Por Ma.

Irene Maranca

Pena precipitante prdida real de una figura significativa. Melancola el objeto perdido es ms emocional que real. Siente una prdida profunda de la autoestima, autorreproche y culpa. (Freud, 1917) Supery severo que lo culpa de haber mostrado agresin por los seres amados.

Los pacientes depresivos no han superado la posicin depresiva, estn desesperadamente preocupados por haber destruido a los objetos buenos amados dentro de ellos, a causa de su voracidad y destructividad. Se sienten perseguidos por los objetos malos y anhelan a los buenos perdidos.

Posicin Esquizo-paranoide: es una estructura que organiza la vida mental en los primeros tres meses de vida. Est constituida por: Ansiedad persecutoria. Fuerzas hostiles atacan y tratan de aniquilar al yo, la angustia se origina en la pulsin de muerte (interno) y experiencia traumtica del parto y frustraciones posteriores (externo). Relacin de objeto parcial ( uno idealizado y otro persecutorio) son objetos disociados y excluyentes. Mecanismos defensivos intensos, extremos y omnipotentes: disociacin, identificacin proyectiva, idealizacin (introyeccin) y negacin.

Disociacin: es la respuesta del yo frente a la angustia persecutoria. Se divide y divide al objeto tanto interno como externo, en bueno-malo. Identificacin proyectiva: la mente tiene la capacidad omnipotente de liberarse de una parte del self y colocarla en otro objeto, el resultado es la confusin de la identidad, prdida de la diferencia real entre sujeto y objeto. Idealizacin: Se aumentan los rasgos buenos y protectores del objeto bueno o se le agregan cualidades que no tiene. (Si aparece es seal que se est protegiendo de una intensa angustia persecutoria). Negacin: omnipotente, mediante el cual la mente niega la existencia de objetos internos persecutorios, que disocia y proyecta en el exterior. El yo, se identifica simultneamente con objetos internos idealizados con los que contrarresta la amenaza persecutoria.

 La relacin narcisista es con un objeto idealizado interno, el yo se confunde con ste, y disocia el persecutorio y proyecta en el exterior. Posicin depresiva : nueva organizacin mental, clave para el desarrollo y la normalidad. Se produce entre los tres y los seis meses de edad, a continuacin de la esquizoparanoide. Est constituda por: Ansiedad depresiva: el yo siente culpa y teme por el dao que ha hecho al objeto amado con sus impulsos agresivos. Relacin con un objeto total: La madre tiene aspectos buenos y malos. Se aumenta el proceso de integracin. Mecanismos de defensa principal: reparacin atender y preocuparse por el estado del objeto (interno y externo) reconstruir los aspectos daados o perdidos de los objetos dentro del self.

 El conflicto depresivo es una lucha constante entre los sentimientos de amor y de agresin. Los mecanismos de defensa pierden su omnipotencia. Sentimientos predominantes: tolerancia al dolor psquico y la culpa por las fantasas agresivas hacia los objetos amados. Reconocimiento del amor y dependencia hacia los padres, desamparo del yo y celos de que no nos pertenecen totalmente. Hay menos distorsin del mundo externo por las proyecciones, es ms realista la visin del mundo, hay mayor discriminacin entre fantasas y realidad, realidad interna y externa. Debido a los sentimientos amorosos, el yo controla sus impulsos agresivos o renuncia a ellos.

 cuando el yo debe enfrentar sentimientos de culpa y de prdida que le resultan agobiantes, recurre a ellas. Se basan en la negacin omnipotente de la realidad psquica. Se caracterizan las relaciones de objeto por: triunfo (sustituir el objeto por otro ms atrayente), control omnipotente (la prdida es deseable, ya que permite ms libertad) y desprecio (desvalorizando el objeto evita sufrir la herida narcisista). Son fantasas omnipotentes de dominar y controlar a los objetos para no sufrir su prdida. Si fracasa la elaboracin de la posicin depresiva, y no se pueden reparar los objetos: se hace una regresin a la esquizoparanoide o se establece un punto de fijacin en la enfermedad manaca.

Algunas de las defensas contra la envidia: a) los mecanismos tempranos de disociacin, omnipotencia y negacin son reforzados por la envidia. b) confusin que contrarresta la persecucin y la culpa. c) la huida de la madre hacia otras personas. d) desvalorizacin del objeto, (disminuye el ataque envidioso) e) desvalorizacin de s mismo como forma de negar la envidia f) trata de despertar envidia para no sentir la propia, incapacidad de gozar los propios logros y temor a daar los objetos amados g) represin que se expresa en indiferencia, alejamiento del contacto con las personas que son ms significativas h) acting-out, utilizado para mantener la disociacin y evitar la integracin de los sentimientos envidiosos.

Las defensas manacas se utilizan para: 1. rescatar y restaurar los objetos de amor perdidos, 2. despreciar los objetos internos malos, 3. negar la dependencia extrema de los objetos de amor.

La mana es el
deseo de triunfar sobre los padres y revertir la relacin nio-padre.

La depresin surge de la tensin entre los ideales y la realidad. Ser valioso y amado, ser fuerte o superior, ser bueno y amoroso. La conciencia del yo de su inhabilidad real o imaginada por alcanzar estos ideales produce la depresin. La conciencia (del Yo) de indefensin puede hacer que la agresin se vuelva contra s mismo. No es un conflicto entre dos instancias (SY y Y).

La depresin es un colapso parcial o completo de la autoestima del yo que no se siente capaz de responder a sus autoexigencias. La mana es la fantasa de cumplimiento de las aspiraciones narcisistas.

Los melanclicos actan como si fueran ellos el objeto de amor perdido y sin valor, asumen las caractersticas de ese objeto. El Yo se experimenta como objeto malo, ese objeto externo perdido se transforma en SY sdico, el Yo se vuelve impotente e indefenso (nio) en sus manos crueles y poderosas (madre).

La mana la entiende como la reunin mgica del self con el SY rgido, cambiando la figura punitiva por una amorosa, buena y misericordiosa. Se proyecta en el exterior para establecer relaciones altamente idealizadas con los otros mientras los sentimientos agresivos y destructivos se niegan.

Los depresivos severos viven no para s sino para otra persona (el otro dominante). Creen que la vida carece de valor si no pueden provocar la respuesta que desean del otro dominante o si son incapaces de alcanzar su objetivo imposible. Adhieren rgidamente a un plan de vida ideal que no pueden abandonar. La depresin parece ser la desesperanza resultante de la falla de los objetos del self para gratificar las necesidades de ste (especularidad, unin, idealizacin)

Existen dos tipos subyacentes de depresin: 1. Depresin anacltica caracterizada por sentimientos de indefensin, soledad y debilidad relacionados con temores crnicos a ser abandonado y desprotegido. Su anhelo es ser protegidos y amados. Vulnerables a la ruptura de relaciones interpersonales. 2. Depresin introyectiva caracterizada por sentimientos de falta de mritos, fracaso, inferioridad y culpa. Son individuos muy autocrticos, sienten temor a la crtica y desaprobacin de los dems. Extremadamente perfeccionistas y competitivos y excesivamente cumplidores en el trabajo y en la escuela. Vulnerables a las frustraciones.

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Freud (1917) supona que el yo poda matarse slo si se trataba a si mismo como objeto, es el desplazamiento de impulsos homicidas hacia un objeto idealizado, son los deseos destructivos hacia el objeto internalizado por lo que se dirige contra s. El suicidio es la victimizacin del yo por un supery sdico. El sentir del suicida es que el acto es la nica venganza satisfactoria contra sus padres (o su pareja) Las relaciones objetales del suicida son el drama entre un sdico que atormenta y una vctima atormentada.

Fenichel (1945) el suicidio puede ser el cumplimiento del deseo o unin narcisista con SY amoroso. Por la fuerte dependencia a un objeto perdido. Aniversarios.

A corto plazo: ataques de pnico, ansiedad psquica, prdida severa de placer e intereses, agitacin depresiva, giros de humor rpidos (ansiedad-depresin-enojo y viceversa), abuso de sustancias, disminucin de la concentracin e insomnio global. A largo plazo: desesperanza, ideacin suicida, intencin suicida, una historia previa de tentativas suicidas. Hay un mayor riesgo cuando la ideacin es ego-sintnica.

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incapacidad de abandonar los deseos infantiles de dependencia (abiertamente). una visin sobria pero ambivalente hacia la muerte. expectativas demasiado elevadas de s mismo. sobrecontrol del afecto, en particular la agresin.

Dr. Salomn Asch

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3.

El tratamiento de los pacientes con TEA debe ir dirigido a diferentes objetivos: Garantizar la seguridad del paciente. Llevar a cabo una completa evaluacin diagnstica Elegir un plan teraputico de pronta ayuda que debe encaminarse: a aliviar los sntomas inmediatos, al bienestar posterior del paciente.

Una accin inadecuada puede repercutir gravemente y no ayudar al paciente ante su problemtica. Opciones para la toma de decisiones: proporcionarle psicoterapia, canalizarlo con especialistas competentes o a clnicas de internamiento.

Necesidad de realizar pruebas diagnsticas El riesgo de suicidio u homicidio La evidente incapacidad para alimentarse y cuidarse Historia de sntomas que progresan rpidamente Ruptura o cambio negativo en la conducta o actitudes de los sistemas de apoyo usuales del paciente.

Si el paciente tiene un plan y/o aparenta estar decidido a actuar. La ambivalencia lo puede llevar a elegir la vida (alindose con el terapeuta). Si no es inminente es necesario contar con el apoyo de una persona cercana. La disponibilidad de un arma aumenta el riesgo. Tambin el abuso de sustancias. Ansiedad y ataques de pnico. El terapeuta debe llegar a conocer por qu quiere morir y qu espera despus de su muerte el paciente.

No satisfacer los anhelos de gratificacin de ser cuidados por madre amorosa incondicional rol del salvador la desilusin consiguiente incrementa el riesgo suicida rol de ejecutor herida narcisista al terapeuta deseo contratransferencial que se muera deseos asesinos. Predecir e interpretar la transferencia idealizada. Elaborar el duelo por la prdida de la fantasa de vida.

Los objetivos sern: Cambiar la estructura o el carcter del paciente Aliviar los sntomas Mejora en la confianza interpersonal, intimidad, estrategias de afrontamiento, capacidad de duelo y la capacidad de experimentar matices emocionales Es probable que durante el curso del tratamiento (que puede durar varios aos) el paciente experimente un incremento de la ansiedad y malestar.

Pasos recomendados:
1.

Establecimiento de la alianza teraputica. Escuchar y empatizar. No intentar alegrar al paciente focalizndolo en lo positivo. Encontrar su razn para estar deprimido. El clnico debe entender qu piensa el paciente de su enfermedad.

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3.

Recolectar informacin sobre la vida del paciente y los eventos precipitantes, aspiraciones narcisistas no obtenidas, ideologa dominante, el otro dominante de quien no recibe la respuesta esperada, culpas, agresin, enojos contra quin?. Tipo de depresin que tiene: Frustraciones. Relaciones interpersonales. Definicin de s mismo. Autovaloracin. Desarrollar hiptesis. Anlisis de la transferencia. Interpretacin sobre el otro dominante terapeuta.

El paciente debe darse cuenta que no supo vivir por si mismo, que no se escuch, no se autoafirm. Estaba demasiado preocupado por obtener aprobacin, afecto, admiracin o cuidados del otro dominante. Con esto puede emerger enojo hacia el otro dominante. Al descubrir la ideologa dominante, hay que ayudarle a concebir nuevas formas de vida.

Se reemplazan aspiraciones y objetivos vitales (no hay que decirles qu hacer porque reforzaran su baja estima e inefectividad). Establecer un sentido interpersonal y contextual es fundamental. Analizar la contratransferencia as se sienten los que rodean al paciente. Es lo que puede estar perpetuando la patologa. Algunos pacientes la explotan.

La mana debe ser controlada farmacolgicamente. Para el paciente bipolar el trabajo a realizar es facilitar la labor de duelo. Hay una fuerte unin entre trauma infantil y mana en la adultez. La necesidad de negar la agresin es muy primitiva. Episodio manaco arrepentimiento por el dao causado la psicoterapia le ayudar a integrar el amor y la agresin en sus representaciones del self y Ob.int. disminuyen persecucin y agresin menos necesarias las defensas manacas. Objetivo de la psicoterapia ayudar al paciente a volverse ms capaz de internalizar una relacin en la cual lo bueno predomina sobre lo malo y el amor sobre el odio.

Ayuda a reducir y afrontar el estrs al paciente con TEA y reducir la probabilidad de recadas. Est indicada si el trastorno pone en riesgo el matrimonio o el funcionamiento familiar o si el TEA se ve favorecido o mantenido por la situacin familiar. Examina el papel del paciente en el bienestar psicolgico de toda la familia. Los pacientes con TEA presentan una alta tasa de divorcios, y un 50% de los cnyuges no se hubieran casado ni tenido hijos si hubieran sabido del TEA

Material necesario Cada participante traer para la prxima sesin materiales (msica, fotos, dibujos, cartas, tarjetas, regalos, recortes, frases, poesas, etc.) y todo tipo de elementos para comunicarles su sentir frente a una prdida personal.

Se dividen en binas, uno ser el terapeuta, el otro ser el paciente. El paciente transmitir en 10 con la ayuda de los materiales y recuerdos, la vivencia de la prdida, sus sentimientos y cmo sta repercute en su vida actual. Luego se invertirn los roles y otros 10 se comunicarn la experiencia vivida y los sentimientos asociados a la prdida.

Finalmente dos voluntarios expondrn al grupo su historia transmitiendo el afecto involucrado en la prdida. En plenaria, en un rotafolios, se resumirn las similitudes y las diferencias entre los sentimientos, las conductas, las defensas y los recursos yoicos puestos en juego para salir de la emocin de prdida y la evolucin concreta de cada historia.

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