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Universidad Nacional Autónoma de

Nicaragua

Presentación de Caso

Tutor: Dr. Matute


Perfil del paciente

NOMBRE: JUANA DE LA CRUZ QUINTERO TORUÑO SEXO: F

EDAD: 93AÑOS RAZA: MESTIZA OCUPACIÓN: AMA DE


CASA

ORIGEN: LEÓN, REPARTO PRIMERO DE MAYO PROCEDENCIA:


URBANA

ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA RELIGIÓN:


CATÓLICO

ESTADO CIVIL: VIUDA NUMERO DE HIJOS: 6


Referencia del paciente
Llego al centro de salud con los siguientes signos y sÍntomas:
 Cefalea intensa automedicada con acetaminofén
 Disartria
 No alteración de la conciencia
 Pérdida de fuerza muscular bilateral
 Reflejo rotuliano ↓
 P/A : 160/90 mmHg P: 80x FR: 20x FC: 83x

IxDx: HTA Severa + ACV Debutante x Clx( Isquemia


Cerebral ) D/C + Sobredosis de Acetaminofén

Manejo: 1. Canalizado con Hartman IV


Nota de Emergencia
Queja Principal:
Alteración de la conducta.

HAE:
 Cefalea frontoccipital de inicio matutino

 Automedicada con AINE con respuesta adecuada

 Posteriormente presenta:
Alteracion de la conducta
Dificultad para deambular
Disartria
Exámen físico :
P/A: 140/80 FC:78
Px consciente , orientado en las 3 esferas, obedece ordenes
Sensibilidad superficial y profunda levemente ↓ y fuerza
muscular ↓ reflejos osteotendinosos ↓

Manejo:

PDx:
üBHC, EGO, Creatinina + Glicemia
üRx PA Torax + EKG
üElectrolitos Sericos

PTx:
üSSN 1000CC + 40 meqde CLK IV 14 gotas x minuto
üP/A c/4 horas
Flujograma de examenes
de laboratorio
FLUJOGRAMA DE EXAMENES DE
LABORATORIO

BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA

VCM: 78.6
HbCM: 28.4
CMHC: 36.2

TIPO Y Rh:
_??__
FLUJOGRAMA DE EXAMENES DE
LABORATORIO

QUIMICA SANGUINEA
Quejas principales
 Cefalea
 Disartria
 Hemiparesia en miembro inferior
izquierdo
Lista completa de problemas
Lista completa de problemas

Fecha de ingreso: 27/05/09 Fecha de egreso: 30/05/09


Historia actual de la enfermedad

Px refiere que 3 hrs antes de su ingreso


presentó cefalea holocraneal de moderada
intensidad que se irradia a la región
occipital asociado náuseas, paciente
refiere que dolor cede con la
administración de acetaminofen (1gr. PO),
posteriormente reaparece muy intenso por
lo cual acude al centro de salud de donde
es referida a esta unidad.
Historia actual de la enfermedad
Px con Antecedentes de Hipertensión Arterial
desde hace 20 años tratado con Amlodipina de 5 mg
PO ID y ASA 100 mg PO ID. Refiere que hace 5 días
previo buen estado general mientras se encontraba
sentada presenta Cefalea Holocraneal, Pulsátil, de
inicio súbito, intensa, que dura aproximadamente 3
horas la que mejoro levemente a la ingesta de
Acetaminofén, refiere que ½ hora despues del inicio
de cefalea presenta Disartria que duró
aproximadamente 2 horas, no hubo perdida de la
conciencia además presentó Parestesia de ambos
miembros inferiores, no incapacitante que se asocio a
náuseas y dolor precordial, no irradiado, de leve
intensidad, opresivo, que aparecio al reposo, por lo
que familiar decide llevarla al centro de salud donde
la refierieron a esta unidad
Antecedentes personales
patológicos

 HTA:desde hace 20 anos


 ACV: en 2 ocasiones el ultimo hace 3
meses
Antecedentes personales no
patologicos
 Alcoholismo: Desde los 20 anos de edad
aproximadamente ½ litro de vez en
cuando los fines de semana
 Tabaquismo: 3 cigarrillos en ocasiones
 Medicación Actual:
Amlodipina 5 mg PO ID.
ASA 100 mg PO ID.
 Café: 1 taza diario
Antecedentes Familiares
patológicos

 HTA: hijo desde hace 19 anos


 Diabetes: hijo desde hace 19 anos
Examen Físico
Px consciente, orientada, hidratada, afebril
PA: 120/80 FC: 80 FR:16 To: 36.6 C
Cabeza:
presencia de queratosis senil basocelular en
región temporal izquierda.
Cuello:
corto, móvil, no masas, no ingurgitación de las venas del
cuello, no adenomegalia, no presencia del soplo carotídeo.
Corazón:
rítmico, buen tono, R1 y R2 audible, R2 aumentado de tono, no
soplo, no galope, choque de punta en 6to espacio intecostal
en posición supina, ocupa 2 espacios intercostales, impulso
enérgico presente al inicio de R2.
Abdomen:
Examen Neurológico
 PC I: no percibe olores
 PC II: disminución de la agudeza visual
 Resto de los pares craneales:
CONSERVADO
 Glasgow: 15 ptos
DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
Lista de anormalidades
 Cefalea holocraneal
 Antecedentes de hipertension sistólica
 Disartria
 Parestesia
 Dolor precordial
 Nauseas sin vómitos

Dato pivote: Cefalea


DATO PIVOTE: CEFALEA
DATO PIVOTE: CEFALEA
Nota de Evolucion
29/05/09
Problema 1 : Ataque isquémico transitario
-1er día de ingreso hospitalario-
S:Px se siente igual que el dia de ingreso
O: ---------
A: Px clinica y hemodinamicamente estable se continuara con igual
Px:
1. Electrolitos séricos
2. BHC
3. Glicemia
4. BUN, GOT, GPT, ácido úrico, TP, TPT
5. EGO (STAT)
6. Aspirina 100 mg PO ID
7. Plaxix 300 mg PO ID
8. Vendaje
9. SSN 1000 CC + 50 mEq KCl IV STAT
10. O2 a 3 ltrs. PRN
11. Sonda foley
12. Sonda nasogástrica
Problema 2: HTA Iº
S: Px con presionarterial en limites normales por lo
que se omite enalapril y se le deja PRN
O: P/A: 120/80 FC: 80 FR: 16
A:
P:
1. Dieta hiposodica e hipograsa
2. Glicemia + Creatinina
3. BUN, Acido Urico, Perfil Lipidico
4. Enalapril 20 mg en am PRN
Gracias