.
Dilatacin del Wirsung.
Dilatacin del Wirsung.
O
PERIPANCRETICOS:
1. 1.
Edema
Edema
2. 2.
Engrosamiento de la fascia de Gerota y
Engrosamiento de la fascia de Gerota y
lteroconal
lteroconal
3. 3.
Aumento de densidad grasa perirrenal y
Aumento de densidad grasa perirrenal y
de la raz del mesenterio
de la raz del mesenterio
4. 4.
Colecciones lquidas en espacios del RPT
Colecciones lquidas en espacios del RPT
5. 5.
Gas
Gas
6. 6.
Trombosis venosa (VMS).
Trombosis venosa (VMS).
O
OTROS:
OTROS:
1. 1.
Colecciones lquidas
Colecciones lquidas
intraperitoneales
intraperitoneales
2. 2.
Ascitis
Ascitis
3. 3.
Litiasis vesicular
Litiasis vesicular
4. 4.
Derrame pleural.
Derrame pleural.
Tratamiento.
INICIALMENTE ES MDICO!
INICIALMENTE ES MDICO!
1. 1.
Reposo digestivo absoluto.
Reposo digestivo absoluto.
2. 2.
Triple canalizacin.
Triple canalizacin.
3. 3.
Reposicin H-E.
Reposicin H-E.
4. 4.
Analgesia.
Analgesia.
5. 5.
Proteccin gstrica (bloqueantes H
Proteccin gstrica (bloqueantes H
2 2
).
).
6. 6.
ATB en las biliares (imipenem,
ATB en las biliares (imipenem,
quinolonas).
quinolonas).
7. 7.
Nutricin enteral o parenteral (en
Nutricin enteral o parenteral (en
lesiones locales significativas).
lesiones locales significativas).
Tratamiento.

CIRUGA PRECOZ (en lo posible despus de

CIRUGA PRECOZ (en lo posible despus de
los primeros 7 a 10 das):
los primeros 7 a 10 das):

Icterica progresiva por coldocolitiasis.

Icterica progresiva por coldocolitiasis.

Colangitis grave.
Colangitis grave.

Colecistitis aguda grave.

Colecistitis aguda grave.

P.A. traumtica o P.O.P.

P.A. traumtica o P.O.P.

Duda diagnstica.
Duda diagnstica.

CIRUGIA DE LAS COMPLICACIONES

CIRUGIA DE LAS COMPLICACIONES
(TARDIA).
(TARDIA).

CIRUGA DIFERIDA DE LA PATOLOGA

CIRUGA DIFERIDA DE LA PATOLOGA
CAUSAL (LITIASIS).
CAUSAL (LITIASIS).
Pancreatitis aguda necrohemorrgica Pancreatitis aguda necrohemorrgica
Pancreatitis aguda necrohemorrgica Pancreatitis aguda necrohemorrgica
SOSPECHA CLINICA DE PANCREATITIS SOSPECHA CLINICA DE PANCREATITIS
AGUDA AGUDA
ECOGRAFIA AL INGRESO
NEGATIVA DIAGNOSTICO
NO SATISFACT. DE CERTEZA
TAC CATEGORIZACION
LEVES MOD/GRAVES
STOP TAC DINAMICA
(5-7 DIAS)

ALGORRITMO DE MANEJO ALGORRITMO DE MANEJO
ALGORRITMO DE MANEJO ALGORRITMO DE MANEJO
EN EL FUTURO, LA MEDICION TEMPRANA EN FORMA
RPIDA Y A BAJO COSTO DE UN MARCADOR BIOLGICO
NICO, QUIZS REEMPLAZE A LOS SISTEMAS PRONSTICOS
ACTUALES.
TEST PANC.
AGUDA
Men: Milanesa a caballo c/papas fritas
Vieja! Llam a UTI Vieja! Llam a UTI
que voy a tener que voy a tener
una Pancreatitis grave! una Pancreatitis grave!
Prof. Dr. Wilfrido R. DAngelo
Prof. Dr. Wilfrido R. DAngelo
Ctedra II-Ciruga Ctedra II-Ciruga
Facultad de Medicina U.N.N.E. Facultad de Medicina U.N.N.E.
CONCEPTO.
CONCEPTO.

INFLAMACIN AGUDA NO
BACTERIANA DEL PNCREAS
DEBIDA A LA ACTIVACIN Y
LIBERACIN INTERSTICIAL
DE ENZIMAS QUE PROVOCAN
SU AUTODIGESTIN .
Descarga y transporte
Descarga y transporte
pancretico normal.
pancretico normal.
Transporte y descarga
Transporte y descarga
desordenados.
desordenados.
ETIOLOGIA.
ETIOLOGIA.

Obstruccin canalicular:
Obstruccin canalicular:

coldocolitiasis (80%);
coldocolitiasis (80%);
tumores ampulares, tumores ampulares,
cuerpos extraos, parsitos. cuerpos extraos, parsitos.

Toxinas:
Toxinas:
alcohol;
alcohol;
veneno de escorpin, veneno de escorpin,
insecticidas rganofosforados. insecticidas rganofosforados.

Traumatismo:
Traumatismo:
accidental o iatrognico.
accidental o iatrognico.

P.O.P.
P.O.P.

Infecciones:
Infecciones:
parsitos (scaris), virus parsitos (scaris), virus
(parotidistis, rubola, hepatitis: A, B, no A, no B), (parotidistis, rubola, hepatitis: A, B, no A, no B),
bacterias (micoplasma, helicobacter). bacterias (micoplasma, helicobacter).
Clasificacin Clnica de la P.A.
(Simposio Internacional Atlanta, 1999).
O
PANCREATITIS AGUDA:
PANCREATITIS AGUDA:

leve
leve

severa o grave
severa o grave
O
COLECCIONES LQUIDAS AGUDAS
COLECCIONES LQUIDAS AGUDAS
O
SEUDOQUISTES AGUDOS
SEUDOQUISTES AGUDOS
O
NECROSIS PANCRETICA:
NECROSIS PANCRETICA:

estril
estril

infectada
infectada
O
ABSCESO PANCRETICO
ABSCESO PANCRETICO
Clnica.
Clnica.

Comienzo sbito post ingesta de comida

Comienzo sbito post ingesta de comida
abundante acompaada de alcohol.
abundante acompaada de alcohol.

Dolor epigstrico o en C.S.I., irradiado al

Dolor epigstrico o en C.S.I., irradiado al
dorso.
dorso.

Nuseas y vmitos profusos.

Nuseas y vmitos profusos.

Ileo.
Ileo.

Ictericia.
Ictericia.

Shock.
Shock.
Trada:
Trada:
dolor, hiperamilasemia, hiperglucemia.
dolor, hiperamilasemia, hiperglucemia.
Signos pronsticos de Ranson.
Signos pronsticos de Ranson.
AL INGRESO AL INGRESO: :
Edad > de 55 aos Edad > de 55 aos
Leucocitosis > de 16.000 Leucocitosis > de 16.000
Glucemia > de 200 mg% Glucemia > de 200 mg%
LDH > de 350 UI/L. LDH > de 350 UI/L.
GOT > de 120 UI/L GOT > de 120 UI/L
A LAS 48 HS A LAS 48 HS. .
Descenso Hto. > de 10 puntos Descenso Hto. > de 10 puntos
PO PO
2 2
< de 60 mm.Hg. < de 60 mm.Hg.
Calcemia < de 8 mg.% Calcemia < de 8 mg.%
Uremia > de 5 mg% Uremia > de 5 mg%
Dficit de base > de 4 mE/l. Dficit de base > de 4 mE/l.
Secuestro lquido > de 6 lts. Secuestro lquido > de 6 lts.
Signos de Ranson y mortalidad.
Signos de Ranson y mortalidad.

De 0 a 2 signos:
De 0 a 2 signos:
2% de mortalidad.
2% de mortalidad.

Con 3 signos:
Con 3 signos:
8% de mortalidad.
8% de mortalidad.

Con 4 + signos:
Con 4 + signos:
38% de mortalidad.
38% de mortalidad.

Hasta 2 signos: paciente a sala

Hasta 2 signos: paciente a sala
comn.
comn.

3 + signos: paciente a UTI.

3 + signos: paciente a UTI.
Diagnstico.
Diagnstico.

Clnica Clnica

Laboratorio: Laboratorio: leucocitosis, hiperamilasemia, leucocitosis, hiperamilasemia,

hipocalcemia, hiperbilirrubinemia directa, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia directa,
hiperlipasemia, hiperglucemia, hiperamilasuria hiperlipasemia, hiperglucemia, hiperamilasuria. .

Diagnstico por imgenes: Diagnstico por imgenes:

Rx directa: leo, calcificaciones pancreticas, Rx directa: leo, calcificaciones pancreticas,

desaparicIn del psoas. desaparicIn del psoas.

Eco: aumento de tamao y disminucin de Eco: aumento de tamao y disminucin de

ecogenicidad. ecogenicidad.

T.A.C. dinmica T.A.C. dinmica

C.P. por R.M.N. C.P. por R.M.N.

C.P.E.R. C.P.E.R.
Tratamiento.

INICIALMENTE ES MDICO:
INICIALMENTE ES MDICO:
1. 1.
Reposo digestivo absoluto.
Reposo digestivo absoluto.
2. 2.
Triple canalizacin.
Triple canalizacin.
3. 3.
Reposicin H-E.
Reposicin H-E.
4. 4.
Analgesia.
Analgesia.
5. 5.
Proteccin gstrica (bloqueantes H
Proteccin gstrica (bloqueantes H
2 2
).
).
6. 6.
ATB en las biliares (imipenem, quinolonas).
ATB en las biliares (imipenem, quinolonas).
7. 7.
Nutricin enteral o parenteral (en lesiones
Nutricin enteral o parenteral (en lesiones
locales significativas).
locales significativas).
Tratamiento Quirrgico.

CIRUGA PRECOZ (en lo posible despus de

CIRUGA PRECOZ (en lo posible despus de
los primeros 7 a 10 das):
los primeros 7 a 10 das):

Icterica progresiva por coldocolitiasis.

Icterica progresiva por coldocolitiasis.

Colangitis grave.
Colangitis grave.

Colecistitis aguda grave.

Colecistitis aguda grave.

P.A. traumtica o P.O.P.

P.A. traumtica o P.O.P.

Duda diagnstica.
Duda diagnstica.

CIRUGIA DE LAS COMPLICACIONES

CIRUGIA DE LAS COMPLICACIONES
(TARDIA).
(TARDIA).

CIRUGA DIFERIDA DE LA PATOLOGA

CIRUGA DIFERIDA DE LA PATOLOGA
CAUSAL (LITIASIS).
CAUSAL (LITIASIS).
Universidad Nacional del Nordeste Universidad Nacional del Nordeste
Prof. Dr. Wilfrido R. DAngelo Prof. Dr. Wilfrido R. DAngelo
Ctedra II-Ciruga Ctedra II-Ciruga
Facultad de Medicina U.N.N.E. Facultad de Medicina U.N.N.E.
O
Comprenden las diferentes
Comprenden las diferentes
entidades antomo-clnicas
entidades antomo-clnicas
que, en una Pancreatitis
que, en una Pancreatitis
Aguda Grave, van desde
Aguda Grave, van desde
lesin
lesin
a
a
complicacin
complicacin
local.
local.
O
Se clasifican en:
Se clasifican en:

Lesiones locales iniciales o

Lesiones locales iniciales o
tempranas.
tempranas.
1
Complicaciones locales
Complicaciones locales
LESIONES INICIALES O
LESIONES INICIALES O
TEMPRANAS.
TEMPRANAS.

COMPRENDEN:
COMPRENDEN:
1. 1.
Colecciones lquidas agudas
Colecciones lquidas agudas
2. 2.
Necrosis intra y extrapancretica
Necrosis intra y extrapancretica
(estril).
(estril).

COMPRENDEN:
COMPRENDEN:
1. 1.
Colecciones lquidas agudas
Colecciones lquidas agudas
2. 2.
Necrosis intra y extrapancretica
Necrosis intra y extrapancretica
(estril).
(estril).
Caractersticas.
Caractersticas.

Deteccin por T.A.C. o ecografa.

Deteccin por T.A.C. o ecografa.

Instalacin rpida (pueden formarse a

Instalacin rpida (pueden formarse a
las 48 hs.); desarrollo completo al
las 48 hs.); desarrollo completo al
trmino de la 1 semana.
trmino de la 1 semana.

No deben considerarse complicaciones

No deben considerarse complicaciones
por ser potencialmente reversibles.
por ser potencialmente reversibles.
1.
1.
COLECCIONES LQUIDAS.
COLECCIONES LQUIDAS.

COLECCIN
COLECCIN
:
:
es todo lquido
es todo lquido
acumulado en el retroperitoneo, sin
acumulado en el retroperitoneo, sin
lmites precisos ni paredes definidas.
lmites precisos ni paredes definidas.

La P.A. se acompaa en la mayora de los

La P.A. se acompaa en la mayora de los
casos de colecciones lquidas, nicas o
casos de colecciones lquidas, nicas o
mltiples, resultado de la extravasacin
mltiples, resultado de la extravasacin
de secreciones pancreticas por solucin
de secreciones pancreticas por solucin
de continuidad del sistema canalicular.
de continuidad del sistema canalicular.

Se localizan en regiones peripancreticas

Se localizan en regiones peripancreticas
y pararrenales.
y pararrenales.
Espacios RPT.
Espacios RPT.
Espacios RPT.
Espacios RPT.
Espacios pararrenales
Espacios pararrenales
Coleccin en la trascavidad.
Coleccin en la trascavidad.
Coleccin pararrenal anterior.
Coleccin pararrenal anterior.
Manejo de colecciones
Manejo de colecciones
lquidas.
lquidas.

Tratamiento conservador los

Tratamiento conservador los
primeros 10 das (imposible
primeros 10 das (imposible
predecir evolucin).
predecir evolucin).

Despus de dos semanas:

Despus de dos semanas:

si no hay aumento brusco del tamao o

si no hay aumento brusco del tamao o
signos de infeccin puede resolverse
signos de infeccin puede resolverse
espontneamente o evolucionar a un
espontneamente o evolucionar a un
seudoquiste.
seudoquiste.

en caso contrario: drenaje percutneo o

en caso contrario: drenaje percutneo o
quirrgico.
quirrgico.

Es un rea de parnquima no viable

Es un rea de parnquima no viable
que se asocia con necrosis grasa
que se asocia con necrosis grasa
peripancretica.
peripancretica.

El diagnstico se hace con T.A.C.

El diagnstico se hace con T.A.C.
dinmica (contraste E.V.).
dinmica (contraste E.V.).

El tejido desvitalizado no capta el

El tejido desvitalizado no capta el
contraste (90%).
contraste (90%).
COMPLICACIONES DE LA
COMPLICACIONES DE LA
PANCREATITIS AGUDA.
PANCREATITIS AGUDA.
O
SON FUNDAMENTALMENTE DE DOS
SON FUNDAMENTALMENTE DE DOS
TIPOS:
TIPOS:

SEUDOQUISTE AGUDO
SEUDOQUISTE AGUDO

INFECCIN PANCRETICA
INFECCIN PANCRETICA
SEUDOQUISTE.
SEUDOQUISTE.
O
Coleccin de lquido pancretico,
Coleccin de lquido pancretico,
restos tisulares y sangre, localizada
restos tisulares y sangre, localizada
en el interior del pncreas o en los
en el interior del pncreas o en los
espacios peripancreticos y rodeada
espacios peripancreticos y rodeada
de tejido granulomatoso o fibroso.
de tejido granulomatoso o fibroso.
Clasificacin.
Clasificacin.
O
Segn su localizacin:

Intrapancretico.

extrapancretico.
O
Segn su evolucin (despus del
episodio agudo de pancreatitis):

agudo (hasta la 6 semana).

crnico (despus de la 6 semana).

Topografa (extrapancreticos).
Topografa (extrapancreticos).
Clnica.
Clnica.

Se manifiesta en la 2 o 3 semana, luego

Se manifiesta en la 2 o 3 semana, luego
de un perodo de aparente mejora, con:
de un perodo de aparente mejora, con:

Dolor epigstrico
Dolor epigstrico

Hipertermia
Hipertermia

Leucocitosis.
Leucocitosis.

El enfermo no tolera reiniciar la

El enfermo no tolera reiniciar la
alimentacin oral.
alimentacin oral.

Masa palpable (hasta en un 40%).

Masa palpable (hasta en un 40%).
Diagnstico.
Diagnstico.
O
Por T.A.C. (hasta en un 50% de las
Por T.A.C. (hasta en un 50% de las
P.A. graves).
P.A. graves).
Evolucin.
Evolucin.
O
80% cura espontneamente o por
80% cura espontneamente o por
resolucin quirrgica.
resolucin quirrgica.
O
20% se complica.
20% se complica.
Complicaciones.
Complicaciones.

Hemorragia
Hemorragia

Obstruccin biliar
Obstruccin biliar
(en los ceflicos).
(en los ceflicos).

Infeccin
Infeccin

Perforacin:
Perforacin:
en tubo digestivo o en
en tubo digestivo o en
cavidad peritoneal.
cavidad peritoneal.

Ascitis
Ascitis
(filtracin progresiva de lquido
(filtracin progresiva de lquido
pancretico hacia el peritoneo
pancretico hacia el peritoneo
).
).
Tratamiento.
Tratamiento.

Esperar 4 a 8 semanas (25% se

Esperar 4 a 8 semanas (25% se
resuelve espontneamente).
resuelve espontneamente).

Drenaje percutneo con Eco o T.A.C.

Drenaje percutneo con Eco o T.A.C.

Ciruga convencional o
Ciruga convencional o
laparoscpica
laparoscpica
:
:

derivacin interna (estmago, yeyuno,

derivacin interna (estmago, yeyuno,
duodeno (ceflicos).
duodeno (ceflicos).

pancreatectoma corporocaudal (en

pancreatectoma corporocaudal (en
los de cuerpo y cola).
los de cuerpo y cola).
INFECCIN PANCRETICA.
INFECCIN PANCRETICA.

Es la presencia de bacterias
Es la presencia de bacterias
creciendo en el pncreas o en tejidos
creciendo en el pncreas o en tejidos
peripancreticos y complicando a las
peripancreticos y complicando a las
lesiones locales de P.A., tanto a las
lesiones locales de P.A., tanto a las
necrticas como a las colecciones
necrticas como a las colecciones
lquidas que inicialmente son
lquidas que inicialmente son
estriles.
estriles.
Vas de contaminacin del
pncreas.
Infeccin pancretica.
Infeccin pancretica.

Grmenes ms frecuentes
Grmenes ms frecuentes
(enterobacterias Gram-): E. coli,
(enterobacterias Gram-): E. coli,
Pseudomonas, Proteus, Klebsiella.
Pseudomonas, Proteus, Klebsiella.

Menos frecuentes: Bacteroides y

Menos frecuentes: Bacteroides y
Clostridium
Clostridium

Por T.A.C. puede demostrarse la

Por T.A.C. puede demostrarse la
presencia de
presencia de
burbujas de gas.
burbujas de gas.
Infeccin pancretica.
Infeccin pancretica.

Directamente relacionada con la

Directamente relacionada con la
duracin de la pancreatitis
duracin de la pancreatitis
necrotizante:
necrotizante:
1. 1.
una semana = 25%
una semana = 25%
2. 2.
dos semanas = 45%
dos semanas = 45%
3. 3.
tres semanas = 60%
tres semanas = 60%
Infeccin pancretica.
Infeccin pancretica.
O
TIPOS:
TIPOS:

NECROSIS INFECTADA
NECROSIS INFECTADA

ABSCESOS
ABSCESOS

SEUDOQUISTES INFECTADOS.
SEUDOQUISTES INFECTADOS.
NECROSIS INFECTADA.
NECROSIS INFECTADA.

T
T
ejidos necrticos friables de color gris
ejidos necrticos friables de color gris
oscuro, de lmites mal definidos y con
oscuro, de lmites mal definidos y con
bacteriologa positiva (puncin
bacteriologa positiva (puncin
percutnea con aguja fina).
percutnea con aguja fina).

Suelen ser hallazgos de la ciruga

Suelen ser hallazgos de la ciruga
temprana.
temprana.
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
DIAGNOSTICO.

ANTES DE LA TERCER SEMANA

(persistencia de la respuesta inflamatoria):

bacteriologia percutnea

DESPUES DE LA TERCER SEMANA

(evolucin clnica):
1
recidiva de la respuesta inflamatoria

GAS EN LA TAC
ABSCESOS.
ABSCESOS.

Colecciones purulentas
relativamente bien circunscriptas.

Son predominantemente
extrapancreticas.

Predominan en la ciruga tarda.

Mortalidad: no tratados = 100%;

tratados = 60%.
Diagnstico.
Diagnstico.

Clnica
Clnica
: dolor, fiebre, signos de insuficiencia
: dolor, fiebre, signos de insuficiencia
respiratoria y renal, masa abdominal
respiratoria y renal, masa abdominal
palpable.
palpable.

Laboratorio
Laboratorio
: leucocitosis,
: leucocitosis,
hiperbilirrubinemia, aumento de TGO, TGP, y
hiperbilirrubinemia, aumento de TGO, TGP, y
F.A., hemocultivo +
F.A., hemocultivo +

Diagnstico por imgenes

Diagnstico por imgenes
: T.A.C. (eleccin)
: T.A.C. (eleccin)
y Eco.
y Eco.

Puncin percutnea guiada

Puncin percutnea guiada
(eventual
(eventual
teraputica).
teraputica).
Tratamiento.
Tratamiento.

Drenaje por puncin percutnea o

Drenaje por puncin percutnea o
por ciruga.
por ciruga.

Marzupializacin o drenaje tipo

Marzupializacin o drenaje tipo
Mickulicz.
Mickulicz.

Laparostoma.
Laparostoma.

Yeyunostoma de alimentacin.
Yeyunostoma de alimentacin.